《中医核心理论之一 -----脏腑理论实例讲解（下）》

杏林箫客

多发性肌炎(肌痿)

    张某，女，29岁，未婚，工人，住院号是144384。患者于197 J年5月在劳动时发现有不规则发热，关节痛，两下肢无力。曾按“风湿性关节炎”行一般治疗，病情日渐加重，出现四肢肌肉萎缩，影响活动。1年半后住上海某医院，经化验和肌肉活组织检查，诊为多发性肌炎，经8个月治疗好转出院。出院后不久病又反复，延至1977年5月，因低热、严重贫血、肌肉萎缩不能行走而住我科中西医结合病房。体检：心率100次／分，血压117／75 mmt{g，四肢远近端肌肉呈均匀瘦小、萎缩，两足内翻。深浅反射存在，未发现病理反射。化验：Hh 42g/I．，RBC 1．40×10”／I。，wBC 2．9×10’／L。尿肌酸3739．2¨mol／24 h(正常值1520Umol／24 h)，肌肉活组织病理报告为肌纤维普遍萎缩变细，肌纤维横纹消失而肿胀，肌纤维间毛细血管增多、扩张充血，有淋巴细胞浸润。诊断：多发性肌炎。症见：面色苍白，头昏目眩，自汗盗汗四肢肌肉萎缩，全身肌肉及大关节酸痛，手不能持重物，两腿不能支撑身体，卧床不能行走，声嘶，纳食不佳，口淡无味，大便溏薄，小便正常，月经量少色淡，舌苔白质淡，脉细数。证属脾肾两虚。治则：补益脾肾，养血活络。方药：①党参15 g，苍白术各15 g，苡仁15 g，白芍15 g，桃仁12 g，丹参15 g，熟地12 g，当归12 g，苏木9 g，桂枝9 g；②桑寄生15 g，熟地12 g，当归12 g，白芍15 g，天冬9 g，龟板15 g，锁阳9 g，黄柏9 g，五味子6 g，丝瓜络6 g，牛膝12 g，鹿角霜12 g。以上两方交替服用，各服60剂。此外，辅以西药三磷酸腺苷20 mg，每日1次肌内注射；辅酶A 100 u，每日1次肌内注射；苯丙酸诺龙25 mg，每日1次肌内注射；曾间断服用维生素E 10 mg，每日3次。住院132天，化验检查：尿激酸排泄量恢复正常(86 m∥24 h)，血红蛋白上升到92 g／L，红细胞3．06×10他／L。病人四肢肌肉萎缩现象明显改善，能扶拐杖走路，临床症状基本消失，于1977年9月24日以病情好转出院。出院后继续服中药半年。随访5年，患者于1979年完全恢复健康，参加工作，并能坚持每天由住地到单位往返4公里，徒步上下班。近访病人，未复发，各项有关化验检查均正常。[《中医杂志》1983；(9)：47]

    【按语】本案多发性肌炎，病机为脾肾两虚。脾主肌肉，肾主骨，脾肾亏虚则肢痿不用。补脾则肌丰，滋肾则骨坚，更兼养血活瘀则络通病除矣。



     阿狄森病(阴盛阳衰)

     周某，男，26岁。患肺结核病4年，1年前急性发热并感染性休克后，皮肤由原来的黄色渐转黯黑，面部更加深褐，口腔、齿龈黏膜及四肢腋窝、胯间等处尤为显著，呈块状或瘀斑样棕黑或蓝黑色色素沉着，隔l一2月常突发高热，无规律。发热时检血常规及肝肾功能正常，皮质素水试验及促肾上腺皮质激素试验阳性，符合阿狄森病。1982年8月初诊，无发热，体征如上，精神疲乏，厌食作恶，畏寒肢冷，尿清，消瘦，血压105／60 mmHg，舌体胖质淡紫，苔薄，脉沉细涩，乃阳衰阴盛，寒凝血瘀，脾肾两虚。治则：温肾壮阳，益气安中。方药：熟地、怀山药、枸杞子各15 g，山萸肉、杜仲各10 g，制附子6 g，上肉桂3 g(分两次后下)，陈皮10 g，生姜3 g，红枣5枚，参苓白术丸30 g(包煎)。另服金液丹6 g，分2次吞。服药28剂，精神、食欲、畏寒诸症均有好转，外部色素沉着改善不著，口腔黏膜紫褐色泽稍淡，1月来无发热，但有头晕，心悸，食后腹胀，原方去姜枣，面容皮肤色素由棕黑转为棕黄，口腔、齿龈块状瘀斑消失，由于食欲消化健旺，消瘦形态改善，改服金液丹4 g。金匮肾气丸、参苓白术散各10 g，均1日量，分2次服。连服2月后，肌肤色素转为棕黄透红，上述各项实验室检查正常，嘱将以上3药再服1月巩固。[《辽宁中医杂志》1987；(10)：31]

    【按语】本案阿狄森病，病机为阴盛阳衰。本例阳虚劳损，系由大病之后，脾肾两伤以肾伤为主，肾阳不足，命门火衰，火不暖土，出现疲乏，虚软，畏寒肢冷，厌食作恶，尿清、舌胖紫、脉沉涩等。皆阳气衰惫，阴寒厥逆之象，肾色属黑，阳衰瘀凝，肌肤、黏膜色素沉着之黄色而变棕黑。病久涉深，更加阴寒凝滞，口腔黏膜又现紫褐瘀斑。治以右归丸为主，方中熟地、萸肉、枸杞、杜仲温肾而填养精血；附、桂补肾而温阳祛寒；山药、参苓白术丸补中气益脾养胃；更配金液丹补火扶阳，使之火土合德，共奏脾‘肾双补之效。金液丹出自《太平惠民和剂局方》一味硫黄(加水煮透，火煅研末)，麦粉(与硫磺比例为l：0．5)糊丸，米饭送下，本例连服4个月，无毒副反应。既助温肾填精，又辅暖脾添薪，可谓“益火之源，以消阴翳”也。


    阿狄森病(脾肾阳衰)

    朱某，男，49岁，干部。住院号25667。患者自1977年起出现皮肤黏膜色素增深、体瘦乏力等症状，于1978年10月20日收住合肥某医院。入院后曾作皮质素水试验，结果可疑；由于患者对促肾上腺皮质激素制剂过敏，故未作肾上腺皮质储备机能试验，初步拟诊为阿狄森病，于11月10日出院。住院期间及出院后一直应用强的松及温补肾阳类中药治疗，依然肤黑如故，肢体倦怠。至1982年5月6日因病情加重再次人院。检查：17一酮类固醇3．25 mg／24 h，17一羟皮质类固醇6．3 mg／24 h。皮质醇测定：上午8时2．4 ms／24 h，下午5时4．25 mg／24 h。肾上腺皮质储备机能试验结果未有皮质功能低下。诊断为慢性肾上腺皮质机能减退症。经用西药疗效不著于6月26日出院。延至8月初，发生赢弱不支等象，遂来我院诊治。症见患者神疲乏力，昏倦欲睡，全身黧黑，颜面及唇、舌黏膜晦暗尤甚，畏寒肢冷，头昏目痛，纳减，腹坠便溏，腰酸阳痿，尿清，脉细涩无力，舌紫暗，苔薄白。此乃脾肾阳衰，精气内夺，血失温养循环不畅所致。治则：温肾补脾，活血化瘀。方药：熟地18 g，山药20 g，甘草30 g，党参10 g，附片10 g，肉桂6 g，菟丝子10 g，枸杞子10 g，鹿角胶10 g，丹参10 g，10剂。复诊病情稳定原方去党参加生晒参6 g，去鹿胶加巴戟天9 g。服至1个月，身倦乏力减轻，黧黑之色渐退。继续服药2个月，仅见面颊留苍褐隐痕，胃纳增旺，阳事正常，恢复全日工作。1982年12月28日在门诊复查：17一酮类固醇9．6 mg／24 h [《中医杂志》1983；(8)：58]

    【按语】本案阿狄森病，病机为脾肾阳衰。阿狄森病是因双侧肾上腺皮质严重破坏，导致机能减退的病变。从本例见证来看，属脾肾俱损，血气失运，瘀浊外露之候。方用桂、附、鹿胶、菟丝子配合熟地、枸杞，阳中寓阴，刚柔相济，可久服温阳而不耗阴；参、草、山药既健中补虚，又能鼓舞阳气；丹参化瘀活血，使瘀滞的血脉恢复其原有的活动流通。由于药证吻合，虽沉疴久疾，亦获明显效果。

杏林箫客

尿崩症

     王某，女，24岁。5～6年来口渴多尿，经多家医院检查确诊为尿崩症。近日病情加重，烦渴不已，饮水昼夜达4 500～7 000 ml，最多膏至1 1 500～14 500 ml。尿频数，24小时多达6 000～8 000 ml，尿色清白，尿比重最高不超过1．003。神情焦躁，头晕心悸，腰痛怯寒，懒言乏力，食少便溏，日行2～3次，月经量少，发育不良，消瘦面咣，皮肤干涩粗糙，舌红，苔薄，咽喉干燥，脉象细弱。始以补肾填精，养阴固浮，无效。再究病史，认为肾虚指征虽然突出，但还有脾虚征象，更由脾胃损伤，纳化无权，阴火上炎，火土不能合德，故单独治肾乏效。治则：健脾升清，补肾固摄。方药：炙黄芪30 g，白术15 g，党参15 g，陈皮10 g，炙甘草5 g，炙升麻5 g，柴胡5 g，桔梗3 g，益智仁15 g，仙灵脾15 g，菟丝子15 g。另用六味地黄丸15 g，分3次吞服。服药14剂，烦渴多尿减少约1／3，大便成形，效不更方。续服14剂后，烦渴多尿继续减轻，食欲增加，大便复常，诸症相应好转。原方加黄精15 g，麦冬10 g，再服1月，诸症消失。其间4次尿比重测定均在1．015以上。续守原方，改为隔日，剂间隙时吞服补中益气丸、六味地黄丸各5 g，1日3次，又服3日，患者体型、体重、气色肌肤、精神体力均明显好转，随访半年已参加轻度劳动，2年多未再复发。[《辽宁中医杂志》1987；(10)：31]

    【按语】本案为尿崩症，属消渴范畴，由于肾阴亏损，。肾气不固，脾胃气虚，阴火上熏，肺津不布，则口渴恣饮；水流直下，故尿频量多，病久涉损，阴损及阳，脾肾更虚，单独治肾乏效，转以治中为主，中气立，邪自退。方以补中益气汤之益气升阳。用芪、术、参、草益气补脾；当归养血活血；升、柴酌加桔梗升清阳陷，陈皮理气和中。再合菟丝子、益智仁、仙灵脾固肾助阳；六味地黄丸滋补肾阴。方后再加黄精、麦冬养胃润肺，守方为治连续2月。好转后汤药与成药交替服3个月，使中州健旺，纳化吸收正常，治节、作强功能恢复，阴阳气血谐合，诸症消退而愈。



    阵发性睡眠性血红蛋白尿

    周某，男，34岁。发病两年来，尿如酱油褐色，多在夜间尿出，夜尿次数较多，在某院检查确诊为阵发性睡眠性血红蛋白尿。刻诊：患者面色皮肤萎黄乏华，神倦怯力，舌质淡苔薄白，脉软细弱。辨证为脾肾两虚，精血流失之尿血。治则：补肾固摄下元。方药：怀山药30 g，熟地15 g，山萸肉10 g，五味子5 g，菟丝子15 g，赤石脂30 g，党参15 g，白术15 g，黄精10 g，人中白10 g，阿胶珠20 g，二至丸30 g。连用2周，尿色转淡。再服2周，尿色清澈如常，面容肌肤渐呈红泽。继守原方，又服1月，酱油色尿未再出现，夜尿次减。尿检：路氏试验(一)，血检：血红蛋白从30∥L增至60 g／L。前方去参、术，加参苓白术丸30 g。再服月余，症还必须稳定嘱以原方守治1个月，以资巩固。[《辽宁中医杂志》1984；(11)：32]

    【按语】本案阵发性睡眠性血红蛋白尿，病机为脾肾两虚。本例尿【0I，由脾肾两虚，脾失统摄肾失固摄之能，阳气衰惫，血寒不能循经，络脉损伤而血下溢；尿血发于夜间而次多者，正是阳衰阴盛之证；尿血色如酱油，亦精血败浊转而下注之象也。故用无比山药丸(《干金方》)加减为主，补肾以固摄下元；合参、术、黄精益气健脾，使之统血有权；再加人中白，阿胶珠补血止血。服药4周，即获显效。连治2月，将油色尿未有再发，面色肌肤亦渐转红泽。仍取原法守治2月，症趋稳定。

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白崩症(脾虚及肾)

     张某，女，70岁。1972年8月10日初诊。2年前白带量多，不竭不止，用补中益气汤加减服数剂后病渐愈。近日旧病又发，急来邀余，遂诊。只见老人闭目仰卧，面容憔悴，唇如白蜡，呼吸急促，白带量多不止，衣物尽湿。舌质淡，苔白滑，脉沉细而微。病情危重，思忖再用前法，又想此乃体虚滑脱重症，必用力专效宏之剂。治则：温补脾肾。方药：红参20 g，炙附子25 g。煎汤服下。约90分钟，患者两目微睁，索复被，脉起手温。随即又处于大剂补中益气汤加温补奇经，固肾止带之品2剂，药后崩势渐缓，症愈大半。因症属痼疾，嘱其坚持服药月余而愈。
[《辽宁中医》1988；(7)：22]

    【按语】本案白崩症，病机为脾虚及。肾。白崩症比较罕见，该患者因带下长年失治导致脾肾亏虚，气化失司，精不化血而成白崩症。故马玄台说：“在男子为精滑，在女子为白带”。年逾古稀之人带下经久不断，其冲任虚损，带脉不约，终于在隆冬之季酿成白带流出如泉，以致水泉枯竭之危证。白崩症也和血崩症、大汗不止、大吐大泻等症一样，都可造成体内精血津液大量流失。暴崩不止势必导致阴阳气血暴脱，这正是运用参附汤的重要指征。


    白崩症(脾肾阳虚)

    李某，女，53岁。1981年8月1日就诊。自述5天来，阴道流水，质稀量多，其势如同小便，不能自控，并伴以腰痛，少腹微痛。见其面色咣白，舌质淡无苔，闻其语音低，其脉沉迟而细。诊为白崩症。证属脾肾阳虚，带脉不约，任脉失固。治则：补气温肾固摄。方药：鹿角胶6 g(烊化)，菟丝子15 g，内桂8 g，桑蝶蛸12 g，附子8 g，山药15 g，白术15 g，黄芪15 g，煅龙骨15 g。服2剂，阴道流水已减大半，腰痛及少腹痛均减轻。药已中病，效不更方。继进4剂，病愈体健，至今未复发。[《辽宁中医杂志》1984；(5)：44]

    【按语】本案白崩症，病机为脾肾阳虚。白崩症属带下病范畴。多见于老年及病后体弱妇女。多由奇经极虚，带脉不约，任脉失固以及脾虚不能运化水湿所致。本例患者年逾五旬，已过“任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通”之令。任脉总任一身之阴经。有“阴脉之海”之称；带脉能约束诸脉，有“诸脉皆属于带”的说法，所以二脉与肾关系密切。肾为先天之本，元气之根，主藏精气，主水，为封藏之本。脾为后天之本，主运化水谷及水湿。据脉证分析，患者当属脾肾阳虚，带脉不约、任脉失同。方中鹿角胶大补元阳，生精髓，益血脉；菟丝子、肉桂、桑螵蛸、苁蓉、附子温补肾阳，肾阳旺盛，自能蒸化水湿；黄芪、白术、山药益气健脾，复其运化之职，龙骨固摄任带二脉。诸药合用，共奏温补脾肾，益气健脾之功。

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阴吹

    李某，女，30岁，教员。自觉阴道有气体排出3年，劳累后排气加多，腰时有空痛，脐下小腹作胀，脉沉细而弱，舌质嫩。证属脾气虚损兼有肾虚。治则：补中益气。方药：补中益气汤加熟地、菟丝子、川断、枳壳。3 f、f。服后阴吹停止，诸症减轻。[《江苏中医杂志》1980；(3)：50]
    【按语】本案阴吹，病机为脾气虚损兼有肾虚。阴吹症亦即现代医学的阴道排气。此症早见于汉代张仲景《金匮要略》一书。它提出“胃气下陷，阴吹而正喧”。正喧：“谓前阴出气有响声也”(《医宗金鉴》)。胃气下陷，实即脾胃虚弱，中气下陷之义，故宜益气升清方中加熟地、菟丝子、川断等补肾益气之品而收效更捷。关于枳壳的应用，近来常用于子宫脱垂、脱肛、疝气等中气下陷证，是临床应用的发展。温病中提到寒凝气滞，痰饮内停亦有发生本症的．又当别论施治。


    劳淋

    张某，男，30岁，工人。初诊(1963年3月4日)：小便淋沥不爽，有不净之感，时或精溺并出，劳累则发，腰脊酸楚，少腹胀痛，四肢困乏，面浮足肿，延已年余。舌苔薄滑，舌体胖，尖绛，脉濡细而缓。脾肾两亏，治拟温肾健脾，佐以通阳利水。方药：炙黄芪9 g，炒白术9 g，川断12 g，杜仲9 g，桑螵蛸9 g，泽泻9 g，巴戟肉9 g，补骨脂9 g，带皮苓12 g，川桂枝3 g，滋。肾通关丸5 g(分吞)。3剂。服上药后，小便淋沥、精溺并出等症即消失，惟面足浮肿不退，头晕而重，苔脉同前。仍守前法。原方去桂枝、补骨脂、滋肾通关丸加炒蔚豆12 g，菟丝子12 g，怀山药9 g，益智仁9 g，朱灯芯5扎。4剂。小便如常人，惟尿色黄浊，面足浮肿依然，脐周作痛，得暖则减。苔薄微黄，舌边尖红绛。方药：炙黄芪9 g，西党参9 g，炒白术9 g，Jill,9 g，杜仲9 g，桑螵蛸9 g，巴戟天9 g，菟丝子12 g，炒扁豆12 g。怀山药9 g，益智仁9 g，炒白芍9 g，炙甘草5 g，5剂。腹痛止，浮肿大退。脉濡细，舌边尖红。脾肾之虚，不易骤复，拟益气补肾，健脾化湿以善其后。方药：炙黄芪9 g，熟地12 g，炒白术9 g，制狗脊12 g，川续断12 g，巴戟天12 g，补骨脂12 g，葫芦巴12 g，炒篇豆12 g(打)，怀山药9 g，带皮苓12 g，赤小豆12 g(打)，生姜衣3 g。5剂。 (《医案选编》1977，69)

    【按语】本案劳淋，病机为脾肾两亏。小便淋沥而精溺并出，遇劳即发，应属劳淋。劳淋成因，有脾劳、肾劳之分。今淋肿并见，精溺并出，乃是脾肾两亏，故治疗以温补脾肾为主。同时加强膀胱气化，以利水通淋。方用川断、杜仲、巴戟、补骨脂、菟丝子、益智仁等温补肾阳，黄芪、白术、山药、党参等健脾益气，桂枝、泽泻、带皮苓、滋肾通关丸(肉桂、知母、黄柏组成)等利水通淋。本例重在温补脾肾，而舌边尖红绛，阴液亦见不足，故通淋之药，在淋沥消失之后，即行撤去，并在三诊以后，酌加白芍、熟地等，以滋养肝肾之阴。既须温通阳气，以健运化，也应兼顾阴液的被耗，才易于恢复正常。

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溶血性贫血

    陈某，女，20岁，职员。初诊：1974年12月27日。面无华色，头晕耳鸣，腰酸，月经落后1周，量不多，此外无出血现象，咽喉疼痛，大便不成形，食欲不振。舌质淡，苔薄白，脉细。患者自幼贫血(5岁起)。来我院门诊治疗已半年余，服调补气血之剂效不明显。本月9日验血：血红蛋白33 g／L，红细胞1．36×10他／L，白细胞5．2×10“／I。血小板计数65×10。／L万，网织红细胞0．5％。西医诊断为溶血性贫血。证属脾肾俱虚，阳不生阴，与一般气血虚者不同。治以补养脾肾，助阳生阴之法。方药：党参12 g，白术12 g，茯苓9 g，炙甘草6 g，当归9 g白芍9 g，生熟地各9 g，川芎6 g，川断12 g，仙灵脾9 g，巴戟天9 g，仙鹤草30 g，红枣5枚。5剂。1975年1月6日。面色渐转红润，精神较振，胃纳已增，二便正常，略有腰痿。舌淡，苔薄润。脉细。复查血象：血红蛋白77g/L，红细胞2．5×10“／L，白细胞3．7×10”／L，血小板计数88×10’／L网织红细胞1．0％。守原方加黄芪片3 g分吞，7剂。自诉服药后一般情况均有明显改善，面有华色，唇渐红，胃纳佳，二便调。舌苔薄润，脉细。原方，7剂。情况较好，大便干燥，2～3日1次，多梦。舌略胖，脉细。血象：血红蛋白77g/L，红细胞2．95×10“／L，白细胞5．0×10。／I．，血小板计数98×10’／L，网织红细胞2％。再守原意。方药：党参12 g，白术12 g，茯苓9 g，炙甘草6 g，当归9 g，白芍9 g，川芎6 g，生熟地各9 g，仙灵脾15 g，巴戟天9 g，仙鹤草30 g，续断9 g，胡桃肉12 g，红枣9 g，7剂。停药1月，又见头晕耳鸣，神疲腰疼，夜寐多梦。舌苔薄，脉细。前方续眼7剂。(《黄文东医案》1977，44)

    【按语】本案溶血性贫血，病机为脾肾俱虚，阳不生阴。患者贫血已久，病情较重。气血虚而难复，不仅脾胃功能不健，不能生化气血，而且。肾阳不振，阳不生阴，以致阴血不能生长。病久体弱，治疗上必须脾肾兼顾，当以《内经》“损者益之”、“劳者温之”为大法。方用黄芪、党参、白术、茯苓、甘草益气健脾，以资生化气血之源；当归、芍药、地黄、川芎补养阴血，因月经落后，兼有活血之效。以上方药，前已应用。此次着重加入仙灵脾、巴戟天等温柔之品以补肾阳、益精气，助阳以生阴；佐以续断、胡桃仁补益肝肾，仙鹤草防止出血兼有调补气血作用，红枣补脾胃、调和诸药。使阳生阴长。营气渐充，贫血显著改善。

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肾下垂

    时某，女，33岁，医院护士。1975年1月8日初诊：经西医检查为肾下垂2度，肾的最低边缘下降到第4腰椎最低边缘，接近骨盆，轻度肾盂积水，腰痛，右侧为甚，小腹胀满不适，小便频数，心慌，心跳，每到下午四肢肿胀，黎明泄泻，小便黄，舌质淡红，脉沉细。辨证为：中气下陷，肾虚水瘀。治法：补气升阳，益肾活血利水。方药：生黄芪30 g，炒升麻6 g，茯苓15 g，枳壳12 g，益母草15 g，柴胡6 g，苍术10 g，寄生15 g，狗脊12 g，薏苡仁20 g．丹参30 g，当归10 g，甘草3 g。此方连续服用近2月，症状减轻，四肢已不肿，3月28日以上方去茯苓、苡仁、苍术、甘草，加白术15 g，陈皮10 g，杜仲15 g，泽泻10 g。1975年7月20日来信说，上方服10余剂后，腰痛、小便频数、泄泻诸症大减，继续服用后已上班。有时腰痛，下午较甚，心慌、心跳，仍以上方化裁，加强补肾化瘀之品以巩固疗效。(《疑难病证治》1996，136)

    【按语】本案肾下垂，病机为中气下陷，。肾虚水瘀。肾下垂一病，临床比较少见。补中益气汤方后，虽云可治脏器下垂，如胃下垂、子宫下垂、肾下垂，但疗效较慢，西医目前也无特效疗法。探索用中医药治疗此病，甚有必要。此例病人不仅有中气下陷的病机，且与肾水蓄血瘀有密切关系。故以补中益气汤加减，加益母草、苡仁、茯苓以利水消肿；寄生、狗脊性甚平稳，以补肾强腰，丹参、当归以养血活血化瘀。使中气足，清气升腾，肝肾强，腰脊稳固。方中益母草可利水化瘀以消散水瘀互结之证，坚持用药前后达半年之久，诸症减轻，取得较明显效果。如果单用补中益气升阳，水瘀不消，清阳难升；单消水瘀，中气不升，气化难行，故须两相兼顾。另一方面，此病用药应选平稳、不燥不腻之品，久服方显功效，若图速效，往往欲速不达。



     高血压性心脏病

     李某，女，62岁。患者于1964年9月中旬起食欲逐渐下降，中上腹胀满，面目及下肢浮肿，心悸，气急，每于劳累后及夜间发作或加重，有时不能平卧。12月23日起气急心悸增剧，下肢明显水肿，尿少，不能平卧。1965年1月9日入院时见急性病容，半卧位，呼吸困难，颈静脉怒张，肝颈静脉返流阳性，血压210／120 mmHg心界向双侧扩大，心律齐，心尖处有一级收缩期杂音，肺底闻及湿哕音，肝于肋下2指，下肢呈凹陷性水肿。，血红蛋白65 g／L，红细胞2．64×1012／L，白细胞10．5×10’／L，非蛋白氮53．6 mmoL／L，肌酐1．07 mmol／／L．二氧化碳结合力13．8 mmoL／L。尿上皮细胞(+)，白细胞0～2／HP，红细胞0—1／HP，蛋白少。胸x射线片示心脏扩大，左心衰竭。心电图S—T段及T波变化(示心肌供血不足)，眼底检查视网膜动脉硬化。诊断：高血压性心脏病j初诊(1964年2月28日)：心悸气急，难以平卧，脘腹胀满，面目及下肢浮肿。舌苔薄腻，质淡，脉弦滑。脾肾阳虚，水湿停滞，治拟健脾温肾，通阳利水。方药：黄芪皮30 g，党参15 g，熟附块(先煎)12 g，桂枝5 g，生白术9 g，云苓9 g，大腹皮9 g，车前子30 g(打、包)。服药后次日尿量明显增多，仍按上方，略有加减，日服1剂。以后尿量平均每天在l 300 m1以上。气急、心悸也逐步减轻。l周后下肢浮肿基本消退，食欲逐渐增加。住院12天。出院时大小循环郁血现象消失，心力衰竭控制。血压下降至150／90 mmHg。(《医案选编》1977，19)

    【按语】本案高血压性心脏病，病机为脾肾阳虚，水湿停滞。脾肾阳虚，运化失权，水湿停滞，而成腹胀，面浮足肿。肾虚不能纳气则气急，水邪凌心，心阳不足，则为心悸。于是喘悸肿胀，诸恙并见，而主患乃在水湿的停滞，温通阳气，则运化有力以逐去水湿。故处方用黄芪皮、党参、白术、茯苓、附块健脾温肾；桂枝、大腹皮、车前子等通阳利水。重点在黄芪皮与附块2味。黄芪皮性味甘温，健脾温中，其作用与黄芪相似，附子对心肌有毒性，先煎可破坏其毒性成分。一般先煎半／J、时左右，如剂量过大，先煎时间应再适当延长。

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十一、心、肝、肾

    (一)心肝肾的生理关系

    中医学认为人体是一个有机的整体，各脏腑之间在生理上都是相互联系，互相协调的，心肝。肾三者在血液的化生、运行和贮藏方面关系密切。另外，三者在精神情志方面的联系广泛。

    (二)心肝肾的病理关系

    在病理上各脏腑之间都会互相影响，由一脏病变进而波及他脏而导致多个脏腑发生病变。心肝。肾三者关系平常也主要体现在血液和神志方面。

    (三)心肝肾关系临床应用举例

    强迫性神经官能症

    黄某，女，38岁。初诊(1970年10月19日)：患者在1965年因工作繁忙并有情绪，一连20余天，晚上睡眠不稳，以致精神失常。曾于北京某医院3次电疗后恢复。1967年3月，又因家事顾虑小发作1月余。1970年8月产后因情绪受刺激而又引起发作，感到胆小恐惧，啼啼哭哭，整夜不眠，甚至有消极思想，要求中医针灸治疗。初诊时，衣履整洁，仪态端正，面色暗滞，精神不振，言语对答切题，记忆、计算尚可，智能、定向无缺损，舌质淡苔白，脉形濡绌。诊断：强迫性神经官能症。治疗经过如下。第一阶段(1～7诊)，取穴：印堂一心区，安眠㈦(轮用)，内关，平针轮刺。耳针：交感。患者思想负担沉重，对针刺没有信心，夜间自用安眠剂(氯丙嗪、利眠宁)，所以经针刺7次，虽下午比较好些，但上午仍愁眉不展，哭泣不休。第二阶段(8～16诊)，取穴：①组：同上；②组：心俞、肝俞、脾俞。耳针：心、神门。，患者心脾血虚，肝郁不达，故仍守前法，参合心、肝、脾、背俞穴位，调养心脾、疏和肝气，针对病人的思想情况，除针炙外，结合做思想工作，并考虑到患者上午存在抑郁症状，是否和安眠剂的抑制作用有关，因此，改在晚上到病人家中，在临睡前给她治疗，帮助病人建立针刺治疗的信心，去掉了安眠药，以后上午精神逐渐好转，不再啼哭。第三阶段(17～30诊)，取穴：巨阙、中脘、建里、内关、平针轻刺。针刺治疗取得了疗效，病者的信心增加，要求连续针刺，每次均感舒松，并配合内服中药加味温胆汤，逐渐脉转缓和，腻苔化薄，胸闷解除，症情巩固而停止治疗，随访至今，工作情况良好。(《医案选编))1977，200)

    【按语】本案为强迫性神经官能症。心藏神，心虚则悲，悲则忧，肝藏血，血不足则恐，病者心肝禀赋不足，复因产后失血，心肝失养，情绪受刺激，以致气郁不舒，胸膈痞闷，神志不伸而发病。故治疗前以宁神解郁，安定五藏为主。取印堂位在前额眉间透面，针穴心区配安眠，都是宁神之意，加内关以宽胸解郁，耳穴交感以调整内脏功能，是安五藏之意。但第一阶段因病者思想顾虑未解除，同时，存在药物的副作用，所以治疗未收满意效果。第二阶段加做思想工作，并加用心俞、肝俞、脾俞，以疏肝宁神，健脾化浊，佐以耳穴心区，神门以安神，并停服镇静剂而病获转机。第三阶段，改用巨阙、心募以补益心气而宁心神，配中脘、建里以宽中开郁，和胃降浊，佐以内关而收痊愈之功。

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冠心病

     邓某，马来西亚庄氏集团总经理，华人，男，46岁。1993年9月11日：自诉1年前因吃海鲜、喝酒后胸痛，经当地检查诊断为“冠心病”，同时查血压为160／90 mmI-ig。此后一直胸痛，严重时不能平卧，有时两胁疼痛，偶向背部放散，体胖，大便常干，舌体胖苔白有齿痕，脉弦而虚。辨证：心肾两亏，肝气郁滞。治法：调补心肾，舒肝活血。方药：全瓜蒌15 g，薤白10 g，西洋参10 g(另煎)，麦冬10 g，五味子10 g，杜仲12 g，寄生15 g，丹参15 g，赤芍10 g，鹿衔草15 g，香附10 g，稀莶草30 g，生山楂15 g。该患者回国后，坚持服用此方1月余，写信来说，非常有效，心前区已不痛，血压下降，问是否可以做成丸药常服。据此方加天麻10 g，草决明15 g，嘱可做成丸剂坚持服用。半年后来信云，一如常人，身体健康，精力充沛。(《疑难病i止治》1996，218)

    【按语】本案冠心病，病机为心肾两亏，肝气郁滞。此病人既有高血压，又有冠心病，其胆囊炎也未能排除。所以辨证时各方面均应考虑到。方中用瓜蒌、薤白宽胸散结，西洋参、麦冬、五味子益气养阴，杜仲、桑寄生、鹿衔草补益肝肾，丹参、赤芍、生山楂活血化瘀，香附理肝气之郁，稀莶草降血压之用，且方中生山楂、鹿衔草、丹参等可以降血脂，后加天麻以平肝止眩，草决明清肝降脂。整个方剂兼顾3病，补泄结合，药性平缓不峻，久服效果明显。高血压只是一个现象，其内在原因是十分复杂的，七情长期失调、肾中阴精不足、脾虚痰阻、血脉瘀滞均可导致此病，临证必须仔细辨别，方不致误。

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月经紊乱

    李某，女，17岁，未婚，1973年5月¨日初诊。病史：月经周期紊乱两年多。15岁初潮，周期一直不准，每月两次或两个月一次，血量不多，有紫血块，持续一周，伴有经期小腹胀痛，腹泻，腰腿酸痛等不适。平时白带较多，稀薄无臭，曾多方治疗无效。检查：舌质淡红、苔薄白，脉弦迟。辨证：肝气郁滞，脾肾虚寒。治法：疏肝解郁，补肾健脾，和血调经。方药：当归12 g，白芍12 g，川芎12 g，益母草15 g，红花12 g，五灵脂12 g，牛蒲黄(布包)12 g，醋香附12 g，元胡9 g，山药31 g，白术9 g，泽泻9 g，吴茱萸12 g，煨草果仁9 g。水煎两遍，分两次温服。服药9付，服至3付时月经来潮，腹痛、腹泻及腰腿酸痛均较前轻。白带仍多，舌苔、脉象如前。原方加补骨脂9 g、神曲(炒)9 g，以温肾调中。又服药9付，饮食增进，白带减少，经期大便已正常。仍按原方略作加减，继服。6月25日随访：共服药30余剂，月经周期正常，经期诸症均愈。(《刘惠民医案》1979，279)

    【按语】本案月经紊乱，病机为肝气郁滞，脾肾虚寒。本例系肝气郁滞，脾肾虚寒所致的月经紊乱，经期腹泻，故治以疏肝解郁，温-肾健脾，活血调经之法，用香附、元胡疏肝解郁，当归、白芍、川芎、益母草、蒲黄、五灵脂养血活m、行瘀止痛，山药、白术、补骨脂、吴茱萸、草果仁、神曲温肾、健脾、调中，而收效。


    肝硬化腹水

    杨某，男，66岁，农民，1980年6月24日初诊，门诊号23419。患者胁痛6年之久，超声波提示肝硬化波型。近1月来，自觉腹部胀大，胸腹满闷，面部、下肢浮肿，手指发胀，纳呆，精神不佳。检查：面色黄白，面部浮肿、上眼睑尤甚，腹部臌隆，腹围90 cm，下肢指凹性水肿，面部、腿及腹部皮色发亮。舌质紫暗，苔白，脉弦细。6月24日超声波检查报告：腹水(+)。肝区波型：密集低小波、肝厚8．5。m、肝锁骨中线肋下2．0 cFn，剑突下肝大2．5 cm。证属三焦气化不利，水湿停聚。治则：行气利水，疏利三焦。方药：牵牛子9 g，大腹皮15 g，川厚朴、莱菔子各12 g，薏苡仁、赤小豆各30 g，茯苓20 g，泽泻9 g，萆薜12 g，苏梗、桔梗各6 g，香附9 g，冬瓜子30 g。6付，水煎服。服上药后小便量增多，自觉腹部膜胀减轻，腹围83．5 cm，苔脉同前。药证相符，已见成效，前方加量、继服：牵牛子(研)12 g，大腹皮、冬瓜子各30 g，车前子15 g，赤小豆、薏苡仁、茯苓各30 g，泽泻12 g，茅根30 g，川厚朴12 g，莱菔子15 g，香附12 g，苏梗、桔梗各6 g，六一散12 g。照上方加减服20付后，面部、下肢浮肿及腹水明显消退。皮肤色泽接近正常，出现皱纹。足踝部仍有肿胀，上眼睑微肿，活动后手指发胀。腹围：79 cm，舌质红、苔薄白，脉缓。方用：牵牛子(研)20 g，大腹皮、赤小豆、茅根、薏苡仁、冬瓜子、赤茯苓各30 g，泽泻、川厚朴各12 g，莱菔子15 g，苏梗、桔梗各6 g，枳壳9 g，六一散12 g，牛膝9 g，丹参20 g。5付，水煎服。下肢浮肿继减，腹水基本消失(超声波提示：微量腹水)。病情向愈，邪已衰其大半，治当佐以扶正，加活血祛瘀之品，以照顾到正气和肝硬化。方药：牵牛子(研)20 g，大腹皮、赤小豆、茅根、薏苡仁、冬瓜子各30 g，赤茯苓24 g，泽泻12 g，莱菔子15 g，川厚朴12 g，牛膝9 g，川续断12 g，丹参20 g，赤芍、白芍各10 g，桂枝3 g。5付，水煎服。纳差、胸腹满闷、面部浮肿、手指发胀等已愈。腹部检查未叩出移动性浊音，腹部柔软、平坦，腹围74．5 cm。双下肢水肿基本消失，惟下午稍胀。病情好转，即将痊愈。酌减理气、利水之品，加强活血祛瘀扶正治本，以善其后。方药：牵牛子(研)15 g，大腹皮、赤小豆、茅根、冬瓜子各30 g，赤茯苓24 g，泽泻12 g，川牛膝9 g，川厚朴12 g，赤芍、白芍各10 g，桂枝3 g，丹参30 g。5付，水煎服。8月8日超声波提示：肝硬化，未见腹水平面。病人各种临床症状消失，达到临床治愈。(《临证医案医方》198l，67)

    【按语】本案肝硬化腹水，病机为三焦气化不利，水湿停聚。本案为肝硬化腹水的早期，出现腹水不久，并伴头面、下肢浮肿。其特征为三焦气化不利，气滞湿停。三焦是人体水液代谢的通路，其决渎失职，气化不利就是指上焦肺失宣降之功；中焦脾失运化水湿之能；下焦肾失开合之职而造成的水湿停留。正如《灵枢’五癃津液别》云：“阴阳气道不通，四海闭塞，三焦不泻，津液不化，水谷并行肠胃之中，别于回肠，留于下焦，不得渗膀胱，则下焦胀，水溢则为水胀。”治当疏利三焦，实则为“开鬼门”宣肺行水；“去宛陈菀’’荡涤肠胃或健脾以化水湿；“洁净腑”温肾利水，使水邪从小便而出。本案患者腹水出现不久，正气尚支，表现为气滞、湿停。故行气利水并用，以达疏利三焦为目的。选用牵牛子为主药，以达“去宛陈菀”之效。牵牛子虽为峻下逐水药，但其性较甘遂、芫花、大戟平稳、毒性小，功效亦佳。据述牵牛子泻下时伴有腹痛，而本例用量由9 g渐增至20 g并无此副作用。研碎用较整用为好，司能与大量的牵牛甙易于煎出有关。桔梗、茅根入肺而开发上焦，桔梗最善于宣通肺气之壅滞，使气化得以下输膀胱，有“提壶挚盖”之功。临床治疗水肿，往往加一味桔梗，即可收到满意的效果。茯苓、薏苡仁、大腹皮、萆薜、苏梗、莱菔子、厚朴、枳壳、冬瓜子、甘草健脾、利湿以理中焦。车前子、泽泻、滑石、赤小豆、香附、桂枝温肾利下焦。诸药合用，壅滞之气得行，停滞之湿得利，三焦气机通畅，水液代谢恢复正常，故服药41剂，达到了临床症状消失，腹水基本
痊愈。

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口疮

    桂某，女，36岁，司机，1979年4月12日就诊。初诊：口腔上唇内侧及两颊有散在溃疡点，其范围在0．1 cm×0．1 cIn～0·5 cm×0．3。m之间，表面有脓性分泌物，咽痛、口干、腹胀肠鸣，右胁胀痛。脉弦，舌苔薄白。辨证为肝郁克脾，肺胃阴虚，虚炎上灼。治法：解郁和胃、养阴清热退虚火。方药：百合30 g，当归15 g，白芍30 g，吴茱萸6 g，薏米仁30 g，元胡15 g，柴胡12 g，龙胆草12 g，太子参6 g。水煎服。咽痛口干减轻，口腔内溃疡表面分泌物减少，胁痛减轻。脉沉弦，舌苔薄白。此为虚火渐退，不必再用苦寒之药。治则：养阴解郁。方药：百合30 g，当归15 g，薄荷10 g，防风10 g，白芷10 g，天花粉30 g，吴茱萸6 g。水煎服。口腔内侧溃疡点减少，面积缩小，仍觉腹胀且伴有大便不爽之感。脉沉弦，舌苔薄白。木郁未尽解、脾土仍被克乘。治宜育阴抑木扶土之法。方药：陈皮30 g，白芍30 g，白术15 g，防风10 g，香橼12 g，佛手12 g，百合20 g，生槟榔20 g，水煎服。仅口腔上唇内侧有一0．1 cm×0．3 cm之溃疡点未愈，腹胀基本消失，大便已爽，脉弦，舌苔薄白。处方：守上方去槟榔，继续煎服，药服至6剂，上唇内侧之溃疡已愈。(《竺友泉医疗经验》1980，102)

    【按语】本案口疮，病机为肝郁克脾、肺肾阴虚，虚火上灼。肝失条达，郁久生热，耗伤肺胃之阴。肺胃之阴被伤，虚火上炎于口，则致口腔糜烂。故治以解郁养阴清热之法。吴茱萸、柴胡能疏肝解郁；百合能生肺胃之阴以制肝木；当归与白芍相伍应用既可柔肝养阴又能解郁；龙胆草与养阴药配伍能除炎L之虚火，因其性味苦寒有伤胃之弊，故不宜久用。肝木克乘脾土，故有胁腹胀痛、大便不爽之症，所以在治疗过程中曾投以痛泻要方以泻肝实脾。



     眩晕

     庞某，女，63岁，陕西省咸阳市红旗公社北家咀生产队社员。1975年5月3日初诊：头晕头痛血压高2年余。患者两年多以前自感头晕。头痛，右耳鸣，开始时轻时重未予介意，近年来前证加重，经常头晕，头痛而瞀，且睡眠不实易惊怯，口舌干燥不喜饮，心悸、烦躁。近两月来又增咳嗽，咯唾白沫痰，食欲不振，两上肢痛麻，与天气变化无关。测血压150／100 mmHg。脉沉缓，舌淡红苔薄白，手中指甲变薄下陷呈匙状。辨证属眩晕。分析其病因病机，为肝血肾阴亏虚，脾虚失运，导致肝阳妄动化风，中焦湿聚生痰，风阳挟痰上扰，横窜经络而酿成。治宜滋阴养血熄风，健脾化痰通络，佐以补心安神。方药：生地12 g，怀牛膝12 g，当归9 g，白芍12 g，菊花12 g(后下)，钩藤15 g，秦艽9 g，川芎9 g，白术9 g，茯苓12 g，橘红9 g，姜半夏9 g，炒枣仁12 g，麦冬12 g。3剂，水煎服，每日一剂。服上药后，头晕减轻，头已不痛，咳嗽咯痰明显好转，食欲增进，余如前。测血压130／80 mmHg。脉沉缓略弦，舌淡红边有齿痕，苔薄白。风阳已敛，咳痰已稀，故宗前法，减少熄风化痰，增强滋养肝肾。用上方去菊花、姜半夏，加枸杞9 g，女贞子12 g，炒枣仁改为13 g。3剂，水煎服。并嘱其以后若上证再作，血压升高，可再多服二诊方，以利于根治。(《奇难病临证指南》1993，158)

    【按语】本案为眩晕症。本例病人不仅肾阴虚，而且肝血亦亏，此由寐不实，易惊怯。口舌干燥不喜饮，中指甲变薄凹陷及脉缓舌淡红可知；其头晕、头痛仅为肝阳挟风痰上扰，非因肝火，故无头胀，头面烘热脉弦硬，舌尖红等；其咳痰缘脾虚而聚湿生痰，非上案肝炎犯肺，故痰为白沫，且伴食欲不振。因此，本案用生地、怀牛膝、当归、白芍以滋肾补肝血，菊花、钩藤合怀牛膝熄风引肝阳下潜；白术、茯苓、橘红、半夏健脾化痰，秦艽、川芎合钩藤通络祛风；佐炒枣仁、麦冬养心宁神。诸药恰应病机，故取效亦良。