叶天士治疗耳病思想浅析

李大威

　　“本虚失聪治在肾，邪干窍闭治在胆”，是叶天士从临床实践中总结出来的治耳病的重要法则和宝贵经验，《临证指南医案》、《未刻本叶氏医案》、《叶天士医案存真》等著作蕴含着叶天士深邃的学术思想和丰富的医疗经验，我通过学习、揣摩，受益匪浅，谨将叶氏耳病治疗和用药特色作一浅析。
　　邪干窍闭治在胆
　　耳为宗脉之所聚，主乎听觉，属人之清窍。足少阳胆经从耳后入耳中出耳前，与耳之关系甚为密切。临床中，耳窍之急病以耳内流脓、耳胀不聪、耳鸣耳聋为多见。而其中之共同特征，即是窍闭失聪（听力下降或鸣或聋）。叶氏认为，窍闭骤作，其病因主要是“恼怒烦动”、“大声喊叫”、使“少阳之火陡起”、“少阳相火上郁”，加之季节更替，时邪随之侵袭，胆经之火或挟风温，或挟暑邪，或挟湿热，内外相合，上干清窍，蒙蔽清阳而致。基于上述病因病机，叶氏明确提出“清少阳郁热”，“治在少阳”，并强调“邪干窍闭治在胆”的治疗原则，多用薄荷、连翘、黄芩、黑栀子、夏枯草、羚羊角、苦丁茶、青蒿等清泄少阳郁火，散邪透热开窍。
　　其主药数味多在6味～8味之间，其中苦丁茶一味最为常用。在《临证指南医案·耳病门》14个病例中，有8例处方记载有用苦丁茶。在《叶天士医案存真》中叶氏对于风火挟阳上升、清窍闭塞所致耳闭头眩者，亦嘱“卧时用苦丁茶一钱五分煎汁调服。”苦丁茶入肝胆二经，有散肝风、清头目之功。我在临床上凡遇目睛赤痛、耳鸣耳聋、鼻塞流浊涕辨属胆火上攻者，每用30克，疗效颇佳。
　　叶氏治疗“邪干窍闭”，除运用上述药物外，根据兼邪不同或症状之异灵活加减，颇具特色。如属温邪上郁，耳窍流脓者加淡竹叶以清窍利湿而通窍；若暑邪蒙蔽清阳，窍闭耳失聪加鲜荷叶以解暑清热、芳香开窍。若患者素有本虚，又有邪干而窍闭者，叶氏不忘“先议清少阳郁热”、先清降再议育阴”。同时在饮食调护方面亦嘱患者要“忌食腥浊”、“清闭怡悦”，以防痰火复燃。
　　本虚失聪治在肾
　　肾为阴阳之根，先天之本，肾之精气输注于耳窍则听力聪敏。故《素问·阴阳应象大论》曰：“肾主耳……在窍为耳”。从临床上看慢性耳病多与肾元亏虚有关。如肾精不足，髓海空虚，耳失所荣，则脑转耳鸣，聋聩不闻；若肾气虚弱，邪毒滞留，阻塞耳窍络脉则耳闭不聪；若肝肾阴虚，水不涵木，肝阳化风上旋，扰动清窍则耳鸣耳聋；若肾阴不足，水不制火，心火独亢，上炎清空则亦见耳内哄鸣或胀闷烦热，耳失聪慧。
　　叶氏在其医案中对本虚失聪之描述多简而不详，但对其病机及从肾论治之法颇多议论。如在《临证指南医案耳病门》王案中指出：“肾阴久亏，肝阳内风上旋蒙窍……非苦寒直降可效。填阴重镇滋水制木，佐以咸寒入阴，酸以和阳，药理当如是议”，并强调“凡本虚失聪，治在肾”。在《未刻本叶氏医案》亦反复阐明“阳浮不潜，耳鸣齿痛，当摄少阴”、“下焦空虚，阳浮化风，头眩耳鸣，法当收摄”的治疗思想。对于水不涵木，肝阳上亢而耳鸣耳聋、头晕肢软者，叶氏倡乙癸同治，肝肾同求。他在《叶天士医案存真》中曰：“肾水内寓真火，宜温；肝木相火宜凉。凡益肾取乎温养，必佐凉肝以监制，方无偏党。”
　　因此，叶氏在用药上多主以填阴重镇，六味地黄汤加磁石以滋水涵木，佐以龟板、牡蛎、鳖甲等咸味入阴潜阳，加茯神、远志、五味子等酸甘之品以济阴和阳，安神聪耳。用药上总不离乎“本虚失聪治在肾”这一宗旨。