我们继续，桂枝汤症，有的条文需要多说几句，有的不需要多说。四二条：太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。这个条文很简单，就是说太阳病脉浮弱的应当用桂枝汤。在这条中，太阳病外证未解，外症指的是什么？外证指的就是表证。象发热、恶风、恶寒，都是这个表现。解释一下，还是先看前人的解释，方有执是这样说的：外症未解，为头痛、项僵、恶寒等症由在也。浮热，阳浮而阴热，此言太阳中风，凡未传变者，仍当从表解肌，概言不得下早之意。也就是说，太阳病，不管它是几天还是三五天以后，只要脉证未变，则仍在太阳，而未传里，诊之脉，必仍浮，因为浮脉是表证未解，诊之脉必浮，浮则表证未解。
兼弱，因为脉浮弱，脉浮而兼弱，弱者阴虚，热发。这提到一个阴弱，阴何以弱，是因为阳盛，阴何以弱，阳盛也。阳何以盛，是风入于卫，助卫而盛也。这个阳浮阴弱之所以见于脉，是必以汗解而驱邪出卫，则阳不盛不浮，阳邪既平，则阴亦不弱亦.也就是说阳邪平了，阴也就不弱了。这条同样强调的是太阳病外证未解，但这条说出了脉象，这个脉是浮热的，当以汗解宜桂枝汤。
看下一条，第五七条，伤寒发汗已解。半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。提要，指出太阳伤寒发汗后，余邪末尽，仍宜汗法。下面解释一下。先看前人的解释，尤在泾是这样说的：伤寒发汗已解，半日许复烦，非旧邪去而新邪复乘也，乃余邪未尽，复集为病耳，脉浮数者，邪气在表之证故可更发其汗，以去其邪。但以已汗复汗，故不宜麻黄之峻剂，而宜桂枝之缓法，此仲景随时变易之妙也，这是尤在泾的解释。这个意思是说，太阳伤寒以麻黄发汗以后，如果是脉静身和，就是表邪已解，病证向愈。但是汗解后半日，半日是大概的数，不是我们说的6个钟头。这个脉静身和，病证已经趋于向愈，但是过半天以后，又出现烦懑不舒，这时脉是浮数的，这是余邪末尽，虽然用麻黄汤发汗去邪，但邪大半已去，剩下点残余没有去除干净，我们叫做余邪在表末尽，而余邪在表末尽，就应当用桂枝汤，再发其汗。为什么要用桂枝汤，由于前以发汗（因为寒伤发汗，指的桂枝汤是应当发汗以后的，前面已经发汗了），这时用桂枝汤轻发其汗，而不用麻黄发汗峻剂，用桂枝汤轻发其汗的意思是使汗出邪气而不伤正，也就是剩余的残兵败将不值得用麻黄这个发汗峻剂，为什么不值得用麻黄，一是剩余外邪本身就是残兵败将了，再一已经发过汗了，再发汗过多过重的话，汗本身是伤正伤阳的。所以在这仲景提出，可更发汗，宜桂枝汤。
这条有点值得玩的地方，玩的在什么地方？我们看桂枝汤证，涉及到脉的浮数的，在这条里涉及到。我们看：半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，我们前面讲了太阳中风是脉浮缓的，太阳伤寒是脉浮紧的，但是没有提到脉浮数。在这个条文里面讲浮数是寒伤经寒以后，余邪在表末尽，而出现的脉的浮数，但我们在临床当中，经常碰到的是太阳中风证，它来的时候就已经是浮数脉了，我们辨太阳中风，我们以前讲的这几条，头痛、发热、汗出、恶风，这是太阳中风证，但你摸他的脉，已经是浮数脉了。那么我们在碰到这种情况的时候，病人过来说感冒了，你问他，头痛呀、发热呀、汗出呀、恶风呀，这个证状他都有，你摸他的脉，他是浮数的脉，这个时候，桂枝汤能不能用？因为这个条文是伤寒发汗以后，半日许复烦出现的脉浮数，但是临床上这人没有用药的情况下，来的时候是非常典型的太阳中风证，但是摸脉，脉浮数的，这时可不可以用桂枝汤？回答当然是可以的。但是以前的注家在这都没有涉及到我刚才说的这个问题。
太阳中风会不会直接出现发热？我们说，也是可以的。因为什么？因为风性数，散行而数变。风邪，出入表里莫测，久占则寒热由以，（其实真假抵乎无常？），标本先后缓急难定。这是风邪致病的一个特点。
四九条：脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重，心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。
一三四、太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚。头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。
太阳病，脉浮而动数是表未解。我们结合49条和134条，在看57条，脉浮数者，就是一个表未解，那么解表用什么？还是用桂枝汤。所以这条值得玩味的地方，我们在工作中，因为来就诊的人，有的人是刚刚一中风，刚觉得不舒服就来了，有的是上学上班呀，不能当时就诊，可能是中风半天或一天才去就诊的，在那时已经出现发热了，数则为热吗，他的脉象是个浮数的脉，这时我们能不能用桂枝汤？当然是可以用的，因为他就是一个太阳中风证，出现一个脉的浮数的时候，当然是可以用桂枝汤的，这是57条它值得玩的地方。
说到这，我们在说点别的东西。在以前中医著作当中，提到发热，这个发热，从西医进入我国以后呢，它有个体温，现在体温表几乎家家必备，那么中医提到的发热恶寒和体温之间的关系是什么？它应该是有这么几种关系：第一个关系，是体温增高感觉发热，这种情况是太阳中风证时可以见到，但是比较典型的是阳明病的时候，感觉到很热，一试表，体温上去了，这是感觉热，体温同时也是升高的。第二种关系，是感觉热，但体温不高。这在外感病和内伤杂病当中都可以见到，这种情况在内伤杂病当中见的比较多。比如说，肾阴不足，肾阴虚的那种烦热，还有更年期的燥热，感觉热，但试体温是不高，但是在外感病当中也可以见到。第三种情况，极度恶寒，体温可以高也可以不高。外感病当中，一般的时候恶寒都伴有体温的升高，不管高多少，比如37度1，37度3，这样他也感觉恶寒，这是一般时候恶寒，都伴有体温的升高。但是极度恶寒的时候，体温可以高也可以不高，这个见于比如太阳伤寒证，就是麻黄证的时候，有的恶寒很重，甚至有的打起哆嗦来了，那时你给他试体温，他到39度或40度。象麻黄证，往往恶寒越重，体温越高。
麻黄证的时候有的恶寒很重，甚至有的都打起哆嗦来了，在那个时侯那，你给他试表，他可能体温就很高，到39度，39度多，到40度，象麻黄证往往他的恶寒越重体温增的越高，这是麻黄症。但是，像这个少阴的寒化证，实际上也感觉恶寒,有的恶寒也比较重，但这个时侯你给他试表体温是不高的。还有这个少阴热化证这个猪苓汤证、黄连阿胶汤证虽然也感觉到恶寒但是体温也是不高的，所以我们就不能拿体温表试这个体温去和我们中医发热去直接的去做对应的，就说这个的问题，不能说一试表这人38度他是发烧的，但是这个发烧是不是就是我们中医说的这个热，这是不一定的，我们刚才说的这三种情况其实就是为了说明体温升高不一定代表中医的发热。
四四、太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆。欲解外者，宜桂枝汤。
这条的提要是太阳病宜汗忌下的原则，太阳病适宜发汗，忌下。就是太阳病外证未解，病在表，当以汗解，不可下也，病在里，并且已经成实的时候这才当攻下那，就是阳明府实证的时候才采用攻下的办法，现在外证未解适宜桂枝汤，以汗解，禁用攻下之法，如果误用攻下之法会引起邪气内陷，引起变证，所以告诫下之为逆。这是一个原则的说法。那么下之会引起什么，以后的条文会讲到，比如说如果下太早了，引起结胸证，太阳伤寒误下以后引起痞证，以后条文上都有详细的说法。我们现在原则性的提法就是“太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆。欲解外者，宜桂枝汤。”就知道太阳病宜汗忌下为其原则。
四五、太阳病，先发汗，不解，而复下之，脉浮者不愈，浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故知在外，当须解外则愈，宜桂技汤。
这条它的提要是太阳病经过汗、下以后，未成变证，病仍在表，当解表。张璐这样说“虽已下，而脉仍浮，表证未变者，当急解其外也。”徐大椿说：“脉浮而下，此为误下，下後乃浮，则邪不因误下而陷入，仍在太阳，不得因已汗下而不复用桂枝也。”在我们临床当中往往辨证困难的时候也就是它的症状，尤其是他自己表述不清的时候，我们非常重要的一个手段就是脉象，看看他是不是浮脉，如果是浮脉就是病仍在表，张仲景条文的原文说的已经很清楚了，太阳病不管是经过发汗也好，下也好，脉浮，而病不愈，这时候知道病仍在表，解外则已，用桂枝汤，四四条和四五条这两条都说的是太阳病下之为逆，我们知道太阳病当用辛温解表法，若用汗法后病证不解，当综合脉证分析，辨明原因，辨明病症不愈的原因是什么 是病仍在表还是已经发生传变了，所谓发生传变的，证一辨脉一辨，这是我们以前讲的辨传与不传，如果说是没发生传变，那么病仍在表，既然在表者，汗法为正治，那么为什么汗法以后他还不愈，就是四五条说的“太阳病，先发汗不解”既然是在表的，用汗法是正治，那么用汗法他为什么不愈，这时候你要分辨他是不是病重药轻的，象二四条说的是“太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈”象这一条肯定指的就是病重药轻，邪气盛，要刺风池风府，泄在经之气，然后服桂枝汤。我们要分析一下是不是病重药清？是不是汗不得法？
上周四我们说桂枝汤一个重要的玩法就玩在具体应用上面，为什么这样说，桂枝汤证你辨证无误，桂枝汤方子你开的也没有问题，但是喝下去以后病不解，可能是你的汗不得法，就是没有遵循使用桂枝汤应当遵循的那些东西，那么你要分析是汗不得法的话，你就规规矩矩的遵循桂枝汤的使用方法使用，适当的去汗祛邪，以示？？。张仲景在这提到的这个“太阳病，先发汗，不解，而复下之，”人们为什么出现这种情况，先发汗，病没好，那么他怎么想起来用下法，他为什么要用下法，在这个条文中指出的这个下法是下之为逆的，这个医生他依据什么采用的下法，也就是这个条文值得玩味的地方，我们要辨它传与不传，如果没传，病仍在表，那么你要分析是不是病重药轻，第二个是不是汗不得法，那么在这个时候你判定传与不传是非常重要的，这里就是他分析错了，他以为已经传里化热了，已经成为阳明腑实证了，所以他才用下法，所以在这那就需要我们仔细的分辨，做出正确的判断，方有执注解这条时，这段是反复叮嘱之意，就是太阳病不管它是误汗或者误下，表证不解，表脉犹现者，仍需治表此为定规不易之法，汗而病不解，太阳之证即在可解，下而脉仍浮，结胸、下痢诸变证未见可治也，自其人必？？强盛，故一再汗而再误下，而本病本脉无毫发之变也，则唯有依从前之法，服桂枝汤，复以解表祛邪，此外无定法。这是方有执在注解这段时说的话，这是反复叮嘱的太阳病表证犹在，表脉犹在，仍需治表，我们在这条当中理解，张仲景既然写出这样的东西，以张仲景功力的高深他肯定是他见过后者是他自己曾经出现过不少的误治，所以他在这以太阳汗不解而下之这个例子，我们应当理解成这是一个举一反三，包含其他误治法的。他只不过举出一个误下，在这个时侯辨传与不传是非常重要的，辨证这是首要的东西，我们以前在说其他问题时候说过，西医他的优势是什么，是对病诊断的清楚，根据清楚的诊断他才能做出相应的治疗，那么我们中医那，首先你辨证要辨得清楚，也就是，我们做医生的你要不知道人家是什么病你给人瞎治什么呀，我们中医可以不把他叫做病把它叫做辨证，那么你辨证都辨不清楚，你给他用这个用那个，用什么你的依据是什么？辨证是第一步，辨证认证也可以把它叫辨病这是第一步的东西，只有你把证辨清楚了，你知道人家得的是什么病，你才可能做正确的治疗，我们以前说过，目前中医的现状那就是搞这个中西医结合以后，我们中医自己不会辨证，虽然提还是这个提法，我们把中医这个诊断的手段都给抛弃了，像这个色诊那脉诊那，这东西现在基本上都抛弃了，会色诊的人没有几个，会脉诊的人也没有几个，大部分走的都是西医搞出一个什么病我们中医搞几个分型，然后去套公式的去用药，这个起码不是古代的中医吧。
从四十四和四十五这两条当中，他的总的原则是什么，就是未传入他经之里还是治太阳之表，如果已犯本已兼表里，那么表证还在又已出现里证了那么表证也是需要治的，你再比如还没有成为结胸证那么已治表从表发跃而出，如果已经成了结胸证或者已入下焦，或者已成 血证，或者已传入阳明化热或者转入少阳，或者误下以后做这个热痢，出现这些个。如果是表证表脉还在，那么也应当是表里兼顾的，像这个我们在以后所讲的条文当中对这个讲的是明明白白的，但是就从这两条当中我们切切实实的要体会到仔细辨证而求真。
发表于 2008/12/26 11:58:05
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