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我国医疗保险制度改革实践的时间短，医保管理对象庞杂，涉及参保人、医疗机构、药店工作人员等诸多群体，在管理上的确存在～定难度。同时，医保管理机构对欺诈医保基金的行为进行调查取证，往往需要得到卫生、公安、药监、街道居委会等有关方面的配合，但是目前缺乏法定的工作协调机制，调查取证往往得不到应有的支持，这无疑削弱了医保管理的力度。
12月16日，浙江省迄今最大的一起非法经营医保药品案在杭州市上城区法院开庭审理。上城区检察院指控於友兵等11人在2005年5月至2007年9月期间，多次非法买卖医保用药，团伙犯罪总额高达5200余万元。法院经过近一天的审理后，将择日宣判。
透视这起触目惊心的非法经营医保药品大案，检察官发现医保管理等方面存在的漏洞无意中成了药贩子们获利的“渠道”。
一对夫妻的生财之道
於友兵夫妇两年多非法经营的案值近4000万元
2007年9月28日，杭州警方接到举报查获了杭州汽车南站附近的药品非法回收、销售窝点。当警方进入该团伙在杭海路的某仓库时，眼前的一幕让他们惊讶不已:一摞摞的药成堆摆放在地上，既有治疗感冒、高血压、糖尿病等常用药，也有非常用药如万艾可(伟哥)，据现场清查，仅仓库中的药品就达500余种，市场价100余万元。几名犯罪嫌疑人正在仓库内打包、整理药品，准备出货。
为首的於友兵当场被抓。这个两年前就因非法经营药品被判缓刑的“药贩子”不仅没有痛改前非，反而变本加厉地买卖起医保药品。2005年至2007年期间，他和妻子董秀利在没有药品经营许可证的情况下，在杭州召集了一批温州乐清籍老乡，从药贩子手里回收医保药品，再高价卖到其他城市。於友兵等人先联系好外地的下家，然后联系走街串巷收购药品的一道贩子，一道贩子先从参加医保的社会人员处回收从医保配出的药，於友兵等人再加价购进，除去药品包装盒上的医嘱，然后整理打包后提价5%左右发往汕头、揭阳、福州等地的下家，再由外地三道贩子将药品出售给一些私营的小诊所、药店。
2007年6、7月间，为了改变乐清老乡之间互相竞争生意，导致利润下降的局面，於友兵还召集了其余7名同行兼老乡，进行商议后决定9人合伙投资，每人出资20万元，共同经营药品生意，于是9个合伙老板又雇了3名打工人员，并购买了一辆汽车做运货，开始了风风火火的“集团经营”。
9个小老板合伙经营不到三个月，案值就已经达到了近1300万元。而为首的於友兵、董秀利夫妇两年多来非法经营的案值接近4000万元。该团伙两年多来非法经营额总计更是高达5200余万元。由于这些药品属低价销售，所以於友兵等人收到的货款实际上往往只有药品市场价格的5至6成左右，这也就是说，在短短两年多的时间内，於友兵一伙人非法经营的行为实际给医保造成了近亿元的损失。
药贩子的“利益链”
一般配药者以市场价四成的价格把药卖给药贩，一个一道贩子每月收入2000多元，而二道贩子则获利更多
“蛀虫”之害，触目惊心。那么，这张“虫网”是如何编织起来的呢?据承办此案的杭州市上城区检察院检察官田涛介绍，从於友兵等人非法经营的行为不难推断，非法买卖医保用药已经形成一个包括配药、一次收药、二次倒卖、出售等环节在内的经营网络，由此也构成了药贩子们固定的“利益链”。
田涛分析，从医院配药者大多是拥有医保的社会人员，他们从医院配出治疗感冒发烧、高血压等一些常用药，低价卖给收药者。一次收药的药贩子先是走街串巷地收药，有的还在街头收药过程中形成固定的“客户”资源。二道贩子就是这些人的“上家”，在资金、信息方面比一道药贩更具优势，於友兵等人就是二道贩子，在整个销售网络中扮演着相当于“二传手”的角色。他们负责联系街头药贩和网络终端的出售者，他们的“规模经营”使交易渠道更为畅通、销售网络更高效运行，并迅速在两年时间内攥取利润。出售者则散布于外地，在售药过程中以超低的药价顺利与一些私人诊所、药店建立起固定的营销关系。
共同利益是这张“虫网”强有力的黏合剂。医保药品配药成本低、风险小，就使这些药在投入市场时获得了极高的利润空间。在这里无论是配药者、一道药贩、出售者还是像於友兵这样的二道药贩，都能从中获取不菲的收益。据涉案人员供述，一般配药者以市场价4成的价格把药卖给药贩，一个一道贩子每月收入2000多元，而二道贩子则获利更多，如於友兵、董秀利夫妇几年来的收益近50多万元。
35岁的乐清人王珠凤是非法经营医保药品销售网中的一道药贩。2005年，听说收药赚钱很容易，王珠凤便来到杭州“收药”。她和丈夫分头行动，行走在街头巷尾，穿梭于各个小区，见到路人就低声说:“收药了收药了。”大部分市民并不理睬她，可也有少部分有医保的人，买来了药品，卖给了她。久而久之，这些人就与她熟悉起来，成了固定的“客户”。2007年9月，警方仅仅从她家中搜出的药品就达155种之多，价格11万余元。前不久，上城区法院以非法经营罪一审判处王珠凤有期徒刑二年。
然而，更多的一道药贩因为数额不够或者难以认定等问题未被追究刑事责任。那么，位于销售链首环的配药者呢?由于缺乏相关法律规制以及同样因为认定较难等原因，目前无一涉案医保参保人员被刑事立案。另据杭州市劳动和社会保障局医保中心证实，他们在案发后初步查处医保参保违规人员50人，追回违规资金13万余元。
医保基金流失之痛
由于一些骗保行为大都比较零散，达不到够罪标准，有时又因证据不够难以认定，因此在实际操作中要以诈骗罪认定较难。众多不知名的医保参保人员构成非法经营销售链的第一环，他们有的是将配来多余的药售给药贩，有的则是直接根据药贩的需求，恶意骗保。利益的诱惑之外，又是什么原因促使如此之众的参保人员一次次地参与其中?
2003年1月至2004年12月，时任浙江省民政厅调研员的应卫东的工作之一就是为本系统离休干部跑“医保卡”、“医疗证历本”年检和换证的事。换证和年检都需要时间，就是利用这段持有医保卡和病历证的时间，应卫东以帮老干部配药的理由，冒名持证去医院配药。在许多医生根本不核对病人身份的情况下，应卫东轻易得手，随后再将药品廉价卖掉。屡试不爽后他开始疯狂攫取医保基金，先后有21名离休干部的“医保卡”被应卫东拿去配药，门诊费用累计达100万元，应卫东从中获利达40万元。最终，应卫东被上城区法院以诈骗罪判处有期徒刑十二年。买卖医保用药的巨大利益迎合了他临退休“捞一把”的想法，屡次配药畅通无阻更助长了他的侥幸心理，于是这个获得过大大小小荣誉20多次的“老先进”也一头栽倒在贪欲中。
“应卫东骗保案及於友兵等人非法经营案，反映出医保制度在就诊规范性、审核监督、结算方式等方面存在着管理漏洞。”田涛认为，我国医疗保险制度改革实践的时间短，医保管理对象庞杂，涉及参保人、医疗机构、药店工作人员等诸多群体，在管理上的确存在一定难度。同时，医保管理机构对欺诈医保基金的行为进行调查取证，往往需要得到卫生、公安、药监、街道居委会等有关方面的配合，但是目前缺乏法定的工作协调机制，调查取证往往得不到应有的支持，这无疑削弱了医保管理的力度。
田涛进一步分析，虽然在本人年度医保限额之外，借看病之名超额配药再提价出卖的行为实质上是以欺诈的手段骗取国家医保基金，社会危害性大，一旦达到认定数额即构成诈骗罪。但由于一些骗保行为大都比较零散，达不到够罪标准，有时又因证据不够难以认定，因此在实际操作中要以诈骗罪认定较难。另外，《刑法》虽然对保险诈骗罪作了界定，但没有明确社会保险诈骗罪，这就容易给一部分小额、零散骗保的参保人员钻法律漏洞的可乘之机。因此，田涛认为有必要从法律层面对此类行为进行定性和量刑。
针对於友兵等人非法经营药品案，杭州市专门制定了《基本医疗保障违规行为处罚办法》并已开始实施。这一《办法》从行政法规层面对参保人员、医疗机构、定点药店等各责任主体的违规行为作了处罚规定。如参保人员通过重复就诊超量配取药品等任一情况的，将被追回违反规定支出的基本医保金，并由劳动保障行政部门处以500元以上2000元以下罚款。医疗机构如出现将非参保人员的医疗费或非基本医保开支范围费用列入基本医保基金支付范围的;允许或纵容冒名就诊、挂名住院的;将生活用品、保健滋补品或者其他物品等非基本医保开支范围的费用列入医保基金开支等任一情况，情节特别严重的，将取消定点医疗机构资格。
“这只能算是对现行医保制度的一次小小补丁吧，我们期待用法律和制度上更深层次的补丁来堵塞医保制度漏洞，以真正斩断药贩子的‘利益链’。”田涛说。
来源：《检察日报》 |
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发表于 2008/12/23 01:17:08