今天是冬至，是一个养生的大日子。所以我们尽量讲快一些。然后讲少一些。讲到九点钟大家下去进行一年当中最重要的养生活动。我今天早上正在查资料的时候，因为都非常忙。都忘记了今天是冬至。有道门的老师打电话来问，你在干吗，都没有进行象冬至应该进行的静坐，练功这些养生活动。那么昨天晚上的午时已经过去了。那么正冬至日应该在昨天晚上。但是昨天晚上的子时已经过去了，今天的午时也已经过去了，所以对于今天来说应该抓住下一个比较重要的机会，就是这个今天晚上。今天晚上的子时。十一点到一点。人体阳气健身，这么一个非常重要的时间。大家可以静坐和养生。我们今天还是在讨论这个经方和临床当中。
很多老师也跟大家讨论过这个问题，就是必须要有一个很好的基础，没有一个很好的基础，比如说这个条文证不能记，条文一旦到了临床上，看到这个症状，就想不起这个条文了，或者不能讲行条文之间的辨别。那么这就没有办法用了。象有很多人这样说，今天这个还有同学说今天晚上已经不是冬至了，还说今天晚上只适合颐养。但是因为一般情况下。都是根据这个历法，它可以前后三天，就是之前之后三天之内，也可以算在内，所以今天这个只是颐养的工夫也可以再做。
那么在我们使用经方的时候，首先有几个重要的环节，那么首先要有一个基础的记住的功夫。第二要有对比和理解的功夫。第三是特别强调，在经方的意义上面，尤其是有足够的时间和经历的话，应该说把这个量经方的剂量还有它的这个加减法和煎法。一起在算上。那么这才算是一个比较完整的记忆。因为，很多经方的比例是非常重要的。可以用原量，但是这个比例你认为它是一个条文症的时候这个比例一定要遵循。例如说这个五苓散症在五苓散的运用当中，很多老师都发现当它确实是一个五苓散症的时候把五苓散换成汤或他不是按原来的比例，虽然药是那些药，但效果就不如原方。所以对经方来说，它的这个量，和煎服法都要特别记住。而且很多时候尤其象经方的这个煎服法。比如一些我们熟悉的重要的经方。象桂枝汤，麻黄汤，葛根汤，小青龙汤，它的这些煎服法有特别注意的地方。如果不注重这个煎服法，会产生一些本人意想不到的后果。
象一些比较粗蔬的说法。哇我用了这么多年了都没有按这种煎服法。也没有事。那是因为没有遇到也没有出过事。你也不知道。但是这个麻黄如果不去沫，有许多 敏感体质的病人就会出现心跳，然后就受不了。所以有时候在细微之处。才能看出医生的基础。他的这个功底是不是很扎实。那么象这个麻黄不去沫，象这个心慌心悸。一般情况下的解法。就是一杯蜂蜜水。那好多因为我们现在在用这个麻黄。根本达不到经方上面这个久煎，大家看经方上面这个麻黄煎的时候，和我们现在这个麻黄煎的时间，假如我们开一个方子也用这个煎的时间，或者说是和这个煎的时间类似，那么我们就可以不去沫或和他们的煎法一样，象这个麻黄去不去沫，有的时候不是敏感体质的人问题也不大，也没什么区别，但是如果我们现在按照这个感冒药的所谓煎法。开锅之后七到八分钟。而且这个麻黄的量又很大，那么有一些特别敏感的体质，确实就会出现心慌心跳。而且坐立不安的这个情况。遇到这个情况应该用蜂蜜水，来解它。这个也是我们所说的煎服法的重要性。
还有许多人开了这个桂枝汤之后，不用服粥的方法。而且不禁冷面等这些东西，结果就造成一而服再而服三而服。但是其实临床上好的老师，假如它确实是 这么 一个桂枝汤症。那么就是一服之后服粥立解。根本就不需要二服三服。所以这个煎服法特别重要。应该把它看成经方的不可缺少的部分。那么这个经方与临床讲病案也好讲其它琐碎的事也好。重要的是思路。但是除了思路还有一个重要的东西。那么就是细节。其实当达到一个程度的时候往往就是医生的细节决定了他的疗效高低和好坏。比如我们都能达到这个百分之七十的有效率。但在这百分之七十有效里面也许你是服七服。或是三服。甚至一服就好。那么原因在哪里，我就是拿这个例子来讲，原因在于细节。而且在生活的饮食起居细节里面。比如我们看经方里面，就说仲景，比如经方里的仲景对我们来说我们是病人它是医生。许多条文里面都暗含着它的医嘱。就是嘱咐病人饮食应该怎么样。起居应该怎么样。然后还有很多非常大的禁忌。
所以我们说，在你吃麻黄汤的时候。大家都知道麻黄汤都有起微汗的效果。和微微出汗和桂枝汤一样效果，是最好的。但是这个时候我们打开窗和出去走走，吹到了很冷的寒风。这就是服麻黄汤的效果，因为它把玄俯都打开了。又让冷风给进来了。那么它就使病人病上加病。但是不是它的辩证不对呢。也许它就是辩证对的。就是一个麻黄汤的症。但是他忘记不应该吹风。然后不应该受凉见冷风这些细节问题。然后就导致了这个我的药啊我的方子我的辩证都很对。但为什么这个治疗效果有时候会出现预想不到的效果。这个原因就应该从细节上考虑一下。善后的医嘱方面考虑一下。象麻黄汤和桂枝汤不应该吹风。这一系列的方剂服用的时候都不应该吹风。那么象那些比如说是。象当归四逆吴茱萸都不应该吹风。因为很多时候吹风都会减弱它的效果。会使邪气趁虚而入。那么这些都是要注意的地方。
那么我给大家报告一些我临床上治愈的病案。这是两年前，我在医院里面实习。实习的时候也没有什么地位。后来在这个住院部的时候。就来了一个老人。这个老人身体非常壮实。而且生气声音非常高亢。那么他异常痛苦。他的痛苦就是小便解不出来。他就进了我们省中医。
他虽然是中医生但是有时候他不按中医的思路走，那么他就给他导尿，吃西医的那些速尿啊。但是就是那么奇怪，百导不出。他膀胱导尿导不出来。并且他吃速尿毫不见效。因为他一进医院的时候这些管床的医生都给他吊上了点滴。认为他有炎症有什么结石。就给他挂点滴。这就给他造成了更加痛苦。整个楼道都能听到他的声音。然后他们就去。他们这是内科，然后他们去了泌尿科请了专家会诊。专家对输尿管的插法进行提议。说应该在技术上改进。那么在技术上改进了确实有作用。出了五六十毫升后涨不减。但比刚才好一点。那么这个时候。那个老人就破口大骂。说现在的中医都是什么中医。说我三十年前的时候，曾经也这样过。但是我们农村里有个赤脚医生，随便包了一包药。就抓了两把给我。我回家随便一吃马上就好了。你们这些大医院又是插管。又点滴。我就是奔你们中医院就奔中医。就骂了这些医生。
我等他们走开的时候过去一看。我就看病人特征。他是一个非常标准的五苓散症，小便不利，那么他就包括了五苓散症里面所有的要点。就是水逆的条文。那么他符合所有的标准症而且他还特别有特点。那么他在用这个五苓散有一个显著的问题，就是水逆的条文还特别有一个特点。就是这个汗的问题。好多标准的五苓散症都有一个特点就是这个汗。脉比较浮。在条文症但欲漱水不欲咽，还有饮水即吐的问题。那么他在这个标准的五苓散症有这个样子引起
但是也有另外的样子的。渴，非常渴。过一会他喝了一口水又吐出来。过一会又吐出来润润。但其实他也是符合这个标准症的。那这个老人就非常符合这个特征。那么他在这个标准症的情况下。微微有一点按西医所说的插管插的尿道刺痛。他认为他是这个所谓的炎症在这个医嘱本上开了一个五苓散。但这个医嘱是假的。这个病人根本就吃不了中药，我就让他的家人偷偷拿了等比例的三分之一的量。因为当时没有服散就直接这个煎汤。服下去。这个效果确实很令人震惊。但是整个科室的医生和主任都觉得这个是碰巧。但我认为这不是碰巧。这就是中医的力量。然后，加上他吃了药一个小时就办出院手续了。那么就诸症皆减。一个小时就好起来了。而且他服下去后出现五苓散标准症。感觉浑身通畅感觉要出汗，但一摸又没汗。这就是气化得行。
那么对这个方子的研究。日本人对这个方子的研究水肿积液，那么他还是按照六经上的辩证。按这个六经症的基础定位。他依然不能出格。那么把他当成一个单纯的利尿剂。那这个效果就大大的不好了。所以我在有的中医科室里面有肾病的水肿问题都用五苓散和真武汤。这两个方子也不加减，有时候甚至也不减。那么它这个效果就不好。那么我认为按照中医的思路思维。如果你按六经的思路去用。比如伤寒上的方子，就一定效果会很好。但是如果按某某方子就是治某某病的。某某方的特点就是怎么样的。那最后得的效果就不是中医的问题。是个人思路的问题。
那么我在跟大家讲一下另外一个病例。就是我刚刚谈到的这个真武汤症。这个真武汤很多同学认为用在阳虚水泛比较好。所以有些错误的思想，还有一些西学中的思路就认为真武汤是治疗肾病的首选 方子，一定要上这个方子但是从某种程度上讲，是错误的。但从中医的临床上讲和所有的中医问题一样要有一个正确的思路有准确的见地，扎实的基础。那么这是保证临床上，疗效最重要的地方。如果没有这个正确的见地没有这个思维，用单纯的用中医的方子和西医对上了。这个在临床上十有八九会失败。当然也有碰对的时候。
那么我这个病例是个典型的真武汤症。患者是一个六十多岁的高干。那么他这个高血压从五十多岁就开始了。有十一二年了。他的血压一直比较波动。用了许多各种西医降压药。但没有恢复正常。然后他是因为这个天气冷了。他有特点天一冷他的血压就往上冒。最高190到200.他就住院了。他住院大家给他用西医的西药。扩血管的药。这些药。。。。可是不管怎么扩。越扩血压越高越打血压越上去。从住院的时候180.一直上到210.220这个。那么这个病人在神志方面都出现了一些异常。那么这个病人的特别也非常相信中医。因为以前他得病也都是中医给他看好的。所以他还特意奔中医院来的。他没想到中医现在也信了西医，那么我看这个病人有个特点。第一，他的在天气变冷发病。那么我们都有这个思路。天越冷他血压越高。可能跟阳气致病有关。
那么具体看这个思路上面。他的症状就是血压高但一点都不暴躁。反而非常委靡。出现这个嗜睡又睡不着。这个样子。顿时觉得一动就天旋地转，而且非常疲惫又极度怕冷。跟据患者家属说他平时经常下肢浮肿。一天解好多小便（一天十多次）。小便点滴而出。你看他这些特征。那么从辩证上来讲他这个阳虚。典型特点非常特点。水泛的特征就是有点水饮也是很明显的。那我去看脉象。典型的真武脉象。沉弱。带着饮证的那种微微的滑。但是舌体体质胖大质白。舌上有津。就这么简单一个辩证。那么我们用真武汤条文来看。那么他的病因病机都是吻合的。所以这个真武汤一定要用来治肾炎和肾病什么的。我又偷偷告诉其家人，我给我开个方子试试吧。总比你在这住着又没效果好。那么他就又试了试。然后开了一个真武汤，这个剂量了不是很大。也是原方剂量。然后原方剂量的三分之一多一点。那么他就仅仅服了一剂之后。这个血压就下到了170.到了二剂的时候血压下到150.接着连续三剂。血压就降到了从来没有的正常水平。
血压到了130和70.他觉得身上渐渐有些力气。所以些人说中医疗效慢。急症不能用中医。但有时候确实治急症或非急症关键在辩证。而且我们在临床上有许多关键病。这些症状按书长的病。也就是说它没有什么复杂性。如果我们仔细把书搞好的话。它有许多典型的病，有时候不需要加减有时候稍加减就可以解决。但为什么没解决。很简单。这个思路不是中医的正确的思路。这个基础功也不是中医需要的非常扎实的基本功。象有好多人对我说照你这么说，你的这些临床效果都是那么快都是那么好。你这不是在吹牛吗。我觉得要是都这么快未必。但是当我辩证我确实有辩证要点。辩证非常准确，在心里有非常确凿的依据。效果就是那么好。一点都不是夸张。但是如果这个病在你心里这样认为。你辩证模糊。就是不知道他这个症，不管用什么辩证。不管阴阳五行。八纲在里头。或者是五行。或者用气血津液。精气神辩证。不管哪一套理论。都辩证不出来。或是既象这个又象那个。这种情况下，我的疗效我就不能保证。因为我心里面没有底。就象病人反馈的比较好。我心里也是不明白的。我没有看到位。
但是如果你真的能说出来这个症就是那么样。就应该是这个症。但是我认为在我辩证准确，下方准确的时候，效果不好时候确实没有过。那么在一般的情况下辩证模糊。他辩证可能在一个方向上面。在两个小细节上面。或者说三个症形方面。不确定。自己心里面。那么反过来。效果不好的话就是自己学技不精。刚刚从这些病症上说我觉得并不是个人的。个人素质确实能看出来个人的有正确的见解。有一个正确的思维，在要有一个坚实的基础。自然而然他能推断一个好结果。这是肯定的。一个就是古代的圣贤没有欺骗我们。也就是这些大医肯定没有欺骗我们。如果说中医很难的。就难在那些所谓的灵感思维方面。内视的。是普通人做不了的事情。比较难懂。那么说中医有简单的吗？也有。中医绝对有规律性。我不是说所有病案里头都有规律性。但是决大多数病案里面都有规律性。这个规律性就是中医的思维和基础。我觉得确实是我看我自己老师也好。同学也好同道朋友也好。遵循这个规律谁的疗效就好这是一定的。但是从中医思路来讲。就是我们在用经方的时候。它的伤寒论这个辩证体系。和金贵辩证体系。得有一些区别。往往有些复杂的症。会用到几种体系辩证。那么也是个人学医精不精的体现。也有一些精通大家精通一个体系就能从头到尾。那些复杂的也能用一个体系辩证。以个人水平呢。大家往往特别复杂用几套辩证。
那么再象大家汇报一个吴茱萸汤的。这个汤大家非常熟悉。经方必然熟悉学习的这个方子。它用来治头痛。干呕吐唌沫。这些问题。属于虚寒经络不开。那么当然具体说到应用方面。最主要是这个吴茱萸。
吴茱萸是一味值得仔细讨论和使用的药物。很多老师在临床上使用都认为可以通透三焦，不只适用于厥阴，三阴证，其广泛的使用程度确实能够通透三焦，而开宣经络，通透三焦的力量在寒的方面甚至比麻黄还要稍微强一些。吴茱萸配以麻黄对经络的通透和三焦的开泄力量非常强大，能够泄很多成年的阴寒。
吴茱萸、麻黄这个药对还有吴茱萸、麻黄、细辛、附子这一组药（有些人还喜欢用乌头）在临床上适用于治疗成年久寒，经络闭阻。有一个使用诀窍，大家可以看范中林老和吴佩衡老的医案，有气机闭塞的时候未必就是“狭义的寒”，而是“广义的寒”，有邪凝结就认为是“广义的寒”。当有寒邪充斥经脉，玄府在表里内外的时候有两味常用药：麻黄和吴茱萸，使用目的就是疏通气机，透达经络，贯穿表里内外，这两味药非常好用，在临床上用于解决一些陈年锢冷，现今来说其使用范围就从单纯寒症扩展到开宣气机，我所使用的就是开宣气机的力量。
这位患者是一个年轻女性，年龄大约二十几岁（因为不是自己管的床，都是偷偷摸摸治疗的疾病，所以不大清楚）这个患者有一个特点，就是“剧烈疼痛”（西医没有办法确定是何疾病），在患者7、8岁的时候开始出现了头部的剧痛，隔三岔五的发作，具体表现为眩晕、视物不清，甚至昏过去，几年之后疼痛发展到整个的四肢（但不是关节）每年住院，去过很多大医院，也吃过中药，但效果时好时坏，好也就是缓解一两个星期，多年来为该疾病痛苦。到现在疼痛已经遍及全身，发作的时候就无法定位，没有一处不疼，过一会就出现昏厥，苏醒后再出现疼痛，非常痛苦。当时不是因为该病入院，而是因为简单的腹泻，住院后腹泻并没有止住，挂上吊针后该病更厉害了，腹泻都不是主要因素了，反而是疼痛成为了最主要因素。在患者清醒的时候我看了一下，患者的舌头只能吐出一小节，很快缩回去，因为太疼了，观察吐出的小半截舌，可以看到舌苔很腻，舌质偏淡，脉弦、紧、细、硬，重按较弱，但还是有根有力。
我和一位师兄讨论该病历，师兄认为应该用麻、附、辛，我认为该患者体内的寒邪的确已经弥漫表里、经络，但用麻、附、辛还嫌不够，一定要加吴茱萸，患者的脉还有根有力，但重按较弱，这个方子不能久用，只能用一两付，症状一缓解就要健脾胃，就要从根本上着手来补足气血和阳气。因为麻、附、辛毕竟是一个“通”的方子，补益的力量并不是很强，而且通散为主，师兄觉得没有必要，还有另一位师兄当时提出用当归四逆。这就体现了在经方使用上的另一个重要问题，就是“疑似症”的辨别，这也是使用经方水平高低的重要关卡。都是寒都是不通单就经方来说也有好几个，到底该用哪一个，以哪一个加减，或者以哪一个为主，这就涉及到医生的基础功了，如果基础功不到位，那在“疑似症”的辨别上就会出问题。我并不认为方向对了大概就没问题，只能说是在比较简单的病上面方向对了就没问题。有时候三四味药甚至一两味药的差别，以哪个方子为主加减，即使有明确的方向把病治好了，但在辩证上面没有判断出具体的方证对于医生来说仍然是失败的。
就好像当时说的例子，麻、附、辛还加不加吴茱萸，是加吴茱萸还是吴茱萸汤，还是用当归四逆加吴茱萸生姜汤，或者是用当归四逆，这个病从归经上，从温经散寒方面来说，这三个方子在大方向上差不了多少，但仔细一看，至道之药在细微，这三个方子的作用方向是不一样的。这个女孩子的疼痛从一开始的头疼发展到全身疼痛，而且这样的舌脉，那么很明显应该治哪？从最典型的归经思路上讲，寒邪弥漫到表里内外弥漫到全身了，有两个选择：一是治两枢，尤其是两个阴枢，一般会治厥阴和少阴，另一选择是三阴全开，再加上太阳，用后一种方法那另外两阳也基本都开了，所以我认为用麻、附、辛加吴茱萸，标志就是三阴太阳全开，以此来解体内积存多年的陈寒锢冷。
还有一个根本问题是如果用当归四逆加吴茱萸生姜汤，那重在开厥阴，如果是麻附辛加吴茱萸和加整个的吴茱萸汤那区别就大，因为加整个的吴茱萸汤那整个的降逆止呕的作用增强了，但散的力量就大大减弱了。我说的还不是太细微，太细微要从整个方剂的药物的归经上来详细展开。细微之处确实是有区别的，何况这个例子已经不是很细微的地方。患者先用的麻附辛加吴茱萸，患者的疼痛发作时间延缓了，但疼痛的程度还是很厉害，之后用了当归四逆加吴茱萸生姜汤，效果就维持在原来的麻、附、辛的程度。我认为非常有把握的时候胆子比较大，麻黄、细辛用了三十克，附子六十克，吴茱萸四十五克，我认为麻黄和吴茱萸的配比很关键，尤其是对吴茱萸有较重的依赖，因为吴茱萸能够大开三焦，不只是厥阴的药，和麻黄配伍表里阴阳俱开，加上细辛附子力量更雄烈了，三阴、少阳、太阳都打开了，阳明不太明显，但一样可以开阳明，所以是三阳全开。
服该方的时候一点邪气都不能受，一点风不能吹，尤其不能洗冷水澡，洗热水澡的时候湿气一进必然要成为久病，而且容易成为重病，所以绝不能受凉吹风。因为药物把阳气全部发散了出来，然后借助阳气的力量把经络全部打开，使邪气全部消散，因为这个时候玄腑全开，如果受到外邪那邪气就会长驱直入，就会病的很重了。所以服此方的时候一点风都不能受，再怎么热都要忍着。吃了这第三付方后一个星期，再也没有发病疼痛过。有时候理论上说陈寒故冷非七八十剂不能散，那一般是脉无根，阳气比较弱的情况下，这个患者是阳气被遏制住了所以弱，但没有弱到那个程度所以阳气可以发散，三阴三阳开开效果就很好。我在思维上进行了论证，在处方应用上比较有把握，得到这个结果确实不意外，后来用了补益气血，温和阳气的处方就比较简单了，像附子理中。
从这个病案上可以看出来，对于临床中医来说，只是大方向对那水平还是有问题的。面对好多病只是方向对的时候内心非常不安，很多症型都是这个方向上的，模糊了症型之间的分别，那么看病就是不精准的，临床经方的使用上更要求精准，辨方证使用的差别是经方精准使用的关卡，这个基础功涉及到对这个方剂、药物和条文深入的认识。有的条文会背，但只用了一两次所以有时候不一定能辨别出使用的区别，所以处理某些病没有达到理想中的效果，总有些意外的情况，比如治好了这两这样，出来了那两样，这就是辨证的精准度上没有掌握到。从经方的使用上来说就是功力仍然不够有欠缺，我这是指得一个理想状态，这是一个行医的人毕生追求的，至少是在经方的使用上毕生追求的目标，就是应该直中病机，方证相合，这个合是真正的相合，就象扣盖子或者钉子钉板一样达到直接相合的程度，而不是差很多，这是医生毕生追求的目标。
思维和基础功决定着辨证的精准程度，如果不读《神农本草》就来谈《伤寒》、《金匮》，谈经方的应用，那么在精准度上就会有误差，反之读过《本草》再来看经方，看临床上一些经方大家是怎么使用经方的，可能他们也不是完美无缺的。经方那么多谁也不能每个方子都用得那么好，所以要特别注意老师等临床大家的经验，看看他们的思路是怎么走的，他们在辨方证的时候以哪些主要症候为具体依据，是如何看的舌脉的，对方证是怎样理解的，和自己有哪些区别，这些详细的内容对病后的医嘱和药物的加减这些细节的处理上都要一一看到。如此要求自己的话有时候会有挫败感，但如果没有精准度的话或者说精准度比较低来谈经方就有碰的意思，而作为医生应该尽最大可能对患者病情，病势的转归有一个掌控，达到经方和临床最高峰的时候一个人应该能够做到这个程度。
我有一位道医的老师，现在已经归隐不再出世了，他就能够做到把药方甚至是食疗方开出后就说出吃后多长时间会好，这是作为一个医生应该追求的目标，自己的方子开出去就能说出吃几付能达到什么效果。如果自己的方子开出去有把握能好，但不知道什么时候能好，那功底还是差一些，如果自己的方子开出后都不知道能不能好，病人不在眼前的话可以理解，毕竟色脉未见，病人在表述上可能有问题，但如果病人就在眼前，如果不是很复杂的病，方子开出去不知道好不好，说我试试，那么就应该不断努力追求了。医生的境界就应该能够做到“明”，明心见性的“明”，这是我的目标，说出来与大家共勉，心里对病势、病位、病邪、病情、病的转归和发展一清二楚，对自己处方的药性，其中蕴含的机理也是一清二楚，对病人什么时候能好，应该吃几付药同样一清二楚，如果用针灸的话也一清二楚，达到这个明明了了，清清楚楚的境地，而不是摸石过河，但凡是有碰的成分在里面都说不上是一个医生的极高境界，今天是冬至日，大家都应该进行养生和养藏的活动，今天就报告这么多吧！ |
发表于 2008/12/28 14:16:08
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