玩法四：“若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉瞤[，此为逆也。”我们刚才说脉象微弱，微弱就是不足之意。又加汗出恶风，这是太阳中风的脉证，也就是一个风多寒少的脉证，也是我们以前说的表虚证。表虚证，麻黄汤是不可服的，大青龙汤自然也不可服。因为大青龙汤的发汗比麻黄汤还要峻猛。如果误服的话，会出现厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。
玩法四提出的问题是：为什么张仲景在大青龙汤主治后紧跟着提出“若脉微弱，汗出恶风者，不可服之”？
方才说了“脉微弱，汗出恶风”这是桂枝汤证。学伤寒，首从太阳病学起，太阳病首提是太阳中风。张仲景写书至此时，太阳中风证可能早已写过了，为什么还提“若脉微弱，汗出恶风者，不可服之”这句话呢？从字义看，这句说的就是太阳中风。中风与用大青龙汤表里双解有关吗？无关！既然无关，为何张仲景在此提出？这就是玩法四要玩的问题：“脉微弱，汗出恶风”这是桂枝汤证，与麻黄汤证无关，与大青龙汤证更无关，为何在此提出？
其实，理解了也就简单了。实际上张仲景在此提出“若脉微弱，汗出恶风”，后面还有一句话是必见：“而见烦躁者”。即症状必然见到是脉微弱，汗出恶风，而见烦躁。我们在条文中添上烦躁，这句话就好理解了。六经病均可见烦躁。无汗烦躁，为表寒，阳郁在内而出现烦躁。有汗之烦躁，不为郁证，也不需汗解，再加上恶风，脉微弱，此为少阴之烦躁。表证烦躁多为实，里病烦躁多为虚。汗出，恶风，脉微弱之烦躁，为少阴亡阳之征兆。所以不可用汗法。
（本人理解：玩法四是要明白和注意大青龙汤证的禁忌，可以看出太阳中风的表虚和里虚寒的少阴证都不可用。共同点都在于有脉微弱）
再说玩法五。
“服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。”“脉微弱，汗出恶风”，若无烦躁，则为太阳中风。若又见烦躁，此为少阴亡阳之烦躁。这是玩法四中说的。太阳中风是表虚，少阴的烦躁是亡阳。都禁忌用大青龙汤发汗。之前说过，汗大既伤阴又亡阳。阳不能温煦则厥逆，阴不能濡养则筋惕肉瞤，此为逆也。
所以玩法五是：见逆证后如何救治。
有的版本后还有一句“以真武汤救之”我们看的这个版本没有。一般理解，亡阳当以四逆汤回阳，为何不用四逆汤而用真武汤？因为真武汤为治水方，司水，坐镇北方。青龙汤方之意为龙腾雨降，龙需倚水方得有所变化，故可用主水的真武汤救误服青龙汤出现的逆证。用现代的说法，就是用真武汤收拾分离的阴阳。
玩法只说这五个，下面说治法。
治法：辛温解表，兼清里热
方药：麻黄六两，去节 桂枝二两，去皮 甘草二两，炙 杏仁四十枚，去皮尖 生姜三两，切 大枣十枚，擘 石膏如鸡子大，碎
上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗。汗出多者，温粉粉之。一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳遂虚，恶风，烦躁，不得眠也。 麻黄在麻黄汤用三两，这里加倍。麻黄，桂枝，甘草，杏仁为麻黄汤的组成，加石膏，生姜，枣就成为大青龙汤。大青龙汤也可分析成麻黄越婢汤，但一般都分析为麻黄汤倍麻黄加膏姜枣，有助于记方。 然后是用法：在此有个温粉粉之。关于温粉，《伤寒论》上已无方。后世对其有几种不同解释：孙思邈在《备急千金方》中说是生黄芪，煅牡蛎各三两,粳米粉一两，共研细末合用。葛洪的《肘后备急方》中认为是川芎，白芷，藁本三物等份，也是共研细末合用。《孝慈备览》中说是麸皮，糯米粉两合，龙骨牡蛎各二两，共研细末。其实有个省事的方法，就是用现代的爽身粉，痱子粉均可以代替。 “一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳遂虚，恶风，烦躁，不得眠也。”喝一副后，若汗出，就不要再喝了。若继服，再出汗，特别是大汗，就会造成汗多亡阳，表现为虚证，如恶风，烦躁，不得眠。这点在用时需注意。 再下面是方义：本方为麻黄汤重用麻黄，加石膏、生姜、大枣而成。重用麻黄加生姜辛温发汗，以散表寒；石膏辛寒，清透内热；大枣和中，以资汗源。方为表里双解之剂，但服后以汗出邪解而内热随消，就像是龙升雨降，郁热顿除，故以大青龙汤命名。（汗出就像是龙升；汗出后表邪解除使内热随之消散，就像是龙升上天空后有降雨，可以清除郁热一样。这是龙升雨降的大青龙汤的方义。） 伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。（39） 但重，就是只有身体沉重，乍有轻时，即身重偶有减轻。这是继上条论述太阳伤寒兼里热证的变通表现及治法 （这里提到的变通表现及治法，即不典型的小青龙汤证的表现和治法）。 上条说太阳中风脉浮紧，发热恶寒，身痛，不汗出而烦躁，这是用大青龙汤。在这条中，先提出伤寒，再提出“脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。” 解释这条，先看前人怎么说。柯韵伯是这样注解：“寒有重轻，伤之重者，脉阴阳俱紧而身疼；伤之轻者，脉浮缓而身重。亦有初时脉紧渐缓，初时身疼继而不疼者，诊者勿执一以拘也”。后又注解：“脉浮缓下，当有发热恶寒、无汗烦躁等症，盖脉浮缓身不疼，见表证亦轻，但身重乍有轻时，见表证将罢，以无汗烦躁，故合用大青龙。无少阴证，仲景正为不汗出而烦躁之证，因少阴亦有发热恶寒无汗烦躁之证与大青龙同，法当温补，若反与麻黄之散、石膏之寒，真阳立亡矣。”其实他的注解也说得很清楚，先提出伤寒，后提脉象表现，后是大青龙汤发之。伤寒，脉浮缓的后面，应有风寒表实兼里热烦躁这个证，即发热恶寒、无汗烦躁之证，后再出现“身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者”，那么这条太阳证的表述就比较完备了。 因为外感风寒轻重不一样，感邪重者，正邪交争比较厉害，脉浮紧，身体疼痛的症状也就比较明显。在这条中提到的是感邪较轻者，所以脉是缓的，身痛不明显，主要表现为身重，但这个身重偶尔还有减轻的时候，虽说这条中它的脉象和身痛都不是很典型的一个伤寒，但是大青龙汤的基本特点它肯定是要具备的。就像我们刚才在脉浮缓的后面，要添上发热恶寒、无汗烦躁，再加上不典型的“身不疼，但重，乍有轻时”的表现，后面再一句“无少阴证者”，才可用大青龙汤发之。 刚才柯韵伯的解释，其中也提到，少阴证也可有发热恶寒、无汗烦躁，如果单凭症状的描述，也就是我们在工作中单凭病人所说（即问诊），有发热恶寒、无汗烦躁，会很难鉴别应当用大青龙汤，还是应当温补少阴。张仲景在此提出“无少阴证者”，就是提示我们一定要做鉴别。少阴证是一种里虚寒的证，如果用麻黄发汗、石膏清里热，就犯了不可发汗的错误，即内经中“虚虚实实”之忌。那怎么鉴别是大青龙汤大青龙汤，还是少阴证？其实很好鉴别。青龙汤证是表证，它的脉是浮的，不管是这条的浮缓还是38条的浮紧。少阴证则脉微细，但欲寐。所以通过简单的脉象就可以判断。（还是注意不要误治。这里是不典型的小青龙汤证和少阴里虚寒证的鉴别，通过脉象可以鉴别。表里证，虚实证的判断，关键都在一个脉象的把握：一个是浮缓，可以发汗：一个是微弱，不可以发汗。） 今天就把38，39条说到这儿。还有点时间，说点也不算题外的话吧。 我们在这谈的题目是《玩转伤寒》，我的感觉是伤寒非常难学。我是西医转学中医的，开始是按五版教材读上来的，后又学内经和伤寒。在学习中，真的曾经非常困惑和迷茫。正因为自己曾经历那么长时期的困惑和迷茫，所以有在这个讲堂说伤寒的想法，把伤寒的条文玩一下，把条文玩活玩转，能串起来，这是我的初衷。在每个条文下面，我都补充一些玩法。 有一次曾讲到我们为什么学伤寒，它成书已经1800多年了，那么古的书我们学它干吗？首先看重的是它的实用性。我们学的目的首先是为了用。我们学了这么久，大家辛辛苦苦在这里学，从头到尾听完大概需一年多的时间，要是花了那么多时间和精力，等结束时还不会用伤寒的方子解决实际的问题，那我们在这说伤寒就肯定是个失败了，这是我的一个想法。所以学伤寒首先是实用的问题， 再有呢，为什么那么多中医古籍不学，而学伤寒？因为它有几个特点。第一，以六经为纲，把所有的病全都能串起来，不管是内伤杂病还是外感的病。内经还有一句话，“知其要者,一言而终,不知其要,流散无穷”。像现在西医就存在一个问题，各种病名有一万多种。恐怕任何一个西医，别说掌握这些病，连病名都不能全知道。西医分科越来越细，越来越专业。这种分科一方面是高新技术应用所需求的，但从我们中医来看，就是“不知其要,流散无穷”的典型表现。伤寒以六经为纲，所谓纲举目张，抓住这个纲了，临床中所有问题都能给串起来。这是要学伤寒的一个特点。第二个特点，伤寒是从病证脉治四个方面论述的，如病，有太阳病，阳明病等；症呢，太阳病的症是脉浮，头项强痛而恶寒。太阳病的证呢？一个是太阳中风，太阳伤寒，还有风寒两伤，它们各自的辩证，然后是误治后出现的坏证……它是这样统起来的。还有脉象如何，让你根据症候和脉象，辨是什么证，再提出治法。它的辩证体系是后世医家都没有达到的高度。从王叔和在《脉经》把脉单独拿出后，脉就成为附属品，没有一个像在伤寒里那样灵活。王叔和把脉分寸关尺，六部分主五脏六腑，然后浮脉见于什么病，紧脉见什么病，这种方式为后世大多数人所接受。唐宋中医发展较快，明清时也有较大发展，出现了包括金元四大家和明清时众多的医家，但凡是影响较大的医家都是遵循张仲景六经辩证系统的。不过他们在整体的变通上都没达到张仲景的高度。这是我们学伤寒的第二个原因。 但是伤寒非常难学，难在什么地方呢？首先是我们这种思维方式不适合张仲景的辩证理论。我已经说过很多次了，但还是不得不说。因为我们这种思维方式必须改变，否则我们就看不到伤寒里的动态的，变化的联系。后世典型的经方派中有一派医家叫经典伤寒，他们主张用经方就用原方，不做加减。我们不去讨论前人的功过是非，但是按我们现在这个情况，现在生活的条件，方式，和以前肯定有很多不一样的东西，基本的框架不变：人还是用嘴吃饭，用脚走路。但我们生活的环境肯定是改变了，我们呼吸的空气，吃的食物，居住的环境，工作的压力，包括我们坐汽车，飞机，在那个时代都没有。中医强调“天人相应”，所以外部的自然环境在变，那你是不是也跟着要变？这样一个变化的问题。 再者，就伤寒本身来说，它那种动态的，联系的和变化的这种思想是非常明显的。它首先就提出“观证察脉，知犯何逆，随证治之”，我认为这是伤寒这本书的书眼。你看张仲景他本身根据病情变化而作加减的方子（有些方子我们还没讲到），在伤寒里我们知道的起码有五个：像小青龙汤（我们下次要说的）它的加减：若渴去半夏，加括萎根；若微利，若嘻者，去麻黄，加附子；若小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓，若喘者，加杏仁。小柴胡汤的加减：若胸中烦而不呕者，去半夏、人参加栝蒌。若渴者，去半夏，加人参、栝蒌根。若腹中痛者，去黄芩，加白芍药。若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎。若心下悸而小便不利者，去黄芩加茯苓。若不渴，外有微热者，去人参加桂枝。还有真武汤的加减：若咳者，加五味子细辛干姜；若小便利者，去茯苓，若下利者，去芍药，加干姜二两……这些都是张仲景在他的方中提出的加减。 伤寒中我们可玩的方面很多，我们就说玩一个方剂吧，比如我们讲过的桂枝汤。在伤寒112个方子中，有桂枝的方子是20个。那桂枝汤有多少变化？有加桂的有去桂的，有加芍药有去芍药的，有加人参的，加附子的，有加杏仁厚朴的，加白术的，加大黄的，加茯苓的，加龙骨牡蛎的等等，这都是桂枝汤的变方。张仲景提出“以六经统率百病”，他不可能方方面面的加减变化都在这么短短的几点文字中都提到。那么就需要我们在学习这些条文中首先把条文的意思弄清，然后再学习如何驾驭这些条文。让它们活起来，动起来。这才是我们学的目的。再比如说麻黄汤，它的变方也不少：葛根汤用麻黄，大小青龙汤用麻黄，麻杏石甘汤要麻黄，麻黄附子细辛汤，麻黄附子甘草汤，麻黄连翘赤小豆汤，它们都用了麻黄，都是麻黄汤的变方。我们要把这些条文都串起来，都变成充满活力的东西，但不可能今天就都体现出来。只能像今天我们就说说大青龙汤证，明天说小青龙汤，后天是其它什么证。 现在还是在解释条文，其实还没有真正玩起来。因为我感觉大家对条文的意思其实还不是很清楚，所以想玩就还没办法玩。我们把每个条文，就是这397条，把每个条文的意思搞清楚了，到时再可以说把每个条文怎么去玩。大家希望我怎么说？因为我是一个搞临床的，也不知道怎么讲，在这讲了一年多，其实和讲课感觉不是一个概念，就是和大家一起聊聊天。希望大家理解我的意思，能先搞清条文，再去玩，到时大家也可以说说希望我怎么说会理解得快些。就这么点意思吧！ | 
发表于 2009/5/9 10:46:49
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