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距离新年元旦还有十余天时间，对于所有在医院的实习生来说，这一天的到来并没有节日的喜悦，而是对自己在医院的实习生活平添几分担忧。2009年1月1日，卫生部、教育部联合印发的《医学教育临床实践管理暂行规定》（以下简称《规定》）即将生效，该规定指出，在安排和指导医学生参与临床实践之前，带教教师和指导医师应尽到告知义务，并得到相关患者的同意。在医患关系紧张、医疗纠纷频发的今天，此规定将使医学生在实习过程中的实践机会更少了，而如何应对即将到来的《规定》生效时限，成为医学生、医学院校及教学医院不得不面对的问题。
实习质量下降？
“我现在在妇产科实习，进修医生、研究生、住院医，再加上我们这些实习生，一大帮人，而我们这样的实习生，根本没啥动手机会，操作方面我做过的最高级别也就二助，做的"最高级的事"就是手术中打了不超过10个结，如果还要对患者进行告知义务，那我们就只剩下贴化验单、送病人做检查等琐事可以做了。”广州医学院临床医学专业的大四学生王萏如是说。
王萏认为，如果这个《规定》正式执行，他们的动手机会就更少了，门槛也高了。“现在如果病人知道我们是实习生，有时候都会用怀疑的眼光来看待我们，不怎么会接受，再加上这个《规定》施行，病人确切地知道自己有权力可以直接拒绝我们的话，实习就会遇到更多的困难。”
王萏的担心不无道理。因为许多患者对实习生持排斥态度，更有患者明确表示就诊时拒绝接受学生实践。而拒绝实习生的主要原因在于不信任医学生水平，其次是不愿意自己的隐私曝光，尤其在妇产科和泌尿科等涉及隐私较多的地方。
记者随机采访了广医二院几位正在产检的孕妇，她们纷纷表示不愿意实习生给检查。“我上一次在另外一家医院产检的，医生没有咨询过我的意见，就带着好几个实习医生在旁边看，有男有女的。那么多人在场，怪难为情的。没想到医生检查完以后，又让实习生摸我的肚子，一边给他们示范手势，一边讲解如何判断是胎儿屁股还是头，一次检查差不多花了10分钟，我特别不舒服，又不好说，就直接转到这边来做产检了。”一位预产期即将临近的孕妇说。“随着教育产业化大专院校扩招，每年从医学院校毕业的人越来越多，不仅给学校后勤保障工作带来挑战，也给教学医院带来了巨大的带教压力，有的医院一个带教老师带好几个实习生的情况很常见。附属医院承担不了庞大的实习队伍，于是以往毫无教学经验的医院也挂上教学医院或教学基地的牌子，这些医院的临床教学能力是个问题，所以现在实习医生的实习质量和十年前相比下降了很多，加上这个政策，实习生的教学质量令人担忧。”四川大学华西第二医院华西妇产儿童医院主任医师李教授说。
厦门一七四医院妇产科医生杨玉明认为，医学专业的学生有很大一部分学习内容必须通过实习来获得临床的知识，这是其他渠道不能代替的，如果一个医学生在实习过程中得不到实践的机会，那么当他毕业以后，如何去面对自己的患者？
“特别是现在毕业的一些读完本科直接念硕士、博士的学生，理论基础非常好，但是临床实践上往往跟不上去。因为他们在以往的实习中实践机会少，没学到应该学到的东西。而他们总归是要毕业的，实践跟理论可能完全不相符，特别是外科系统的操作，你也不能怪他。他出来工作了以后，再重头学起是很困难的事。”杨玉明说。
“《执业医师法》规定，如果实习生出现医疗事故，担当责任的是带教老师，在医疗纠纷频发的今天，为了怕出事，带教老师让我们操作的机会本来就少，这个《规定》实施以后，真担心实习结束后我能达到什么水平。”王萏的同学小李也忧心忡忡。
“职业病人”出炉？
从医学院的学生到独当一面的医生，临床实践是完成这一转换必不可少的关键一环。如何在保证患者的知情同意权、隐私权和其他相关权益的同时，尽可能多地让大学生得到实践锻炼的机会，成为了摆在相关部门及医院、医学院校面前的一大难题。
针对新《规定》的即将实施，以及部分患者和家属对实习生的排斥心理，许多医院加强了与患者之间的沟通。在厦门市中山医院，学生在进行临床实践前，都由带教老师负责向患者和家属说明情况，提倡以真诚的微笑打动患者，让医患双方能够互相理解和支持。
而在浙江中医药大学临床医学院，更是未雨绸缪建立了“标准化病人”（standardpatient，简称SP）多站式考试中心。所谓SP，又称“专业化模拟病人”，通俗地说，他们是病人模特。其本人是健康者，经过特殊的学习和训练后，他（她）们能惟妙惟肖地“扮演”多种疾病的“病人”，他们配合医学生采集病史，让医学生在自己身体上做必要的规范检查，并作出疾病诊断。最后，标准化病人以老师的身份对医学生作出评价，并按规定给出考试分数，判定这个项目是否及格。该校所有临床医学和口腔医学的大四学生必须要通过这场考试，才能分派到全省40多家医院进行实习。
这个SP考试中心共分10站（10个小房间），包括内科、外科门诊处理、心肺复苏、穿刺技术、导尿术等12项临床必备技能考试项目，每位考生必须经历这10站所有项目的考核，约需2小时，而考试中，急诊、问诊、查诊、诊断都是一体化。SP考试更注重的是过程，而非结果，除了对临床实践逼真的模拟，还将对病人的态度、是否做到人文关怀等纳入了考试范围。
“这种考试更接近实际，更像医生接诊病人的实际情境，可以考察学生应变能力。”浙中医大第二临床医学院分管教学的副院长杨午鸣认为，应用“标准化病人”，可以更好地提高学生采集病史和与患者沟通的能力，提高学生的临床思维能力以及基本技能水平。
浙江中医药大学临床医学院大四学生小陈认为，通过了SP考试再上临床，自己的信心足了很多，可以减轻带教老师的负担，无形中也增加了能够上手的机会。
“SP是很好的锻炼机会，但和每个具体的人还是有差别的，我们应该尽量在临床上给实习医生充分的空间。新《规定》要求带教老师在安排和指导临床实践活动之前，应尽到告知义务并得到患者的同意。医院患者人满为患，如果给每个患者诊疗前，都要说明以征得同意，这在临床上是不可能的，没有那么多时间；其次是重症病人，实习生也需要在旁边帮手，抢救或急诊根本就来不及说明，何况病人如果处于昏迷状态，如何告知呢？”广州市某医院胸外科邹医生说。
在邹医生看来，现在医院里实习医生的胸牌和正式医生的胸牌是有区别的，这对患者就是一种告示；另外，医院可在公告栏里贴上告示等来告知患者，如果患者默许，实习医生还是可以在带教老师带领下进行诊疗活动的。
“教师带教并非只有通过侵犯隐私权这样一种非法方式才能实现。隐私权具有自我放弃的性质，即权利主体有权依据自己的自由意志处分其隐私权。因此，医院可以寻找那些自愿放弃自己身体隐私、以协助医院完成带教任务的公民。国外现在都有"职业病人"这个行业，即医院付给一定费用，使其同意作为教学示范。这个《规定》可能催生这一新职业的产生。”一位律师表示。
来源:医药经济报 |
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发表于 2008/12/20 00:58:21