《中医核心理论之一 -----脏腑理论实例讲解（下）》

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(三)肝脾关系临床应用举例

    乙型肝炎

    陈某，男，34岁，陕西兴平县干部。3月7日初诊：患“乙型肝炎”半年之久，经多次化验，“两对半”1、3、5项阳性。现上腹部疼痛，脘腹胀满，阵发性加剧。两肋疼痛，伴头昏，失眠，口干引饮，纳差，大便稀，巩膜轻度黄染，舌质红，苔薄白少津，脉弦缓。证属：脾虚肝郁，毒瘀互结。治法：健脾舒肝，解毒化瘀。方药：太子参12 g，白术12 g，茯苓15 g，炙甘草3 g，五味子10 g，丹参15 g，三棱10 g，板蓝根15 g，香附12 g，猪苓12 g，大腹皮10 g，焦三仙各15 g，7付。服上方后腹痛、腹胀、头昏、头胀、口干、纳差等症状明显减轻。近两天感上腹部痛，腰痛，舌质红，苔薄白，脉弦缓。仍用上方加鳖甲15 g(先煎)。因患者服此方症状改善明显，即长期应用约3个月，病情逐渐好转，精神大振，纳食增加，腹痛、胁痛均除，肝功“两对半”化验已转正常。(《疑难病证治》1996，116)

    【按语】本案乙型肝炎，病机为脾虚肝郁，毒瘀互结。此例辨证为脾虚肝郁，毒瘀互结。用四君子汤健脾益气，方中用太子参者，其性平而偏凉，久用无化热恋邪之弊，属清补之品；香附舒肝解郁；丹参、三棱活血消瘀；板蓝根清热解毒；五味子敛阴护肝；大腹皮、猪苓行气化湿；焦三仙消导化食。其中，三棱对顽症瘀血较好，猪苓经近代研究证实有提高细胞免疫力及抗癌活性，故久服收效显著。


    慢性肝炎(气血瘀滞)

    付某，男，4l，农民，1976年10月15日初诊。患者1月前在地里劳动时感到肝区疼痛，以后日渐加重，诸症丛生。纳食不佳，恶心，厌油腻，腹胀，头晕，心烦，口咽干，小便黄。时作寒热，汗出则解。精神不振，形体消瘦，手足淤胀，面部右侧有一明显蜘蛛痣。苔薄白、脉弦数。本村医疗室及某医院以保肝药物治疗，效不明显。9月17日超声波检查：提示肝炎波型。lO月15日肝功能检查：总蛋白74．6 g／L，白蛋白31．1 g／L，球蛋白43．5 g／L，麝浊12，脑絮(++++)，谷丙转氨酶1()(】～200(正常值30u)。西医诊断：①慢性肝炎。②早期肝硬化(?)证属肝郁失疏．肝脾不和，先拟柴胡疏肝散加减。方药：赤芍、白芍各9 g，柴胡6 g，当归、郁金各9 g，丹参24 g，香附9 g，枳壳6 g，广陈皮9 g，苏梗、桔梗各6 g，大腹皮、川厚朴、建曲、谷芽、麦芽、连翘、板蓝根各9 g，甘草3 g。3付，水煎服。服上方12剂后，肝区痛减，纳食增加，仍感腹胀，口咽干，有时胃脘痛、下肢无力。苔微黄，脉弦数。邪恋不去，阴血受损，肝气不舒，脾胃失和。宜用疏肝理气，佐以滋养。方用：赤芍、白芍各9 g，柴胡6 g，郁金9 g，丹参24 g，香附、广陈皮各9 g，苏梗、桔梗各6 g，川厚朴、莱菔子、建曲、谷芽、麦芽、沙参，石斛各9 g，桑寄生30 g，甘草3 g。3付，水煎服。服上方20剂，诸症减轻，精神好转，能起床活动，肝区痛阵作，日吃主食1斤，仍感腹胀，时作寒热。11月19日肝功能检查：总蛋白78．3 g／L，白蛋白41．2 g／L，球蛋白37∥L，麝香草酚絮状试验(++)，麝香草酚浊度试验7，脑磷脂胆固醇絮状试验(+++)，谷丙转氨酶正常。苔白，脉弦数。肝气留滞，表里不和。治宜疏肝理脾，和调表里法：赤芍、白芍各9 g，柴胡6 g，丹参18 g，郁金、元胡、香附、枳壳、广陈皮各9 g，桔梗、苏梗各6 g，乌药9 g，云茯苓12 g，建曲、谷芽、麦芽各9 g，焦山楂12 g，甘草3 g。3付，水煎服。(《临证医案医方))1981，63)

    【按语】本案属慢性肝炎，病机为气血瘀滞。慢性肝炎属祖国医学“胁痛”、“积聚”的范围。肝主疏泄，喜调达。郁则曲直不伸，产生化火伤阴及血郁不畅的病理变化。日久则出现肝脾两伤气阴不足，气滞血淤等病理改变。本例属于肝脾两伤型。方中以柴胡、郁金、香附、元胡疏肝理气；赤芍、白芍、当归、丹参养血活血；枳壳、陈皮、苏梗、桔梗、腹皮、厚朴、莱菔子、乌药调理腹中气机；建曲、谷麦芽、山楂消导开胃；石斛、沙参、桑寄生养阴；连翘、板蓝根清热解毒。前后仅服中药30余剂，使肝功能由治疗前损害较重，到肝功能基本恢复正常。



     慢性肝炎(肝脾不和)

     李某，男，48岁，干部。初诊日期：1974年9月5日。面色晦暗，病已2年。郁不得伸，血瘀于肝，右胁作胀，阵阵刺痛，舌边瘀紫，脉弦。木土相争，肝强脾弱，胃脘胀满，纳呆，腑气不调，脉象弦，苔白腻，神疲乏力，溲出色黄，先拟调和肝睥，以冀气郁得疏，脾气得运，再进伐瘀之品。方药：软柴胡10 g，杭白芍12 g，炒枳实6 g，川楝子10 g，制香附10 g，焦六曲10 g，炒白术10 g，广木香3 g，西潞党12 g，山楂炭10 g。二诊：药进30付，食纳增加，腹胀减轻，二便正常，胁胀消失，改用祛瘀之品，可不忧矣，但肝脾仍应调理。方药：软柴胡10 g，全当归10 g，杭白芍10 g，西潞党12 g，炒白术10 g，云茯苓10 g，焦六曲10 g，广木香3 g，广陈皮6 g，春砂仁6 g，紫丹参12 g，三七粉3 g(另包冲服)。上方进30付，面色转红润，体质明显改善，脉舌正常，仍守上法出人。软柴胡6 g，杭白芍12 g，全当归12 g，云茯苓12 g，生甘草5 g，西潞党12 g，炒白术10 g，怀山药12 g，炒扁豆10 g，紫丹参12 g。此方服20付，1年后追访，诸症未发，两次复查肝功能、超声波均正常。(《言庚孚医疗经验集》1980，72)

     【按语】本案慢性肝炎，病机为肝脾不和。本例他院诊断为“慢性肝炎活动期”。初诊时肝于肋下2．5 cm，剑突下3．5。m，质中等，触痛明显，脾(一)，脑磷脂胆固醇絮状试验(++)，谷丙转氨酶320 u。二诊时肝功能恢复正常。三诊时肝缩小l cm。本例在辨证时着重肝、脾、气、血的变化，《灵枢·五邪》：“邪在肝，则两胁中痛”。《素问·脏气法时论篇》有“肝病者，两胁下痛引少腹”。“脾病者，……，虚则腹满肠鸣，飧泻食不化”之叙述。所以在治疗中，处处照顾到“肝强脾弱”的特点，采取步步扎营，稳妥的方法，疗效满意。总观三例，言老医师重视“脾胃为后天之本”及“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的论叙。


     慢性肝炎(湿热困脾)

     王某，男，36岁，1人。初诊日期：1975年8月8日。1年前，曾患“急性黄疸型肝炎”，治未彻底，湿热稽留，目黄肤染，精神萎靡，疲乏无力，纳呆腹胀，右胁胀痛，溲黄便稀，心烦失眠。脉来弦滑，舌苔黄腻。多方治疗，未见好机。症属肝病及脾，湿困脾虚，当以疏肝解郁，清热利湿，先解脾之困，后图脾之健。方药：软柴胡10 g，炒枳实6 g，广郁金10 g，制香附10 g，炒白术10 g，云茯苓10 g，绵茵陈10 g，炒山栀10 g，全当归10 g，杭白芍10 g，焦六曲10 g，板蓝根12 g，生甘草3 g。上方连服21付，黄疸已除，小便亦清，胁肋隐痛，食纳增进，精神好转，但仍口淡便稀，舌苔白腻，脉弦。此热已去，湿未净，法当健脾为主，疏肝为辅，以图中土旺盛。方药：西党参12 g，炒白术10 g，云茯苓12 g，炙甘草6 g，鸡内金6 g，广陈皮6 g，春砂仁3 g，广木香3 g，麦芽炭12 g，谷牙炭12 g，焦六曲10 g，软柴胡10 g，炒白芍10 g，炒枳实6 g。上方服15付，1978年7月追访，至今3年，诸症未发。多次超声波、肝功能复查无明显异常。(《言庚孚医疗经验集)1980，70)

    【按语】本案慢性肝炎，病机为湿热困脾。本例初诊时，肝肋下2 cm，脾未触及，丙谷转氨酶206 U，血清总蛋白70．2 g／L，白球蛋白比例倒置。他院诊断为‘‘‘慢性活动性肝炎”。此例病初为湿热互结，外熏肌肤，内蒸肝胆，发为黄疸，治未彻底，导致肝胆气郁，湿热困脾，继之中宫虚损，所以，治从二步，先以疏肝解郁，清热利湿，以驱围宫之寇，再侧重健脾，资助中宫，药进36付基本治愈。

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胁痛

     田某，男，19岁，学生。初诊日期：1972年3月8日。胁为肝之分野，两胁胀痛，不适，当为肝郁气滞。肝病传脾，胜而克之，脾虚不运，口淡厌油，食后腹胀，大便干稀不调，疲乏无力，头昏，心烦，失眠。病患两年，：iff_．H益甚，脉来细弦，舌苔薄白，边有齿痕，治以疏肝理气，健运中州。方药：正柴胡10 g，川楝子10 g，广郁金10 g，制香附10 g，炒白术10 g，云茯苓10 g，湘力曲10 g，杭白芍10 g，全当归10 g，生甘草3 g，板蓝根15 g。上方进服20付，肝气得疏，脾气见运，胁痛减轻，食欲增进，再拟调肝健脾，以助后天之本。正柴胡10 g，杭白芍12 g，西党参12 g，云茯苓12 g，炒白术10 g，广陈皮6 g，生甘草3 g，广郁金10 g，板蓝根15 g。上方进月艮10付，5年后追访，情况良好，多次作肝功能、超声波复查均属正常，已参加工作。(《言庚孚医疗经验集)1980，70)

    【按语】本案胁痛，病机为肝郁乘脾。本例于他院诊断为慢性肝炎迁延型”。1972年3月8日就诊时，肝于肋下2(3m，敛突下2．5。m。边缘整齐，质中等，压痛明显，脾未触及，黄疸指数10 u，谷丙转氨酶680 u。服药近20付，肝功能已正常。方中柴胡、川楝、郁金、香附疏肝理气；白术、茯苓、甘草、湘曲健脾消导；配板蓝根以清化肝中郁热；当归、白芍和血养肝。


     胃病

     红某，女，24岁，军人。1978年10月12日就诊。初诊：胃脘及右胁下胀痛，肝功检验正常，经服西药治疗未显效。现病情日趋增重，进食后胃脘部有堵塞感，烧心、恶心、肠鸣便溏，自觉头晕、口苦口干，身觉忽冷忽热。脉沉弦乏力，舌质尖红，舌苔薄黄。辨证为肝脾不和，治则调理肝脾兼和胃气。方药：柴胡12 g，黄芩10 g，半夏15 g，党参15 g，降香10 g，竹茹10 g，石莲子30 g，龙齿15 g，牡蛎12 g，甘松15 g，4剂，水煎服。烧心、恶心等症状消失，余症也觉减轻。守上法于原方加生白术30 g，水煎服。胃脘及右胁下胀痛感渐愈，口干口苦等症消失，大便已调，惟觉肠鸣。脉弦，舌苔薄白。肝脾得以调理，但大肠气滞尚未尽除。权守上法。方药：柴胡lO g，黄芩6 g，半夏10 g，党参10 g，生白术25 g，炒槟榔15 g，龙骨15 g，牡蛎15 g。6剂，水煎服。服药后肠鸣症愈，至此诸症皆去。(《竺友泉医疗经验》1980，51)

    【按语】本案胃痛，病机为肝脾不和。患者胃脘及右胁下胀痛，其病由肝郁气滞，肝脾失和所致；肝木克乘脾土，脾职失司，运化失常则肠鸣便溏；由于气机失于调畅，清阳不升，浊阴不降，浊邪填膈，故症见头晕、口苦口干、恶心、往来寒热等。因此投以柴胡加龙骨牡蛎汤调理肝脾，以降香、竹茹、石莲子和胃气，肝脾得以调和，胃气得降则胃痛病愈。


     胃扭转

     梁某，男，62岁。1986年11月11日诊。一年前老伴病故，心情沉闷，始觉纳谷不香，饮食减少，进而餐后胃脘饱胀，拘挛疼痛，反胃呕吐，大便稀，兼见胸胁苦闷不畅，咽喉不利，太息为快，久经健胃解痉剂治疗，症如既往。1986年10月30日x射线钡餐造影报告：胃大弯向上，小弯向下，胃泡在左t腹倒置向下，十二指肠球在右向下。诊断为胃扭转，转请中医治疗。诊见：精神不振，面色苍白，太息，嗳气交作。舌质淡红，苔薄腻，脉沉缓。证属肝气郁滞，横犯脾胃，升降失和。治则：疏肝健脾，和胃降逆。方药：佛手10 g，苏梗15 g，柴胡15 g，党参25 g，炒白术15 g，炒扁豆20 g，煨草果10 g，炙内金10 g(研细面兑服)，炒神曲20 g，木香、枳壳、沉香、姜半夏各10 g，每剂3煎3服，早晚各1次。6剂药后胃纳可。食后且舒，余症俱减。但仍觉胃脘绵绵作痛，得热则轻，四肢欠温。舌质淡红，苔薄白，脉细缓。首方去草果，加附子10 g，元胡15 g。又服10剂。诸症悉平。x射线钡餐复查结果，胃体生理位置恢复正常。停治观察至今，未再复发。[《辽宁中医杂志》1988，(11)：24]

    【按语】本案胃扭转，病机为肝气郁滞，横犯脾骨，升降失和。胃扭转属祖国医学“胃脘痛”、“胃挛急”、“拘挛”、“拘急”等范畴。本例缘悲思忧郁、情志不遂、气机紊乱，升降失和为患。方中诸药共奏疏肝解郁，理气宽中，健脾益气升清，温中和胃降逆之功，使气机调畅，肝郁得解，脾胃之气升降有常，故胃之生理位置得以复原。

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慢性结肠炎(肝泄)

     季某，女，30岁。患慢性结肠炎已5年余，大便溏结不一，时而便下冻腻，状如鱼脑，夹有完谷不化，日6～7次，间或1日1行，便艰如粟，外裹黏冻，腹中肠鸣，大便腹痛，下坠不爽，晨起脘腹膨胀不舒，入晚腹中气胀更甚，头晕神疲，夜寐不安，形体消瘦，舌质红，苔薄糙，脉细弦。追询始知，5年前因家庭口角，情志不遂而致是疾。屡进香砂六君、补中益气、参苓白术等温补健脾止泻之剂，仅获收效一时。细究脉证，病史当属中医之肝泄。治则：疏肝理脾。方药：炙乌梅5 g，@Jll~3 g，川连3 g，炮姜炭3 g，淡吴茱萸1．5 g，金铃子9 g，生杭芍10 g，生甘草3 g，生麦芽12 g，木瓜10 g。煎服5剂，便泄渐止，痛胀亦减。计服201剂。大便日行1次，黄软正常，诸症消失而愈。[《江苏中医杂志))1981；(1)：63]

    【按语】本案慢性结肠炎，病机为肝脾不和。肝泄之病，多因郁怒夹食，肝气犯脾所致。患者因口角抑郁，木失条达，肝气横逆乘脾，乃见脘腹有气攻撑，胀满不舒，泄泻频作；木郁化火而致便下艰结如粟，大便腹痛，下坠不爽；脾虚中寒则有完谷不化，形体消瘦之象。此木旺脾弱，寒热错杂之机，故予仲景乌梅丸方略事变通，去参、附、辛、桂、归、柏，加吴茱萸、金铃子、生杭芍、生麦芽、生甘草、生木瓜，干姜易炮姜炭，含苦辛酸甘于一炉，5年之沉疴，得以痊愈。

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再生障碍性贫血

     倪某，女，20岁，学生。病史：1967年初，渐感面黄乏力，饮食减少，贫血现象明显。5月份第一次住外地某医学院附属医院至9月份出院。入院时血红蛋白为7 g／L，即输血300 ml，血红蛋白上升为10 g／L，一星期后又复下降，又输血200 ml；同时用西药抗感染、维生素B。叶酸等，及中药补养气血之剂，仍无好转。血红蛋白下降至40 g／L左右，血小板为30×10。／L左右。住院期问，经过骨髓穿刺检查，诊断为再生障碍性贫血。同年6月份(在住院期间)特来上海要求中医治疗。初诊：1967年6月14日。面无华色，形瘦神疲，纳食甚少，月经色淡量少，经期延长。舌质淡，脉细弱。由于疲劳过度，内伤肝脾，肝不藏血，脾不统血，水谷不化精微，气血来源缺乏，兼有阳虚恶寒之象。治以健脾养肝，调补气血，兼温。肾阳之法。方药：党参12 g，白术9 g，黄芪12 g，炙甘草6 g，当归9 g，白芍12 g，仙鹤草30 g，鹿角片12 g，巴戟天9 g，红枣5枚。此方带回，每日1剂。回去后，并用西药强的松每日60 mg，一般西药治疗照旧。经过2个月的治疗(没有输血)，血象明显上升，血红蛋白为80 g／L左右，血小板80×10’／L～100×10’／I．；到九月份，血象基本稳定，停用西药。出院后，中药照前，每日1剂。以上是从1967年5月至9月第一阶段的经过情况。1968年2月，因患急性阑尾炎，检查血小板50×10’／L，血红蛋白又下降，故未动手术，采取保守疗法。3月份曾因脑贫血而昏倒1次(约半小时)，再入院治疗，即用强的松每天60 mg，男性激素丙酸睾丸酮每天50 mg，同时继续服用中药(前方)。2个月后，血象又上升，血红蛋白120 g／L，血小板10万多。至6月份出院，逐步减少西药，中药照旧，改为2天服1剂，一直到1969年3月，西药完全停用，单用中药。因原方内巴戟天未能配到，特来改方，方药：党参12 g，炒白术9 g，炙黄芪12 g，炙甘草6 g，当归12 g，白芍9 g，仙鹤草30 g，红枣10枚，加制狗脊9 g，川续断9 g，制首乌9 g，仙灵脾12 g，阿胶9 g，鹿角胶5 g(烊冲)，除鹿角片、巴戟天。此方问日服
l剂，至1969年冬令，用10倍量煎成膏剂，每日冲服。以上是1968年6月至1969年稳定阶段的情况。从1969年以来，自觉精神较好，体力渐复，血象一直稳定，一般家务已能胜任。因此，从1970年以后，中药开始继续服用。在1972年春、夏二季基本没有用药，从秋至冬有时服中药或膏剂。血象保持在血红蛋白10～1l g／L之问，血小板l 0()×10。／L左右，白细胞、网织血细胞等均属正常范围。(《黄文东医案》1977，36)

     【按语】本案为再生障碍性贫血。本例所出现的症状，主要表现为面白无华，全身乏力，食欲减退，月经淋沥不尽，形成贫血现象。祖国医学认为血液来源于水谷的精气，通过脾胃的生化输布，上奉于心，化而为血，注之于脉，营养全身。如血虚气衰，不能上荣于面，周流于内外，故面无华色，全身乏力。肝主藏血，脾主统血，肝脾藏统失职，可见衄血、便血、皮下出血、妇人崩漏等。起居不节，用力过度，则络脉伤。阳络伤则血外溢，血外溢则衄血(衄血包括鼻血、齿血、皮下出血等)；阴络伤则血内溢，血内溢则后血(后血包括大小便出血、月经过多等)。本病由于肝脾内伤，藏统失职，故治法以养肝健脾，补气摄血为主。进而对肾阳肾阴俱衰，从根本上采用补阳生阴之法，取阳生阴长之意。主方如归脾汤、人参养荣汤之类，以及温补肾阳之剂。根据黄医师经验，认为如用附子、肉桂等温燥之品，对阴血亏耗而有出血倾向者，反有动血耗血之弊。故用鹿角胶、仙灵脾、巴戟天等温柔之品，助阳而不伤阴，取得一定的效果。如果阴血大亏，可再加枸杞子、龟版胶之类。《景岳全书》说：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”确是从实践中得出的经验。对气血俱虚，阴阳并伤，久治无效的病例，值得我们深刻体会，并善于灵活运用。

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积聚

    张某，女，30岁，兴平某厂检验科工人。1980年3月28日初诊。主诉：右侧少腹部位胀满不适6年，加重伴疼痛2个月。自述1975年曾患急性黄疸性肝炎，于某县医院住院治疗，症状改善不明显，常常乏困无力，颜而、下肢浮肿．劳则加重，食欲不振，腹部胀满，连及两胁，大便不调，时干时稀，小便量少，月经推后量少。至今年元月以来，两胁下自觉饱胀支撑，隐隐作痛，部位不移且腹胀日渐加重，时有振水音，烦躁易怒，面部发青，形体消瘦。化验检查：黄疸指数正常，谷丙转氨酶175 u．麝香草酚浊度试验9 u，硫酸锌浊度试验19 u，血清总蛋白量76 g／L，白蛋白35．5∥L；球蛋白40．5 g／L。肝大(肋下l cm，剑突下2．5 cm)，脾脏增厚4 cm。县医院诊断为肝硬化早期。因治疗效果不理想，故转中医诊治。诊见患者面色萎黄晦黯，形体消瘦，腹稍膨隆，肝区压痛明显，脾大町及，质硬，触则疼痛，下肢浮肿，舌质紫暗，舌底有瘀丝，苔薄白，脉沉弦无力。辨证：肝气郁久，血行不畅，损及脾胃。治法：健脾益气，疏肝化瘀。方药：炙黄芪15 g，白芍12 g，三七3 g(冲服)，郁金12 g，丹参15 g，香附10 g，白术10 g，茯苓15 g，山药20 g，当归10 g，白茅根30 g，炙甘草6 g。6付，水煎服，每日l剂。伤湿止痛膏撒少许七厘散外贴两胁下。用药后，腹胀、腹痛减轻，饮食较前转佳，浮肿减轻，余症同前。上方加川楝子12 g，生麦芽10 g。6
付，巩固治疗。服上方后，诸症明显好转，精神转佳。上方去黄芪、香附，加鳖甲30 g(先煎)，水蛭3 g(冲服)，生牡蛎30 g(先煎)。以上方法，内外合治，坚持用药25 d后，自觉诸症减轻，浮肿消失，精神好转，饮食增加。4月25日复查：麝香草酚浊度试验3单位，硫酸锌浊度试验1l单位，谷丙转氨酶76单位，血清总蛋白76．5 g／L，白蛋白41．5 g／L，球蛋白35 g／L。超声波复查，肝上界由5肋降至6肋，下界肋下未触及，剑突下2 cm，脾不肿大，即以前次方药稍事化裁，嘱继续服用。至6月3日复诊，诸症痊愈，肝功化验正常。(《疑难病证治》1996，1()(】)

    【按语】本案积聚，病机为肝气郁久，血行不畅，损及脾胃。此例积聚，患病日久，病程较长，正气已伤。属于正虚夹瘀、夹湿之证。若此时仅用活血行气等攻伐之品，则正气越伤，只能使病情加重，扶正与祛邪并用乃为治疗本病的根本大法。方用黄芪、茯苓、白术、山药、炙甘草健脾益气，培补人体正气；郁金、香附、当归疏肝行气止痛；丹参、三七活血定痛；麦芽既可以疏肝，也可以健胃，实为肝病用药之佳品；鳖甲、水蛭、生牡蛎祛瘀软坚散结，一方面促进积块的吸收，另一方面可加速肝功的恢复。本例患者前后共服药3月余疾病方愈，说明治疗慢性病、疑难病，宜守方缓图，切不可*之过急，频繁易方，致使病情进一步恶化，不利于疾病的恢复。

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腹胀

    孟某，女，47岁，炊事员，1978年6月27日就诊。初诊：腹部膨胀，按之柔软不坚，胸胁满闷嗳气，时时恶心，咯白色黏痰，纳食欠佳，大便3日l行。脉沉弦滑，舌苔薄白。证属痰气相结，阻于中焦，拟治以理气消痰之法。方药：苏梗15 g，陈皮30 g，半夏10 g，茯苓10 g，莱菔子15 g，浙贝母10 g，香附10 g，赭石10 g。4剂，水煎服。腹胀减轻，已不嗳气，大便每日l行，粪便上附有白色黏液。脉沉弦，舌苔薄白。守理气消痰之法，加益气药。方药：槟榔20 g，薏米仁30 g，木香6 g，党参15 g，浙贝母10 g，苏梗10 g。6剂，水煎服。腹胀已愈，余症皆已消失。脉、舌同前。以健脾理气之法巩固疗效。方药：党参12 g，苍白术各lO g，茯苓12 g，薏米仁30 g，山药15 g，木香6 g，甘松10 g。水煎服，药后病愈。(《竺友泉医疗经验》1980，68)

    【按语】本案腹胀，病机为痰气相结，阻于中焦。腹胀病因多端，但其病理总属肝脾肾三脏失调，本例腹胀由于肝脾不和，气滞痰阻，升降失司，浊气充塞，故腹胀而不坚，胸胁满闷、嗳气。痰浊上逆，则恶心咯痰，故治以理气消痰之法，用二陈汤加莱菔子以健脾涤痰，用陈皮30 g以理气健脾化痰消胀。以苏梗、浙贝母、香附理气解郁化痰，佐赭石以降逆止恶心。本病例属本虚标实，至后期则当以补正为主，故以“参苓白术散”加减健脾渗湿理气。


    腹痛

    王某，女，42岁，干部，1979年1月3日就诊。初诊：便溏而有血，血色暗红，腹胀肠鸣，便前伴腹痛，便后痛减。脉沉弦，舌苔薄白。证属肝木克乘脾土，血络为伤，治则抑木扶土，收敛止血。方药：陈皮30 g，白芍30 g，防风15 g，炒白术30 g，白头翁30 g，秦皮15 g，薏米仁30 g，吴茱萸10 g。4剂，水煎服。腹胀腹痛减轻，已肉眼不见血便，大便隐血阳性，脉沉弦，舌苔薄白。遵上法，方药：陈皮30 g，白芍30 g，防风12 g，炒白术20 g，石榴皮20 g，香附12 g，橘叶10 g，薏米仁30 g。6剂，水煎服。大便隐血阴性，大便成形，左下腹间歇性疼痛。脉、舌同前。，此属肝经气滞，大肠气机失调，拟以舒肝解郁止痛。方药：陈皮30 g，白芍20 g，防风10 g，炒白术15 g，吴茱萸6 g，石榴皮10 g，橘叶10 g，炒橘核12 g。6剂，水煎服。左下腹痛基本消失，近日纳食欠佳，嗳气。脉弦、舌苔薄白。此属肝脾不和，脾不健运。治宜调和肝脾，兼助消化之法。方药：陈皮20 g，白芍12 g，炒白术12 g，防风10 g，藿梗15 g，焦三仙各12 g，莱菔子10 g，生姜3片，水煎服。患者服4剂后病已愈，即自行停药。(《竺友泉医疗经验》1980，70)

    【按语】本案腹痛，病机为肝脾不和，脾不健运。此病为肝木乘脾，脾受克制，故症见腹痛肠鸣便溏，便后痛减。脾统血，肝藏血，病及血络遂成下血。故以痛泻要方泻肝补脾，条达肝气，升运脾气，肝脾得和则痛泻自止，，故以白术补脾，白芍泻肝止痛，防风疏风舒脾，陈皮理气醒脾，方中白芍、陈皮用量增至30 g，是竺老大夫的用药经验。方入白头翁入胃大肠经，秦皮入肝大肠经，二药配伍有收涩止血之功，但其性寒、且用量较大，有伤胃气之弊，故配伍吴茱萸以免其弊，俟血止即去白头翁、秦皮，易以石榴皮。肝脾不和之证，在临床较易辨别，治疗时须守法守方多服才能获效，故始终治以痛泻要方。

杏林箫客

慢性肝炎

    王某，女，35岁，工人。于1973年7月8日就诊。患者得慢性肝炎近两年，经中西医结合治疗后，肝功能恢复正常。因劳力过度，感全身乏力，腹胀，食欲不振，肝区疼痛。检查：精神欠佳，肝大肋下2．5 cm，质中等度硬，肝有触痛，脾刚可触知。化验：谷丙转氨酶20()u(正常值60 u)，麝香草酚浊度试验10 u，硫酸锌浊度16 U。诊断：慢性肝炎。辨证与治疗初诊：面色青黄相问，两胁憋胀，善太息，肝区刺痛，腹胀，欲呕，四肢乏力，饮食欠佳，便溏，小便深黄。苔白腻，脉象弦细，右沉无力。证属脾虚肝郁气滞。治宜舒肝解郁，健脾和胃之剂。方药：当归9 g，白芍9 g，郁金9 g，枳壳6 g，延胡索9 g，白术9 g，党参9 g，菖蒲9 g，茯苓9 g，茵陈12 g，炒莱菔子3 g。水煎服。上方服3剂，肝区痛大减，左脉仍有弦象，余无变化。处方：原方继服。上方服3剂，肝区痛已去，苔白腻，腹胀甚，不欲饮食，大便溏，小便黄，胸闷善太息已减，仍感气短。此肝郁略解，湿阻明显。原方去行气药，酌加芳化之品。方药：原方去枳壳、延胡索、莱菔子，加藿香、佩兰、木瓜、大腹皮。上方连服12剂，肝区未痛，胸闷腹胀均减，食欲增加，大便成形，小便稍黄。舌正苔薄白，脉象虚弦无力，邪去正虚，仍以健脾、活血、养肝之剂。方药：当归9 g，白芍9 g，首乌12 g，郁金6 g，枳壳6 g，党参9 g，白术9 g，茯苓9 g，木瓜9 g，紫参9 g，炙甘草3 g。水煎服。效果：上方服6剂，诸症悉除，以后改为隔日服1剂。第二月复查肝功能，各项数值仍在正常范围，已恢复工作，并无任何不良反应。(《中医医案八r‘例》1976，】2)

    【按语】本案慢性肝炎，病机为脾虚肝郁气滞。慢性肝炎是由急性肝炎迁延而来，一般以症状和体征持续不愈或反复发作一年以上者，即为慢性肝炎。慢性肝炎患者一般有不同程度的肝肿大，脾脏肿大也比急性肝炎多见。慢性肝炎的临床表现，有的可尢自觉症状，肝功能化验亦大致正常，有的却出现疲乏，肝区疼痛，食欲不振，低热，脘腹作胀等症状，肝功能有明显损害。以上2种情况既可以各有较长时期的持续，也可以反复交替发作。后者如果治疗不当，能导致肝硬化。慢性肝炎的病变主要在肝脾：二脏，其临床表现不外气血两个方面。本例病机是脾虚肝郁。脾虚健运失常．故腹胀便溏，食欲减退；脾与胃互为表里，胃降不足，则}：逆而欲呕；胁为肝之分野，肝郁气滞，故两胁胀痛；气机不舒则善太息。初诊从舒肝解郁，健脾和胃立法，方中当归、白芍养血柔肝，白芍并有舒肝止痛作用；枳壳行气，郁金舒肝解郁而能活血，二昧同用，对胁痛有较好效果；延胡活血行气止痛；柴胡能理肝胆之郁；党参、白术、茯苓补气健脾；炒莱菔子理气消食；菖蒲宣气和中，诸药合用，共奏舒肝解郁，健脾和胃，行气止痛的功能。三诊时肝郁较解，湿阻明显，故去枳壳、延胡、炒莱菔子等行气药，加入藿香、佩兰以芳
香化湿，大腹皮以消胀利水，木瓜以祛湿和胃。四诊时以健脾养肝为主，方中党参、紫参、白术、茯苓、甘草补脾益气和中；当归、白芍、首马养血补血柔肝；枳壳、郁金行气活血止痛；木瓜祛湿和胃畅中。脾复健运，肝得条达，因而症状消失，肝功能恢复较快。

杏林箫客

胃病

     孙某，男，64岁，成阳市甘肃百货站干部。1993年3月30日初诊：右下腹及胃脘部疼痛半月，呈隐痛性质，喜揉按，口苦纳差，大便时溏时结，疲乏无力，面色少华，心肺无异常，右下腹压痛，舌质暗红，苔薄黄腻，舌下脉络粗张，脉弦缓。1991年3月作胃镜示“萎缩性胃炎”，多处求治无效，既往有“气管炎”、“增生性脊柱炎史”。辨证：脾虚肝郁，寒热错杂。治法：健脾疏肝清热。方药：木香6 g，砂仁6 g，太子参10 g，白术12 g，茯苓10 g，陈皮10 g，半夏10 g，炙甘草3 g，白芍12 g，黄芩10 g，川楝子10 g，柴胡10 g，麦芽12 g。6付，水煎服。口干口苦胃痛，纳差，口中无味，胃不胀不泛酸，脉缓，舌红苔薄黄。肝郁较甚。处方：柴胡10 g，白芍12 g，枳壳10 g，生甘草3 g，香附10 g，川芎10 g，陈皮10 g，黄芩10 g，焦三仙各10 g，郁金15 g，元胡10 g，三棱10 g。6付，水煎服。服上方后诸症大减，仍有胃痛，口干口苦，脉弦，舌红苔白。脾虚波及阴阳。治宜健脾养阴。处方：香砂六君子汤加白芍12 g，乌梅10 g，生山楂15 g，石斛12 g，丹参15 g。服6付后症状大减，唯失眠夜尿多。继用上方加益智仁12 g，炒枣仁15 g。服药至6月初，病愈，1年后随访胃痛未作。(《疑难病证治》1996，100)

    【按语】本案胃痛，病机为脾虚肝郁，寒热错杂。胃痛由肝气犯胃者临床甚为多见。此病人治疗中，先健脾佐以疏肝清肝，继疏肝为主兼以健脾消导清热，后以健脾益气、养阴生津为主，终获良效。特别是方中用香砂六君子汤加白芍、乌梅、生山楂、石斛等，具有脾胃气阴两补作用，用之临床收效甚显。

杏林箫客

九、肝与肾

     (一)肝与肾的生理关系

     肝肾之间关系极为密切，有“肝肾同源”之说。肝藏血，肾藏精。藏血与藏精的关系，实际上即是精和血之间存在着相互滋生和相互转化的关系。血的化生，有赖于肾中精气的气化；。肾中精气的充盛，亦有赖于血液的滋养。所以说精能生血，血能化精，称之为“精血同源”。

    另外，肝主疏泄与肾主封藏之问亦存在着相互制约、相反相成的关系，主要表现在女子的月经来潮和男子泄精的生理功能。由于肝肾同源，所以肝肾阴阳之间的关系极密切。肝肾阴阳，息息相通，相互制约，协调平衡，故在病理上也常相互影响。


    (二)肝与肾的病理关系

    在病理上，精与血的病变亦常相互影响。如肾精亏损，可导致肝血不足；反之，肝血不足，也可引起肾精亏损。若藏泄失调，则可出现女子月经周期的失常，经量过多，或闭经；男子遗精滑泄，或阳强不泄等症。

    如肾阴不足可引起肝阴不足，阴不制阳而导致肝阳上亢，称之为“水不涵木”；如肝阴不足，可导致肾阴的亏虚，而致相火偏亢。反之，肝火太盛也可下劫肾阴，形成肾阴不足的病理变化。


    (三)肝肾关系临床应用举例

    梅尼埃病

    罗某，女，53岁，干部。1979年11月3日，因眩晕，不能站立，站立则眩晕欲倒而就诊，伴恶心呕吐。，眩晕发作频繁，两三日发作一次。经西医多种检查，诊断为梅尼埃综合征，曾迭进中西医药无效。辨证：风痰上扰，虚瘀交加。治法：化痰通络，平肝益肾。处方：橘红10 g，茯苓15 g，姜半夏10 g，磁石30 g(先煎)，丹参15 g，川牛膝10 g，寄牛15 g，菊花12 g，钩藤12 g，夜交藤30 g，桂枝5 g，女贞子10 g。6付，水煎服。服上方后效果非常明显，连服12付，症状皆除。后以此方授其他患有该病者3人，服也云有良效。患者经此治疗后15年未发。(《疑难病证治》1996，208)

    【按语】本案梅尼埃病，病机为风痰上扰，虚瘀交加。梅尼埃综合征，有称内耳眩晕症，确切病因不明。临床表现虽异，但风痰上扰、虚瘀交夹者比较多见。此例用橘红、姜半夏、茯苓化痰除湿，磁石、钩藤、菊花清肝平肝，丹参、川牛膝、桂枝化瘀行血，引血下行，寄生、女贞子补益肝。肾，夜交藤养心安神通络祛风。临证用治多人，按证稍事加减，亦皆有效。

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类风湿性关节炎

    李某，女，59岁，陕西咸阳市某厂退休工人。1993年3月27日初诊：全身关节疼痛4年多，疼痛有游走性，曾四处求医，服药甚多而效果不显。就诊时全身关节酸痛，阴雨天加重，颈部、背部、肘部等无处不痛，头晕，眼干涩，乏力，咽喉干痛，动则气喘，纳食尚可，二便调，舌暗淡，舌下脉络迂曲，舌边有溃疡，苔白少津，脉沉细。曾在某医院检测类风湿因子阳性，血沉增快。辨证：风湿痹证，肝肾不足，风寒湿侵袭，痰阻血瘀。治法：祛风除湿，补益肝肾，活血通络。方药：羌活6 g，独活10 g，稀莶草30 g，细辛3 g，五加皮10 g，川牛膝12 g，桑寄生15 g，杜仲12 g，丹参12 g，川芎10 g，生山楂15 g，甘草6 g。卜方曾连服2月多，自觉诸症减轻，尤其关节酸痛减轻，自觉四肢有力，余症如前。患者因有糖尿病史，故继用上方去羌活，加威灵仙10 g，山药30 g，制乳香10 g。半年后偶遇随访，言上方断续服用达3个月，关节已不疼痛，遇阴雨天偶有酸困，能干家务活。

    【按语】本案属类风湿性关节炎，病机为肝肾不足，风寒湿侵袭，痰阻血瘀。类风湿关节炎属中医痹证范畴，非常顽固难治，幸此例病程虽长，而关节尚未变形，尚望可治。方中用羌独活、稀莶草、细辛祛风湿止痹痛；寄生、杜仲、五加皮补肝肾强腰膝；川牛膝、丹参、川芎、生山楂活血通络。由于患者年岁较大，祛风湿药物均选性质平和之品以免伤正，补肝。肾之品补而不燥，故可久服而收功。(《疑难病证治》1996，214)