《中医核心理论之一 -----脏腑理论实例讲解（上）》

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阴挺

     郭某，女，39岁，家庭主妇，已婚。初诊日期：1958年3月21日。产后，因操劳过早，导致阴内有物脱出，自觉下腹坠垂，腰部酸胀，心悸气短，神疲肢乏，劳后加重，休息则轻。延已二十余载，加剧一年。甚则阴中外脱之物不能自收，务须手托方能送回。局部烧灼样疼痛，阴内时有白液外流，曾经某医院检查，诊断为“Ⅱ度子宫脱垂、合并子宫颈炎”。屡给冲洗及上“宫托”等疗法，局部疼痛减轻，白液流出亦少，但他症未愈。诊视脉象缓细，舌质淡，苔薄白。此乃气虚下陷，不有收摄使然。治宗《内经》“陷者举之”之则，以补气升提为主，方选补中益气汤合枳实散主之。西党参12 g，北黄芪12 g，当归身10 g，正柴胡10 g，广陈皮6 g，绿升麻3g，炙甘草6 g，山楂肉10 g，鲜生姜3片，大红枣5枚。另取枳实散12 g，开水冲服，每日二次，每次6 g。复诊：经用上述方药治疗10天，阴道内脱出之物明显回收，腰腹垂坠胀痛大减，尚能操持家务，但于解便或剧咳时，下腹坠重胀痛仍著，前已见效，上述方药再治10天，阴内脱出之物，悉已回收，诸症尽愈。1972年4月追访：上次治后，病愈体健，恢复日常之劳动，14年未复发。(《言庚孚医疗经验集》1980，134)

    【按语】本案阴挺，病机为气虚下陷。本例治前，经某医院妇科检查：外阴部轻度水肿，阴道内有少量白色黏性分泌物，宫颈及部分宫体脱出阴道口外，借助外力可复收，宫颈轻度糜烂，色红，稍充血，诊断为“Ⅱ度子宫脱垂合并子宫颈炎”。中医学称为“阴挺”，又叫阴脱、阴癞、阴菌或阴痔，俗名“茄子疾”。本病多见于产后，故一般又叫“产肠不收”；如果坠于生产时的称为“盘肠产”。本例病起生产之后，过早劳力，气虚下陷，不能收摄所致。治宗《内经》“陷者举之”之则，投以补气升提方药，治之甚验。补中益气汤为医者常用之方，而枳实散乃言老医师经验方。‘_其制法是取枳实500 g麸炒后，焙黄，研成细末，瓶封备用。每次6 g，开水冲服，一日二次，此方有通升气血，益举胞宫之功，用治阴挺一证，与补中益气汤配合，相得益彰，收效尤著。



    子宫脱垂伴脱肛

    刘某，女，26岁。患者于1982年3月顺产一男婴，产后50余日。因担麦百余斤，即感下腹坠痛。次日出现阴中不适。如有物阻，大便秘结，解便后肛门脱出，须用手推入肛门，下次便时亦l司前。阴中之物与裤相擦，疼痛甚剧，不能行动。遂邀余往诊。见面色不华，形瘦气短自汗，神疲，子宫突至阴道口外约1寸许并脱肛。舌质淡，苔薄白，脉右细弱，左关微弱而缓。病属阴挺，脱肛合病。此为劳伤元气，清阳不升，冲任失固，带脉不均致子脏下陷之重症。治则：益气升陷。方药：黄芪50 g，党参15 g，白术15 g，续断15 g，炙甘草10 g，枳实50 g(炒)，乌梅30 g，金樱子15 g，鱼腥草30 g，水煎服。卧床休息。服2剂后，诸症明显转好。守方再进5剂子宫已收，便时肛不外出，已能行动。嘱其前往妇科检查，已全复位。惟白带较多，于前方内加炒白芷，盐水炒黄柏、山药以防其带。服药一月余，病告愈，未复发。[《I~lJll中医》1983；(6)：35]
    【按语】本案子宫脱垂伴脱肛，病机为清阳不升，冲任失调，带脉不固。阴挺、脱肛同时并见者较少见。病因在于脏气虚，“用力太过，其气下冲”(《诸病源候论》)，患者平素白带较多，复因产后劳重，损及冲任，使元气下陷，带脉不约，导致阴挺脱肛。根据《素问．至真要大论篇》“其下陷者，升而举之”和“散者收之，损者益之”的原则，用举元煎甘温益气升陷，乌梅、金樱子收敛固涩耗散之气；续断益肾固冲，约带止痛。仅佐一味枳实，其意不在消痞除满，而在于增强子宫、直肠的收缩，加速其复位；鱼腥草清热解毒以止带。诸药相伍，在辨证施治的同时结合运用现代药理知识，所以收到满意疗效。



     高血压

     杨某，女，59岁，市民。于1975年3月19日就诊。患者生育过多，素体虚弱，虽已年老，仍家务繁重。由是渐感不舒，由于眩晕，特延余诊治。头晕目眩，面色苍白，气短乏力，遇劳加重，时有发热，少腹重坠，腹胀纳呆，日食量不越半斤。血压180／110 mm-Hg,，舌淡、苔薄白，脉虚细无力。证属脾虚气弱，健运失司，清阳不升。治宜调补脾胃，益气升阳。用补中益气汤为主治之。处方：党参12 g，白术9 g，茯苓12 g，黄芪24 g，当归9 g，陈皮9 g，佛手9 g，柴胡9 g，砂仁6 g，炙甘草6 g，五味子9 g，3剂。水煎服。服药后，食纳增加，血压下降。头眩气短复存。方证合宜，仍守原方续服6剂。后在此方的基础上略有出入，连进30余剂。精神饱满，每日可进食，500 g左右。血压正常。(《临证心得选》1984，21)

    【按语】本案高血压，病机为脾虚气弱，健运失司，清阳不升。高血压病，是以体循环动脉血压升高为特征命名的，仅是机体病变的外在表现之一，属中医“眩晕”、“头痛”的范畴。引起眩晕、头痛的原因很多，临证必须询问病史，四诊合参，辨证求因。针对病因去选方用药，方可求得满意的治疗效果。本例病人属脾虚气弱，清阳不升，所致的眩晕故从调补脾胃，益气升阳进行治疗而获得好的疗效。

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脱肛

     孙某，女，65岁，1996年8月15日诊。3个月来为儿子翻建楼房，操劳过度，常觉肛门及下身潮湿伴有坠痛感，卧则稍舒，曾服先锋霉素、氟哌酸等抗生素，外用洁尔阴外洗后，肛门痛减坠增，求服中药治疗。诊时，患者身材高而瘦，面色欠华，神疲乏力，小便清长，大便溏白，舌质淡薄白，脉弱，证属清阳不升，中气下陷，治以补中益气，方以补中益气汤加减治之。方药：炙升麻10 g，柴胡12 g，党参15 g，炙黄芪30 g，全当归6 g，炒白术12 g，茯苓12 g，陈皮12 g，炙甘草6 g。服药15剂后，肛门坠痛明显好转，劳则坠增，属劳逸结合，常服补中益气丸以善后，服丸药3个月后，诸症已无，至今未见复发。[《河南@~)1999；(3)：52]

    【按语】本案脱肛，病机为清阳不升，中气下陷。脾为后天之本，气血生化之源，主肌肉。脾气宜升则健，本例患者劳累过度，脾运失健，中气下陷则肛门坠痛，方中以苓芪草大补肺脾之气；当归配黄芪为当归补血汤养血润燥；陈皮行气；升麻、柴胡升提，共奏调理脾胃，益气升阳之功，其中参芪用量宜大，若量小，虽有升麻、柴胡升提犹如“有梯上屋，却无力登梯”，终难奏效。此外本病多为久病体弱所致，除注意劳逸结合外，还需加强营养久服丸药以善后。   


    疝气

    患者，男，68岁。患疝气3年，多因劳重而发作，发作时左侧鼠溪至阴囊胀大，按之“咕咕’’有声，稍事休息或用手上举即可回缩。但此次发作已3月，疼痛难忍，至某医院诊为“嵌顿性疝”，动员其住院手术，因恐惧遂转中医治疗。曾以三层茴香丸方作汤剂，连服数剂不愈，反增呕吐，且疼痛更剧。余诊时，患者极度痛苦，面容消瘦，面色苍白，手足冰冷，阴囊胀大，但不坚硬，3日内呕吐不食。舌体瘦而质淡、苔白少津，六脉沉细如丝。急投补中益气汤加肉桂、附片、枳壳。3剂。水煎俟温，少少与之。一服呕吐止，痛减；二服阴囊中吐吐作响，用手举之，即慢慢回缩。后又以补中益气汤原方连服30剂，至今疝无再发。(《临证心得选》1984，156)

    【按语】本案疝气，病机为肺脾气虚。疝气在祖国医学中论述很多，有“男子内结七疝”之谈，实指少腹或睾丸肿痛及阴囊肿大的一类病变。因外阴属足厥阴肝经的循行部位，故其治疗多从调理肝气人手而采用荔枝核、橘核、乌药、大茴、小茴等药。但临床上常见到脾肺久虚病人，大气下陷，内脏不得维系而下坠致疝的，若再投疏利伐气之品，必致下陷更甚，疼痛更剧。余每治因虚而疝者，采用升提中气的补中益气汤升阳举坠，往往收到立竿见影之效。


     便秘

     张某，女，60岁。因大便13天不通，腹胀痛难忍，呼号不已，屡登厕而不便，不能食，面色不华，舌淡，苔薄白，脉弦细。请当地某医治疗，用大剂硝、黄攻之。方内大黄30 g(外加30 g)，煎头遍药服之大便未动，再将大黄30 g加入二煎，服后大便仍未动。后请当地名医又用润下剂，药后大便仍未动。病家窘迫无奈，延余诊治。问其得知半月余大便未动，见面色败弱气短，按脉虚而无力。诊断：气虚不运，治宜益气运脾，中气得补便可通矣!投加味补中益气汤治之。方药：黄芪20 g，党参12 g，白术10 g，当归12 g，陈皮10 g，柴胡10 g，升麻6 g，茯苓10 g，五味子10 g，炙甘草8 g。水煎服，每日1剂，分早饭前、晚饭后温服。患者服1剂大便即下3次，所泻之物尽是黄水和黑块，此郁邪和大黄相拒，老年气血俱虚，不能运化也。(《中华名医名方薪传·胃肠病》1997，293)

    【按语】本案便秘，病机为气虚不运。大便不通而硝、黄攻之，人尽皆知，本患屡用不便，究其原委，张妇年已花甲，气血渐衰，中气愈虚，不任攻伐，连更两医攻而不通，润而不下。攻伐伤正，使中气更馁，清阳下陷，运化失灵，推动无力，大肠传导失司则浊阴自结矣!叶天士云：“老年衰惫，攻病成法，以护真阳为主。”故用加味补中益气汤益气升阳，使脾复健运而大便自通。

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肠结核

     徐某，女，32岁，门诊号：469378。初诊：脾虚气弱，清阳不升，腹部胀满，大便不爽，虚坐努责，肛门作坠，已有10余年，经某医院检查诊断为肠结核。舌苔淡白，脉沉迟。拟予益气升清运脾法。党参9 g，生黄芪9 g，炒白术9 g，升麻3 g，法半夏9 g，广陈皮5 g，炒枳壳5 g，广木香3 g，沉香曲9 g，炮姜炭2．5 g，炙甘草3 g，香橼皮5 g。5剂。药后腹胀已消，肛门作坠亦减，食欲渐振。惟大便3日不通。脉沉细渐起，舌苔淡白。清气初升，阴血尚亏，肠腑失于濡润，原方去沉香曲，加淡苁蓉9 g，黑芝麻9 g，温润之味。5剂。上药服后大便畅通，腹胀已除。入冬以来，工作烦劳过度，腹部又觉作胀，头昏且痛，食欲颇佳，脉沉细，舌苔薄白：仍当益气升清，健脾助运。药用党参、炙黄芪、炒白术、升麻、淡苁蓉。白芍、白蒺藜、炮姜、陈皮等调理至愈。(《中华名医名方薪传·胃肠病》1997，221)

    【按语】本案肠结核，病机为脾虚气弱，清阳不升。《素问·阴阳应象大论篇》云“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生腹胀”。脾以升为健，胃以降为和。脾主运化，输布水谷之精微，升清降浊。脾虚而健运失司，气滞于中，则腹部胀满。清气不升，故肛门坠迫。经投益气升清运脾，腹胀即除，食欲增加，肛坠亦减。气虚无力传送大便，故用补中益气汤为主，以党参、黄芪、升麻益气升清，炮姜温阳，甘草和中，白术、陈皮、木香化湿健脾，以助健运，半夏、枳壳理气宽中。继因肠腑失于濡润，大便经常秘结，张老在运用益气健脾的同时，增以肉苁蓉、黑芝麻，濡润大肠，而收显效。后因烦劳过度，腹胀又作，仍以原方加减调治而得痊愈。



     肠梗阻

     王某，男，74岁。门诊号：371030。1986年4月22日诊。发作性右下腹痛1个月，痛时疙瘩聚起，上达心胸，下至腰骶。攻冲不定。午后重，夜间甚，彻夜呻吟，拒食，矢气，大便皆无。曾服疏导通利类中药不见效果，灌肠、肛管排气、注射镇静止痛剂无效；针灸、按摩、热敷作用短暂，惟注射杜冷丁100 mg可止痛5小时左右，但过后依旧。一般经5天，诸症消失，但3天后又发，反复不已。刻诊：形体消瘦，面色萎黄，倦怠乏力，舌质稍晦暗，苔白，脉弦重按无力。右腹部偏下方有一约10 em×5 em纵行肠形，如有头足，随呼吸上下运动，喜按，按压时即消，抬手又起，如气囊状。腹透：右侧肠道积气。行全消化道钡透加摄片：见胃小弯角切迹低于两髂嵴连线下约6 cm，紧张力低，升结肠积气扩张，结肠肝曲钡剂通过受阻，经推压通过后见横结肠明显下垂，升结肠被牵变短。请西医外科会诊，确诊为不全肠梗阻。审证可知为脾虚气陷，因气虚而气滞导致的攻冲性腹痛证，乃真虚假实证。治宜：健脾益气升陷，以补中益气汤原方，水煎服。服上药2剂后痛止，除感乏力外无其他不适，遂停药观察。1986年5月9日，因劳倦复发，又服上药3剂而愈。为防复发，嘱其服补中益气丸l周。1987年5月随访患者，未再复发，健康如故。(《中华名医名方薪传·胃肠病》1997，206)

    【按语】本案肠梗阻，病机为脾虚气陷。本案为不全结肠梗阻，是气虚气滞证。脾虚气陷，升举无力，胃肠松弛下垂，横结肠下垂牵拉升结肠，结肠肝曲肠腔被挤压，无力扩张，闭塞不通，腑气通降受阻，欲降不能而被逼积聚成块，窜扰不定，攻冲作痛。因气虚使气机的运行处在通与不通的交界处，而痛与不痛又是病发与病消的标志，虚则气滞而病发，稍复则气通而病消，故其腹痛随阴阳盛衰变化明显，随脾气来复反复发作。补中益气汤益气升陷，使脾气健运，tt阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散”，故滞通、痛止而病愈。

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胃下垂伴慢性胃炎

     何某，男，35岁，干部。1988年5月初诊。患者胃痛多年，反复发作，形体瘦弱，倦怠无力，经多次检查，证实内脏下垂，慢性胃炎。多方治疗，时轻时重，不能痊愈。近来天气阴湿，胃脘痛胀骤加，不喜按，纳谷不香，口中乏味，时欲嗳气，又嗳不透，得嗳则痛胀稍舒，大便溏泻，日1～2次，甚时欲遗尿，小腹似坠不适，小便迟涩。若小便通利，则腹中舒适，大便亦能成形。舌苔厚腻，脉濡微弦。诊为阳陷湿滞，气化不行之胃痛，治以升阳和胃汤。处方：柴胡9 g，川芎7 g，苍术‘10 g，炙甘草4 g，炒麦芽15 g，炒神曲10g，桂枝10 g，茯苓10 g，泽泻10tg，陈皮5 g，藿香10 g。服药5剂后自感痛胀减轻，小便畅行，知饥欲纳，舌苔薄白，原方继进5剂，症状即平，患者说这是多年来未遇的佳效，以后随证调理，身体大有好转，胃痛很少反复。(《中华名医名方薪传·胃肠病》1997，150)

    【按语】本案胃下垂伴慢性胃炎，病机为阳陷湿滞，气化不行。本例胃痛由于气滞，气滞由于湿滞，湿邪停滞，导致清阳不升，中气下陷；下焦不化，湿浊没有出路，阴乘阳位，而为痛为胀。升阳和胃汤方中柴胡、川芎、藁本、炙甘草辛甘发散，升阳气，以散郁止痛除胀；苍术、神曲、麦芽和胃运脾；伍以桂枝、茯苓、泽泻化气通阳。如此则清阳上升，气化湿去，胃痛脘胀均可随之缓解，而纳谷便溏，亦自复常。从而可知，张洁古以藁本、苍术二味治胃痛，李时珍以川芎、麦曲二味治湿泻，均有妙义。


     头痛

     任某，女，10岁，学生。1974年6月3日初诊：头痛3天，前额为甚，服止痛片不能缓解，痛时呕吐黄水，饮食不振，便秘，舌质红，苔薄黄，脉弦数。细辨此证，头痛外无寒热之六经形态，不能为止痛片所缓解，显然非外感头痛。而患者呕吐黄水，食欲不振，便秘，苔黄，脉弦数，胃肠症状突出，似属食滞头痛，拟消食导滞，清热通便法治疗。方药：神曲10 g，麦芽10 g，焦山楂10 g，茯苓10 g，陈皮10 g，连翘10 g，蔓荆子10 g，白芷10 g，生石膏18 g(先煎)，大黄6 g(后下)。2剂后头痛已止，食欲仍差，大便稀，晨起腹痛，舌质红，苔白中心微黄。仍以上方去大黄，加白术J0 g，党参10 g，白芍10 g，木香6 g。2付后诸症消失；(《疑难病证治》1996，166)

    【按语】本案头痛，病机为饮食停滞。食滞而头痛，临床较少见。此例为头痛为主症，而胃肠湿热食积症状明显，由于申焦阻塞，升降失常，清阳不升，故病头痛。其标在头，而其病本在中焦，故消导清热，不治头痛而头痛自愈，说明中医辨证之重要。

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(四)脾统血

    理论阐要脾统血指脾有统摄血液在经脉之中流行，防止逸出脉外的功能。脾统血的主要机理，实际上是脾通过运化水谷化生气血，气的充沛则能行固摄之功，而统摄血行，即“气能摄血”作用酌体现。脾气健运，气血充沛，则血行正常，若脾的运化功能减退，气血虚亏，气的固摄功能减退，而导致出血。临床上称之为脾不统血。

    临床应用  脾不统血所致之出血，通常有以下特点：④出血量少色淡，但持续时间较长；②以下部的尿血、便血、月经淋漓不净及肌衄等为多见；③多伴有疲乏无力，纳呆腹胀等脾气虚弱之象。因脾性主升，脾虚则无力升达而下部易出血；脾主肌肉，故肌衄多与脾失统血相关。


    室女崩漏

    皮某，女，14岁，1975年12月15日就诊。今秋月经初潮，30～40天行经一次，3。4天干净，每次量不多，仅用纸半刀。12月9日正值经期，劳动伤气，量多如崩，时有小块，小腹坠胀，面色苍白，尿频量少，神倦乏力，形寒肢冷，舌质淡，边有齿痕，苔薄，脉虚浮。初诊时已用纸1刀加棉花及毛巾垫。由母搀扶而来。证属劳力伤气，气不摄血，统血无权而致崩下。按“脾统血”的指导原则，我们采用了健脾益气，养阴固涩的法则予以治疗。处方：黄芪、党参、白术、阿胶、当归、炙乌贼骨、煅牡蛎、陈艾炭，陈棕炭，陈皮、红参粉。3剂后流血量大减，日用纸1刀余，减为用纸8～10张，色红，无块，无腹痛。原方加用升麻，3剂后血止。经净后以健脾养血，益肾宁心，以善其后，疗效良好。(《脾胃学说及其临床yi~))1978，46)
    【按语】本案崩漏，病机为气不摄血。此证系劳力伤气而致气不摄血，故见经来量多如崩，前人有“劳则气耗”之说，当人体过度劳累后，气随之耗损，气虚不能统血，导致出血如崩。因脾为气血生化之源，故用健脾益气，养阴固涩法而有初效，证实了脾统血在临床上的指导意义。


    血崩症

    骆某，女，45岁，已婚。初诊日期：1967年5月25日。献血之后，阴道骤然下血不止，血量甚多，色淡无块，头晕目眩，气短懒言，疲乏无力，汗出战栗，心悸虚烦，饮食不思，唇干口渴。诊视脉芤，舌质淡，苔薄白，面白无华，精神较差，低声呻吟，四末欠温。此乃气随血脱，固摄无权，遂成血崩。治宜补气固脱，养血摄血，急拟独参汤合当归补血汤加味。方药：高丽参(另煎兑服)6 g，蜜炙黄芪20 g，当归身12 g，炒白芍10 g，血余炭6 g，炮姜炭6 g，地榆炭12 g，炙甘草6 g，鹿角霜10 g，血驴胶(烊化兑服)12 g。复诊：患者步行来院，自诉连服上方4付，血崩得止，面带红色，精神转佳，食欲大振，诸症尽愈，脉转细弱，舌质淡红，苔薄白，病后体虚，嘱其加强营养，注意休息，暂禁房事，停药观察。1967年8月追访：嗣后，诸症未发，月经正常，身体健康。(《言庚孚医疗经验集》1980，115)

    【按语】本案血崩症，病机为气随血脱，固摄无权。本病祖国医学统称为“崩漏”。在临床上，既有相互联系，相互转化，又有所区别。大凡来势较急，血流如注，浩似山崩，病较危重者谓之崩；其来势缓，血量不多，如器漏淋漓，病情较轻者谓之漏。久崩不愈，病势日轻，则可转而成漏。漏之不止，病势日进，则可变化为崩。历代文献论说颇多，如《内经》云：“阴虚阳搏谓之崩”。《医宗金鉴》云}“妇人行经之后，淋漓不止，名日经漏；经血突然大下不已，笤日经崩”。本例症性属于血崩，乃献血之后，骤然下血不止，气随血脱，大有吸尽西江之势，急以独参汤挽脱救逆；配当归补血汤补气生血，以助固脱，此为有形之血不能速生，无形之气，该当急固之意。加炮姜炭，炙甘草以温中摄血；阿胶、白芍以养阴补血；地榆炭、血余炭以敛血止血；鹿角霜补肾壮阳，以助生血，取阳生阴长之意。调摄冲任而止血。合而用之，使气复血生，冲任固摄，血崩止矣。

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经崩症

    孙某，女，24岁，已婚，病历号3287(r~l'-／医院)。1958年3月26日初诊。近6年来月经不规律，周期85 d，持续时间延长，10。20天净，前十余天量少，色淡红，后4天量稍多，有小血块，23岁结婚，未孕，末次月经3月6日来潮，至3月21日净，腹部微痛，纳食，二便正常，舌苔薄腻、中微光剥，脉左沉细，右沉弦。此症由于出血过久，气血两虚，冲任固摄无权，治法以补气养血，固摄冲任。处方：补中益气丸180 g，每晨服6 g。人参归脾丸180 g，每晚服6 g。患者服药后，于4月8日来月经，14天净，又服十全大补丸及人参归脾丸，于5月5日来月经，持续15天净，6月4日又来月经，持续18 d净，纳食睡眠尚可，大便干结，舌苔薄白，脉象沉弦，治以补气养血，兼摄冲任，方用圣愈汤合胶艾汤加味。方药：党参9 g，蜜炙黄芪15 g，熟地12 g，当归9 g，白芍9 g，川芎3 g，艾叶3 g，F司胶珠12 g，炙甘草3 g，龟板15 g，5剂。患者近4个月来，始初服补气养血丸剂，并无好转，后改服汤剂，月经应期而至，持续时间缩短，9。10天净，近两日，感下腹稍痛，纳食，睡眠、二便均正常，舌苔薄白，脉象左细右弦，治以补肝肾，强冲任。处方：左归丸240 g，早晚各服6 g。患者以后一直以补心胆，滋肝肾之法，服人参归脾丸及左归丸治疗。于11月6日来月经，持续8天净，12月17日来月经，持续6天即净，以后未来月经，于1959年2月妊娠。(《钱伯煊妇科案))1980，18)
    【按语】本案经崩症，病机为气血两虚，冲任不固。此例由于漏下日久，气血两虚，冲任又伤，治疗方法，以补气健脾为主，固冲任为辅，以丸剂汤剂并进，使气血渐复，冲任渐固，调治以来，月经渐趋正常，后即怀孕。



     月经不调

     张某，女，39岁，已婚，1973年7月13日初诊。病史：月经先期3年多。每20多天行经1次，持续七八天，经期伴有腰酸腹痛。平时自觉疲乏无力，气短，食纳尚好。检查：体形瘦弱，面色黄黯，精神不振，舌质淡红，苔薄白，脉象细弱。辨证：气虚不摄，冲任不固。治法：健脾益气，养血摄血。方药：黄芪12 g，白术15 g，山药31 g，当归12 g，熟地15 g，白芍12 g，茜草根15 g，仙鹤草12 g，地榆(炒)12 g，旱莲草15 g，续断(酒炒)15 g，醋香附12 g，砂仁9 g，鸡内金12 g，陈皮12 g，水煎2遍，分2次温服。服药9付，本月行经血量减少，持续四五天，经期腹痛、腰酸均减。余症同前。原方加丹参15 g，月季花12 g，以活血调经。服上方12付，月经周期已正常，每月行经一次，持续六七天，血量较先减少，余症均有减轻，自觉全身有力。(《刘惠民医案》1979，278)

    【按语】本案月经不调，病机为气虚不摄，冲任不固。本例体质较弱，面黄，脉细，系中气不足冲任不固，不能摄血所致之月经先期，经量多，故以健脾益气，养血摄血为法，仿四物汤、《医学衷中参西录》安冲汤之义加减，用黄芪、白术、山药健脾益气，丹参、月季花、茜草根和血调经，当归、熟地、地榆、旱莲草、白芍、仙鹤草、续断补血止血，砂仁、香附、鸡内金、陈皮理气健胃和中，而收效。



     月经先期
   
     俞某，女，20岁，未婚，1973年6月29日初诊。病史：月经先期近1年，10至20天行经1次，持续7至10天，血色淡，经量多。行经前后小腹坠痛，全身无力，倦怠食少。本次行经10余天，血仍未净。检查：面黄、体瘦，精神不振，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。辨证：气虚不摄，冲任不固。治法：健脾补气，养血调经。方药：生黄芪12 g，党参12 g，白术15 g，当归15 g，熟地19 g，白芍12 g，何首乌12 g，益母草15 g，丹参15 g，续断(酒炒)15 g，地榆(炒)15 g，生牡蛎19 g，醋香附12 g，陈皮12 g，远志12 g，水煎2遍，分2次温服。服药9付，服2付血即止，食量增加。本次月经周期27天，持凄3天，量不多，经期无其他不适。舌脉正常。属再按原方继服数剂，以巩固疗效。(《刘惠民医案))1979，281)

    【按语】本案月经先期，病机为气虚不摄，冲任不固。本例系气虚之证。气虚不能统摄，冲任不固，因而月经先期。故用健脾补气，养血调经之法，仿归脾汤之义，以党参、黄芪、白术补脾益气，熟地、当归、白芍、何首乌、益母草、丹参补血活血调经，续断、地榆、牡蛎补肾止血固经，香附、陈皮疏肝理气，远志养心安神，而收效。

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便血

     患者雷某，男，24岁，干部，1978年5月9日就诊。初诊：患者去秋11月间突患腹泻，由于未得到及时治疗，腹泻未愈且渐至便中带血，某医院以抗生素药物治疗未获疗效。现身体日渐消瘦，神疲乏力，腹隐痛，腹胀肠鸣，腹泻Et 2≈次，便中夹血，量少色暗。脉弦而少力，舌苔薄白腻。辨证为气虚不能摄血，治以健脾益气摄血之法，兼以止泻。方药：太子参15 g，生白术15 g，茯苓30 g，炒扁豆12 g，炒山药12 g，煨木香6 g，煨豆蔻4 g，薏米仁30 g，鸡内金10 g(焙黄研末冲服)，芡实30 g，4剂，水煎服。二诊：大便已由稀转溏，便血减少，余症已减轻，脉弦细，舌尖偏红，心经有热。原方加黄连须12 g以泻心火。6剂，水煎服。三诊：便血已愈，大便潜血阴性，大便日1行且已成形，精神好转，脉弦，舌苔薄白。仍守原法。方药：太子参20 g，炒白术12 g，茯苓12 g，山药12 g，砂仁4 g，薏米仁30 g，芡实30 g，焦三仙各10 g，4剂，水煎服。服药后病得痊愈。(《竺友泉医疗经验》1980，72)

    【按语】本案便血，病机为气虚不能摄血。患者腹泻日久未愈，致气虚不能统摄血液，血泛溢于肠内遂成便血之病。故以参、术、茯苓、山药等药彰益中气，气得彰益，则血归其经，不再旁溢，虽未用止血之品，同样可奏止血之功。气虚不能运化水谷且易使寒湿停留，故方中人槟榔、薏米仁、砂仁、豆蔻等药以温脾渗湿、导滞止泻。

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(五)脾在志为思

    理论阐要脾在志为思，思即思考、思虑，是人体精神意识思维活动的一种状态。如《灵枢·本神篇》说：“因志而存变谓之思”。思，虽为脾之志，但亦与心主神明有关，故有“思发于脾而成于心”(《甲乙经》)之说。正常的思考问题，对机体的生理活动并无不良影响，但在思虑过度、所思不遂等情况下，就会影响气的正常运动，形成气结，所以《素问·举痛论篇》说：“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。”由于脾胃为人体气机升降之枢纽，气结于中，使脾气不行，导致脾的运化升清功能失常，常可出现不思饮食，脘腹胀闷，眩晕健忘等症。故说脾“在志为思”，过度思虑则伤脾。临床应用  临床见到由于过度思虑而导致的不思饮食，脘腹胀闷、眩晕、失眠、健忘等症可从脾论治。


    失眠、纳呆

    刘某，女，32岁，1992年4月1日就诊。半年前，丈夫出国，遂相思不已，茶饭不思，神疲体倦，懒于言语，渐至失眠，心悸气短，精神恍惚，大便不畅，舌淡苔薄白，脉濡细。证属心脾两虚证，用归脾汤加味。处方：党参15 g，白术12 g，黄芪15 g，当归12 g，茯神15 g，炒麦芽15 g，龙齿20 g，远志6 g，酸枣仁30 g，木香10 g，龙眼肉12 g，鸡内金15 g，合欢皮30 g，甘草6 g，生姜3片，大枣5枚，3剂，水煎服。服药后，食欲稍增加，精神状态和失眠均有好转照上方继续加减服用12剂后，诸症悉除。

   【按语】本案失眠，纳呆，病机为心脾两虚。本例因思虑过伤及于脾气，暗耗于心血，心血不足不能上奉心神，以致心脾两故用归脾汤加味，以健脾益气，养心安神，用药与病机相合，故能获得较好的疗效。

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(六)脾在液为涎

     理论阐要涎为口津，唾液中黏稠而少沫的部分称作涎。它具有保护口腔黏膜，润泽口腔的作用，在进食时分泌较多，有助于食品的吞咽和消化。《素问·宣明五气篇》说：“脾为涎”，故有涎出于脾而溢于胃之说。在正常情况下，涎液上行于口，但不溢出口外。若脾胃不和，则往往导致涎液分泌急剧增加，而发生口涎自出等现象，故说脾在液为涎。 临床应用  正因为脾与涎关系密切，所以临床上见到口涎异常。可从脾论治，辨证须分清虚实寒热，以便在治疗时区别对待。


     多涎症(脾虚)

     吴某，男，11岁，1975年冬季诊治。家长代诉：此儿在两岁时曾患脑炎，病愈后遗有语言不利，口角流涎，量多而清稀，终日不断，衣襟尽湿。兼见面色苍白，形体较瘦削。舌质淡，苔薄白。证属气虚，治以两补心脾之法，予四君子汤加味。炒白术6 g，党参8 g，茯苓10 g，炙甘草5 g，桂枝4 g，石菖蒲6 g，6剂，水煎温服，每日1剂。此患者系笔者赴外地讲学时经治，给药后即返京，约半月后收到其家属来信，谓口流清涎已除，要求继续调治其语言不利。乃用上方加减为剂，寄给患者家属，未知其语言有否改善。(《黄帝医术临证切要》1993，145)

    【按语】本案多涎症，病机为心脾两虚。《素问·宣明五气篇》谓“脾为涎”，该文将汗、涕、泪、唾、涎“五液”分属五脏，而涎为脾之液，故见有涎液过多之病，当考虑到从脾论治一途。《素问·至真要大论篇》又云：“诸病水液，澄彻清冷，皆属于寒”；患儿涎液清稀，加之病程日久，面色苍白，当属脾虚之证无疑。因其尚有语言不利，而“心主舌”，故在四君子汤补脾气的基础上，加用了通畅心脉、开心窍的桂枝、菖蒲。从已知疗效看，其口涎过多已经消除。正是脾气得复，而流涎即止的例证。


    多涎症(脾热)

    宋某．男，24岁，两月来口涎过多，昼则不断吞咽，夜卧则流湿枕席。舌色正，苔薄白，脉略弦实。询其口液性状，言稍有苦味，浸渍衣物干燥后发硬。此属脾热之证，治以清泻脾热i方用泻黄散加味。防风6 g，炒栀子10 g，生石膏15 g，丹皮10 g，藿香10 g，生牡蛎15 g。3剂，每日1剂，水煎服。3日后复诊：白天口涎已基本正常，惟每清晨起床前流涎仍多。再以前方加柴胡、茵陈各6 g，2剂。病愈。(《黄帝医术临证切要》1993，146)

    【按语】本案多涎症，病机为脾热。患者年轻体健，偶然脾脏失调，津液上溢，实证居多，又因其涎味苦乃火热之象，渍物发硬则是“混浊”的表现，“水液混浊，皆属于热”(《素问·至真要大论篇》)故以清热之泻黄散而收效显著。又其清晨涎液仍多，清晨盖在寅卯时(3—7时)，此时辰则与少阳肝胆之气相应，当是少阳疏泄不利而木来乘土，以致脾病又有反复。故加用柴胡、茵陈以疏泄之而收全功。



     吞涎症

     关某，女，12岁，1990年2月14日就诊。患者于1989年5月，突然发生手足抽搐，两眼上翻，神志昏迷，面色发青，喉中痰鸣。7日发作一次，经某医院做脑电图检查：轻度异常，诊为癫痫，给予鲁米那口服。服药至今未再发作。但有心烦急躁，入睡困难，卧床f舌需1小时左右才能入眠。人睡后不断吞咽口涎，咚咚作响，家长惧其“被呛死”，要求用中药治疗。就诊时患儿坐立不宁，脉象弦，舌质红，舌苔薄黄，大便调。证属脾热，兼夹痰浊，治以清热化痰。生大黄1 g，厚朴6 g，炒枳实6 g，炒栀子8 g，黄芩10 g，槟榔6 g，赤芍药8 g，知母8 g，草果仁8 g，石菖蒲12 g，丹参12 g，生龙骨15 g，生牡蛎15 g。6剂，水煎服，每日l剂。忌食辛辣及油腻饮食。服药后心烦急躁明显减轻，入睡较快，卧床十余分钟便人眠，眠后吞咽口水已除。上方去龙骨、牡蛎，再进6剂以善其后。(《黄帝医术临证切要》1993，147)

  【按语】本案吞涎症，病机为脾热，兼夹痰浊。《素问·宣明五气篇》曰：“脾为吞”，“脾为涎”。该例患儿宿有癫痫，虽用西药控制发作，但入眠吞咽口涎，有声不止，是脾病之症。又见心烦、舌红、苔黄，乃有热之象，故以清泻脾热为主治之。为虑及“癫痫”之病，乃加用祛痰镇惊开窍诸品，数剂而收到满意疗效。上例宋氏病例，其症口涎过多，亦有吞咽不止的表现，用泻脾热之法，以泻黄散为主而治愈。由此可知，张志聪释“脾为吞”，为“吞咽”，确有临床依据。

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多涎症

    例1  王某，男，45岁，咸阳市某校教师。1980年11月2日初诊：唾液增多2月，加重2周。患者平素饮食不节，两月前原因不明地出现唾液增多，未予在意，诸证渐次加重。两周来，每分钟即要唾四五大口之多，说话、吃饭时，更是涎液不断外涌，以致不能讲课，饮食几废，曾经中西医治疗，服用西药维生素B。谷维素等以及利咽开胃之中药多剂，皆无效验，难明所以，患者痛苦异常，特来求诊。现症：唾液如涌，诉说病情时唾涎涟涟不绝，色清且冷，夹有白痰，咽喉干燥，四肢乏困，食欲不振，大便稀溏，小便色白不利，舌质淡嫩，苔薄白滑润，脉沉细无力。证属喜唾，由脾阳亏虚不能摄涎所致。治宜健脾温中燥湿化痰，方用理中汤加味：党参15 g，炙甘草6 g，干姜8 g，白术15 g，半夏12 g，茯苓12 g，陈皮9g，桔梗9 g，焦楂14 g，5剂，水煎服。服上药后唾液较前减少，脉仍沉细但较前有力。上方加黄芪15 g，麦芽15 g，去焦楂。6剂，水煎服。服上药后，除小便有时不畅外，余证基本消失，现只四五分钟唾一次，量亦减少，宗上方加车前子10 g，减干姜2 g。6剂，
水煎服。服后遂愈。半年来多次随访未见复发，病者已恢复正常教学工作。

    例2刘某，女，52岁，农民，陕西旬邑县人。1982年4且7日初诊：频吐涎沫40余天，上脘部疼痛，在旬邑县医院住院半月，治疗无效，4天前转来我院，以“呕吐待查及肾结核(?)”收住院。经用补液、抗结核、支持疗法及黄芪建中汤、旋复代赭汤等治疗20余日，效不著。于4月7日邀我会诊，查患者仍频频呕吐白稀涎沫，恶心不欲食，时而呃逆，每日仅进食二两左右，口不渴，头昏微痛，卧床不起，声低懒言，二便尚利。脉沉细，舌淡红无苔而润，体瘦，面色萎黄少华，胃脘部柔软有轻度压痛。证属肝胃有寒邪，脾虚失运，反聚液而为痰涎，随寒邪上逆致呕吐涎沫，因治未得法，病延日久，气阴亏耗，治当温暖肝胃，化饮降逆，兼益气阴，用吴茱萸汤加味。方药：党参14 g，吴茱萸5 g，半夏15 g，生姜15 g，公丁香2 g，陈皮9 g，茯苓15 g，炙甘草6 g，沙参15 g，炙枇杷叶15 g，川连2g。5剂，水煎服。服上药后，呕吐涎沫次数及量均明显减少，已不恶心及呃逆，头不痛但昏，小腹部时胀满，午后微觉手足心热，余如前，舌淡红苔少，脉沉细。药已中病，守原方继服3剂。呕吐涎沫已止，小腹不胀，胃脘仍有轻度压痛，精神食欲仍欠佳，脉沉细较前有力，舌红苔少。拟宗前法，减少温药，增入健脾开胃之品，用吴茱萸汤合枳术丸化裁。处方：党参14 g，吴茱萸2 g，半夏12 g，茯苓15 g，枳实10 g，白术12 g，炙甘草6 g，陈皮9 g，公丁香l g，沙参
15 g，焦楂15 g，麦芽15 g。3剂，水煎服。未再呕吐涎沫，食欲复常，今晨早饭即进主食3两，食后胃脘略胀，余无不舒，可下床走动。守三诊方再服6剂，以冀巩固，遂痊愈出院。

    【按语】此二例皆为多涎症。例1病机为脾寒，例2病机为脾胃寒凝，脾虚失运。以喜唾为主构成病症者，遍览古今，尚不多见，乍遇斯疾，颇费踌躇，亦属一奇。

     涎为脾之液，由脾所主，是故，唾涎之异，当责之于脾，此其大要。然临证析机，常多因而一果，不可单一论之，于治之时，尤当明辨。是二案皆以喜唾为突出症状，貌似同一，仔细玩味，内自有隙。前案喜唾无呕，且唾涎涓涓，《伤寒论》第395条云：“大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。”是例虽非起于大病之后，但以喜唾，久不了了为主症，且患者平素饮食不节，脾胃为之而伤，并伴见四肢困乏，食欲不振，大便稀溏，唾液清冷，舌淡嫩苔薄白滑润，脉沉细无力等，脾阳亏虚之象极明，细析其机，实由脾阳不振，中焦虚寒，水湿不运，聚而为涎，上泛为唾。惟咽喉干燥一症，似属热结而为，若与上症合参，其机不难理解，当是因脾虚水精不化，粗微不升，无以上奉，咽失其养而为。前医误断其机，以此下手调理，投以清热利咽，开胃消积之剂，药机不符，冰上加霜，是以无效。由斯，该案虽与仲景所述病因有别，而病机恰合，是以投以理中汤化裁，温中散寒，健脾摄涎，以治其本，藉二陈汤合焦楂，化痰复津，消食转脾，以治其标，加桔梗一可助二陈化痰利水，一则升脾气，载药上达，启肺气以宣散布化，故5剂之后，脾阳得复，水运归常，诸症大减，故增黄芪补气升阳，以壮健脾之力，山楂虽可健胃开滞，毕竟为酸品，久服不利水散，故以麦芽易之，继进6剂，病衰八九，随症稍动，终剂而痊，以收全功。

    后案之唾，每伴呕恶而作，且与头昏头痛，胃脘疼痛相兼，实由肝胃寒凝使然，张仲景所谓“干呕、吐涎沫、头痛者，吴茱萸汤主之”，此之谓也，亦是本病关键所在。初视是案不欲食，声低懒言，面黄少华，体瘦不起等一派脾虚之象，似为该病之主机所在，无怪乎前医竞投黄芪建中汤，健脾以治。其实不然，患者虽备上症而大便不溏，脉沉细而非虚弱无力，脾未致极虚以明。细究之，上症皆由呕恶而起，呕恶之作，食必难入，日久精微不继，虚生必然。病之根本，在于寒滞肝脉，横逆克土。寒邪犯胃，浊气上逆，而见呕恶呃逆，寒邪循肝经上扰而致头痛，肝阳不振，寒浊乘脾，脾阳不化，水湿不散，聚而生涎，随胃气上逆，吐涎不止。然治未得法，病久不除，气阴又为之亏耗。治当温暖肝胃，化饮降逆，兼益气阴，方以吴茱萸汤加味，温肝散寒，降逆化浊，以二陈汤化痰利水，沙参、杷叶养阴益气，理胃通降，少佐黄连，以防温药为里寒格拒而难入，同时又有坚胃厚肠，收浮热以止呕之妙，守法守方，终致寒祛浊消，精布唾止，康复出院。

    唾虽为脾所主，然喜唾之疾病因难一，病机自异，除上两案之外，临床尚有因食积胃脘，中焦壅滞而为者；有脾经湿热，唾涎不收者；有肺中寒饮较甚所致者；有肾气不足下焦水邪上犯而生者。其见证同中有异，仔细辨证，针对其因机立法施治，自有效验。