辨证治痹证

梁知行

作者：吴生元  


痹证是临床上的常见病、多发病之一，风湿性关节炎、类风湿性关节炎、痛风、强直性脊柱炎、肩关节周围炎等属于本证范畴。云南省名中医吴生元教授，在长期的临床实践中，积累了辨治痹证的丰富经验。

1．湿热致痹，清热除湿

湿热为患成痹者，往往在痹证发作初期或加重时出现，临床表现为关节灼热，红肿疼痛，得冷稍舒，痛不可触，常伴有发热、恶风、口渴、烦闷不安等全身症状。舌红，苔黄腻，脉滑数。吴生元教授主张清热通络、祛风除湿，用竹叶石膏汤加减。处方：沙参30g，麦冬15g，知母10g，生石膏30g，淡竹叶10g，海桐皮10g，海风藤10g，防风15g，淮牛膝15g，淫羊藿15g，薏苡仁15g，大枣10g，甘草10g。

竹叶石膏汤是《伤寒论》方，原方由竹叶、石膏、法半夏、麦冬、人参、炙甘草、粳米组成，吴生元教授用原方去人参加沙参，清热生津，养阴和胃；配伍海桐皮、海风藤、防风等祛风除湿，通络止痛；淫羊藿、淮牛膝补肾固本，强筋健骨；薏苡仁利湿健脾；大枣、甘草补脾益胃，调和诸药。全方为伍，清热通络，祛风除湿，补肾健脾，标本兼治，使热清湿去，络通痹除。

2．风寒湿痹，散寒除湿

风寒湿痹在痹证发作、加重或缓解期均可出现，由于感邪偏盛 不同，临床表现有所侧重。偏于风者为行痹，肢体关节酸痛，游走不定，关节屈伸不利，或见恶风发热，苔薄白，脉浮或沉缓。偏于寒者为痛痹，肢体关节疼痛较剧，痛处固定，得热痛减，或遇寒痛增，

关节屈伸不利，苔薄白，脉浮或弦紧。偏于湿者为着痹，肢体关节重着酸痛，肿胀，痛有定处，手足沉重，活动不便，肌肉麻木不仁，苔白腻，脉濡缓。治疗上吴生元教授主张散寒湿，祛风活络，用黄芪防己汤为基础方随症加减，处方：黄芪30g，防已15g，桂枝20g，杭白芍15g，细辛8g，川芎15g，茯苓15g，白术15g，海桐皮10g，海风藤10g，独活15g，羌活10g，生姜15g，大枣10g，甘草10g。行痹加炙麻黄15g，柴胡10g；痛痹加附片30g，川乌15g；着痹加薏苡仁15g，香薷10g；病在肩颈加葛根20g；痹在下肢加牛膝15g；痹在腰部加狗脊、续断各15g；痹在经络加威灵仙10g，豨莶草10g；胃脘不适加石菖蒲、白豆蔻各10g。

黄芪防己汤依据《金匮要略》防己黄芪汤与防己茯苓汤加减化裁而夹，此两方均为治疗水气之方，防己黄芪汤还用于治疗“风湿脉浮身重，汗出恶风者”，吴生元教授认为与寒湿痹阻之痹证机理有相同之处，故加上温经散寒、活血通络之药物，用于治疗风寒湿痹。方中黄芪益气固表，并能利血通痹；防己、防风祛风除湿，解痉止痛；桂枝、细辛温经散寒，祛风除湿；独活、羌活、海桐皮、海风藤祛风散寒，除湿止痛：川芎活血通络止痛；白术、茯苓健脾和胃，燥湿利水；生姜、大枣温中健胃；甘草调和诸药。诸药合用，共奏温经散寒、祛风除湿、活络止痛之功。

3．内寒外热，寒热分消

内外热成痹者在痹证初期、加重期多见，常因劳累、暴饮暴食、食用高嘌呤食物、饮酒及外感风寒等诱发。临床表现：局部关节突发红肿热痛，活动受限，可伴发热恶寒，倦怠纳差，口不渴或渴喜热饮，舌淡，苔薄白，脉沉细或沉紧。吴生元教授主张内外合治，寒热分消。内服蠲痹冲剂，每次1包，每天3次；外用苦参黄柏洗剂，每次取药液50mL，稀释后先熏蒸，待药水温热时再浸泡，每天2次，每次30分钟。

蠲痹冲剂乃云南省著名中医学家吴佩衡经验处方，由附子、草乌、桂枝等10余味中药组成，具有散寒除湿、益气活血、舒经脉、利关节而止痛之功效；苦参黄柏洗剂乃吴生元经验处方，由苦参、黄柏、大黄等20余味中药组成，具有清热除湿、解毒消肿之功效，内服外洗配合，寒热异途，内外分消，比起单纯的内治或外治效果为好。

4．上热下寒，清上温下

上热下寒型常见于痹证进展期或缓解期，临床表现为四肢关节疼痛，遇寒痛增；口舌溃疡，牙痛咽痛，饮食不佳，口干不渴或渴喜热饮，大便不爽，舌淡。苔黄少津，脉沉细。治疗上吴生元教授主张清上温下，引火归原，待上焦热清，再改用散寒除湿、活络止痛之方以善其后。方选潜阳封髓丹加味：附子30g，龟版10g，黄柏20g，砂仁15g，山豆根10g，露蜂房10g，骨碎补15g，板蓝根15g，细辛8g，补骨脂15g，淮牛膝15g，石菖蒲10g，甘草10g。

潜阳封髓丹为郑钦安《医理真传》潜阳丹、封髓丹二方合方而成。方中附于辛热，温阳散寒；龟版通阴助阳，利水滋阴；黄柏味苦，泻相火而清湿热，调节水火之枢；砂仁辛温，纳气归肾，养胃醒脾；甘草调和上下，又能伏火，真火伏藏，则人身之根永固；配伍肉桂、补骨脂温肾助阳；细辛温经散寒止痛；山豆根、板蓝根清热解毒；淮牛膝、骨碎补补肾活血；露蜂房驱风攻毒。全方合伍，清上温下，引火归原，纳气归肾，助阳生津，对痹证中后期阴阳失调、寒热错杂，有较好的协调作用。

5．气血失调，调理气血

气血失调型常见于痹证后期，或素体气血不足，如产后、绝经前后，或久病阳虚之人。临床表现：痹证日久不愈，肢体关节酸痛，活动屈伸时尤为明显，或时有抽筋，伴面色少华，神疲乏力，食少便溏，舌淡苔白，脉沉细弱。治疗上吴生元教授主张调理气血，温经通络，方选补中桂枝汤加味。处方：黄芪30g，白术15g，陈皮10g，炙升麻15g，柴胡15g，党参30g，当归20g，细辛8g，川芎15g，桂枝 30g，杭白芍15g，淫羊藿15g，巴戟天15g，生姜15g，大枣10g，甘草10g。腰以下痛甚加杜仲、狗脊、续断、牛膝各15g；小关节疼痛加豨莶草、透骨草各10g。

补中桂枝汤是在李东垣补中益气汤调补气血基础上，加桂枝汤调和营卫，通经散寒，配伍细辛温经散寒，川芎活血通络，淫羊藿、巴戟天补肾壮阳，强筋健骨，祛风除湿。全方配合，以达凋补气血、活络止痛之目的。

总之，风寒湿热之邪为痹证的主要病因，吴生元教授辨证，抓住寒热虚实、病位病性，辨病辨证相结合，以证为纲，治疗上因证选方用药，因症配伍加减：有热宜清；有风宜驱；有寒宜散；有湿宜除；内寒外热，寒热分消；上热下寒，清上温下；气血不足，调理气血。根据病位选用引经药，处方配伍注意固护脾胃之本气。攻补有度，祛邪扶正，活方活法，灵活变通，故能收到良好效果。