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继续玩转我们这个伤寒。前面说起这个气候，这个牵涉到运气学上面的东西。在15号的时候这个地方的气温好像到了17多度，但是从16到17号，又回复到正常了，这是一个咱们中医运气学上面的未至先至的气候。
八五：疮家，虽身疼痛，不可发汗，发汗则痉。高天发的是“发汗则痉”，我那个版本上面是：疮家，虽身疼痛，不可发汗，汗出则痓。这个痓字呢，它和这个痉字，是通用的。
我们还是先解释一下这个词解。第一个， “疮家”，它指的是久患疮疡之人。我们目前啊，这个久患疮疡之人很少见了，在我刚毕业就是80年代初的时候，这种疮疡的人还可以见到，现在很少。现在比较多见的是什么呢，一个是我们所说的像这个脉管炎，但因为我们现在这个医疗条件普遍好转，脉管炎现在其实见的都不多了；现在见的比较多的还是糖尿病，以及糖尿病引起的下肢病变。我们知道这个糖尿病它本身没什么可怕的，但是它引起的这些并发症实在是太麻烦了。比如它的并发症当中就有一个下肢的坏死。像这种人，应该算为久患疮疡之人。
第二个，就是这个“痓”，刚才我们说，在后世它往往是和“痉”通用的。在王叔和的《脉经》上面，就把这个“痓”字注解为，它就是一个“痉”。这个字的意思呢，就是一个风病，他那句话即是“风病也”，还有像吴鞠通的解释：“是五经之总名，其症撮口噤，背反张而瘛疭” ，我们再见到这个字时把它和 “痉”字通用就可以了。
再下面是提要。
提要：以疮家为例，提示气血两虚者，持有表症，禁用汗法。
下面解释这个。我们还是先看前人的解释，是这样说的：疮家，非为疥癣之肌也。我们说的穷长虱子富长疥。这种疥疮、疥癣，还有我们指的皮肤病的这些个癣和头癣之类，根据“疮家，非为疥癣之肌也”的说法，其实不认为这些人是疮家。把疮家的范围给概括一下，实际指的是大脓大癣，痈疽，溃疡，杨梅疖毒，臁疮痘疹，马刀石痈之属也。这个臁疮指的是（不知道大家见过这种病人没有），就是小腿前部的这个溃疡，经久不愈，反反复复，有的已经形成窦道，用一般的办法，很难使它恢复。
身疼痛，伤寒之表证也，臁疮家气血虚少，营卫衰薄，随后有伤寒身疼痛等表证，亦慎不可发汗，若误发其汗，则阳气鼓动，阴液外泄，阳亡则不能温养，血虚则无以濡润，所以筋脉拘急而成痉也。这意思就是说呢，久患疮疡之人，多气血的两伤，虽然他有身疼痛的表证，（我们知道这个身体疼痛是一个表证，身体疼痛出现的机制，我们在以前讲麻黄汤的时候讲过，就是一个营卫的不足。）但是禁用发汗，假定误用汗法以后，就更伤营卫。因为他本身就是营卫的不足，你误用汗法以后营卫就更不足，照这种本身不足的，他更敌不得损伤，所以他会出现一个经脉失于濡养，就是出现筋脉的强直，肢体的痉挛，出现血虚生风的变证。
八六：衄家，不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能眴（xùn），不得眠。
先是词解：“额上陷，脉急紧”。“额上”指的是额头的两旁，相当于我们现在所说的太阳穴这个区域。“脉急紧”指的是在太阳穴区域（我们自己可以摸一下）有凹陷处。我们平时说闲话时，说摸一摸这个人的脑袋圆不圆，实际头不是那种很圆的，在我们太阳穴的这个地方就有一个凹陷。在这个凹陷处的这个地方，出现一个动脉的拘紧，这是“额上陷脉急紧”。对这个词的解释，医宗金鉴上是这样说的啊，汗出液竭，诸脉失养，则额角上陷,中之脉,为热所灼,故紧且急也。目直视,目瞪不转睛也。不能眴 ,目睫不合也。亦皆由热灼其脉,引缩使然。不得眠者,阳气不能行於阴也。其实也是这么个意思。第二个词，“直视不能眴”，这个“眴”指的是眼球的转动。
下面是提要，同样，以衄血为例，提示阴血亏虚者禁用汗法。
下面是解释啊。还是先看前人的解释，陈修园的注解是，血出于阳经，并督脉而出者为衄。三阳之津血俱虚，故不可发汗，三阳之血不荣于脉，故额上陷，脉急紧也；三阳之血不贯于目，故目直视，不得眴也，卫气不能行于阴，故不得眠。此危证也。这是陈修园的解释。我们以前讲过衄血，现在一般就是指鼻子的出血。但是陈修园的解释呢:”血出阳经并督脉而出者为衄”，一个是这条解释，再有就是“三阳之血不荣于脉，故额上陷，脉急紧也”，这个我们听下这个解释就行了，我们把这点说完之后我们再玩这些条文的时候，再解释陈修园的这个注解不太确当的地方，但是这个大概意思还是说白了，意思就是，平素容易鼻子出血的人，属于阴血亏虚的居多。但是也未必平素容易鼻子出血的人就是阴血虚亏的人。实际上实证热证的人也是很多见的，尤其是青少年和壮年，你看他的体质是属于实热或者湿热体质的这种人，完了什么吃的食物热，刺激性食物多一些，等等，像这些人也容易出现鼻衄。我们在碰到这些人的时候，就要根据当时的实际情况，不要死扣条文。条文说，“衄家不可发汗”，到时候你一问他鼻子经常出血，那么碰到这种人，有外感表实当用汗法的时候，你就要看他当时的情况。因为我们刚才看到提要上面提示阴血亏虚的人禁用汗法，张仲景的本意，是以这个容易衄血的人，拿他们做例子来说明阴血亏虚的人。但是碰到实热或者湿热的人，也容易出现这种鼻衄，所以我们在临床当中，一定要观脉察证，随证治之。
这样的意思呢，就是说容易衄血的人，阴血亏虚居多，持有表症也不能发汗。道理是什么呢？阴血亏虚，血虚生内热，热迫血不循常经而出，所以容易衄血。本身就是阴血亏虚，血虚生内热的，再复发其汗，结果就是伤其阴而动其热，于是邪热上扰，导致额上陷。额上陷者，其血虚不能充养也。所以额上动脉是瘪的；脉急紧者，邪热上干，而无阴以制阳；直视不能眴，血不养目也；不得眠者，血不养心，神不守舍也，所以阴血亏虚者禁用汗法。这是八六。
八七、亡血家，不可发汗，发汗则寒栗而振。
还是先说词解。第一个是亡血家，指的是平素经常出血之人。衄家指出血，在这条当中，亡血家指的还是出血。在这两条当中，八六条虽然也指的是出血，但后面提示的是“汗出必额上陷，脉急紧，直视不能眴，不得眠”；而这条提示的是“亡血家，不可发汗，发汗则寒栗而振”。这两者是有区别的。
虽然同为出血，衄血一般指的是鼻子出血，陈修园讲的这个“阳经，并督脉而出者为衄”，这个是有说法的啊。
那么八十七条的亡血家呢，不单是指一个鼻出血，其他部位的出血，比如说大便的出血，崩漏的出血等等，这些都算。亡血家指的就是经常出血之人。
第二个词，寒栗而振。寒栗指的是什么，指的是寒颤，是那种冷的打哆嗦的情况。振，指的是振颤，动摇。往往在临床中应当经常遇到这种振颤、动摇的人。但是我们在临床中要非常仔细，非常小心地注意这种情况，因为这往往只是患者无意当中的一种动作。比如说他的肢体突然抽一下，一会突然又抽一下，患者有的能够描述，有的不知道描述，因为他自己感觉问题不大。但是这种动，就是所解释的这个“振”，当有这种动的时候一定要想到这是一种动风的表现，至于他是什么风而动的，那你要根据患者的情况具体分析。这种动的表现，在临床上真的是非常普遍的啊，可是如果我们不注意，就放过了。
下面是提要。以亡血家为例，提示气衰血虚者，禁用汗法。从这个提要上面，可以看出和八六条的区别。八七条说的是气衰血虚者，同样都有这个血虚，但是八六条是以血虚为主的，而八七条是气血两虚的，既有气虚，也有这个血虚，所以说是气衰血虚者。
下面是解释。我们还是先看前人的解释。成无己的注解是这样说的啊：《真经》云“夺血者无汗，夺汗者无血。”亡血发汗则阴阳俱虚，故寒栗而振摇。陈修园的注解是：“亡血而更发汗，身内只剩一空壳子，阳于何有，寒则内生，故寒栗而振，是为阴阳两竭，凡遇可汗之证，便不可不顾虑，失阴津之荣血，有如死者。”他们两个人已经把这个“亡血家不能发汗”给强调了。
这条的意思呢，也挺简单的，其实说的就是，亡血家，因为他长期经常出血，不但阴血亏虚，气也无所依附而虚了。我们知道气与血的关系是“血为气之母，气为血之帅。”那么血虚的人，气无所依附，它肯定也要虚。而汗呢，既伤阳气又伤阴血，所以气血两虚的人，应当是禁用汗法的。那么，如果我们就不信邪，碰到这时候非要给他用汗法，会出现什么情况呢？一旦误汗以后，因为汗既伤阳又伤阴，本身就是一个气血、阴阳两虚的人，会造成气血的更虚。气虚，不足以温煦的时候，则出现寒颤。血虚，不足以滋润筋脉，而产生动风之振摇。这是第八七条。
八八、汗家重发汗，必恍惚心乱，小便已阴痛，与禹余粮丸。
先解释一下词条。陈修园的注解是这样的啊，“恍惚者，心神摇荡而不能自持。心乱者，神息亦乱而不能自主也。”用我们现在的话说，就是神智模糊而不能自主。第二个词是，阴痛，小便已阴痛，这个阴痛就是小便以后，尿道的疼痛。这种小便以后尿道疼，和我们上周四说的淋家的小便时尿道的疼痛可不是一回事啊。这条指的是汗家重发汗，然后所导致的小便阴痛，指的是尿完尿以后，出现的尿道的疼痛，和这个淋家的不一样。淋家的尿痛往往是在排尿的过程当中出现的尿道疼痛，烧灼感，热感。在这条当中，它指的是尿尿以后。都是一个疼痛，但是看是在排的过程当中，还是以后，是有区别的，我们说当医生要细心，细心在什么地方，就这么点小事。真的，就这么点小事，它所提示的病机是不一样的。人家就告诉你，我尿疼。你肯定是要问清楚了，是尿尿的时候疼还是尿完以后的疼。像这些细节问题，那些不是长期在临床第一线混的人，那些看书的人，肯定体会不到。因为这一点就算你读书的时候再细心， 临床当中有这样的情况，可能你也就根本不把他当一回事。出现尿痛，就要问尿的时候疼还是尿以后疼，因为病机是不一样的。
下面是这一条的提要：以汗家为例，提示阳虚者禁用汗法。
下面是解释。
我们还是先看前人的解释。“平日汗多者，表阳素亏，若重发其汗，则阳从外出，故心神恍惚；阳气大虚，故小便已阴痛。”其实说的很明白：汗家，就是平常容易出汗的人，卫阳不固，表阳素亏，平常他就容易出汗，在这时候我们给他重发汗，就会阳从外出或者阳从外亡。卫阳亡了以后呢，他心中神魄无主，所以就出现一个心神的恍惚。再说这个排完尿以后的阴痛，因为他属于阳气大虚，便出则气愈泄，所以把它叫作化源伤故痛。由这个解释，我们说一个西医上面的名词——排尿性晕厥：就是这个人平时没有什么表现，往往是排尿以后突然就晕倒了。像这种情况，西医作出的解释是植物神经的功能性失调，没有其他更好的解释。但我们在古人的注解中，我们就可以明白，这是人体阳气的大虚，所以出现这种排尿性晕厥。这种人，都是属于阳气大虚的。那么排尿呢，“便出则气愈泄”，就是大小便的过程当中，是一个泄气的过程，都是气在外泄。人在气虚的时候，大小便失禁，那也是气全都泄了。如果一个人本来阳气就是大虚的，勉勉强强维持着运转，在排尿的时候泄掉一部分，就会出现这种排尿性的晕厥。假如我们再遇到这种排尿性的晕厥，病人本来没什么别的事情，撒尿的时候就撒尿呗，但尿完之后就晕厥，那么我们就很容易联想到这个解释，这就是一个阳气大虚。调治这种人的时候，就没有别的可说，就是补阳气呗，这是书上的解释。这条的意思，就是说平时容易出汗的人，多是表阳虚，卫外不固，因为卫阳虚弱，所以阴液易泄，易泄以后呢，就出现阴和阳都不足，我们假若是再给他发汗的话，他会出现一个阴阳的两虚。我们在八七条说的是气血的两虚，在这条呢，他比那个气血两虚还要重一点，出现阴阳的两虚。出现阴阳两虚以后呢，心失所养，所以恍惚。阴中，就是尿道，失去阴液滋润，也会出现小便以后的阴痛。在这条当中，用的是禹余粮方，这个方子的组成现在已经找不到了，但是我们从这个药当中，比如提到禹余粮，从这味药当中，可以看到张仲景思考的方向。禹余粮，又叫禹余粮石，是一种矿石，这种矿石，它的性味是甘平涩的，入脾，大肠，胃经，。作用是止血，止带，涩肠。那么我们从这个方子的名字上面，我们可以看到，这个时候，他的指导思想应该是一种敛阴，止汗，重镇，固涩的这样一个方。也就是说，是一种既救其里，也补其虚的这样一种方法。
气血两虚，阴阳两虚如何判断，脉象如何？两者在程度上有区别，但在证上都是虚证，在症状上不易区别，而脉上易区分：气虚脉弱，血虚脉小，如果单纯气虚脉是很软的，如出现洪大的脉，这种脉脉体较宽，脉势上是比较弱的；气血两虚的人从综合上看脉是弱小，弱脉基本是归在浮脉类的，位不靠下，不是很沉，即可以浮取或中取；阴阳两虚的脉小，沉，微。阴阳两虚的人常见于长时间得糖尿病的人，严格按西医医嘱服药，治疗，严格控制饮食的人，在几年或十几年后就会出现阴阳两虚这种沉弱的脉象，如内经上说的“脉小者消瘅”。脉似乎被说得很神乎其神，实际是一个长期的积累。有的人是先天的六阳脉，脉先天就洪大；有的人脉先天就沉小。有时间还可以把八纲辩证的阴阳表里寒热虚实看一下。在这就先不说了。还是按条文走。
89条：病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蛔
条文提示：阳虚有寒者，禁用汗法。《医宗金鉴》注解：“病人有寒，胃中寒也，复发汗，寒而复汗也，胃寒复汗，阳气益微，胃中冷甚，蛔不能安，故必吐蛔也。”胃寒复汗，像胃寒这种病人再给他发汗，阳气更微胃中冷甚，蛔不能安，故必吐蛔也。张锡驹注解：胃无阳热状，阴寒固结，而阴类故生(指蛔虫之类的东西)，故必吐蛔也。病人有寒，阳气虚弱，得太阳病，当温阳解表并用，不可单用发汗.误用汗法，损伤阳气，导致脾胃阳虚，胃气上逆而出现呕吐。假定这人素有蛔虫，胃阳虚胃寒，蛔虫则随呕吐而出。蛔虫的生成途径：蛔虫卵附着于手或瓜果蔬菜，卫生不洁，食入而形成蛔虫。这个‘蛔’不能单纯地理解，因为现在较注意个人卫生，有蛔虫的人很少，无蛔虫时就不吐蛔。
太阳病应用汗法，如果没注意平素阳虚，汗出而阳损，脾阳受损胃气上逆引起呕吐。此时应注意是否误用了汗法。
50条：脉不禁者，法当益汗之，假如尺中迟，不可发，亦之然，以营气不足血少故也。
尺为迟脉，迟为一息四至以下。尺中迟指的是什么呢？在伤寒中没有标注时都是指的寸口脉。寸口脉中没有明确分出寸关尺三部脉的部位，至于说“尺中迟”，因为心脏搏动射血形成脉搏，全身跳动频率一致，不会单独出现尺部脉迟，所以是泛指寸口脉迟。此人脉迟，一息四至以下，心动过缓，提示荣血不足。一息四至，呼吸以医者为标准，因为医者不病，为一种常态，以自然的方式一呼一吸。迟脉与浮脉或紧脉可以相兼，浮指部位，紧指形态或感觉，迟指脉数；只要不是相反的脉均可相兼，但在同一部位不能出现相反脉，如浮脉与沉脉，实脉与弱脉等。脉象浮紧，肢体疼痛，是太阳伤寒，应当用汗法解表，但脉迟是营血亏虚，阳气不足的脉象，虽兼表证，不可强发其汗，因汗血同源，强发其汗，会使营血更亏虚。对于这条解释很多，我们要理解阳气不足，脉迟为寒，脉迟的人一定有寒象。张仲景没有提到寒气盛，只说了营气亏虚。
49条:“脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重，心悸者，不可发汗，当自汗出乃解，所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。”
“脉浮数”指表证，“法当汗出而愈”说明治法，“须”的意思是等到或等待。 提要是太阳病误下，致里虚，当补虚扶正，勿用汗法，病证属表当用汗法解表祛邪，若误下，伤正气 而发生变证；如误下后病人出现身体沉重，心悸，尺中微，为表证而里已虚，不可再用汗法——提示虚证勿用汗法。治疗里证当补虚扶正气，使气血充沛，津液自和，病人自汗出而病解 。此时病人的自汗是战胜邪气，与药物发汗有本质不同。
下次我们说麻黄汤在什么情况下不能用汗法。第一在临床我们碰到什么病种会出现条文中的问题，第二，碰到这些人，出现太阳伤寒当用汗法时，有这么多的禁忌证不能用汗法，在这时，我们应该怎么办？
在伤寒的条文中，像我们讲过的麻黄汤，桂枝汤，它们的禁忌症是什么，我们学伤寒必须弄懂。在临床见到太阳证我们不能用汗法，该怎么办？“此里虚，须表里实，津液自和”，怎样使津液自和？我们应根据具体情况进行调整。如果我们分辨不是很清或把握不准，我们可以用小建中汤，它是对发汗禁忌症可以通用的一个方，小建中汤是桂枝汤倍芍药，加甘缓的饴糖，强调一个气血的化源，它可以达到表里实，而病愈。具体下次再说。 |
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发表于 2009/4/7 20:34:41
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