《中医核心理论之一 -----脏腑理论实例讲解（下）》

杏林箫客

第4章  肝系理论与临床

      一、肝的主要生理功能

      肝位居腹腔，横膈之下，右胁之内。肝为魂之处，血之藏，筋之宗。肝在五行属木，主升，主动，为阴中之阳。故《素问‘灵兰秘典论篇》说：“肝者，将军之官，谋虑出焉”。肝是人体重要的功能调节脏器，其主要功能是主疏泄和主藏血。肝在志为怒，在液为泪，在体合筋，其华在爪，足厥阴肝经与足少阳胆经在肝与胆之间相互络属，故肝与胆相互为表里。

      二、肝的病理变化

      肝的病理表现，有虚实之别，而以实证为多见。因肝为刚脏，体阴而用阳，由于情志所伤，致肝气不得疏泄，郁而化火，火动则阳失潜藏，阳亢则风自内生，风火相煽，上升巅顶，或横窜脉络，以致血不归藏，随气火并走于上，这就是肝风发生的病机。根据其病情轻重之不同，又可分为肝气郁结、肝火上炎、肝阳妄动等实热症候。若肾阴亏虚，水不涵木，肝失濡养，则成肝阴不足、虚阳上扰的虚证。


      三、理论阐要与临床应用

      (一)肝主疏泄

      理论阐要疏，即疏通，泄即发散。肝主疏泄是指肝具有保持全身气机疏通畅达的作用。肝主疏泄的功能，反映了肝脏主升、主动、主散的生理特点，其对人体的影响，主要表现在以下几个方面。
      (1)对血液运行的影响  人体血液的运行，有赖于气机的调畅。肝主疏泄的功能正常，能使其他脏腑的气机调畅，从而促进血液运行。若肝失疏泄，气升太过，则血随气逆，可导致吐血、咯血等病症；气机郁结，则血行不畅，可以形成瘀血。
      (2)对水液代谢的影响  人体水液是肺、脾、肾、三焦等脏腑的共同作用所完成的。而肝的疏泄功能，对于水液代谢过程起着重要的促进作用。这是由于水液的代谢，也有赖于气机的调畅，即“气行则水行”之意。若肝失疏泄，气机郁滞，可以导致津液代谢失常，从而产生痰饮、水肿、水臌、梅核气等病症。
      (3)对脾胃运化功能的影响  肝的疏泄，对脾胃的消化吸收起着促进作用。若肝疏泄功能异常，影响脾胃的消化吸收功能，出现腹胀腹泄泻，恶心、呕吐、嗳气、呃逆等症状，形成肝脾不和或肝胃不和之证，临床上统称为“木不疏土”。
      (4)对胆的影响  胆汁的分泌和排泄，取决于肝主疏泄的功能。肝疏泄功能正常，则胆汁排泄通畅，有助于饮食物的消化吸收；若肝失疏泄，则可影响胆汁的分泌与排泄，就可出现胁下胀痛、口苦、纳食不化，甚至黄疸等症。
      (5)对情志的影响  情志活动主要是心神的生理功能，但亦与肝的疏泄功能密切相关。这是因为正常的情志活动，主要依赖于气血的正常运行，而气血的正常运行与肝疏泄关系密切。肝疏泄正常，则气机调畅，气血和调，心情亦开朗。若肝疏泄功能减退，则肝气郁结，出现郁郁寡欢，悲伤欲哭，胸胁、乳房、少腹胀痛不适等病理现象。若肝升泄太过，导致肝气上逆或肝风内动，则可出现急躁易怒、头痛、目赤、吐血、咯血，甚则卒然昏倒，不省人事等症。
      (6)对生殖机能的影响  生殖机能虽由肾所主，但又与肝的疏泄调节作用相关。其主要机理在于冲、任二脉与足厥阴肝经相通，在功能上隶属于肝。肝疏泄正常，则气机调畅，任脉通，冲脉盛，月经应时而下，孕育分娩顺利，在男子则媾精排精活动正常。反之，肝失疏泄，就可导致冲任失调，气血失和，在女子则出现经、带、胎、产诸疾；在男子则出现阳痿、早泄或阳强、射精不能等病症。
       临床应用：凡上述由肝失疏泄而导致的一切病症，均可从肝讲行论治。

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中风

       熊某，女，48岁，已婚，农民。住院号：7365。初诊日期：1965年9月6日。年近半百，昔时生育过多，*劳过度，气阴早衰于未病之先，在所必然，是以去年经常头目眩晕，神疲乏力，不耐辛劳，且系累弱过度之际，气虚下陷，清阳不展而卒然昏倒，移时逐渐苏醒，无后遗症。执此而论，斯属厥证无疑。然本次昏仆，半身不遂，延已旬余，证属中风，非厥证也。盖肝为风木之脏，体阴而用阳，主动、主升，肾水不足，水不涵木，木体失养，肝阴不足、阴不维阳，则风阳内旋，灵台失宁，眩晕乃作，夹痰浊上蒙清窍，堵塞神明出入之道路，遂至不省人事，昏仆倒地。走窜经络则口角喁斜。刻下风阳未平，故患侧肌肤瘙痒难忍，瘀阻络道则左侧半身不遂，乃属中风后遗症，非目．夕所能奏效。除药饵外，尚须怡情自遣，宽厚调养，可获事半功倍之效。诊视脉象沉弦而滑，舌质淡红，舌苔薄白而腻。拟先平肝潜阳，化痰通络为法，方取涤痰汤化裁，以观动静。方药：法半夏10 g，广陈皮6 g，云茯苓10 g，鲜竹茹10 g，石菖蒲6 g，天竺黄10 g，生牛十蛎18 g，：r地龙10 g，川杜仲12 g，杜红花5 g，江枳壳10 g，生甘草3 g。连服上方3剂，头晕如雾中之感明显减轻，食纳、睡眠均佳，左侧上、下肢疼痛亦减，周身瘙痒已瘥。但仍半身不遂，脉象弦紧，舌质瘀点，气血瘀阻，络道不通使然，改拟补气活血，通络祛风为法，方选补阳还五汤加味。全当归10 g，赤芍药10 g，干地龙6 g，单桃仁6 g，杜红花5 g，正川芎5 g，左秦艽10 g，桂枝尖15 g，双钩耳12 g，宣木瓜10 g，北黄芪12 g。投上方40余剂，患肢疼痛逐渐减轻，现已能自行坐起，能自己吃饭，不需扶助能慢步行走，但患侧上肢活动恢复较慢，大便虚坐、肛门坠胀，脉象弦细，舌苔薄白，瘀阻虽减，木郁土虚，病在肝脾，改拟逍遥散化裁。正柴胡5 g，酒白芍12 g，全当归10 g，炒白术10 g，云茯苓10 g，广
木香5 g，左秦艽10 g，桑寄生10 g，薄荷叶3 g，生甘草3 g，台乌药10 g(盐水炒)连服上方32付，大便虚坐，肛门坠胀均有改善，左上肢活动仍差。营卫不和，经脉失畅，转拟益气和营，舒筋活络法。鉴于慢性病变，短期恐难速愈，嘱其带药出院，以图缓收其功方药：北黄芪12 g，炒白术10 g，，“木香5 g，全当归10 g，酒白芍12 g，生川芎5 g，干地龙10 g，桑寄生12 g，生甘草3 g，大伸筋30 g。(《言庚孚医疗经验集》1980，26)

      【按语】本案为中风，以半身不遂为其主症，先以化痰通络，平肝潜阳法施治，后转补气活血，通络祛风调治，后阶段所出现的大便虚坐、肛门坠胀等木郁土虚之象，故拟培土抑木之法取效，再以益气和营，舒筋活络法善后。鉴于慢性病变，一时难获痊愈，除药饵外，体疗食养，功能锻炼，可取事半功倍之效。中风发作，痰火、肝阳盛者，以治标为主。本例先化痰通络，平熄肝阳，标症去，可转补气活血，以通经络。本案系中风治疗之常法。

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中风

       熊某，女，48岁，已婚，农民。住院号：7365。初诊日期：1965年9月6日。年近半百，昔时生育过多，*劳过度，气阴早衰于未病之先，在所必然，是以去年经常头目眩晕，神疲乏力，不耐辛劳，且系累弱过度之际，气虚下陷，清阳不展而卒然昏倒，移时逐渐苏醒，无后遗症。执此而论，斯属厥证无疑。然本次昏仆，半身不遂，延已旬余，证属中风，非厥证也。盖肝为风木之脏，体阴而用阳，主动、主升，肾水不足，水不涵木，木体失养，肝阴不足、阴不维阳，则风阳内旋，灵台失宁，眩晕乃作，夹痰浊上蒙清窍，堵塞神明出入之道路，遂至不省人事，昏仆倒地。走窜经络则口角喁斜。刻下风阳未平，故患侧肌肤瘙痒难忍，瘀阻络道则左侧半身不遂，乃属中风后遗症，非目．夕所能奏效。除药饵外，尚须怡情自遣，宽厚调养，可获事半功倍之效。诊视脉象沉弦而滑，舌质淡红，舌苔薄白而腻。拟先平肝潜阳，化痰通络为法，方取涤痰汤化裁，以观动静。方药：法半夏10 g，广陈皮6 g，云茯苓10 g，鲜竹茹10 g，石菖蒲6 g，天竺黄10 g，生牛十蛎18 g，：r地龙10 g，川杜仲12 g，杜红花5 g，江枳壳10 g，生甘草3 g。连服上方3剂，头晕如雾中之感明显减轻，食纳、睡眠均佳，左侧上、下肢疼痛亦减，周身瘙痒已瘥。但仍半身不遂，脉象弦紧，舌质瘀点，气血瘀阻，络道不通使然，改拟补气活血，通络祛风为法，方选补阳还五汤加味。全当归10 g，赤芍药10 g，干地龙6 g，单桃仁6 g，杜红花5 g，正川芎5 g，左秦艽10 g，桂枝尖15 g，双钩耳12 g，宣木瓜10 g，北黄芪12 g。投上方40余剂，患肢疼痛逐渐减轻，现已能自行坐起，能自己吃饭，不需扶助能慢步行走，但患侧上肢活动恢复较慢，大便虚坐、肛门坠胀，脉象弦细，舌苔薄白，瘀阻虽减，木郁土虚，病在肝脾，改拟逍遥散化裁。正柴胡5 g，酒白芍12 g，全当归10 g，炒白术10 g，云茯苓10 g，广
木香5 g，左秦艽10 g，桑寄生10 g，薄荷叶3 g，生甘草3 g，台乌药10 g(盐水炒)连服上方32付，大便虚坐，肛门坠胀均有改善，左上肢活动仍差。营卫不和，经脉失畅，转拟益气和营，舒筋活络法。鉴于慢性病变，短期恐难速愈，嘱其带药出院，以图缓收其功方药：北黄芪12 g，炒白术10 g，，“木香5 g，全当归10 g，酒白芍12 g，生川芎5 g，干地龙10 g，桑寄生12 g，生甘草3 g，大伸筋30 g。(《言庚孚医疗经验集》1980，26)

      【按语】本案为中风，以半身不遂为其主症，先以化痰通络，平肝潜阳法施治，后转补气活血，通络祛风调治，后阶段所出现的大便虚坐、肛门坠胀等木郁土虚之象，故拟培土抑木之法取效，再以益气和营，舒筋活络法善后。鉴于慢性病变，一时难获痊愈，除药饵外，体疗食养，功能锻炼，可取事半功倍之效。中风发作，痰火、肝阳盛者，以治标为主。本例先化痰通络，平熄肝阳，标症去，可转补气活血，以通经络。本案系中风治疗之常法。

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躁狂症

       易某，农民，年过五旬，患头痛，烦躁如狂。询其病史，谓平日性情颇为急躁，有左侧偏头痛史已3年，一月前经西医诊断为“继发性青光眼”，建}义行左眼摘除术，患者勉强同意，岂知手术之后，头痛不减，反增烦躁如狂，见医生则高声骂詈，咎之于手术伤害。转诊于县、省医院，经眼科检在，手术并无异常，用西药治之无效。尤奈只得回故里，求治于中医。现自觉周身发热，头痛阵作，烦躁不眠，口苦而干，小便黄，大便于而难下，诊见其面色暗红，脉弦而数，舌红苔薄黄。余暗思之，此本肝火上升头痛，平肝泻火必对症，以《银海精微》泻肝散加减投之，方药：大黄12 g(后下)，芒硝10 g(冲)，黄芩lO g，龙胆草lO g，知母lO g，玄参12 g，龙骨15 g，牛膝10 g，白芍10 g，药进2剂，患者大便得泻，熟睡而诸症顿减，继以调肝理气，不到10天而痊愈。(《竺友泉医疗经验))1980，102)

    【按语】  本案躁狂症，病机为肝火上升。肝气主升、主动，若肝郁化火，肝火上冲，扰乱清窍、必头痛失眠、烦躁如狂。治此平肝、泻火，则肝火熄，肝气达。



      异病

      于某，男，56岁，工人。1977年12月4日就诊。主诉：一年来不知何因出现口不自主地往外噗噗吹气。就诊时一边说话一边噗噗吹气，而且在睡眠中也不中止。为此疾曾多方寻医诊治，终未获效。脉沉弦少力、舌苔薄白腻。此病由肝胃气逆，气行逆乱而自口喷出。先试拟扶正和胃降逆之法。方药：党参lO g，茯苓15 g，苍白术各12 g，丁香10 g，旋复花10 g，包煎代赭石25 g，柿蒂6 g，水煎服。服上药后，症仍同前。病既是肝气夹胃气上冲，用上法不当。应治以柔肝降逆之法。方药：当归10 g，柴胡6 g，白芍10 g，半夏6 g，沉香5 g，柏子fj 12 g，党参6 g，磁石15 g，大枣5枚，水煎服。服药后噗噗吹气明显减少，继服上方，改白芍为15 g，以增强柔肝之效。偶于1日之内吹气l～2次，且多在吸入凉气后发作。脉弦、苔薄白。方药：当归10 g，柴胡10 g，白芍10 g，半夏6 g，柏子仁12 g，薏米仁15 g，肉桂3 g，磁石15 g，水煎服。经治疗月余其病渐愈，后追访病未复发。(《竺友泉医疗经验》1980，104)

    【按语】本案异病，病机为肝胃气逆。此病在临床颇为少见。肝气宜疏泄，胃气宜和降，今肝胃气逆，气失和降则喷出于口，遂成本病。治疗此病，其大法为舒肝和胃降逆。初诊时投以四君子汤合旋复代赭汤，意在扶正和胃降逆，但法不得当，故无效。后易法为柔肝和胃降逆治之，遂取得疗效。方中以当归、白芍、柴胡、柏子仁柔肝，使肝得疏泄；以半夏降胃气，党参、大枣扶助胃气；佐沉香、磁石使气下纳于。肾。一由于考虑到此病与肝胃肾皆有关系，因此处方用药也需兼顾。

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气淋

       徐某，男，36岁。初诊(1965年1月26日)：4天前，由于忧愁思虑，情绪紧张之后，就觉从脐下至阴囊部胀痛麻木，痛势剧烈，坐卧不安，同时小便频急，日夜30～40次，量少而不爽。阳痿不举，食欲不振，头晕不寐。脉象小弦，舌苔薄滑。小便化验：蛋白定性(一)，上皮细胞少许，白细胞少许。忧思郁怒，厥阴之气失于疏泄，证属“气淋”，以疏泄厥阴经气为治。方药制香附9 g，台乌药6 g，川楝子9 g，小青皮6 g，青橘叶9 g，吴萸5 g，炒枳壳6 g，小茴香5 g，车前子(包)12 g，延胡片10片(3 g，分吞)，2剂症状已去大半，小便次数显著减少，阴囊已不甚麻木，头晕减轻，情绪安定，惟小便时茎中剧痛，胃纳未醒。苔薄润，脉小弦带数。前法获效，守方再进原方2剂。情况又有好转，小便已由每夜三四十次减为七八次，但尚有淋漓不尽之感，少腹稍有急痛，胃纳依然不香，神疲头晕，两足疲软无力。厥阴之气有余，少阴之气不足，宜兼顾之。原方去延胡，加济生肾气丸12 g(分吞)，3剂。服上方后，诸症消失。近几日来，小便次数又稍增多，食欲稍减，苔脉如前，继服原方3剂。(《医案选编》1977，70)

      【按语】本案气淋，病机为肝气郁结。淋症有5种：石淋、气淋、血淋、膏淋、劳淋。本例属于气淋，主要由于忧愁思虑，肝气郁结所致。由于肝经循行路线经过外生殖器和少腹部，故气淋症见小便频急涩滞，小腹胀痛，个别亦见阳痿不举。一、二诊均以疏肝理气为治，收效也很明显。三诊时淋症症状大为减轻，而头晕神疲，两足酸软，加之脉象小弦，因而除认为“厥阴之气有余”外，还认为“少阴之气不足”(足厥阴为肝经，足少阴为肾经，意即肝气郁结、肾气不足)，加济生肾气丸补肾。济生肾气丸由附桂八味丸加牛膝、车前子组成，对于淋症而肾亏者尤宜。



       癃闭

       冯某，男，63岁，工人。初诊日期：1976年3月6日。近年来渐发小便点滴艰涩，解时费力，5天前，突然小便闭塞，少腹胀满，州都堵胀，不能出焉。某医院做导尿未成功而行“膀胱造瘘术”。瘘口流尿，甚感不便。2天后，瘘口周围红肿热痛，且已化脓，伴口苦、咽干、便结，患者愤然将管子拔掉，尿又闭阻不出，自动出院来诊。诊其脉弦数，舌质红、苔黄腻，体温38℃，肝经湿热闭阻，膀胱气化失司，治宜泻肝通淋为主。方药：龙胆草6 g，淡黄芩10 g，生栀仁10 g，大生地12 g，福泽泻10 g，细木通10 g，车前草12 g，正柴胡10 g，琥珀粉3 g(吞)。服上方1付，能从尿道排出少量尿液，尽至4付，小便能正常解出，瘘口红肿热痛均有好转，药症相和，上方再进4付，病情控制。(《言庚孚医疗经验集)1980，108)

       【按语】本案癃闭，病机为肝经湿热闭阻，膀胱气化失司。癃闭系临床急症。张景岳谓：真阳下竭，元海无根，气不化水，水中无气，形成膀胱无水之证，这是肾不主膀胱，气化失司的危象，是为实证之癃闭，即《素问·宣明五气论篇》之“膀胱不利为癃”。常见原因有：火邪积聚小肠、膀胱；热居肝肾；槁血或败精等阻塞水道，并不是膀胱无水，而是一时壅闭而已。治邪便是治癃，重点在肝肾二经。“肝所生病者，遗溺闭癃”；《灵枢·本输篇》“足少阴实则闭癃”，病因以火、湿为主。用龙胆泻肝汤去当归治肝经湿热，加疏通下焦的琥珀取效。

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血吸虫病肝硬化腹水

       王某，男，32岁，军人。患者住某军医院，邀余会诊，但见面色黧黑，肌肤甲错，腹大膨隆如鼓，青筋外露，触之波动有声，不能平卧，两胁胀满，时时刺痛，日轻夜重，腑气不调，时泻红白黏液，小溲量少，两年半来，日趋加重，3年前曾患血吸虫病，诊其脉弦，望其舌瘀，边有齿印，苔白腻，此属鼓胀病矣。《诸病源候论》所说：“此由水毒气血结聚于内，令腹胀大，动摇有声，皮肤黧黑，如水肿状，名为蛊也”。此之是也!治宜攻补兼施，方药：正柴胡10 g，炒白术10 g，京赤芍10 g，云茯苓10 g，大川芎5 g，制香附10 g，JII,i~子10 g，川厚朴10 g，大腹皮10 g，炒神曲10 g，土鳖虫6 g，全当归10g，板蓝根12 g，患者由经治医师陪来复诊，诉其停用西药后，上方已服50剂，小溲量增多，腹大明显回缩，能平卧入睡，食欲增加，精神好转，面色红润，脉弦舌瘀如前，原方加西党参lO g，细砂仁10g。行气化瘀、健脾利水之剂续服30剂后，患者白带病历来寓复诊，见其腹已平软，体重增加，查阅病历，诸症基本消失，脉转弦缓，舌瘀渐消，药症相符，无庸更张，原方再服30剂。药后3月随访，临床治愈，出院。(《言庚孚医疗经验集》1980，85)

      【按语】本案为血吸虫病肝硬化腹水，病机在于肝脾功能的彼此失调。肝脾俱病，肝气郁滞，血气凝聚，隧道壅塞，可见肝脾血瘀证。正如清代喻嘉言《医门法律·胀病论》说：“胀病亦不外水裹、气结、血瘀。，’治疗上以疏肝理气，活血化瘀，逐水消肿为原则。上方用柴胡、川楝、赤芍疏泄肝气；川芎、香附、当归、土鳖虫使血瘀得化；白术、茯苓、厚朴、大腹皮逐水消肿；板蓝根清热解毒以杀虫；神曲兼顾中气以扶正。全方攻补兼施，获效。


       疝气

       杨某，男，4岁。初诊日期：1965年7月4日。右侧阴囊膨大，下垂状似鸡蛋，触之不痛，推之能动，睡之上收，时隐时现，出没无常，历时一年，近月垂而不收，脉来细弦，舌苔淡白。仲景曰：“阴狐疝气者，偏有大小，时时上下”。此乃厥气不舒，肝气郁结，是因足厥阴肝经之脉，循阴器而络睾丸。治当理气散郁，柔肝暖肝为主。方药：软柴胡6 g，杭白芍10 g，当归身6 g，金铃子6 g，小青皮6 g，广陈皮3 g，淡吴萸3 g，山楂炭10 g，丝瓜络10 g。上方服8付，诸症消失，患儿面色萎黄，形体消瘦，恐其再发，给用健脾益气之品10付，以顾其后。方药：西党参12 g，炒白术6 g，云茯苓10 g，炙甘草6 g，焦六曲5 g，广陈皮3 g，当归身10 g，炒白芍10 g，怀山药12 g。1966年春追访，前症未见复发。(《言庚孚医疗经验集》1980，113)

      【按语】本案疝气，病机为肝气郁结。本例他院诊断为“腹股沟斜疝”，其母拒绝手术治疗，来我院就诊。以理气散郁，柔肝暖肝为治，疗效满意。方中柴胡、川楝、青皮、陈皮理气散郁，白芍养血柔肝，吴茱萸暖肝开郁，丝瓜络通经行血，因患儿既往有消化不良之疾而加山楂。

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下腹痛胀

       杨某，女，31岁，工人，初诊于1975年2月27日。1974年8月患下腹部疼痛胀气，左侧较甚，左腰亦痛。曾在江西某医院住院治疗，近又在本市某医院住院2个月。经多次钡餐检查，未发现消化道有器质性病变，其他检查也正常。，至今下腹部胀痛未除，气上逆欲呕，下注则腹痛。食后腹胀，大便干结，夜不安寐(至多3小时)。头昏神疲，记忆力减退。舌苔白腻，脉细弦。肝气横逆，脾胃健运失常。治拟养血疏肝，调气和中之法。方药：当归9 g，白芍9 g，制香附9 g，青陈皮各6 g，木香6 g，白术9 g，煅瓦楞15 g，炙内金6 g，柏子仁9 g，焦六曲12 g，炒谷麦芽各12 g，7剂。下腹疼痛，食后即胀，头昏。大便每日1次，已不干结，夜寐四五小时，也较前改善。再予前法。原方加大腹皮9 g，7剂。腹部仍觉胀痛，头昏腰痛。胃纳欠佳，睡眠较好，大便正常，苔、脉同上。守原方加延胡索9 g，嘱此方带回连服1月。5月12日患者来信：接连服药40剂，病情大为好转，休假五月，今已坚持上班工作。(《黄文东医案》1977，112)

      【按语】本案下腹痛胀，病机为肝气横逆，犯脾。此例肝阴不足，肝气有余，疏泄失常，其气横逆，以致脾胃升降失调，胃气上逆则泛恶呕吐，脾气不运则腹胀腹痛。其少寐，便燥为阴血亏耗，气机郁滞之象。黄医师以当归、白芍养血柔肝，香附、木香、青皮、延胡索、大腹皮疏肝理气止痛，白术、陈皮、内金、六曲、谷麦芽调和脾胃，柏子仁安神润肠，不用攻泻之品，以免损伤肠胃。标本同治，获得比较满意的疗效。


       瘢瘕

       丁某，男，36岁，干部，初诊日期：1962年4月9日。羁患隐疾不知，复又工作易地，家室分居，抑郁孤思，终日忧虑，月复于月，肝失疏泄，脾气内结，血瘀成积，两胁隐痛，纳呆厌油，食后腹胀，大便溏稀，面容无华，体弱神萎，爪甲变薄，手掌朱红，脉来弦细，舌苔白腻，虽经多方治疗，药投年余无效，先拟理气解郁，调和肝脾，言悦其心，鼓舞其志，冀望应手，转机为喜。方药：正柴胡10 g，杭白芍10 g，全当归10 g，云茯苓12 g，炒白术12 g，川楝子10 g，广郁金10 g，江枳实6 g，制香附10 g，六神曲10 g，粉甘草3 g。服上方20付，性情开朗，食纳增加，二便正常，胁痛腹胀轻减，脉细弦，苔薄白，听其言，察其色，药已应手，方加活血祛瘀之品，顺水推舟，因势利导。上方加：紫丹参12 g，土鳖虫6 g，J<Jll~3 g，药服尽20付，疗效较前更显，胁痛基本消失，再加三七3 g研末兑服，以扫其尾。诸症消失，恐其复发，改投10付柔肝养阴之品，以善其后。方药：大生地12 g，大熟地12 g，润玄参10 g，杭白芍12 g，粉甘草3 g，大麦冬12 g，全当归12 g，川楝子10 g，玫瑰花10 g。10年后追访，一切良好，工作正常。(《言庚孚医疗经验集}1980，84)

      【按语】本案癜瘕，病机为肝脾不调。本例在他院诊断为“早期肝硬化”，肝掌蜘蛛痣皆有，肝肋下3cm，质硬，边缘钝，触痛明显，脾肋下1．5 cm。轻度触痛，黄疸指数8单位，硫酸锌浊度试验18单位，脑磷脂胆固醇絮状试验(++)，麝香草酚絮状试验(++)，谷丙转氨酶130 U，白蛋白／球蛋白比例倒置。四诊时肝肋下lcm，脾(一)，其他各项复查均已正常。凡七情为病者，久病不愈，斗志挫伤者，均应以言语治其“心”，言老医师有句格言：“医者医其病，亦应疗其心”。本例中有“言悦其心，鼓舞其志”之叙，也即此意。本例善后，用柔肝养阴之法，方用一贯煎加味，其理为：肝为刚脏，体阴而用阳，气郁久必化火，火必伤阴，所以凡郁结之气解，瘀血去时，应以柔制刚，养阴济阳，善其后，此法对于无腹水者，后期治疗常多采用。对于治前有腹水者，此法不可采用，鉴于此类患者是脾伤水泛，滋阴养肝之品，性多滋腻滞脾，用之无益而有害，应以健脾和肝之法为宜。

杏林箫客

胃病

       蔡某，女，29岁，职工，初诊日期：1964年1月24日。胃痛隐隐，有时作胀，已1月余。饮食甚少，大便带黑，质软而细，形瘦色萎，肝区刺痛，夜寐不安。舌苔薄腻，脉象弦细。阴血不足，肝胃不调。治拟调气养肝，和胃健脾之法。方药：白蒺藜9 g，陈皮5 g，制香附9 g，白芍9 g，炙甘草3 g，炒白术9 g，云茯苓9 g，乌药6 g，沉香9 g，炒谷麦芽各9 g，淮小麦15 g，红枣5枚。7剂。胃脘隐痛已减，但觉嘈杂不舒，肝区胀闷。舌尖红，苔薄腻，脉细。肝胃不和，运化不健，气血两虚。再拟平肝和胃，调气健脾。方药：左金丸3 g(分吞)，炒白术9 g，大腹皮9 g，炙甘草3 g，陈皮3 g，制香附5 g，白芍9 g，茯苓9 g，焦六曲9 g，焦查炭12 g，炒谷麦芽9 g，7剂。服上方后，胃脘隐痛嘈杂等症均已减轻，再守原意，原方7剂。(《黄文东医案》1977，144)

      【按语】本案胃痛，病机为阴血不足，肝胃不调。胃痛虽不甚剧，而大便色黑，防有出血倾向，须经过检查，加以证实，鉴于患者病史尚短，并有肝区刺痛，故按肝胃不和论治，从疏肝理气入手。形瘦色萎之证，乃属脾不健运，气血偏虚之象。胃痛嘈杂等症减轻以后，如饮食增加，胃痛痊愈，可以逐渐恢复。并嘱平时须注意饮食寒暖，以防复发。


偏头痛

       阎某，女，40岁，工人。1976年7月9日初诊。左侧偏头痛，局部有热感，甚则影响工作与睡眠。咳吐黏痰，恶心，逆气频作，手心热，思冷饮，小便黄。舌苔白腻少津，脉弦数。证系肝阳上扰，胃气不和。治则：平肝清脑，调气和胃。方药：珍珠母(先煎)30 g，紫贝齿(先煎)12 g，菊花9 g，夏枯草12 g，连翘15 g，麦冬18 g，兀参24 g，扁豆花、竹茹、广陈皮、藿香、建曲、旋覆花(布包)各9 g，代赭石(布包)15 g，海浮石12 g。3付。头痛渐缓，逆气除，其余各症均有减轻。仍以平肝清脑为主，佐以调中。方用：珍珠母(先煎)30 g，紫贝齿(先煎)15 g，菊花9 g，白蒺藜、夏枯草各12 g，连翘15 g，桑叶、钩藤各9 g，元参30 g，夜交藤15 g，麦冬18 g，藿香、扁豆花、竹茹、广陈皮各9 g。3付，水煎服。(《临证医案医方》1981，23)

      【按语】本案偏头痛，病机为肝阳上扰，胃气不和。偏头痛一证，多与肝胆疾患有关。本例起病较急，属肝阳上亢，故治疗以平肝清脑为主。方中珍珠母、紫贝齿、菊花、连翘平肝清脑；夜交藤、钩藤镇静通络止痛；桑叶、白蒺藜散风热，止头痛；麦冬、元参育阴清热；扁豆花、竹茹、陈皮、藿香、建曲和中清化；覆花、赭石降逆祛痰；海石清化痰热。

杏林箫客

黄疸型急性传染性肝炎

      郭某，女，17岁，河南省某市人民医院会诊病例。初诊日期：1969年11月27日。主诉：全身发黄、尿黄，已1个多月。今年10月下旬，全身发黄、尿黄，不能食，全身无力，四肢酸沉，无食欲。于11月5日住入本院传染科病房，当时查体，巩膜及全身皮肤均呈黄色，无蜘蛛痣，心肺正常，腹平坦，肝大1．5～2 CIYI，质软。脾不大。肝功能化验：麝香草酚絮状试验6单位，脑磷脂胆固醇絮状试验(++)，谷丙转氨酶930单位。诊断为急性黄疸型传染性肝炎，11月8日查黄疸指数50单位，谷丙转氨酶1660单位。经治疗3周余，诸症不减，于11月27日请中医会诊。现在症仍感胸脘憋闷，痰不易咯出，食纳不香，小便黄少。望诊：身黄如橘，目黄如杏，黄色鲜明。舌苔白。闻诊：未发现异常。切诊：腹部及四肢未见异常。脉象滑。辨证：胸憋脘闷，胃呆少食，尿少而黄，脉滑，苔白，黄疸之色鲜明，知为中焦湿盛，脾胃壅滞，肝胃失调，疏泄不利，湿郁化热，湿热郁蒸，胆热液溢而发黄疸。四诊合参，诊为湿热黄疸(阳黄)之证。治法：利湿清热，调和肝胃。方药：茵陈45 g，生栀子9 g，黄芩12 g，黄柏12 g，猪苓12 g，车前子(布包)12 g，柴胡9 g，香附9 g，焦神曲12 g，焦槟榔9 g，生大黄l g，6剂，水煎服。黄疸见退，11月29日查黄疸指数为15 U。近几天下腹部疼痛发胀，尿黄，食纳不香。舌苔白，脉滑。再加减前方。茵陈30 g，生栀子9 g，黄柏9 g，生大黄6 g，香附9 g，猪苓12 g，茯苓12 g，木香9g，白芍12 g，槟榔9 g，乌药9 g，元胡9 g，陈皮9 g，服上89剂黄疸已全退，12月15日查肝功能，均已正常。(《从病例谈辨证论治》-982，84)

    【按语】本案黄疸型急性传染性肝炎，病机为湿热蕴结。黄疸一证，肝胆病也，此案为湿热熏蒸肝胆。方以茵陈利湿退黄，山栀清热祛湿为主药(配生大黄为茵陈蒿汤)。黄柏、黄芩清热，猪苓、车前子利湿为辅药。柴胡、香附调肝，槟榔、神曲和胃为佐药。生大黄清热解毒，引热下行为使药。


     传染性肝炎

     程某，男，45岁，干部。1977年10月13日初诊：9月份开始感到周身疲乏无力，嗜睡，未引起注意，以后病情日渐加重，出现了纳食不佳，肝区痛，胃脘胀满，口唇干裂，有时呕恶，小便黄，苔白，脉弦数。曾用过保肝疗法治疗，效不明显。10余日前出现巩膜黄染、皮肤发黄等黄疸症状。实验室检查：黄疸指数100 u。麝香草酚浊度试验20 U。r一谷氨酰转肽酶378 U。谷酰转太酶115 U(正常值2～6 u)。超声波：稀疏一较密微波。西医诊断：①急性传染性肝炎；②肝癌(?)。中医认为证系肝胆疏泄失司，湿热熏蒸为病。治宜清热利湿、疏肝和胃为法。方药：茵陈30 g，黄柏6 g，山栀、赤芍、白芍各9 g，柴胡6 g，郁金9 g，板蓝根、蒲公英各30 g，广陈皮9 g，丹参15 g，建曲12 g，谷芽、麦芽各9 g，麦冬12 g，甘草3 g。3付，水煎服。服上方6剂，精神好转，黄疸略退，腹胀减轻，纳食增加，稍有退热。原方加减：茵陈30 g，黄柏、山栀、赤芍、白芍、郁金各9 g，败酱草12 g，板蓝根、蒲公英各30 g，丹参15 g，广陈皮、建曲各9 g，麦冬、石斛各12 g，竹叶9 g，甘草3 g。3付。周身黄退，小便黄减，纳食增加。胸闷，唇干裂，时有渗血，思饮。苔白，脉细数。黄疸虽退，余焰尚炽，仍以清热利湿、滋阴、和胃为治。方用：茵陈30 g，黄柏、山栀各9 g，败酱草15 g，板蓝根、蒲公英、金银花各30 g，连翘、石斛、麦冬、花粉各15 g，生地9 g，丹参15 g，郁金、建曲各9 g，谷芽、麦芽各15 g。3付。11月6日化验：黄疸指数3 U，麝香草酚浊度试验6 u，谷丙转氨酶38 u。肝区无不适感，
脾略肿大。日进主食8～9两，精神转佳，惟口唇干裂，时有疱疹或溃疡，时愈时发，已10余年，大便仍干，小便有时黄。舌边尖红、苔薄白，脉弦细。黄疸已愈，阴液亦伤，拟用养阴解毒法以巩固疗效。方药：生地15 g，丹皮9 g，石斛、麦冬、元参各15 g，茅根、金银花、连翘、板蓝根各30 g，败酱草15 g，郁金、建曲、谷芽、麦芽各9 g，丹参24 g，甘草3 g。3付。(《临证医案医方》198l，61)

     【按语】本案传染性肝炎，病机为肝胆疏泄失司，湿热蕴蒸。急性黄疸型肝炎属祖国医学黄疸的范畴。其发病原因多为感受时疫、湿浊之邪，或饮食失当，湿浊中阻，蕴郁化热，或湿与热结，肝胆失于疏泄，胆汁外溢而为阳黄。若中阳素虚、湿从寒化，或阳黄失治日久，则转为阴黄。若湿热夹毒内陷营血，则发为急黄。急黄相当于现代医学的急性、亚急性肝萎缩，病情险恶，死亡率高。在临床上黄疸最为多见。阳黄又有热重于湿或湿重于热之分。本例属于阳黄偏热型，治疗以清热解毒利湿为主。仅20余剂药，肝功能即恢复正常。

杏林箫客

妊娠恶阻

       吴某，女，29岁，营业员，已婚。初诊日期：1974年3月5日。婚后3年，未能受孕，久思气结，性情郁闷。虽此受孕2月，肝气久郁未疏，横逆犯胃，胃气不和，升降失司，心中不适，两胁胀痛，呕吐频作，体倦肢乏，纳谷不馨，喜食酸味，食则即吐，口苦，咽干，大便干结，小便黄少，舌质淡红、苔薄而黄，脉细弦滑。肝胃不和，恶阻明矣，法当凋气舒郁，抑肝和胃，降逆止呕。取逍遥散加桂枝汤为治。方药：正柴胡10 g，杭白芍10 g，当归身10 g，云茯苓10 g，炒白术10 g，川桂枝6 g，鲜生姜3片，大红枣5枚。投上方3付，呕吐已止，稍能进食稀粥，口苦，咽干亦减，大便通畅，小便仍黄，疲乏无力，苔转薄白，脉细弦滑。肝胃虽和，脾气尚虚，改以归芍异功散治之。方药：当归身10 g，炒白芍10 g，西党参12 g，炒白术10 g，云茯苓12 g，广陈皮6 g，炙甘草3 g，细砂仁6 g，紫苏梗10 g，鲜生姜3片，大红枣5枚。进服上方4剂，纳食增进，精神转佳，未再呕吐，仍感口苦、咽干，舌苔薄白，脉来细滑，治之得法，继进上方加淡黄芩10 g，4付，巩固疗效。1975年9月追访：经上述治疗，诸症悉愈，并于当年足月顺产一男，母子均健。(《言庚孚医疗经验集》1980，122)

       【按语】胁为肝野，肝喜条达，今肝气郁结，气机不畅，是以两胁胀痛，脉弦为见证。肝气横逆犯胃，胃失和降，则心中不适，呕吐频作。脉滑为孕。肝郁脾虚，运化失司，纳呆、体倦、肢乏。宜先调气舒郁，抑肝和胃，降逆止呕。后转健脾益气，以善其后。

乙型肝炎

    王某，女，38岁，陕西咸阳市沈家小区居民，1992年3月29日初诊。主诉：胃脘部不适，泛酸暖气，纳差7天。既往有乙型肝炎病史1年多。“两对半”化验第l、3、5项阳性。但患者自觉症状不明显，未引起重视，断断续续服中西药物。近1周来情绪不佳，时觉胃脘部胀满不舒，饮食减少，泛酸嗳气，眼睛干涩，大便不调，小便黄，睡眠不安，月经正常，舌质暗红，苔薄黄，脉弦细。证属：肝气郁结，肝胃不和。治法：舒肝解郁，调和肝胃。方药：柴胡10 g，白芍15 g，枳壳12 g，甘草3 g，川芎10 g，香附10 g，陈皮10 g，焦三仙各15 g，鳖甲15 g(先煎)，三棱10 g，三七3 g(冲)，女贞子10g。服上方后效果明显，胃脘不适、泛酸、嗳气均减，食欲增加。后因未坚持治疗，半月后诸症又现。劝其认真对待，坚持治疗，仍以上方化裁，坚持治疗2月余，诸症全消。后以上方加炙黄芪15 g，白术12 g，黄精15 g，又服用2月余，化验“两对半”及肝功能正常，临床治愈。(《疑难病症治》1996，203)

    【按语】本案乙型肝炎，病机为肝气郁结，肝胃不和。乙型肝炎病程长，反复难愈，良方虽多，一效难求。个人认为对乙型肝炎的治疗，依辨证与辨病相结合，中西医辨证，化验相对照较好。辨证，可以根据每个病人具体情况用药，以提高机体自身免疫力，主要依*调动本身免疫功能，消灭和排除乙型肝炎病毒，或者创造不利于乙型肝炎病毒生长的环境；辨病，可以提高辨证的准确性，减少盲目性，检验治疗效果。此例主要表现为肝气郁滞、肝胃不和，故用柴胡舒肝散为主化裁。但考虑到患者病久气病及血，故加鳖甲、女贞子滋阴，三棱、三七化瘀，以改善肝脏血液供应，而不用过于苦寒清热解毒之品，用后效果较好。并且常用滋益肝肾之一贯煎加减治疗久病伤及肝肾之阴的乙型肝炎患者效果亦好。


     嘈杂

     徐某，女，32岁，工人，初诊：1975年2月4日。胃脘嘈杂泛酸，经常发作，近日尤为明显。右胁不舒，睡眠不安，心悸，胆怯，口苦，上述各症常在月经期发作。大便二三天1次。舌苔薄腻，脉细。肝气郁结，横逆犯胃，上扰心神，以致夜不安寐。治拟疏肝理气，和胃安神。方药：柴胡9 g，郁金9 g，延胡索12 g，制香附9 g，瓜蒌皮9 g，煅瓦楞30 g，茺蔚子9 g，合欢皮15 g，5剂。胃脘嘈杂泛酸未除，大便已润，每天1次，睡眠进步，口唇溃烂，烦躁。苔薄腻，脉细。肝失条达，久则气郁化火。再予前法参入清化苦降之品。方药：柴胡9 g，郁金9 g，延胡索9 g，瓜蒌皮9 g，制川军3 g，黄芩9 g，合欢皮15 g，煅瓦楞30 g，7剂。胃脘嘈杂消失，泛酸明显减轻，睡眠较好，大便正常，口唇溃烂已愈，口苦。苔、脉如前。气机已趋疏通，内热犹未清除。再守原意，以奏全功。柴胡9 g，郁金9 g，延胡索9 g，黄芩9 g，白蒺藜9 g，合欢皮15 g，陈皮9 g，煅瓦楞30 g，6剂。    (《黄文东医案》1977，128)

     【按语】本案嘈杂，病机为肝气郁结，横逆犯胃，上扰心神。胃脘嘈杂泛酸，常于经前发作，并有胁痛、口苦等证，显然与肝气郁滞，横逆犯胃有关。除用柴胡、郁金、延胡、香附、瓦楞以疏肝和胃外，并用茺蔚子以活血调经，合欢皮以安神解郁，瓜蒌皮以润燥通便。二诊时，因见15唇溃烂，烦躁，乃气郁化火之象，故用大黄、黄芩以清热降火。患者大便已润，大黄用量宜轻，免伤胃气。三诊时嘈杂消失，泛酸明显减轻，各证亦有好转。由于辨证处方，切合病情，故服药十余剂即获良效。