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<DIV id=spid703154><FONT face=Tahoma><FONT style="FONT-SIZE: 10pt">1、 </FONT></FONT><FONT face=宋体><FONT style="FONT-SIZE: 10pt">请详细填写下列条目</FONT></FONT><FONT face=宋体><FONT style="FONT-SIZE: 10pt">性别:女</FONT></FONT><FONT face=宋体><FONT style="FONT-SIZE: 10pt">生辰(生日,必填)</FONT></FONT><FONT face=宋体><FONT style="FONT-SIZE: 10pt">:</FONT></FONT><FONT face=Tahoma><FONT style="FONT-SIZE: 10pt">1984</FONT></FONT><FONT face=宋体><FONT style="FONT-SIZE: 10pt">年</FONT></FONT><FONT face=Tahoma><FONT style="FONT-SIZE: 10pt">08</FONT></FONT><FONT face=宋体><FONT style="FONT-SIZE: 10pt">月</FONT></FONT><FONT face=Tahoma><FONT style="FONT-SIZE: 10pt">10</FONT></FONT><FONT face=宋体><FONT style="FONT-SIZE: 10pt">日</FONT></FONT><FONT face=宋体><FONT style="FONT-SIZE: 10pt">籍贯(或居住地):湖北黄梅</FONT></FONT><FONT face=宋体><FONT style="FONT-SIZE: 10pt">婚否:</FONT></FONT><FONT face=Tahoma><FONT style="FONT-SIZE: 10pt"> </FONT></FONT><FONT face=宋体><FONT style="FONT-SIZE: 10pt">已婚</FONT></FONT><FONT face=宋体><FONT style="FONT-SIZE: 10pt">职业:</FONT></FONT><FONT face=宋体><FONT style="FONT-SIZE: 10pt">教师</FONT></FONT><FONT face=宋体><FONT style="FONT-SIZE: 10pt">身高:</FONT></FONT><FONT face=Tahoma><FONT style="FONT-SIZE: 10pt"> 160cm</FONT></FONT><BR><FONT face=宋体><FONT style="FONT-SIZE: 10pt">肤色(请描述皮肤是什么颜色)</FONT></FONT><FONT face=宋体><FONT style="FONT-SIZE: 10pt">:皮肤黄褐色吧,但一生病就黄</FONT></FONT><FONT face=宋体><FONT style="FONT-SIZE: 10pt">主要症状(请详细描述,以便先生诊断):</FONT></FONT><FONT face=宋体><FONT style="FONT-SIZE: 10pt">如下附的图,脚趾侧和脚趾上方常年奇痒,非挠破就舒服了,然后就长新皮,又继续痒。手上的状况是痒时抓的那一块变得很硬,过几分钟消了,又和平常别人的手一样,没有死皮。似乎什么症状都没有一样。复发</FONT></FONT><FONT face=Tahoma><FONT style="FONT-SIZE: 10pt">6</FONT></FONT><FONT face=宋体><FONT style="FONT-SIZE: 10pt">、</FONT></FONT><FONT face=Tahoma><FONT style="FONT-SIZE: 10pt">7</FONT></FONT><FONT face=宋体><FONT style="FONT-SIZE: 10pt">年了,以前也用皮肤西药达克宁,(用的也少,只在严重了就用)由于生孩子一次都未用。和老公共过洗脚水,老公现在手上脚上好象也有此现象,但不是很严重,范围小。现在孩子出生,怕传染给孩子,想在这哺乳期间治好!或者停乳也行</FONT></FONT><BR><FONT face=宋体><FONT style="FONT-SIZE: 10pt">发病经过(请详细描述):</FONT></FONT><FONT face=宋体><FONT style="FONT-SIZE: 10pt">不知道是怎么有的,比我小的一个表妹有,我哥哥也有,哥哥的比我严重。估计是被传的吧,但汗疱疹好象不传染啊!</FONT></FONT><FONT face=宋体><FONT style="FONT-SIZE: 10pt">西医病名:</FONT></FONT><FONT face=宋体><FONT style="FONT-SIZE: 10pt">汗疱疹(不确定)</FONT></FONT><FONT face=宋体><FONT style="FONT-SIZE: 10pt">是否长期用过激素:否</FONT></FONT><FONT face=宋体><FONT style="FONT-SIZE: 10pt">是否大量用过消炎药:</FONT></FONT><FONT face=宋体><FONT style="FONT-SIZE: 10pt">不太清楚,小时侯常生病</FONT></FONT><FONT face=宋体><FONT style="FONT-SIZE: 10pt">是否做过内脏手术:否</FONT></FONT><FONT face=Tahoma><FONT style="FONT-SIZE: 10pt"> <BR>2</FONT></FONT><FONT face=宋体><FONT style="FONT-SIZE: 10pt">、请仔细选择下列部位身体状态(可自己补充)</FONT></FONT><FONT face=宋体><FONT style="FONT-SIZE: 10pt">没有填的都不太清楚!</FONT></FONT><FONT face=Tahoma><FONT style="FONT-SIZE: 10pt"> <BR></FONT></FONT><FONT face=宋体><FONT style="FONT-SIZE: 10pt">齿:龃龉</FONT></FONT><FONT face=Tahoma><FONT style="FONT-SIZE: 10pt"> <BR></FONT></FONT><FONT face=宋体><FONT style="FONT-SIZE: 10pt">耳:</FONT></FONT><FONT face=宋体><FONT style="FONT-SIZE: 10pt">有时鸣</FONT></FONT><FONT face=Tahoma><FONT style="FONT-SIZE: 10pt"> <BR></FONT></FONT><FONT face=宋体><FONT style="FONT-SIZE: 10pt">目:</FONT></FONT><FONT face=宋体><FONT style="FONT-SIZE: 10pt">干涩</FONT></FONT><FONT face=Tahoma><FONT style="FONT-SIZE: 10pt"></FONT></FONT><BR><FONT face=宋体><FONT style="FONT-SIZE: 10pt">心和心跳次数:心</FONT></FONT><FONT face=Tahoma><FONT style="FONT-SIZE: 10pt"> </FONT></FONT><FONT face=宋体><FONT style="FONT-SIZE: 10pt">跳应该只快一点吧</FONT></FONT><FONT face=宋体><FONT style="FONT-SIZE: 10pt">腰:</FONT></FONT><FONT face=宋体><FONT style="FONT-SIZE: 10pt">酸</FONT></FONT><FONT face=Tahoma><FONT style="FONT-SIZE: 10pt"> </FONT></FONT><BR><FONT face=宋体><FONT style="FONT-SIZE: 10pt">膝:软</FONT></FONT><FONT face=Tahoma><FONT style="FONT-SIZE: 10pt"></FONT></FONT><BR><FONT face=Tahoma><FONT style="FONT-SIZE: 10pt">2、 </FONT></FONT><FONT face=宋体><FONT style="FONT-SIZE: 10pt">请选择与下列项目对应的身体状况(必选,请详细选择)</FONT></FONT><FONT face=Tahoma><FONT style="FONT-SIZE: 10pt"></FONT></FONT><BR><FONT face=宋体><FONT style="FONT-SIZE: 10pt">饮:喜热</FONT></FONT><FONT face=Tahoma><FONT style="FONT-SIZE: 10pt"></FONT></FONT><BR><FONT face=宋体><FONT style="FONT-SIZE: 10pt">食:喜米</FONT></FONT><FONT face=宋体><FONT style="FONT-SIZE: 10pt">睡眠:</FONT></FONT><FONT face=宋体><FONT style="FONT-SIZE: 10pt">容易失眠</FONT></FONT><FONT face=宋体><FONT style="FONT-SIZE: 10pt">易醒</FONT></FONT><FONT face=宋体><FONT style="FONT-SIZE: 10pt">大便:</FONT></FONT><FONT face=Tahoma><FONT style="FONT-SIZE: 10pt"> </FONT></FONT><FONT face=宋体><FONT style="FONT-SIZE: 10pt">一日一次</FONT></FONT><FONT face=Tahoma><FONT style="FONT-SIZE: 10pt"></FONT></FONT><BR><FONT face=宋体><FONT style="FONT-SIZE: 10pt">小便:</FONT></FONT><FONT face=Tahoma><FONT style="FONT-SIZE: 10pt"> </FONT></FONT><FONT face=宋体><FONT style="FONT-SIZE: 10pt">色黄</FONT></FONT><FONT face=Tahoma><FONT style="FONT-SIZE: 10pt"> </FONT></FONT><FONT face=宋体><FONT style="FONT-SIZE: 10pt">次数少</FONT></FONT><FONT face=Tahoma><FONT style="FONT-SIZE: 10pt"> <BR></FONT></FONT><FONT face=宋体><FONT style="FONT-SIZE: 10pt">房事:</FONT></FONT><FONT face=宋体><FONT style="FONT-SIZE: 10pt">有</FONT></FONT><FONT face=Tahoma><FONT style="FONT-SIZE: 10pt"> </FONT></FONT><FONT face=宋体><FONT style="FONT-SIZE: 10pt">少</FONT></FONT><FONT face=Tahoma><FONT style="FONT-SIZE: 10pt"> <BR></FONT></FONT><FONT face=宋体><FONT style="FONT-SIZE: 10pt">月经(女性患者)</FONT></FONT><FONT face=宋体><FONT style="FONT-SIZE: 10pt">:</FONT></FONT><FONT face=宋体><FONT style="FONT-SIZE: 10pt">有</FONT></FONT><FONT face=Tahoma><FONT style="FONT-SIZE: 10pt"> </FONT></FONT><FONT face=宋体><FONT style="FONT-SIZE: 10pt">淡</FONT></FONT><FONT face=Tahoma><FONT style="FONT-SIZE: 10pt"> </FONT></FONT><FONT face=宋体><FONT style="FONT-SIZE: 10pt">有血块</FONT></FONT><FONT face=Tahoma><FONT style="FONT-SIZE: 10pt"> <BR></FONT></FONT><FONT face=宋体><FONT style="FONT-SIZE: 10pt">白带(女性患者)</FONT></FONT><FONT face=宋体><FONT style="FONT-SIZE: 10pt">:</FONT></FONT><FONT face=宋体><FONT style="FONT-SIZE: 10pt">有</FONT></FONT><FONT face=Tahoma><FONT style="FONT-SIZE: 10pt"> </FONT></FONT><FONT face=宋体><FONT style="FONT-SIZE: 10pt">多</FONT></FONT><FONT face=Tahoma><FONT style="FONT-SIZE: 10pt"> </FONT></FONT><FONT face=宋体><FONT style="FONT-SIZE: 10pt">腥</FONT></FONT><FONT face=Tahoma><FONT style="FONT-SIZE: 10pt"> <BR>4</FONT></FONT><FONT face=宋体><FONT style="FONT-SIZE: 10pt">、请回答身体经常有如下哪些症状</FONT></FONT><FONT face=Tahoma><FONT style="FONT-SIZE: 10pt"></FONT></FONT><BR><FONT face=宋体><FONT style="FONT-SIZE: 10pt">怕冷</FONT></FONT><FONT face=Tahoma><FONT style="FONT-SIZE: 10pt"> </FONT></FONT><FONT face=宋体><FONT style="FONT-SIZE: 10pt">呕逆</FONT></FONT><FONT face=宋体><FONT style="FONT-SIZE: 10pt">乏力倦怠</FONT></FONT><FONT face=Tahoma><FONT style="FONT-SIZE: 10pt"></FONT></FONT><BR><FONT face=Tahoma><FONT style="FONT-SIZE: 10pt">5</FONT></FONT><FONT face=宋体><FONT style="FONT-SIZE: 10pt">、七情何者为重</FONT></FONT><FONT face=Tahoma><FONT style="FONT-SIZE: 10pt"></FONT></FONT><BR><FONT face=宋体><FONT style="FONT-SIZE: 10pt">思虑</FONT></FONT><FONT face=Tahoma><FONT style="FONT-SIZE: 10pt"> </FONT></FONT></DIV> |
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