《中医核心理论之一 -----脏腑理论实例讲解（下）》

杏林箫客

脾与肾

    (一)脾与肾的生理关系

    脾为后天之本，肾为先天之本。脾之健运，化生精微，须借助于肾阳的推动，故有“脾阳根于肾阳”之说。肾中精气亦有赖于水谷精微的培育和补养，才能不断充盈和成熟。脾与肾在生理上是后天与先天的关系，它们是相互资助，相互促进。

    (二)脾与肾的病理关系

    二者在病理上亦常相互影响，互为因果。如肾阳不足，导致脾阳虚亏，则可见腹部冷痛，下利清谷，或五更泄泻、水肿等。若脾阳久虚，进而可损及肾阳，而成脾肾阳虚之病症。


    (三)脾肾关系临床应用举例

    慢性肠炎

    常某，男，35岁，工人。1973年12月17日初诊。大便溏日5～6次，夹有不消化之食物，1年余。平素常感头晕，心慌，自汗出，睡眠不宁，梦多，食欲不振，多食则胃脘不适，大便次数增多，遇寒则症状加重，四梢发凉，上肢疼痛、发麻，小便余沥。舌质淡，舌苔薄白，脉缓无力，偶有止息。乃脾肾阳虚，中运失调，传化失司。以温肾，健脾，止泻拟方。方药：制附片9 g，朝鲜参(另煎)6 g，焦白术9 g，炙黄芪15 g，炒山药30 g，莲子12 g，炒扁豆30 g，煨诃子12 g，肉豆蔻、补骨脂各9 g，菟丝子12 g，五味子3 g，麦冬9 g，杭白芍12 g，桂枝3 g。3付，水煎服。服药后诸症均减，大便日2次，手足渐温，纳食增加，睡眠好转，口于，仍感心慌，汗出，有时小便急、余沥。守前法出入，方药：制附片9 g，朝鲜参(另煎)6 g，焦白术9 g，炙黄芪15 g，茯神、莲子各12 g，炒扁豆30 g，煨诃子12 g，肉豆蔻、补骨脂、益智仁各9 g，五味子3 g，麦冬9 g，杭白芍J2 g，桂枝3 g。3付。服上药后，各症均有减轻，仍有汗出，小便余沥。治宗上法，加重固肾以缩小便。方药：制附片9 g，朝鲜参(另煎)6 g，焦白术9 g，炙黄芪15 g，建莲子12 g，炒扁豆30 g，煨诃子12 g，补骨脂、麦冬各9 g，五味子3 g，生牡蛎、益智仁、覆盆子各9 g，莲须6 g，桂枝3 g。5付。(《临证医案医方》198l，58)

    【按语】本案慢性肠炎，病机为脾肾阳虚，传化失职。肠炎失治，日久则转为虚寒。泄泻一证，首伤脾胃，久则肾阳亦伤。脾肾阳虚，机体之消化、输布、传导功能均受影响。故治疗以温补脾阳、肾阳为主，共服药11付，疗效明显。方中制附片、补骨脂、肉豆蔻、益智仁温补脾阳肾阳；白术、黄芪、山药、扁豆健脾止泻；莲子、诃子、肉豆蔻固肠止泻；朝鲜参、五味子、麦冬益气强心；白芍、桂枝酸甘缓痛；菟丝子、覆盆子、益智仁、莲须益肾缩尿；牡蛎止汗；茯神安神。


     慢性腹泻

     倪某，女，32岁，干部家属。1976年10月5日初诊。患者于1年前患急性痢疾后，经常腹胀，大便稀，有时杂有不消化食物，大便次数时多时少，多则日行7～8次，少则日行3～4次，腹部有凉感，经多方治疗，效不显著。近1月来，纳食不佳，腹胀肠鸣，腹痛便溏加重，四肢欠温，全身无力。舌质淡、苔薄白，脉濡。证属脾肾虚寒，传化失职。宜用附子理中汤合四神丸加减。方药：制附片6 g，苍术、白术各9 g，党参24 g，干姜6 g，补骨脂、肉豆蔻各9 g，煨诃子12 g，炒扁豆30 g，莲子15 g，广陈皮、厚朴各9 g，通草6 g，茯苓12 g，甘草3 g。3付，水煎服。服上药10付，症状好转，大便日1～2行，腹部凉感减轻。继用上方加减：制附片9 g，党参15 g，肉豆蔻9 g，诃子12 g，莲子15 g，扁豆30 g，白术、茯苓各9 g，吴茱萸3 g。通草6 g，补骨脂9 g，甘草3 g。服上药15付，腹泻愈，凉感止，微恶寒。苔白，脉濡。用下方善后：制附片9 g，干姜6 g，党参18 g，肉桂3 g(后下)，补骨脂、白术各9 g，茯苓12 g，莲子15 g，煨诃子12 g，麦冬、建曲各9 g，炒扁豆30 g，吴茱萸3 g，杭白芍9 g，甘草3 g。又服上药3付，病已痊愈。经随访未再复发。(《临证医案医方》198l，57)

    【按语】本案慢性腹泻，病机为脾肾虚寒，传化失职。患者腹泻日久，正气已伤，脾阳虚弱，运化无权，湿浊不化，下注成泻，肾阳不振，不能温养脾阳，脾虚而发生泄泻。故用温肾健脾，涩肠止泻之剂。方中以干姜、吴茱萸温中散寒；党参、白术、甘草、莲子、扁豆补气健脾止泻；附片、肉桂、补骨脂温补肾阳；诃子、肉豆蔻固肠止泻；通草、茯苓健脾利湿；苍术燥湿；陈皮、厚朴健脾理气。

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多毛细胞白血病

    司某，男，40岁，工人。1992年5月16日初诊：患者因头昏乏力，牙龈出血1年余，脾大4个月，曾在西安某医院住院5个月，经多次会诊，诊断为罕见的“多毛细胞白血病”，经多方治疗，效果不著。出院时，心肺未见异常，肝由肋下4 cm回缩至2 cm，脾由肋下6 cm回缩至2 cm，表面光滑无压痛，余症无变化。求诊时头晕，面色无华，有时齿衄，唇色淡，皮肤发黄，舌苔薄腻稍黄，脉弦细数，血小板8l×10’／L。反复推敲，似属脾肾两脏之实病。辨证：脾肾两虚，阴亏血瘀。治法：补益脾肾，养阴止血。处方：生熟地各15 g，制首乌30 g，鸡血藤45 g，当归12 g，怀牛膝12 g，三七3 g(冲服)，鹿角霜12 g，肉苁蓉12 g，白芍12 g，焦山楂15 g，阿胶10 g(烊化)，麦冬15 g。6付，水煎内服。上方服6付后精神好转，头晕消失，纳食可，但有时仍乏力，劳作后加剧，有时齿衄，面色少华，眼睑色白，二便调，脉较前有力。继以前方去生地，加巴戟10 g、狗脊10 g。此后每次来诊时，均以此基本方加减，曾加炙黄芪30 g，五味子10 g，党参15 g，炙甘草10 g，杜仲炭10 g出入，守方继服，病情逐渐好转，至7月10日，服药历时2个月，病情稳定，精神佳，困倦乏力大减，化验血小板数上升至120×10。／L，纳食可。继用上方为丸善后巩固。 (《疑难病证治》1996，213)

    【按语】本案多毛细胞白血病，病机为脾肾两虚，阴亏血瘀。多毛细胞白血病是西医的诊断，临床比较少见，治疗较难。尽管如此，由于患者表现出一派脾肾两虚征象，兼有阴虚血瘀症状，用中医理法仍然可以辨治。故自始至终以补益脾肾为主法，稍佐益阴止血之品，守法守方2月余，终于获效。此案说明，诊治疑难病，一要敢诊敢治，坚持用中医之所长，不为其他因素所惑；二要准确辨证，守方久服，不要朝三暮四，动辄改法易方。

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水肿(脾气亏虚)

    李某，男，36岁，工人。初诊日期：1978年2月20日。面浮肢肿，反复发作，肿势虽不甚剧，但历时已三年，面色无华，神疲乏力，头晕耳鸣，腰膝酸软。小便自利，食欲不振。脉来细弱，舌淡、苔白。脾气大虚，累及于肾，似有“阳损及阴、阴不敛阳”之兆，拟以大补中气，扶土制水，佐以养阴血、利小便。方药：黄芪12 g，西党参12 g，云茯苓12 g，怀山药25 g，粉甘草3 g，当归身10 g，枸杞子12 g，粉葛根10 g，赤小豆25 g，桑白皮10 g。连Jl~Y_方24付，水肿消失，精神食欲好转，头晕耳鸣，腰膝酸软减轻，近因搬迁劳累，上症复作，并伴口苦，尿少，脉弦数，舌苔白厚，此为劳复致病，权衡缓急，先治其标，拟清热利尿。方药：粉葛根15 g，赤小豆15 g，云茯苓10 g，福泽泻10 g，厚杜仲10 g，淡黄芩10 g，生栀子10 g，滑石粉12 g，粉甘草3 g。服方8付，诸症改善，脉转细弱，舌淡苔白，标已去，脉复原，继用首诊方20付。1978年10月8 13随访，患者自诉，药后多次小便化验检查均为正常，因恐其复发，自将首诊处方每月服10付，坚持至今，并已恢复正常工作，嘱其停药，以观后效。 (《言庚孚医疗经验集)1980，93)

    【按语】本案水肿，病机为脾气亏虚。本例3年前患“急性肾炎”，久服中西药物，未能消肿，且全身情况逐月变坏，根据脉证，脾气大衰，脾病及肾，土不制水，治疗以脾为主，所以重用黄芪、党参、茯苓、怀山药大补脾土之气，佐以当归、枸杞以养阴补血，赤小豆、桑白皮以利水祛邪，葛根以通关。劳复之后，见口苦脉弦数，苔白厚等变证，权宜治标，改用清热利水之剂。标除后，再以首方为治，观其全过程，始终抓住脾土不放，以冀正复邪除，正合《丹溪心法》水肿篇所叙：“大法宜大补中宫为主，看所挟加减”之论叙。


     水肿(脾肾阳虚)

     黄某，男，27岁，教师。初诊13期：1970年3月15 13。患者本于1965年患急性肾炎，尚未根除，浮肿反复发作，但尚能坚持教学工作，又于去年11月，参加乒乓球比赛，劳累过甚，病势大发，百余天来，面目下肢浮肿，终日不消，头晕心悸，胸闷气短，腰部酸胀，纳差怕冷，神疲乏力，大便时稀，小便量少，日趋加重，脉象沉细，舌苔白滑，面色苍白，证属脾阳不运，肾阳衰弱，水饮凌心，泛溢肌肤，法当温阳利水。方药：云茯苓12 g，川桂枝6 g，生白术12 g，炙甘草6 g，熟附片10 g，淡于姜3 g，葶苈子10 g，大红枣5枚。上方服至2付，小便量骤增，浮肿大减，头晕心悸。胸闷气短，明显好转。服至4付，浮肿全消，食纳增加，精神振作，脉细，舌淡苔滑。上方去葶苈子继服。一年后追访，诉服上方14付后，病情基本稳定，恐其再有复发，续服16付，多次作小便化验均正常，症状消失，病已治愈。 (《言庚孚医疗经验集》1980，94)

    【按语】本案水肿，病机为脾肾阳虚。此例因劳累后病情加重，他院诊断为慢性。肾炎急性发作。《诸病源候论》：“水病者，由肾脾俱虚故也。肾虚不能温通水气，脾虚不能制水，故水气盈溢，渗液皮肤，流遍四肢，所以遍身肿也。”《医宗必读》：“水虽制于脾，实则统于肾，肾本水脏，元阳寓焉，命门火衰，既不能自制阴寒，又不能温养脾土，则阴不从阳，而精化为水，故水肿之证，多属火衰。”据前人之验，本例之水肿，辨为脾肾阳虚，确属精当，方用真武汤去白芍以温振肾阳，合苓桂术甘汤健脾渗湿，温化水饮，并葶苈大枣泻肺汤，以泻肺利水，药症参和，疗效满意。

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慢性肾炎

    彭某，女，9岁，学生。初诊日期：1972年1月19日。患儿6年来，常常面浮肢肿，肿势明显者，1年有2～3次，此次发病已半年，面目四肢肿胀，尤以晨问为更甚。曾住某院治疗2月，用五苓散之类，无明显疗效而出院。追及往史，三岁时患“急性肾炎”。顷诊：面浮肢肿，腰膝酸软，小便不利，艰涩难出，口渴心烦，手足心热，神疲纳呆，脉来濡缓，舌质淡，苔黄腻，此乃久利小便，攻伐太过，伤阴矣，前贤日：“欲再利小便者，当兼养阴”，治宜权衡，取《伤寒论》猪苓汤加味治之。淡猪苓10 g，云茯苓10 g，福泽泻10 g，滑石粉12 g，血阿胶10 g，赤小豆12 g，玉米须12 g，焦六曲10 g。上方进服8付后，面浮肢肿消尽，小便通利。IZl渴心烦，手足心热十去七八，仍觉神疲乏力、纳呆，反见上腹胀满，舌质淡，苔薄白，脉濡缓，药已应手，上方不必再进，若再进养阴之品，必上腹胀满更甚，滋腻之品碍脾之故，当扶中焦，益气健脾，以冀脾输健运，三焦通利。经云：“诸湿肿满，皆属于脾”是也。方药：西党参12 g，生白术10 g，云茯苓12 g，生甘草3 g，陈广皮5 g，焦六曲10 g，粉葛根10 g，赤小豆10 g，玉米须10 g。上方服至35付，一切正常，嘱其服下方30付，以善其后。方药：西党参12 g，生白术10 g，云茯苓12 g，粉甘草3 g，炒扁豆12 g，陈广皮5 g，鸡内金5 g，赤小豆10 g。(《言庚孚医疗经验集}19so，92)

    【按语】本案为慢性肾炎，前医治疗无效之原因在于：久用通利之剂、克伐太过，耗阴伤液，而且已见口渴心烦，手足心发烧等阴虚之证，所以用五苓散之类，本非所宜，非但无效，且加重伤阴之弊。前贤有“欲利小便者，当兼养阴，如四苓散加地、冬之类”的指点，所以，取《伤寒论》猪苓汤加味治之，取养阴利尿之法。然而，养阴之品，对于脾胃薄弱，久患水肿之患者，不可久用，适可而止。水肿病，责之于肺、脾、肾三脏，脾可转输，利水生金，且脾气坚固，不愁亡阴之祸，本例在中后期及善后之用药，重在健脾益气，稍佐利尿，其意也在于坚固脾气，益后天之本，以助生化之源。

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月经过多

    陈某，女，26岁，已婚，1957年6月15 Ft初诊。病史：自1955年产后，月经即不正常，周期尚准，但经量很多，有血块，每次持续7。12天，经期自觉发热、心烦、头晕、眼花、腰腿酸痛、全身无力、睡眠不佳、食欲差。平时白带很多，色黄稠。检查：面黄少华，舌苔薄白，脉虚弱。辨证：脾肾两虚，阴虚血热。治法：健脾益肾，补气养血，清热除烦，固经止带。方药：当归12 g，白芍9 g，菟丝子19 g，黄芪12 g，白术9 g，砂仁9 g，生鸡内金12 g，淡豆豉12 g，山栀皮9 g，白薇9 g，白芷9 g，乌贼骨15 g，炒酸枣仁37 g，蔓荆子9 g。水煎2遍，分2次温服。另，天竺黄2 g，琥珀0．9 g，共研细粉，分2次冲服。服药30余付，近3个月来月经已正常，血量不多，白带减少，睡眠好转，食欲、体力均有增加。偶有腰背酸痛。脉象已缓和，仍稍弱。原方略行加减，继服数剂，以资巩固。(《刘惠民医案》1979，286)

    【按语】本案月经过多，病机为脾肾两虚，阴虚血热。月经周期不变，经量超过正常，或行经时间延长，均为月经过多。其病因主要有气虚和血热2种。气虚不摄，则冲任不固，血热，则迫血妄行。本例系因产后冲任损伤，脾肾两虚，血失统摄而引起的月经过多及虚烦不得眠，身热等症。故用健脾益肾，补气养血，清热除烦，固经止带之法，以菟丝子、白术、砂仁、鸡内金补肾健脾，当归、白芍、黄芪补气养血，白芷、乌贼骨涩经止带，栀子、豆豉、白薇、天竺黄清热除烦，酸枣仁、琥珀镇静安神而治愈。



    月经延后

    岳某，女，30岁，1969年10月8日初诊。病史：月经周期后延已9年，40一50天行经1次，量不多，色黑紫，经期持续四五天，无明显不适，偶有右下腹部疼痛，医院检查诊为输卵管炎。白带量多，色白、质稀薄、无臭味，饮食正常。结婚5年未孕。检查：舌质淡红，舌苔薄白，根部微厚，脉沉细而弦。辨证：脾肾不足，下元虚冷。治法：温肾健脾，调经止带。方药：当归15 g，川芎12 g，白芍12 g，熟地12 g，醋香附(捣)12 g，鸡血藤12 g，红花9 g，红月季花12 g，吴茱萸12 g，白术(土炒)15 g，橘皮12 g，清半夏12 g，乌贼骨(捣)12 g，生菟丝子(捣)19 g，丹参25 g。水煎2遍，早晚各服1次。服药3付，休药l天。服药10余付，白带减少，右下腹部仍有时轻微疼痛，尚未行经。舌苔薄白，脉沉细，仍守原方义加减继服。方药：当归身15 g，川芎12 g，熟地12 g，白芍12 g，醋香附(捣)15 g，红花12 g，元胡(捣)12 g，鸡血藤15 g，吴茱萸12 g，白术(土炒)15 g，肉桂(捣)6 g，陈皮12 g，清半夏12 g，乌贼骨(捣)15 g，生菟丝子(捣)19 g，丹参25 g。水煎服。煎服法同前。配服胎盘粉，每日2次，每次3 g。服药9付，11月准时行经，血量不多，持续四五天，紫黑色。白带明显减少，右下腹部仍轻微疼痛，但较前明显减轻。舌苔薄白，脉沉弦细。仍守原方义重加益气暖宫之药，配丸药服。方药：生黄芪43 g，党参43 g，陈皮37 g，清半夏37 g，全当归37 g，川芎43 g，生地43 g，醋香附46 g，红花37 g，白芍43 g，续断50 g，生菟丝子62 g，阳起石(生研、水飞)50 g，紫石英(生研、水飞)110 g，枸杞子46 g，女贞子37 g，红月季花43 g，乌贼骨46 g，肉桂37 g，元胡43 g，丹皮43 g，白术(土炒)50 g，砂仁37 g，麦门冬46 g，紫河车2具。共为细粉，用丹参125 g，益母草62 g，杜仲(炒)93 g。水煎2遍，取浓汁打小丸，干燥备用。每次服9 g，早晚各一次，温开水送服。服药1周，休药1天。半年后来信述：药后带证已愈，月经周期已完全恢复正常，腹痛消除。(《刘惠民医案》1979，282)

    【按语】本案月经延后，病机为脾。肾不足，下元虚冷。月经周期延后40～50天，甚至数月者，称经期后延。本例经期后延已9年，月经量少，白带量多，稀薄，无味，证属脾肾不足，下元虚冷，故治疗以温肾健脾，调经固带为法，而收良效。

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重症肌无力

    陈某，男，1岁8个月，西安市人。四肢萎软，双眼睑下垂8个月。患儿原有兄姊各一，皆因幼时患重症无力医治无效，在2岁左右夭折。此儿于1周岁时又罹此疾，8个月来，在西安市多方求治，叠进中西药物，推拿按摩，各法尽使，无获一效，病情进行性加重，家长思想负担十分沉重，惶惶然不知所措，经他人介绍，特赴咸阳求治。现症：颈软头倾，形体瘦削，肢弱不举，不可站立，双眼睑下垂无力睁开，声音嘶哑而低，毛发稀疏，干枯不荣，食纳欠佳，大便时溏，脉细无力，舌淡苔白，舌体软弱转动不灵。证属脾肾两虚之痿证，治当补。肾健脾，强先天实后天。方药：海马2 g(研细冲服)，菟丝子7 g，枸卡己6 g，巴戟天6 g，山萸肉6 g，熟附片3 g，党参10 g，黄芪18 g，白术7 g，炙甘草3 g，当归6 g，柴胡2 g，升麻3 g，陈皮4 g，石斛6 g，怀牛膝4 g。开水煎服，每日1剂。上方连服2月后，患儿已能站立，在他人扶助下可以行走，眼睑下垂有轻度改善，饮食进步。守法再服2月，患儿已能独自行走，但步履不稳，眼睑下垂明显改善，已可自己开眼视物。其后守原方随证略事出入加减，服用8个月，患儿已行走自如，一切如常。(《奇难病临证指南》1993，229)

    【按语】本案重症肌无力，病机为脾肾两虎。本例患者与遗传有关，颈软头倾，不能站立，毛发干枯不荣，属先天肾气不足而致，并有纳差、便溏等后天之本虚弱之象。肾气本弱，推动无力，肢体得不到气阴的正常温煦和濡养，加之脾胃虚弱，气血化源亏乏。先后天不足，则筋骨肌肉失于充养，痿证作矣。故治以补肾健脾之法，以补先天实后天，使顽疾得愈。

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关格

     于某，男，38岁，农民，陕西岐山县祝家庄人。1990年3月18日初诊：口渴多饮，夜尿量多7年，伴乏力恶心2年。患者1983年初突发周身怕冷，口渴多饮，小便量多，下肢轻微浮肿，而于某卫校附院就诊，被诊为“肾炎”，住院3月，曾服中西药物疗效不显，回乡后自服中药，畏寒除而口渴依然，历5年，每因反复感冒而加重。近2年，诸症加剧，先入岐山县医院，被诊为“肾功不全氮质血症期”，经治乏效。1990年2月以来，上证突然加重。3月初，又赴西安某医科大学一附院求治，同位素肾图提示双肾严重受损，血红蛋白49 g／L。被诊为“慢性肾功能衰竭”，住院2周，经透析等疗法，症状改善不著，出院来咸阳求治。现症：口渴多饮，夜尿量多(每晚2 000 m1)，周身乏力，头晕恶心，耳鸣如潮，午后潮热，皮肤瘙痒，双下肢及眼睑轻度浮肿，活动后心悸气短，两腿肌肉疼痛，饮食欠佳，大便质稀，2 7欠／日，面色萎黄，质淡胖，苔厚腻而黄，边有剥脱，脉细而无力，右寸为甚。证属脾肾两虚，浊邪上干之关格。治宜健脾益肾，降浊和中。方药：西洋参5 g，茯苓15 g，泽泻15 g，虎杖10 g，白术12 g，女贞子12 g，怀牛膝12 g，丹皮10 g，银柴胡10 g，苏梗10 g，胡连3 g，沙苑子15 g。水煎服，每日1剂。服上药7剂后，午后潮热消失，水肿减退，皮肤瘙痒减，活动后已无心悸气短，口渴多饮，小便仍多。上方虎杖改12 g，加丹参18 g，桂枝3 g服上方34剂，精神好转，恶心、水肿消失，但右耳时鸣，腰部不适，恶寒怕冷，有时觉热。病久由阴及阳，当阴阳双调。处方：白术12 g，茯苓15 g，附片8 g(先煎)，白芍12 g，生姜3片，桑寄生15 g，石苇12 g，猪苓15 g，泽泻15 g，怀牛膝12 g，黄连4 g，虎杖12 g，西洋参5 g，泽兰15 g。上方稍作加减服200余剂后，自觉症状改善明显，以上方减黄连、虎杖，加益母草30 g，柴胡10 g，问日服用。1991年7月31日，患者再来诊，云服上药后病情稳定，已可做轻微劳动，准备赴宁夏探亲。嘱慎起居，适寒暖，并服上方调理，以防复发。(《奇难病临证指南》1993，190)

    【按语】本案关格，病机为脾肾两虚，浊邪上干。患者症见午后潮热，耳鸣如潮，皮肤瘙痒，属肾阴不足，阴虚火旺；周身乏力，活动后心悸，大便质稀等属脾气亏虚之证；加之浊阴中阻，故见恶心呕吐；水湿中阻，泛于肌肤，则见水肿，故用“肾衰Ⅱ号”方加减，滋阴益肾，健脾益气，化湿和中。方中女贞子、怀牛膝、丹皮、沙苑子滋阴益肾，化瘀通络；西洋参、茯苓、白术健脾益气化湿；佐以泽泻，开肾关，利小便，通三焦水道；以银柴胡、胡连，清退虚热，以虎杖直入血分，清热利湿，合丹皮活血散毒；佐以苏梗，疏达气机，斡旋中州。药尽7剂，病情有减。即以上方增大虎杖用量，加入丹参，以加强化瘀之力，稍佐桂枝，一则温阳通络，畅利气机，一则可助膀胱气化，以利排湿，又有利阳达阴之妙。再服34剂，诸症继减，但又增恶寒怕冷一症，当属肾阳不足使然，故加入附片，以达阴阳双补之效。再服200余剂，病情终达临床缓解，继以上方稍作加减，冀臻长久之效。

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阳痿

    王某，男，24岁，铜川市郊区农民。1984年1月26日初诊：阳痿便溏4年余。1979年秋患者病外感发热，经当地某医生诊治，给予寒凉重剂：黄连、栀子、生石膏、知母等10多剂，热退之后，该医又云恐余热未尽，嘱购羚羊角、藏红花各等量，共为细粉，每日冲服2次，每次服3 g，连服1月。患者照此服用，随后即觉体力渐衰，精神不振，食欲减退，多梦少寐，大便稀溏日2—3次，继而腰酸肢软，阳事不举，间或遗精。迭经中西医诊治，获效甚微，年前其爱人又因此而与其离婚，更加郁闷忧思，致前症有增无减，特来求诊。察患者形体瘦弱，面色萎黄少华，声息低沉，常阳事不举，遗滑间作，大便稀溏而无后重肛灼，余如上述，脉细数无力，舌红苔薄黄。细析此病，缘由苦寒太过损伤脾阳，致寒湿内生，水谷失运而为溏泻。后天脾土不健，先天肾中命火失去充养，亦必渐虚，加之妄用羚羊角清肝，诛伐无辜，徒伤正气，使相火复泯，故肾阳虚衰难兴，精关不固而阳痿遗滑交作。治拟益气健脾，温。肾壮阳，方药：党参15 g，黄芪30 g，白术15 g，炙甘草6 g，薏仁30 g，山药15 g，附片14 g，肉桂3 g，胡芦巴10 g，淫羊藿30 g，鹿茸2 g(冲服)，沉香3 g，粟壳6 g，黄连3 g。水煎服，每日一剂。患者间断服上药至今，精神渐振，便溏减至每日1～2次，偶而呈现初硬后溏，阳痿遗滑略有好转。由于患者经济困难，只能间断服用，故病情虽有起色而未大效，时延年余始又来诊。观其身体无前瘦削，面色较前荣润，脉浮弦右细，舌红暗苔白，为使其能连续服药，又节约药资，乃宗前法增补肾精及兴阳之品。书一药酒方：黄芪45 g，茯苓10 g，山药18 g，熟地18 g，粉丹皮10 g，菟丝子15 g，肉桂6 g，鹿茸10 g，当归10 g，用高梁酒2．5 kg浸5日后开始服，每日2～3次，每次饮15 ml。患者连续饮用半年余，除偶有遗精外，诸症均渐消退，体重亦增加，可从事一般体力劳作。1年后又结婚得嗣。(≮奇难病临证指南》1993，219)

    【按语】本案阳痿，病机为脾肾阳虚。本例患者，因庸医误投大剂寒凉，中阳损伤，化源不足，筋脉失养，加之久病不愈，由脾及肾而成，此时若纯补肾阳，中土不健，化源不复，实难奏效或虽有一时之效终难持久。故先健中州，俾脾气康复，运化自如，精微四布，气血自旺，肾精充实有望，佐以温肾壮阳，一则阳旺温煦，肾关强健，二则有补火暖土，相互促进之妙。故以党参、黄芪、白术、薏仁、山药补中益气、健脾促运，以强后天之本，用附片、肉桂、胡芦巴、淫羊藿、鹿茸、沉香温肾壮阳补命门少火，兴阳固关，以壮先天之本。佐黄连、粟壳厚肠止泻。服上药后精神渐振，便溏显减，脾气渐复，治当有转，故将上方去党参增补肾精兴阳之品，泡酒服用，终获良效。

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弓形体病

    侯某，苗族，女，24岁。农民，1981年1月8日就诊。上腹部反复隐痛2年余。现无力，食欲尚可，腹痛不规则，与进食或饥饿无关。1979年9月19日吃野猪肉后吐血约600 ml而入卫生院住院3天，疑为“胃出血”出院后服中药一个多月好转，但不能参加重体力劳动。体检：腹部平坦，柔软，上腹部轻度压痛，肝在剑突下3 em，质软，有轻微压痛，实验室检查：血红蛋白80 g／L，红细胞4×10“／L，wBC 8．7×10’／L，N O．70，L 0．20，H 0．08。胃及十二指肠球部充盈饱满白细胞，黏膜规则，蠕动波正常，降升部正常。弓形体间接红细胞凝集试验抗体度1：4．096。诊断：①弓形体性淋巴结炎；②肝大待查。给予抗弓形体病的磺胺嘧啶和乙胺嘧啶为主的中西医结合的综合治疗。西药：磺胺嘧啶4．0g/日，分4次口服，首次剂量加倍，同时服用等量碳酸氢钠。乙胺嘧啶25 mg／日，分两次口服，同时配合维生素c、B，、B．：等。5天为1个疗程，间隔5天再服下。中药：根据患者语轻声低，形瘦，畏寒喜暖，上腹部疼痛，纳可，二便如常，月经色红而无块。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。辨证为：胃寒、宫冷、血亏、肾虚。治则：温胃健脾，固本补肾。方药：附桂理中汤加减：党参15 g，白术15 g，制附子12 g，肉桂9 g，陈皮5 g，干姜15 g，黄芪9 g，炙甘草6 g，每天l剂，并随症加减。依上方法共治疗4个疗程，患者腹痛消失，畏寒喜暖明显减轻，2月28日超声波检查，肝肿大消失。弓形体抗体检查，间接红细胞凝集试验滴度降到l：1．024。[《中西医结合杂志》1982；(3)：178]

    【按语】本案弓形体病，病机为胃寒寒、宫冷，血亏肾虚。弓形体病是一种由弓形体(原虫)引起的人畜共患的自然疫源性传染病。人因摄食生的或未熟的肉类，或饮用被污染的水而感染(称后天性)，亦可由于妊娠期感染通过胎盘传染给胎儿(称先天性)。本病诊断是病原体直接镜检及血清学检查等为特异，须与传染性单核细胞增多症或巨细胞病毒感染等鉴别。西药磺胺药及乙胺嘧啶对本病有较好疗效。配服健脾温胃补肾之中药，使诸症消减更为明显。

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肝硬化腹水(臌胀)

    陈某，男，54岁。1961年7月24日诊治。患者素有慢性肝病史，近年来因嗜酒过度，生活失调而致肝硬化腹水。初起腹部胀大，按之柔软，继则病势加重，按之坚硬，不能饮食，多医诊治无效而就诊。症见：面色黧黑，神色困惫，呼吸喘促，腹大如鼓，扪之坚硬，脐心突出，脉络明显，四肢消瘦，肌肤干燥，大便溏薄，小便短少，胸脘胀闷，不能饮食，四肢厥冷，舌苔白腻，脉弦大无力，此阳虚湿停。治则；温阳祛湿。方药：炮附片(先煎)，干姜、西党参、泽泻、白术各30 g，茯苓60 g，大腹皮45 g，甘草12 g，生姜15 g。服5剂，阳复足温，小便通利，增利水之药猪苓、桂枝等，继服20余剂，诸症好转，后以益气养血，健脾疏肝药物调治。5个月后随访已能作轻微劳动。『《新中医药杂志》1978；(12)：17]

    【按语】本案肝硬化腹水，病机为阳虚湿停。脾阳不振，水蓄不行，则腹大胀满。中阳不运，故胸闷腹胀。寒湿困脾，伤及肾阳，不能温阳化气，则小便少而大便溏，肢厥脉大，治脾宜燥湿，补肾当温阳。肾暖脾燥，功能健运。而此时最虑肾阳之败，当扶阳为主，祛湿为辅，故用温阳扶正，燥脾祛湿，兼以通利之品，使阳壮而水去，病自向愈矣。



     原发性醛固酮增多并发糖尿病

     赵某，女，43岁，汉族，工人。住院号是79010。该患者1962年患高m压病，血压210／120 mini{g，经服降压药物治疗，病情稳定。1972年5月出现外阴瘙痒，多饮等症状，头痛加剧。当时化验检查：血糖19．43 mmo[／I|，尿糖(++++)，眼底动脉硬化，遂以高血压病、糖尿病入院，经用胰岛素50 u／日治疗后，血糖降至5．2 mmo[／L，尿糖(++)，胰岛素逐渐减量，并改服甲苯磺丁脲1．O g，日服3次，好转出院。此次于1979年1月12日，因高血压症、糖尿病加重再次入院，入院时日进食量0．3～0．4 kg，以尿多，头痛为主症，血压210／130 mmtIg。化验检查：血糖为18．32 mmo]／L．尿糖(++++)，尿常规：蛋白(+)，红细胞2～4／HP，白细胞10～20／HP，上皮O～2／HP，透明管型(+)／HP，脓细胞(+)／HP。血胆固醇7．44 mmol／L，血钾4 mmo[／L，钠142 mmol／L，钙1．93 mmol／L，给予普通胰岛素50 u／日，分3次皮下注射，口服利血平等治疗后，血糖降至4．34 mmo[／I．，尿糖(+)／HP。因患者拒服胰岛素，改用“甲苯磺丁脲”1．0 g，日服3次。在此期间观察病人出现明显的柯兴征的表现；血压下降为113／83 mml_Ig。病人面黄欠光泽，舌体胖，苔薄白，脉细，两尺脉弱，系脾肾阴虚所致。治则：滋补脾肾。方药：生地25 g，元参15 g，寸冬15 g，苡米20 g，天花粉15 g，地骨皮15 g，党参25 g，黄连15 g，女贞子15 g，乌梅10 g，丹皮20 g。连服30付。经上述治疗后，多尿、头痛、柯兴征症状均得到控制，血压保持在正常范围，血糖11．1 mmol／L，尿糖(+)，电解质在正常范围，准备进一步治疗，因病人有急事去外地自动出院，嘱其继服螺旋内脂40 mg，日服3次，后追访1年，病情稳定。
   
    【按语】本案原发性醛固酮增多并发糖尿病，病机为脾肾阴虚。原发性醛固酮增多症临床上较为少见，本病可分单纯型及混合型。根据患者的病史情况系26岁女性，突然发现高血压症，虽经多年应用降压药物治疗，舒张压却持续升高，而后并发慢性肾盂肾炎、眼底动脉硬化等病症，据此可诊为混合型。原发性醛固酮增多症并发糖尿病，二者之关系目前文献中尚未见明显阐述，是否与肾小球动脉硬化、肾上腺皮质酮分泌增设致影响胰岛素功能失调有关，尚须进一步探讨。本病采取中西医结合的方法治疗收效显著，比单纯用西药为高，尤其在控制血糖方面比胰岛素优越，无副作用，不产生耐药性，中药是否能起到抵抗醛固酮的作用，尚须进一步研究。