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| 谈中医皮肤病诊治流程 | | | □ 张 俊 湖北省南漳县中医院 |
| 中医皮肤病辨证体例，大部分是“××病××证型”，以脏腑辨证法为主，少则两三个证候，多则十几个证候，纷繁复杂却难以概全，因为疾病和个体都是多样性的，绝不会只局限在几个证候里。
受清末医学家郑钦安学术思想启发，我尝试把皮肤病分成外感性和内伤性两大类，凡是外感六淫致病或受天气影响比较明显的皮肤病归入外感病，用六经辨证法，另一类就归入内伤病，用阴阳辨证法。
在此基础上我设计了中医诊治皮肤病流程图（见下图），力图用简单图示理顺中医诊病思路，帮助年轻医生更好地理解中医、学习中医。在科室推广后同事们也表示：按图辨证，化繁为简，易学好记，有助于养成中医思维习惯。现介绍如下：
第一步：运用视诊区分简单病和复杂病
鉴于皮肤病的特点，仅凭视诊就能明确诊断其中一部分，如:疥疮、毛囊炎、疖肿、脓疱疮、痱子、痒疹、足癣等，病情简单，多采用外用药治疗，临床医生容易给出处方，我把这类病定义为简单皮肤病。相反，与脏腑气血功能密切相关，症状复杂，经过辨证方能揭示病因病机的就是复杂皮肤病。
第二步：通过问诊把复杂皮肤病分为外感病和内伤病
问诊内容包括：有无外感史，当前有无恶寒、发热、头身疼痛等外感症状。答案是肯定的划为外感病，否则就是内伤病。
第三步：四诊合参，从病精确到证
外感病，因六淫侵犯人体影响气机而致病。《伤寒论》已经对外感病病因、病机、传变、治法做出了详尽论述，我们只须运用六经辨证法，按照六经病提纲，逐步辨证到方证。例如：凡有脉浮，头项强痛，恶寒，发热症状均属太阳病，太阳病里又分麻黄汤证（太阳伤寒证），桂枝汤证（太阳中风证），五苓散证（膀胱腑证）等。六经辨证的特点是以方名证，方证对应。皮肤症状往往是全身症状的一部分，辨证时要善于抓主证，例如荨麻疹，在太阳病、阳明病、少阳病中均能见到，如果主症是恶寒、发热、无汗、脉浮紧，就辨为麻黄汤证；如果主症是口渴多饮，小便不利，脉浮，就辨为五苓散证。此时，皮肤症状并不重要，充分体现了中医同病异治、异病同治的特点。
内伤病是由于阴阳失调或者是阳气偏离本位引起，阳偏盛为阳证，阳不足为阴证。
阴证之人，面白少神，困乏无力，声低息短，身重畏寒，口淡不渴，饮食减少，二便自利，舌嫩苔薄，脉细无力；皮疹肥厚，色素沉着，迁延难愈。阳证之人，面口红赤，精神不倦，张目不眠，声高气粗，身轻恶热，口渴饮冷，二便不利，舌红苔干，脉大有力；皮疹突发，疹色鲜红，浸润明显，见渗出或糜烂。
阴阳辨证既是一切辨证方法的基础，又是辨证的最高境界，以阳气偏盛偏衰为依据揭示疾病本质，说明人身以阳为主导，任何时候都要保护阳气。分开来讲，人身脏腑各有阳气，心有心阳，肾有肾阳，但合起来看，阳只有一个，全身各处无所不在。所以认识疾病用阴阳辨证就能抓住本，其他如脏腑辨证、三焦辨证、卫气营血辨证相对来讲只是末。
阴平阳秘是阴阳的正常状态，当阳不足时阳气会偏离本位，游离于体表，形成浮阳证，自觉剧痛剧痒或外显鲜活红斑、风团、丘疹，仅仅从皮疹看，一派火热症候，但病机是阳虚，若误用凉血法，更损阳气。若误用发散，如同煽风点火，外浮之势更烈。浮阳证临床上很常见，但凡年老体弱者突发大片红斑、风团、丘疹，又无外感原因可循者，当考虑浮阳证，虽然病势急骤，但神、色、声、饮、便、舌、脉全是阴证表现，仔细辨识，方能明断。
第四步：对证施治
外感病最终辨到方证，需要方证对应。内伤病有阴阳的区别，阴证扶阳，阳证滋阴，治疗浮阳证只能回阳、潜阳。扶阳用桂枝、干姜、附子、吴茱萸等辛热药物；阳气升发不够，用黄芪、升麻、柴胡之类；扶阳基础上再选用活血、行气、利湿之品。滋阴用甘苦，当归养血汤、人参白虎汤、黄连阿胶汤均是补阴良方。潜阳用四逆汤、潜阳丹、封髓丹之类。
我曾治一纺织女工，连日劳累后全身起风团，剧烈瘙痒，其人面色晦暗，神疲乏力，声音低微，坐时萎软，以手支头，平素怕冷，夜尿多，腰痛，脉沉细，舌淡白嫩。首先判断为复杂病，因为没有外感症状，其次病人神色声形舌脉等一派阴证表现，但疹色鲜红，自觉瘙痒明显，急性发作，符合浮阳证特点，最后诊断：荨麻疹（阳虚外浮证），急用四逆汤加肉桂、砂仁温阳、潜阳，三剂后风团全消，夜尿减少，腰痛止。
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发表于 2009/2/21 16:32:34
