大熊猫老师玩转伤寒系列讲座整理文稿20090305

xueyemanbu000

今天我们继续啊。我们今天说的是太阳篇太阳本症的伤寒表实症当中的兼症。就像高天发上来的这个图，今天我们说伤寒表实症的它的兼症。高天把三一条发上来，很快，我说着都发上来了。
    三一条：太阳病，项背强几几，无汗恶风（者），葛根汤主之。
    先说下这个提要。这是太阳伤寒兼经气不舒症的正治，太阳伤寒兼经气不舒的这种主治。下面我们解释这一段。还是先看前人的解释吧。成无己是这样说的：太阳病，项背强几几，汗出恶风着，中风表虚也，项背强几几，无汗恶风者，中风表实也，表虚宜解肌，表实宜发汗，适宜葛根汤发之也。这是成无己的解释。
    其实他的解释说的挺明白的，表实宜发汗。我们先看这个条文啊，太阳病，我们见到这个太阳病呢，应该马上反复的强调，就应该想到脉浮，头项强疼而恶寒，这是太阳病的定义。但是太阳病它要分为一个中风表虚症和一个伤寒表实症。关于中风和中寒，风邪和寒邪致病的这个情况，它们之间的相互关系，我们在以前真的是没少说了，往往是并见的，但是有所侧重。就说我们在见到太阳病的时候，首先要想到这个脉浮，头项强疼而恶寒，然后再区分它是一个中风的还是中寒的。像这个条文，首先它说的是太阳病，然后后面描述的这个症状，项背强几几，无汗，恶风，那么无汗，太阳伤寒是无汗的。发热，体痛，无汗，恶寒和恶风往往是同见的但是程度上有所区别。那从这个无汗恶风，从这个无汗上面可以看出这是一个表实症，因为表虚症它是自汗出的。但是在这个条文当中呢，它和麻黄汤症的这个区别，它没有描述这个体痛，恶寒，没有这些症状的描述，但是提出一个恶风，提出一个恶风，也就是说在这个条的条文当中，这个太阳病它指的是什么呢？指的是中风表实，而不是太阳伤寒所导致的表实症，它是因为中风而导致的表实。然后它的症状描述，又有一个项背强几几，因为我们知道，膀胱经的走形是从后脊柱的正中线，然后旁开，这两则都是太阳经的方向，然后经过这个项部到头顶，再到眼睛的内眦的这个部位，那么这个项背强几几呢，实际它说的就是太阳经的这个走行区域出现拘紧不舒，就是太阳经的走行部位出现拘紧不舒的这样一种状况。那在这个症状的描述当中可以看出是中风表实症了，再加上一个太阳经气不舒。那这种情况呢，张仲景就说是葛根汤主之。这是个葛根汤主之。再下面是它的治法或者叫做治则。就是治的方法和原则，他是用的发汗，解表，升津，舒经。对，再下面是它的这个方药，方子的组成呢，其实挺简单的啊，我们在讲那个一四条的时候，讲那个“太阳病项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”，在讲这个一四条的时候我们已经把这个方子说过了，并且在那天晚上把这一条和一四条做了一下鉴别。那么，葛根汤，它就是桂枝汤加麻黄加葛根，它的组成就是桂枝汤加麻黄加葛根。对，就是这样组成的一个方子。方子的组成和它的这个煎煮，用药及将息，就是高天打的这一段，这没有什么可说的，因为桂枝汤的时候我们说过，一四条的时候我们也说过，这里就不再重复了。

    葛根汤方  　　葛根四两　麻黄三两（去节）　桂枝二两（去皮）　生姜三两（切）　甘草二两（炙）　芍药二两大枣十二枚（擘）  　　上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减六升，去白沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。覆取微似汗。余如桂枝法将息及禁忌

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xueyemanbu000

这个方子，它的方意，因为它就是一个桂枝汤加麻黄加葛根，在这儿呢，麻黄增加的是发汗祛邪的这个功理，葛根，一方面是帮助桂枝、麻黄解表。另一方面葛根本身有升津舒经的作用。我们下面说它的玩法，下面说这一条的玩法。先说这条的玩法。第一个玩法呢，就是，还再重复一遍，这一条与一四条它的鉴别。一四条呢，和它的这条描述差不太多，干脆高天你把一四条和三一条一块发上来，我们来个对比一下。对，再发一个三一条。好的，我们看一下这个一四条和三一条。

    一四、太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。

    三一、太阳病，项背强几几，无汗恶风（者），葛根汤主之。

    都是太阳病，项背强几几，前面这是完全一样。再下句，一四条是反汗出恶风者，三一条呢是无汗恶风者，一四条是桂枝加葛根汤，三一条是葛根汤主之。我们通过这个对比就可以看出，一四条说的是什么呢，太阳病，项背强几几，也是一个太阳病同时伴有经气不舒的，但是它有汗出恶风，汗出恶风这就是一个中风表虚症，中风表虚症用桂枝汤。因为中风表虚症就是用桂枝汤是正治的，然后加上葛根，升津舒经。这是一四条。那么三一条呢，三一条它是无汗恶风的。无汗恶风它是一个中风表实症，既然是一个中风表实症，那就是在桂枝加葛根治中风表虚证的基础上再加上一味麻黄发汗，在桂枝汤加葛根这个基础上面再加上一味麻黄发汗。这就是三一条中风表实经气不舒它的这个治法。这是第一个玩法，第一个玩法当中呢我们还要说一四条的时候一个葛根汤适用于颈椎病，由于颈椎病表往往现是颈背脊肌疼痛，上位太阳之专位，那么这个背也是太阳经的这个位置，我们大部分颈椎病包括那种脊线性的仅仅表现颈部不舒服的这种颈椎病，还有见得多的神经根型的颈椎病。就是颈肩部的酸痛胀这个脊颈不舒，都是伴有这个一侧上肢的酸痛，往往是遇寒痛痛的明显，还往往伴有小指和无名指还和中指的这个外侧伴有这个麻木，像这种神经根型的颈椎病，这个用葛根汤效果都是非常好的。这个在用的时候注意一个有汗和无汗，无汗的就那种伤寒伤的比较重的，因为我们三一条说的这个中风表实证，兼有的经气不舒的，在颈椎病的这个治疗当中，往往有些人不是一个中风表实，它是一个伤寒的表实证。在那个时侯你就不妨麻黄量给他用大一点，加上杏仁，就是防麻黄汤之意。如果说是碰上这种有汗的经常自汗出的，就像一四条说的有汗恶风，那就用桂枝汤加葛根，就不要加麻黄了。只要把这样两点把握住对于大部分的颈椎病葛根汤都会起到很好的效果。但是颈椎病呢非常麻烦，有的人表现是头晕，有的还非常严重，特别像那种美尼尔综合症，实际在临床当中颈型眩晕误诊为美尼尔的非常多，说误诊为美尼尔的非常多并不是说在诊断上我们如何才能诊断清楚，这个通过一个治疗上面，因最近诊断是美尼尔，我们中医没有办法没有证据去推翻人家的诊断，但是通过我们的治疗可以用针灸、用按摩，再加上我们这个汤药，把这个所谓的美尼尔很快两三天就给他缓解了，那么从我们的治疗上面我们反证一下这就是一个颈型的眩晕。这是说到一个眩晕，头晕。严重以后出现的眩晕。有的人出现眼睛的疲乏，视物的模糊，还有人出现头部的疲乏，没有什么精神总想睡觉，还有的人出现耳鸣，还有的人出现一侧的偏头痛，这些，像这些情况，绝大部分都和颈椎有关系。或者说绝大部分因为颈椎所导致的问题。其实这个就是一个太阳经气不舒，清阳不升，就是这么一个问题。那么我们在临证当中我们碰到这些问题的时候我们一定要考虑这个所谓颈椎的问题。考虑颈椎问题的时候我们一定要想到这个葛根汤。还是那句话，用葛根汤的这个时候就注意有汗和无汗。无汗的用葛根汤，有汗的葛根汤中减去麻黄。这个方子真的是非常好用。这是第一个玩法，第二个玩法呢，这是一个太阳表实证兼有经气不舒的，那么在临床当中为什么不用麻黄汤发汗解表而加上葛根生津舒经，还要用桂枝汤加麻黄加葛根组成这个葛根汤，就是既然他是一个太阳表实证直接用麻黄汤发汗解表，经气不舒加上葛根生津舒经不就完了吗，我们为什么要用桂枝汤再加上麻黄再加上葛根组成这个葛根汤？对，是这样一个问题，在这条呢，虽然他是一个伤寒表实证兼有经气不舒的，那么我们分析他这个经气不舒的原因，是什么，第一个原因呢因为是太阳表实伤了风寒，这个太阳经呢，它也受到这个风寒的侵袭，也就是说风寒外束阻滞津液不能输布，这是导致太阳经气不舒的一个原因；对，太阳经受到风寒的侵袭。阻滞津液不能输布。但是我们还要考虑到第二个原因，是什么呢，就是内经上所说的：正气内存，邪不可干。风寒之所以外束，是因为太阳经津液不足而失去濡养，对。这条这第二个原因是很重要的原因。因为什么因为正气内存邪不可干。咱们分析为什么不用麻黄汤的时候，我们一定要分析到这本身就是一个太阳经的津液不足，假定太阳经津液足的话他不会受到这个风寒的侵袭，而出现太阳病。这就是刚才我们说的正气内存邪不可干。因为它有太阳镜的津液不足所以不能用麻黄汤解表发汗以免更伤津液。而以桂枝汤加麻黄以似汗微解避免过汗伤津之弊。我们说玩伤寒玩伤寒玩的什么地方？就是玩的这些地方，像这条当中如果你不能理解到太阳经本身有一个津液不足的话那么对这一条为什么要用葛根汤而不用麻黄汤可能理解就不那么很到位，虽然说这个方子当中仅仅就差一个杏仁，我们要用麻黄汤的话，麻黄桂枝杏仁甘草，这是麻黄汤，再加上葛根行不行？对以这一条来说的话应该是不合适的，因为他的经气不舒的话，它本身有一个经气不舒，不用麻黄汤峻发其汗，就是不要麻黄汤发那么多的汗，怕是伤阴造成他的津液更进一步的不足。但是把这一条分析到这儿呢就是我们刚才说的那个颈椎病的话，假定说这个人就是一个阴寒内盛的，并且颈部怕风，属于那种比较严重的畏寒的，就是特别怕风，还有的人背上好像背着一块冰一样，那么碰到这种人你不妨就给他用麻黄汤加葛根，或是麻黄用的多点，我们说了玩伤寒玩伤寒就玩在这个地方。这是三十一条。下面我们再说三十二条。

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高天发上来三十二条。

    太阳与阳明合病者，必自下利。葛根汤主之。

    这条非常的不好玩，真的这条非常不好玩。看了不少的书，我们在从玩伤寒之前，先把伤寒流派的形成和发展试过一遍，然后像这个以脉类证的，就是伤寒论当中根据脉象而推断出它是一个什么证，有以方类证的，有以症状类证的；各个玩家对这一条都没有一个很好的注解，或者说对这一条都没有讲明白。所以说这条很难玩啊，但是难玩我们玩伤寒也要玩。我们首先说他这个提要；太阳阳明合病下利的治法啊，太阴阳明合病它就闹肚子，它的治法。这是它的提要。对。下面我们解释这个。还是先看前人的解释；医宗金鉴是这样说的；太阳与阳明合并者表里失常故下利也，治法，解太阳之表，表解而阳明里证自和也。医宗金鉴虽然引用他的话但是他这几条解释也不明白，也不是很清楚，他提出了一个表里之气升降失常，所以出现下利，这也是按条文解条文吧。大概的说一下啊，太阳与阳明合病他说的是太阳与阳明同时受邪相和为病。对，高天把这个打一下吧，这是太阴阳明相合同时为病他不同于太阳病传里化热所传之阳明，所谓合病着，即同时出现太阳的表证和阳明受邪的表现。其自下利为邪犯肠胃并在阳明。从治用葛根汤可知本证以风寒表实为主。外邪入里伤肠但是尚未化热，此为表里同病，自当解表为先，表解而里自和。葛根一味即能解表又能止利，故葛根在此有发汗解表xx止利之功。这是他这个解释啊，我们下边就说他的玩法。我们首先玩这个下利，什么叫做下利，这个词呢是一个病症名，它首先就是出在张仲景的伤寒和金匮里面，它是对痢疾与泄泻的总称。既然他是对后世的痢疾与泄泻的总称，我们就把痢疾和泄泻说一下。我们先说痢疾，痢疾在内经当中称为肠bi，三点水一个复辟的辟，痢疾在内经当中称为肠bi，在济生方当中呢才首先出现痢疾这个词。是夏秋季常见的急性的胃肠道疾病的一种，夏秋气候炎热，湿土主气，湿热遗毒之气内散，加之内伤饮食生冷，积滞于肠胃所导致本病发生。它的主证呢以大便次数增多，而量少，腹痛，里急后重，下脓血，及粘液性便为特征可伴有发热或高热，甚至神昏谵语惊厥。这个痢疾呢和西医所称的这个痢疾基本是同一个病。这个病呢，以夏秋季为多见，他是因为这个西医认为是因为这个痢疾杆菌所导致的肠道的病变，它的症状呢就像我们刚才打的这个，次数增多，总想去厕所但是每次都解不多少，可能就解出一点脓血便来，或是解出一点粘液，伴有的症状呢是腹痛，就是肚子这一个劲的隐痛下坠感的痛，他这个腹痛呢是位于下腹部，在你做这个腹部触诊的时候我们给他摸摸肚子的时候他是左下腹有压痛，因为这个病它侵犯的部位仅仅是直肠和这个乙状结肠很少有侵犯到降结肠的往上的，它的这个部位就在左下腹，有压痛，同时这个里急后重，里急呢是说你想去厕所的时候呢你赶紧跑可能就憋不住了，然后一个后重，这个后重的感觉这个是一个非常典型的一个症状的描述，它就是总觉得没解完，总觉得肛门这儿还有大便存在，但是你解半天解不出来东西，可能仅仅就是几滴脓血或是粘液，但是给你的感觉总觉得肛门这儿出现一个这个坠啊这个好像往下坠着一样，形容这个后重。总有便意蹲在那儿不想起来，干脆蹲的这个腿都麻了这时候还不想起来。但是也是在解不出东西来。所以这个里急后重这个词描绘的非常形象，就是总感觉有屎有便，并且肛门这儿出现下坠的感觉但是解也解不出来。这是一个里急后重，可伴有发热或高热，甚至神昏谵语惊厥。因为这个痢疾呢它分为轻型、普通型、高热型、中毒型，不知道大家见过没见过那种中毒型的痢疾，现在这些年这个病见得很少了，我刚毕业的时候那个时侯见得多。其中见过这种中毒型的痢疾，它除了伴有一般症状以外，它是一个高热的，高热就把人烧的迷迷糊糊的神昏谵语的这种状态。那种中毒型的。中毒型菌痢还出现一个很严重的中毒型休克，中毒性休克在休克的时候可以出现一个中医所说的厥逆。四肢冰凉，皮肤颜色发灰，血压降低，心跳快，呼吸微弱，还有的人因为发烧烧的太高出现那种高热性惊厥。这是下利当中包含的痢疾的，然后我们再说这个痢疾的分法。从这个病因上分，有湿热，有暑病，有热痢，有寒痢。这个利是那个痢。这是从病因上分的，从大便的性状上分可以分为赤痢、白痢、赤白痢、血痢、脓血痢、五色痢等等。从这个病程和病情的轻重上来分，分为，久、新、气、毒、疫、休息，还有噤口痢。关于这个痢疾的治法西医的治法呢一个是抗菌消炎一个是对症，我们中医的治法就多种多样了，我们可能大家很熟悉的一个汤头，白头翁汤，只是我们之所以要去分辨从病因上从病程和病情的轻重上从大便的性状上去区分。就是因为我们中医的治法不是单一的。有是证则用是药。白头翁汤治热痢，但是不对于我们对于痢疾的治法用的汤头有几十个这个以后我们随着条文再说吧。这是一个痢疾，下面再说泄泻。

    泄泻呢也是一个病症名，它出在《三因极病证一方论》上，它指的，指：大便稀薄甚至水样次数增多。也有的人认为呢，比如说奇效良方上边泄泻门当中它是这样写的，泄着，泄漏之意，时时溏薄，或作或愈，这个泄是第一个三点水一个世界的世字。后一个泻呢，第二个泻，泻着，一时水去如注。泄泻呢，造成泄泻的原因可以有外感六淫，脾肾虚弱，食积，痰阻，情志失调，引起脾胃运化和肠道功能失调所致。它从病因上分，分为寒泄、气泄、风泄、濡泄、暑泄、湿泄、伤食泄等。从大便性质和轻重上来分，分为气泄、溏泄、水泻、洞泄、滑泄、五更泻、大瘕泄等等。关于这个泄泻，我们伤寒上面叫做下利，在伤寒的三百九十多条条文当中有几十条有关于下利的描述，那个我们就等到讲到相关条文的时候我们再解释。现在8点半，休息五分钟吧！

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继续啊，我们开了个玩笑，刚才我提到一个词“大瘕泄”，那个瘕是徵瘕积聚的瘕，不是“大闸蟹”啊~。以后我们有的条文提到这个词的，到那个条文的时候我们再解释这个。现在我们还继续玩这个条文。

    玩法一是说下痢的解释，玩法二是这条呢，就说了一个太阳与阳明合病下利的，在这条当中就提到一个症状，就是下利，我们刚才就说的这个，后一句是葛根汤主之。那么我们玩法的第二个就是太阳与阳明合病它的症状和脉象应当是什么？就是它的脉证。

    在这个证和脉象的时候我们先把阳明病熟悉一下。先说它的定义，阳明病定义，阳明病分为几种情况，首先一个是“胃家实也”。然后又分为几种情况；第一种，太阳阳明着，脾约是也，正阳阳明着，胃家实是也，少阳阳明着，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。那么在这个太阴阳明，正阳阳明和少阳阳明三个型当中我们看少阳阳明它有一个胃中燥烦实，大便难。和这条肯定是不对的。正阳阳明呢胃家实是也。胃家实就是我们说的阳明篇当中提到的阳明经的热证和阳明腑实证，他和我们这条所涉及的阳明病也不是一回事。然后就是一个太阴阳明脾约是也。我们一会再解释这个脾约。现在说的是阳明病的定义。首先一个定义是；阳明病就是一个胃家实。然后又分型，分出了太阴阳明脾约、正阳阳明胃家实、少阳阳明胃中燥烦实大便难。然后我们再看阳明病它的脉证。182条说的是阳明病它的证：身热汗自出，不恶寒，反恶热也。然后再看186条它的脉象：伤寒三日，阳明脉大。也就说阳明病它的脉象是大的，后者干脆是四大，大热、大汗、大渴、脉大。然后我们再把阳明病篇从头到尾的再看一篇，像描述的阳明的热证；像228条的栀子豉汤证，还有这个白虎汤证，还有白虎加参汤证就是168、169、170、222条的。还有猪苓汤证223、224这是阳明热证的，阳明经证。还有一个阳明腑实证的，就用下法的承气汤证。它的条文挺多的。起码有15条吧，然后还有润导的233、247条，然后这个条文当中还有下法的辩证和下法的禁忌，还有这个阳明的兼篇证像发黄证啊，血热证啊，等等。就是我们从头到尾把阳明病篇看一遍的话，阳明病出现下利的情况并不多。刚才我们说正阳阳明和少阳阳明都和这条不相符合，那么就剩下一个太阴阳明，太阴阳明脾约是也。那么这个太阴阳明和我们这条当中的太阴阳明合病是不是一个意思？那我们再把这个247条再看一下，高天把247条发上来：

    247条：跌阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数。浮涩相搏，大便则硬，其脾为约。麻子仁丸主之。

    247条说的是太阴阳明脾约.那么脾约这里解释的是什么呢，是脉象的浮涩相搏，大便呢是硬的，这叫做脾约。这个脾约是需要用润下法的麻子仁丸主之的，从这个大便为硬的话跟我们这条的病机下利葛根汤主之也是不相符合的。那么在这儿，张仲景这个太阳与阳明合病这个阳明指的是什么？我们刚才说这条非常不好玩。看了那么多的书。没有一家注解能把这条说明白的。那这条太阳与阳明合病它的症状它的脉象应当是什么？我们怎么分析这条，我们还是把这个太阳伤寒和阳明病把它们的症状和脉象打出来作一下比较。

    太阳伤寒，恶寒，体痛、无汗，脉浮紧。

    阳明病：不恶寒，身热汗自出，脉大。

    我们看这个太阳伤寒它是恶寒，体痛、无汗，脉浮紧的，阳明病是不恶寒，身热汗自出，脉大。我们这个把它摆在一起分析，一个是恶寒一个是不恶寒的，这二者不可能同时出现的。体痛和身热可以同时出现的。一个是无汗，一个是汗自出，这个也不可能同时出现，或者是无汗或者是出汗。再下一条呢，脉浮紧与脉大，浮紧和大是可以同时相兼的，那我们就可以从这上面去解释，恶寒和不恶寒也不可能同时相兼。恶寒和汗自出不可能同时出现。在这个条文当中呢，因为它用的是葛根汤，葛根汤作用是什么，发汗解表同时具有葛根的舒经再加上葛根的止利。那么既然他是用这个发汗解表为主的方子，那我们分析应当是以太阳表实证为主的。既然是以太阳表实证为主的，那么像这个恶寒啊，头项强痛啊，或者体痛啊，或者恶寒那，这个症状应当是有的。再有，它的脉象应当是浮大的，在浮大的基础上如果是中风的话那么就是一个浮大，如果是伤寒的话那么应当是数大紧象，但是在这个浮大的里面因为有一个邪犯阳明出现的下利，所以这个大应当是比较软弱的。这个洪大脉应当是比较软弱的。这个第二个玩法为什么要这样玩，因为我们在临床当中经常遇到那种所谓的肠胃型的感冒。就是一个中风或是伤寒然后出现下利的。这种就是张仲景它的太阴阳明合病的在临床当中其实见得很多。之所以玩这个第二个，我们分析半天它的症状和脉象，就是因为这种人在临床当中见到很多，我们都把他叫做胃肠型感冒。我们把它的脉象和可能出现的症状我们那它分析清了那么以后再碰到这种病人的时候你就可以放心大胆的去使用葛根汤了。这是第二个玩法。

    第三个玩法，因为提到一个肠胃型感冒，就需要与我们现在治疗肠胃型感冒经常用的这个藿香正气作一下区别。藿香正气水啊、胶囊啊、丸啊、散、非常的普及。还有的人用于这个中暑，夏天特别热喝点藿香正气水，预防中暑，那么葛根汤和这个藿香正气它们的区别在什么地方？这是我们的第三个玩法。高天这儿打了一节；身边肠胃感冒几乎都去喝藿香正气。之所以有第三个玩法也就因为这点，这藿香正气出在《太平惠民和剂局方》这本书当中，它的组成呢，是藿香、白芷、紫苏、茯苓、半夏、白术、陈皮、厚朴、桔梗、甘草组成。然后再加上生姜大枣。藿香正气它的功用什么呢，是解表化湿、理气和中的，因为从他这个方子上边就可以看出来，就是这样一个方子，治疗外感风寒，内伤湿滞。这个外感风寒内伤湿滞它的症状是什么呢，是发热、恶寒、头痛、胸膈满门、腹痛呕吐、肠鸣泄泻、口淡、舌苔白腻、脉象应当是濡细的。这个藿香正气现在用的挺广的，像胃肠型感冒啊，这个预防中暑，还有的人把它用在怀孕以后出现的呕吐反应，妊娠恶阻，有的用于这个急性的胃肠炎，有的用在寒湿性的胃炎上边，有的用在寒湿性的十二指肠溃疡上边，还有的用在慢性结肠炎上边，我们看他们两个这个区别；病机的区别和症状的区别。我们那个条文呢它是风寒袭表侵犯阳明，藿香正气它的病机呢是外感风寒内伤湿滞。在这个病机上是有区别的。在症状是也是有区别的。这是玩法三。

    玩法四，同样这些个注家都没有搞明白的，就是这一条当中的下利和三阴下利的区别。张仲景在伤寒和金匮当中涉及到下利的条文很多，那么这条太阳与阳明合并者必自下利，非常简单的一句话然后后面就是葛根汤主之。那么我们在用葛根汤的时候见到这个人闹肚子，这个闹肚子它可能出现的脉是什么，可能出现的证是什么，我们怎么从这个下利上边和三阴所导致的下利进行区别，这在临床当中也是非常实用的，其实应该是比较好区别。因为我们刚才说这个条文注意两点就行了。第一点，表证仍在。第二点是脉象浮大紧。然后三阴的下利也是从这两点区别，三阴的下利没有表证，无表证，这是一点。如果有里证的话那不叫三阴。第二点呢，三阴下利的脉象是沉濡小。我们为什么要区分它，因为如果是三阴下利的话，汗法是不能用的，用麻黄是一个原则性的错误了。这是玩法四。

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还有一个玩法，在32条当中张仲景提出了太阳阳明合病者必自下利，然后葛根汤主之，葛根汤主之这几个字先不看，我们就看太阳阳明合病者，必自下利。这几句话。因为我们把阳明病从头到尾都看完的话找不到阳明下利的依据，虽然在阳明病的一个条文中提到阳明中寒，但是它指的是阳明中寒的时候它开始也出现一个恶寒，但是它这个恶寒时间很短，那个条文解释的是恶寒很短，然后很快就自己就不恶寒反恶热了，其它的条文当中我们找不到阳明下利的解释。正因为找不到这个解释，所以玩法的第五个我们是不是就把他33条做为张仲景对太阳阳明合病的一个定义的的一个参考吧。其实我也不能说这是不是张仲景做为太阳阳明合病的一个定义。

    32条我们就说完了，下面我们再说33条。

    33条：太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。

    先说词解，无下利但呕，但呕就是只有这个呕逆的意思。这条它的提要：太阳阳明合病呕逆的治法。下面是解释，我们还是先看前人的解释。成无己是这样说的；邪气外甚，阳不主里，里气不和，气下而不上者，但下利而不呕，里气上逆而不下者，但呕而不下利，与葛根汤以散其邪，加半夏以下逆气。话虽然说的绕嘴，但是解释的应该是很清楚的，它和这个32条共同讨论的是太阳阳明合病，外邪内迫阳明，引起胃气升降失常的一个两种情况。33条引起的是胃气上逆发生呕逆，32条是胃肠之气下降引起的下利。呕逆和下利虽然表现不一样，都是一个胃气的升降失常，它们的基本病机是一致的。因为基本病机一致，像这个33条它也是葛根汤解表为先，加半夏的意思呢就是随证加半夏降逆止呕。我们把32条搞明白了那33条就没有太多可说的了，然后他这个治法是发汗解表，兼降逆止呕。它的方药呢就是葛根汤加半夏，它的用法和将息法同葛根汤一样。我们今天就说到这儿吧，今天说的这个32条其实真的挺不好玩的.各家的注解都是比较含糊的，都是以经文解经文，没有把这个东西说清楚，没说明白。我也是不揣冒昧或者是不知天高地厚在这里胡解，不管怎么解吧，反正有解就比没解强吧！今天那就到这儿吧。

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这次的录音由peity_培、春野闲步整理，春野闲步校对。