中医证治冠脉介入后再狭窄[转帖]

胡必江

中医证治冠脉介入后再狭窄 □ 韩培海　高思山　郝连玉　青岛市黄岛区中医院神经内科

冠状动脉介入(PCI)后血管再狭窄是影响冠心病患者预后的重要原因，再狭窄的病理改变主要是局部的血管平滑肌增生，其发生机理涉及多种途径。济南军区青岛第一疗养院中医科主任、主任医师李富玉根据冠心病患者介入后血管再狭窄的辨证，认为痰毒、瘀毒为其主要的证候，应以清利痰毒、活血化瘀常为主要治则。 　　痰瘀毒邪是关键 　　冠心病的发病率呈逐年提高的趋势，多因体质、暴饮暴食等因素导致脾胃功能失常，痰湿内生，痰浊不能及时排出体外，痰流注于血脉所致。痰结聚日久，酿成邪毒，邪毒阻滞血脉，则产生瘀毒，痰浊、瘀血二者胶结，阻碍气机，致气的升降出入失常，气行则血行，气运则津布，气机郁滞则加重痰浊、瘀血，形成恶性循环。 　　痰浊、瘀血伏于体内，不能及时排出体内，蕴积不解，即成为毒。冠心病介入后虽然血管暂时畅通，但时由于体内的痰浊、瘀血没有从根本上清除，加之血管内植入异物后，更阻滞了血脉中气机的运行，所以冠心病介入后血管的再狭窄率很高。 　　本病早期以实证为主，多因痰浊内盛，气滞血瘀为主，后逐渐累及五脏、阴阳，形成虚实夹杂的证候。 　　临床验案 　　余某，男，33岁。因心前区阵发性疼痛1年余来诊。患者诉1年来心前区经常出现短暂性针刺样疼痛，一直未重视，后突然出现心前区剧烈疼痛，疼痛持续2小时未解，遂送往当地医院心内科诊冶，行冠状动脉造影示：冠状动脉前降支狭窄70%，诊断为：“冠心病（不稳定性心绞痛）”，予冠状动脉支架置入术，住院综合治疗10天，好转出院，出院后一直服用阿斯匹林等抗凝药物治疗，近期又出现心前区疼痛，疼痛可放射至双上肢、右胸骨及咽喉部，疼痛持续8分钟后缓解，夜间休息时心前区疼痛频发，又经医院再次行冠状动脉造影示：冠状动脉介入后血管再狭窄40%，故求中医诊治。体格检查：证见面色晦暗，面部油脂，双眼圈色乌，舌质紫暗，苔白厚，体大有齿痕，脉沉细数，血压：140/90mmHg。中医诊断：胸痹（痰瘀毒邪阻络）西医诊断：冠状动脉介入术后。 　　治则：理气豁痰，祛瘀止痛。 　　方药：丹参100克，葛根50克，川芎30克，益母草30克，三七粉（冲服）15克，元胡30克，瓜蒌30克，郁金30克，枳壳20克，当归30克，桑白皮20克，大黄20克（后下），夏枯草30克，枣仁30克，合欢皮30克。15剂，水煎服，每日3次， 　　二诊：患者诉服药后心前区疼痛缓解，但现咽喉下部疼痛，并放射到左肩部疼痛，每次疼痛持续约40秒即可缓解，并伴有头昏，耳鸣，晨起时干呕，眼涩，纳少，眠差，眠浅多梦，二便调。查体：血压：120/80mmHg，舌淡红苔白厚满布，舌体大，脉滑。视病情守上方加赤芍20克，姜黄15克，改葛根80克，以加强活血之功，继服15剂，每日3次。 　　三诊：患者诉服药后心前区疼痛消失，左肩背部疼痛发作次数明显减轻，发作时程度疼痛减轻，稍有头晕，仍有耳鸣，纳可，睡眠可，大便一日二次，小便正常。查体：血压：120/90mmHg。舌微胖大，舌质淡红，苔薄黄，脉沉细弱。视病情守上方，加：薤白15克，黄芪60克余药不变，继服15剂，每日3次。 　　近年来，痰浊血瘀的理论受到许多学者的重视。中医学认为本病部位在心、肝、脾、肾等脏腑。脏腑功能失调，则气血津液运行障碍。张景岳曰“痰即人身津液，无非水谷所化”，脾主运化，若脾胃受损，使脾不健运，输化失常，则水谷精微一部分变为浊脂，进入血液而使血脂升高，浊脂越积越多，不得清化而变为血中之痰浊。人之血液流行于血脉之中，依靠心之推动、脾之统摄、肝之贮藏、肾之温煦。脏腑功能失调则血运不畅，易生瘀滞。痰浊阻滞血气的运行，则易形成血瘀；血瘀阻滞则使津液蓄化而为痰。痰瘀相互博结而导致动脉粥样硬化，引发冠心病。方中以丹参、益母草为君药，丹参既活血又有养血之功，使活血而不伤血，养血而不滞血；益母草活血利水，可行血中之水，使血中之水从小便排出；以葛根、川芎为臣药，二药配伍应用可以起到引药上达头部，下达血海，对全身之瘀血均有疗效；佐以三七粉、元胡、瓜蒌、郁金、枳壳、当归、桑白皮理气袪痰、活血化瘀，大黄通脏可以通大便而调畅脏腑的气机，使痰瘀毒邪从大便排出，故取得良效。