《中医核心理论之一 -----脏腑理论实例讲解（上）》

杏林箫客

白细胞减少症

     杨某，女，26岁，1978年8月24日来我院就诊。四年前因患肝炎，在某医院治疗月余，出院后长期感觉肝区疼痛，容易疲乏，肢软无力、失眠、盗汗、纳差。虽长期服保肝药物而取效不佳。1年以后，又经另一医院诊断为神经官能症。经中西医治疗亦未获效。体温37．3℃，脉搏74次／分，血压90／60 mmHg，咽部轻度充血。甲状腺不肿大。心肺无异常，肝胁下2．5 cm，白细胞2．4×10’／L，中性粒细胞0．38，血红蛋白80 g／L，血小板76×10’／L，结合骨髓象西医诊断为白细胞减少症。经维生素K。、维生素B。、利血生、激素等治疗无好转。刻诊：形体消瘦，面色萎黄，精神倦怠，肢软无力，头晕、心悸、失眠多梦、纳差、舌质淡、苔薄白、脉弦细。脉证合参为诸脏受累，气血两亏。治则：健脾益气，气血双补。方药：黄芪30 g，党参20 g，熟地20 g，白术12 g，茯苓15 g，桂圆肉15 g，炒枣仁18 g，远志12 g，当归12 g，白芍15 g，红花12 g，甘草6 g。服药4剂，精神稍佳，心悸。失眠已有改善，咽部未见充血，惟盗汗未除，食欲亦欠佳。既已取效原方增加黄精20 g，牡蛎30 g，山楂肉12 g，嘱日服1帖，另以紫河车粉每日早晚各服6 g。服药30余剂，诸症俱除，精力充沛，嘱原方再进6剂后来复查。经复查一切正常，自觉症状消失，前后历时4个多月，共服中药50余剂。化验白细胞总数5．6×10’／L，中性粒细胞O．60，血红蛋白134 g／L，血小板140×109／L，继以人参养荣丸早服、河车大造丸晚服i1月，随访1年症状未见复发。[((1~lJll q~N))1983；(2)39]

    【按语】本案白细胞减少症，病机为气血两亏。白细胞为人体重要抗御力量。当周围白细胞计数持续低于4×10’／L以F时称白细胞减少症。本病可单独存在或可伴有贫血及血小板减少。凡引起再生障碍性贫血的所有原因，均可成为本症原因。患者过去有不典型肝病及类似神经宫能症的表现，西医内科分“原因不明”及“继发”两种，而前者居多。查阅中医文献，似属虚损等范畴。投归脾汤以助生之源，补肝肾以滋水涵木，调其阴阳；血为阴，随气行，气盛则血旺，更以紫河车等血肉之品填补精血。惟患者咽部充血，体温略热，经思考再三，低热原因，恐与气血虚、脾虚有关，无论感染性或功能性所致，非健脾补气甘温除热而不可解也。



     阵发性睡眠性血红蛋白尿

     何某，男，48岁，工人，1981年11月23日入院，住院号32346。患者自1980年起无明显诱因而出现面色咣白无华，但无自觉症状，未予诊治。1981年8月赴南方出差，途中凌晨发现尿色呈酱油样，伴乏力。归来后凌晨排尿仍呈酱油色，伴头昏耳鸣，全身乏力，心悸气短，多汗，视物昏花，纳呆腹胀，面目肌肤发黄，经某医院诊为阵发性睡眠性血红蛋白尿。经用地塞米松、力勃隆、丙酸睾丸酮、多种维生素等药物治疗无效，症状日渐加重，特来我院求中医治疗。自诉酱油色尿每隔15～20天发作，每日10余次，持续3～5天，精神困惫，语气无力，少气懒言，面色肌肤黄染而虚浮，双下肢水肿，舌质淡，无苔，脉弦滑无力而数。血红蛋白6∥L，红细胞3×109／L．中性粒细胞0．76，淋巴细胞0．24，血小板120×10’／L。血浆结合球蛋白电泳消失，血浆游离血红蛋白0．56 g／L，黄疸指数15单位。血清铁43．414斗tool／L，总铁结合力72．495斗tool／L，未饱和铁2．899umol／L，饱和度0．599。罗氏(Rous)试验、凝血酶试验、尿含铁血黄素均阳性，红细胞脆性试验开始溶血0．044，完全溶血0．036。骨髓象呈溶血性贫血，红细胞形态大小不等，呈帽徽形、馒头形、三角形或多边形，其他占3％，提示造血功能正常，红细胞增生为活跃表现。实验室检查符合临床诊断。四诊合参属劳倦伤脾，运化失司，气血两虚，统摄无权之阴黄病。治则：健脾益气补血。方药：黄芪50 g，川芎、木香、升麻各10 g，当归20 g，大枣7枚。水煎服，住院次日又出现血红蛋白尿，持续3天。前方加首乌15 g继服。再服13剂后，自觉症状好转，体力增强，胃纳转佳，肢胀、水肿消失，血红蛋白尿未发作，但病人巩膜仍黄染，前方加茵陈30 g，继服10剂后，黄染消失，黄疸指数恢复正常，面色转润泽，血红蛋白提高至77/L，自觉症状消失，继服前方以巩固疗效。前后共服85剂出院。出院后继服前方，1个月后恢复工作。随访1年余，血红蛋白尿一直未复发，精力旺盛，工作、生活均正常。实验室检查有好转。 [《中医杂志》1983；(4)：42]
    【按语】本案阵发性睡眠性血红蛋白热情洋溢，病机为脾气虚弱，气血两虚。祖国医学认为，脾为后天之本，为机体出入升降的枢机。脾气旺盛，升降正常，出入有序，则能生化气血，濡养五脏六腑，四肢百骸。本例由于劳倦而伤脾，气血无以生化，脏腑经络无所禀受而俱病。治以黄芪、人参、白术健脾益气；当归、川芎、白芍、生地、龙眼肉、大枣养血补血；乌药、陈皮、木香理气醒脾；并加升麻提补中气，茵陈以祛黄疸，终获良效。

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乳悬

     王某，女，26岁，1977年5月13日初诊。患者于一年前生育一子，现仍在哺乳。今年2月初发现右乳房逐渐下垂，现在右乳头已达脐下，曾肌内注射青霉素，口服土霉素及清热解毒之中草药未获良效。诊见：右乳房细长下垂，乳头下至脐下一寸许，皮色发紫，自觉坠胀不适，但无痛痒感，左侧乳房正常。食欲不振，神疲消瘦、头晕、心悸、言语无力，大便溏薄。日行2次。患侧乳汁分泌较少。舌质淡苔白，脉虚细。1~,90／50 mmHg。血常规：血红蛋白34 g／L，红细胞3×10‘。／L，白细胞6．5×i0。／I．，中性粒细胞0·70，淋巴细胞0．27，嗜酸粒细胞0．03。诊断为乳悬。症属产后气血亏虚，中气下陷所致。治则：培补中焦，益气升提。方药：补中益气汤加味：炙黄芪32 g，党参15 g，白术15 g，桔梗32 g，陈皮12 g，柴胡12 g，升麻6 g，当归6 g，炙甘草10 g。8剂水煎服。药后右乳头已上至脐上3寸许，坠胀感大减，皮色仍紫，出现皱褶，大便正常。效不更方，续服5付后，患侧乳房同左侧乳房大小相等，原紫色变浅，脉和缓有力。改服补中益气丸善后，随访4年病未复发。《中医杂志》1981；(11)：13]

    【按语】本案乳悬，病机为产后气血亏虚，中气下陷。“乳悬”一名最早见于《疮疡经验全书》，《中国医学大辞典》有转录，是由于胃虚血燥而致本病，多见于产后妇女，可用当归、川芎等量煎服治疗。而本例是以中气虚弱、气虚下陷为主，除乳房变细长、下垂、肤色发紫外，伴有神疲、泄泻、胸闷、纳差等症，故用补中益气汤，重用黄芪加桔梗，培补三焦，益气升提而奏效。

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小儿慢脾风

     牛某，男，1岁。1963年8月30日来诊。代诉：,~JLJ,．k 8月19日以来经常泻肚，22日经某卫生院治疗，好转3天后，复以吐泻，未及时治疗。肌肉渐瘦。29 Ft晚患儿病情加重，昏睡不醒，闭14摇头，手足抽搦，于8月30日急来门诊。诊见患儿面色青黯，闭目摇头，昏睡不醒，大便失禁，囟门下陷，肌肉消瘦，四肢厥冷，脉微弱。根据吐泻已久，脾气大伤为纯阴无阳，诊为慢脾风。治则：宜大补脾土，健胃回阳为主。方药：可保立魁汤加减。破故纸6 g，炒枣仁6 g，焦白术6 g，当归3 g，红人参4．5 g，黄芪6 g，枸杞3 g，山萸肉3 g，核桃一个(带壳捣碎)，钩藤6 g，附子3 g。水煎温服。服上药后次日复诊，神志清醒，已无闭目摇头、抽搐昏睡等症，吐泻已轻。按前方去钩藤、附子。又服2剂后，诸症消失，于9月6日复查痊愈。[《中医杂志》1964；(10)：13]

    【按语】本案小儿慢脾风，病机为脾气虚损。可保立魁汤是清朝名医王清任创造的方剂，原方是治小儿因伤寒、瘟疫，或痘疹、吐泻等症。本症病久气虚，四肢抽搐，项背后反，两目上吊，口流涎沫，昏沉不省，此属脾气亏虚阴伤阳亏之慢脾风，治以补脾回阳之法，服可保立魁汤取效。据临床报道，本方用治阳痫病久不愈者，颇有效。

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乙型肝炎

     李某，男，4岁零9个月，住陕西某毛纺厂。1990年9月2日初诊：发现乙型肝炎带毒近4个月。患儿素体康健，于1990年5月初防疫注射前化验肝功能，无意中发现乙型肝炎系列HBsAg(+)，HBeAg(+)，抗一HBc(+)，即服西药及中成药调治，至8月9日，经咸阳市防疫站复查，HBsAg(+)，HBeAg(+)，抗一HBc(+)，PHSAR(+)，因用药无效，特来求治。患儿除尿频量少、多汗外，余无任何不适，面黄，舌边尖红苔薄黄稍腻，脉沉细无力。证属脾虚阴亏，热毒内蕴，治宜健脾养阴、解毒。方药：女贞子8 g，丹参10 g，党参8 g，黄芪12 g，白术8 g，猪苓8 g，生贯众8 g，山豆根5 g，连翘9 g，白花蛇舌草12 g，柴胡5 g，生甘草2 g，水煎服，每日1剂。患者每两周来诊一次，基本守上方稍作加减至今已服44
剂，无任何不适，面色转红润，纳食香，近日经咸阳市防疫站复查，乙型肝炎六项全部为阴。继服肝必泰胶囊(笔者自配中药)以巩固疗效。1991年6月随访，患儿一切正常。家长告日，自上次检查后，又经上述单位复查1次，乙型肝炎系列皆为阴性。(《奇难病临证指南))1993，161)

    【按语】本案乙型肝炎，病机为脾虚阴亏，热毒内蕴。乙型肝炎传染性强，发病率高，可发生于任何年龄，病情顽固，常缠绵难已，现代医学尚无有效疗法，治疗较为棘手，一般预后欠佳。根据患者的不同表现，可属于中医之胁痛、腹满、黄疸等病，究其病机，多缘正气不足，邪毒内侵所致，邪毒久而不解，瘀阻经络，阻碍气机，又导致气滞血瘀，故尔，其治当遵扶正达邪，扶正当分清阴虚气虚，达邪每应清化湿热，解毒祛瘀，坚持治疗，效果多佳。本例患者，素体健康，发现乙型肝炎五项阳性后，仍无自觉症状，当属于乙型肝炎带毒者，临床上，此类患者较为常见，其治法仍遵扶正达邪之法。以女贞子滋补肝肾；以党参、黄芪、白术、猪苓补中益气，健睥祛湿；以丹参养血活血，畅利血脉；以生贯众、山豆根、连翘、白花蛇舌草、生甘草清热解毒；柴胡疏肝清热。药进44剂，乙型肝炎六项全部为阴。由上可知，乙型肝炎带毒者之治疗，每以扶正达邪为治则，坚持服用，多可转阴。

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霉菌性肠炎

     余某，男，3个月，会诊病例。会诊日期：1969年8月16日。会诊时，患儿面色无华、哭声低沉，前囟未闭，眼眶凹陷，腹部胀满。听介绍，自出生一月，腹胀腹泻，反复发作：多次用抗生素，症情不减，每日腹泻10余次，大便如蛋花汤状，发热间作，咳嗽、呕吐。至7月27日，诸症加剧，经急诊输氧，胃肠减压，补液，后转入病房，再予青霉素、链霉素、金霉素、卡那霉素及呋喃唑酮等，治疗一周，除高热已退外，余症不解，8月10日大便培养报告为“白色念珠菌生长”，即改用制菌霉素5天无效，邀请会诊。察看舌质红，苔薄黄微腻，指纹淡，证属寒热交结，阻滞于中，婴幼儿脏腑娇嫩，喂养不当，加之凉药过用，伤及脾胃，以致寒热内生，食积肠壁而成。先拟辛开苦降，扶脾益气，稍佐消积导滞之品，建议停用西药。方药：姜半夏10 g，淡子芩10 g，淡干姜10 g，潞党参5 g，炙甘草6 g，川黄连1．5 g，建泽泻3 g，莱菔子5 g，大红枣4枚。停用西药，上方服2付后，恶心呕吐止，精神稍好转，大便每日减至4～5次，小便量增，他症如前，苔转白腻，寒热之结已开，脾虚湿困显露，改投燥湿健脾，消导畅中，以冀湿去脾健。方药：制苍术3 g，川厚朴6 g，广陈皮3 g，草果仁1．5 g，湘神曲5 g，江枳实3 g，炒麦芽6 g，西党参3 g，鸡内金3 g，煨生姜l片。药进4付，腹部胀满消失，食欲增加，精神好转，舌淡，苔根微白腻，指纹淡红，湿邪已除，正气逐日恢复，再以健脾消导，振中焦，助后天。方药：西党参10 g，炒白术3 g，炙甘草3 g，炒谷芽6 g，鸡内金3 g，云茯苓3 g，广陈皮3 g．鲜生姜1片，大红枣5枚。此方服10剂，诸症痊愈，大便培养、血象检查正常而出院。1978年8月随访，其父谢日：治愈出院后病未再发，今已十岁，体质、智力、发育均好。(《言庚孚医疗经验集》1980，90)

    【按语】本案霉菌性肠炎，病机为寒热交结，阻滞于中。本例为“霉菌性肠炎”，症为腹泻。在治疗过程中，未用一味固涩之品，初诊用辛开苦降，消积导滞；二诊用芳香燥湿，消导畅中；三诊用扶脾益土消导畅中，皆为通法，以通为治。然而小儿脏腑娇嫩，加之久病虚弱，主要损伤在脾胃，“脾胃为后天之本”，所以在治疗过程中，处处注意扶脾，特别是三诊用药，以健脾为主，用方16剂中，皆用党参一味，党参乃健脾益气之要药。总之，医治此例，是取“扶脾益土，以消为治”的治疗法则。

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经行腹泻

     郎某，女，27岁，工人，1978年4月11日就诊。初诊：患者近几月每适期则腹泻，伴腹胀、纳呆、乏力、手指凉等症，经量不多，色紫黑，平素白带量多且无味。脉沉弦，舌质偏红，苔薄白。证属脾为湿困、气机升降失调。治宜健脾渗湿，调理气机升降。方药：柴胡10 g，黄芩6 g，半夏10 g，茯苓15 g，薏米仁30 g，苍术12 g，焦三仙各20 g，车前子10 g(包煎)，水煎服。连续3次在经期服用上方，经期腹泻之症已愈，且纳食渐增，带下已减。现患者两足浮肿至踝，按之凹陷，两足作痒，搔破处流黄水。脉沉弦，舌苔薄白。此病属脚气，治宜逐湿通络，调气舒筋。方药：木瓜30 g，槟榔15 g，薏米仁30 g，吴茱萸6 g，天花粉20 g，苍术12 g，竹叶6 g，焦三仙各10 g。药水煎好后，去渣留液，每日早晨鸡鸣时冷服。足踝浮肿减轻，已不作痒，其破处已渐渐结痂，自觉身乏力。于前方加党参10 g，水煎服，服法仍同前。四诊：脚气病愈，精神好转，带下也渐愈，微觉腹胀，脉弦，舌苔薄白。其证仍属脾不健运。仍治以健脾渗湿之法。方药：苍术12 g，厚朴花15 g，陈皮15 g，薏米仁30 g，木瓜30 g，水煎服。药后病愈。(《竺友泉医疗经验))1980，98)

    【按语】本案经行腹泻，病机为脾虚、湿困，气机升降失调。脾气虚弱，不能运化水湿，经行之时脾气益虚，水谷不为运化而下注于肠，遂发生经行腹泻。故以柴平散化裁健脾渗湿，并调理气机之升降。脾得健运，水湿则为运化输布，气机之升降机能得到恢复，其腹泻遂为治愈。湿浊之邪，性偏沉着，其下注阻塞筋络则发生脚气病，故治以调气逐湿，舒筋通络之法。患者虽然病患经行腹泻、脚气、带下等，但其病理机制是相同的，因此立法用药也大致相同。

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溃疡性结肠炎

    陈某，女，30岁，陕西第一毛纺厂工人。1992年7月5日初诊：左下腹隐隐作痛，腹泻3年，加重2月。3年多来，经常腹痛、腹泻，大便时干时稀，小腹疼痛且胀，食后胀甚，纳差，有时恶心欲吐，身困乏力。查胃脘部、右胁下右下腹部压痛，肠鸣音亢进。曾按“肝郁脾虚”、“寒热错杂”论治，并服“结肠炎丸”无效。近一个半月来，腹痛肠鸣加重，大便呈水样，严重时每日大便7～8次，伴纳差、疲乏困倦、自汗、精神差、头晕眼花、心慌气短，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。证属：脾虚湿盛。治法：健脾渗湿。处方：太子参12 g，茯苓30 g，白术15 g，扁豆10 g，陈皮10 g，山药30 g，莲子15g，砂仁6 g，苡仁15 g，焦山楂30 g，肉豆蔻10 g(去油)，沙参12 g，6付，水煎服。
    1992年7月11日二诊：服上方后，大便次数明显减少，日行一次，尚不成形，心慌气短减轻，纳食增加，精神较前为佳，右少腹仍隐痛，伴泛酸嗳气，舌略红，舌根苔黄，脉沉弦。仍用上方，加荔枝核15 g，6付。1992年7月23日三诊：服上方后，已不腹泻，腹部微胀、微痛，白带多，纳食可，舌红，苔薄白，脉弦细数。继续服用上方，稍事加减。服药近3个月，自觉症状消失，临床治愈。(《疑难病证治》1996，205)
   【按语】本案溃疡性结肠炎，病机为脾虚湿盛。溃疡性结肠炎表现形式多样，常有脾胃阴虚、肝胃不和、肝脾不和、寒热错杂、脾湿肝郁、脾肾两虚、中气下陷、热毒血瘀等多种证型，辨证似无一定规律，主要根据病人当时的症候体征辨证论治。此例得病时间已久，久治未果，泄泻无度，正气大虚，湿邪下注，伤及气阴，故用参苓白术散为主化裁。方中重用白术、茯苓、山药、苡仁健脾渗湿止泻，焦楂、沙参消食养阴，肉豆蔻收涩止泻止痛。不用木香、枳实等耗气之品，皆因正气大虚，不耐攻伐，而重在甘淡渗湿，甘平健脾，以图恢复其运化、分利之职，故用后效果较佳。

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浮肿

    尹某，女，37岁，工人。1976年11月22日就诊。初诊：全身浮肿半年余，尤以膝以下为甚，经多方检查均未查出浮肿原因。曾服用五苓散、五皮饮等利水消肿之剂，终未获效。其面浮，足胫肿胀，手按之凹陷不起，有时脚肿不能穿鞋；神倦少力，食欲减退，睡眠欠安稳，性情急躁，多疑善惑，脉弦而无力，舌苔薄白。证属气血两虚、湿停滞而肿。治则：补益气血，健脾化湿，宜归脾肠加减之。方药：黄芪25 g，生白术25 g，茯神25 g，当归30 g，猪苓10 g，木瓜30 g，白芍30 g，龙眼肉30 g，水煎服。二诊：浮肿减轻，足已能穿鞋，睡眠渐趋平稳，纳食渐增，现尚觉腰疫困。脉弦缓，舌苔薄白。证属脾虚及肾，守上法兼补肾强腰。处方：黄芪25 g，生白术15 g，云苓15 g，木瓜30 g，怀牛膝30 g，远志6 g，龙眼肉10 g，水煎服。三诊：面已不浮，仅觉腿胫作胀，但按之已无凹陷，脉舌同前。上方加薏米苡25 g，健脾渗湿，水煎服。复诊：自觉症状消失，足胫皮肤弹性良好，复现皱纹。嘱再服原方6剂。1年后追访，病情稳定。(《竺友泉医疗经验))1980，142)

    【按语】本案浮肿，病机为气血两虚，湿滞为肿。《素问‘至真要大论篇》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”本病例浮肿因气血两亏，水湿停滞所致。气虚当责之于脾，脾虚失运，水湿停聚，遂成浮肿。脾虚不能化生气血，必然导致血虚气弱。病症属虚，当予补法。归脾汤有健脾益气补血的功用，本方黄芪、当归、龙眼肉补气益血；参、芪、术健脾运化水湿。气血既为补益，水湿得以运化及输布，则浮肿病愈。

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(二)脾运化水液

    理论阐要脾运化水液是指对水液的吸收、转输和布散作用，是脾主运化的一个组成部分。饮食物中营养物质的吸收，多属于液态状物质，所谓运化水液的功能，即是对被吸收的水谷精微中多余水分，能及时地转输至肺和肾，通过肺、肾的气化功能，化为汗和尿排出体外。因此，脾的运化水液功能健旺，就能防止水液在体内发生不正常停滞。反之，如果脾的运化水液功能减退，必然导致水液在体内的停滞，而产生水湿痰饮等病理产物，甚则导致水肿。所以《素问·至真要大论篇》有“诸湿肿满，皆属于脾”之说。临床应用  正因为脾有运化水液的作用，而当脾虚不运而造成水湿痰饮，并引起一系列病症时，即可从治脾人手。


    泄泻、水肿

    张某，男，51岁，1961年9月10日就诊。自本年2月起全身浮肿，腹胀泄泻，时轻时重，面色萎黄，营养欠佳。脉象沉迟无力，舌淡滑，苔薄白，诊为皮水，证属脾胃虚寒，拟四君子汤加味，以温胃健脾。方药：党参15 g，白术15 g，茯苓12 g，黄芪60 g，山药60 g，芡实30 g，吴茱萸6 g，干姜6 g。每日1剂，水煎服。连服十余剂。药后泻止胀除，食欲增进，浮肿消退。(《水肿》1978，51)

    【按语】本案泄泻，水肿，病机为脾虚水湿不运。本案为脾胃虚寒，阳气衰弱，不能运化水湿，以致水湿泛滥，发为皮水，治当温补脾胃，使脾土健壮，运化有力，水肿渐消。



    嗜睡(脾虚)

    宋某，女，52岁。初诊1980年3月10日。患者精神不振，头昏乏力，嗜睡欲卧，已有年余。近半年来就餐时也可睡着面摔碎饭碗，食欲正常，大便不实，脉象沉虚而缓，舌质稍淡无苔。治则：补中益气。方药：黄芪20 g，白术12 g，陈皮10 g，升麻10 g，柴胡10g，党参15 g，炙甘草6 g，当归10 g，麻黄2 g。水煎服5剂，其病霍然而愈。[《江苏中医杂志》1982；(5)：35]

    【按语】本案嗜睡，病机为脾虚。人之精力充沛与否，在于气血之盛衰，而气血之盛衰如何，又源于中气，中气盛则脏腑调，气血旺则精力充；而清阳得升，浊阴得降；精明之府得清阳之荣，脑健清灵，经久不倦。故古人有“精足不思欲，气足不思食，神足不思睡”之说，嗜睡欲眠，故宜补中益气，以升清阳。补中益气汤系补中气之名方，然麻黄为辛温解表之药，此例何以用之?考麻黄升发能鼓舞气上升，尤有兴奋大脑之功(见叶橘泉《中国药物学》)，据此以少量麻黄配伍予补中益气汤中，其发散之力不大，且兴奋大脑之功著矣。


    嗜睡(脾湿)

    郑某，女，56岁。1986年7月26日诊。家人述其数日嗜睡不醒，此前曾诉身倦无力。四肢沉重，不欲举步，头重如裹。经某医院诊断为脑动脉硬化症、冠心病、高血压病。用脑复康、乙酰胺等治疗，症状反趋加重，患者形体肥胖，面部轻浮，精神委靡，嗜睡不醒、略有酣声，叫醒旋即复睡，言语含混不清，二便正常，停经3年，血压140／90 mmHg，脉沉缓，苔黄腻，舌质红，证属湿蕴脾土，困扰神明O治则：振兴脾土，化湿宣郁，佐以宽胸通络。方药：参苓白术散加减，党参、白术、猪苓、泽泻、升麻、桑白皮、降香、檀香、霍香、佩兰各12 g，炒薏仁30 g，2剂，每日1剂，水煎服。7月28日复诊，药后神清。亦不嗜睡，然觉胃脘胀满，原方加大腹皮，陈皮各12 g，2剂。2周后诸症消失，未见复发，嘱继服参苓白术丸调理脾胃，巩固疗效。[《安徽中医学院学报》1988；(1)：33]

    【按语】本案嗜睡，病机为脾虚湿困。《杂病源流犀烛》日：“多寐，心脾病也。”患者素体肥胖，痰湿壅滞，且时值盛夏梅雨季节，内外合邪，湿阻中焦，困及脾土，运化失职，轻清不能上升，湿浊不能下降，清阳失宣，清窍蒙蔽，治宜健脾利湿，芬香开窍、药证合拍，故尔奏效。



    单纯性肥胖症

    赵某，女，27岁，1963年9月26日初诊。诉近1年来，身体肥胖日益明显，尤以腹部脂肪肥厚为著，体重增加16．5 kg(原体重40 kg。来诊时体重57．5 k，身高133 cm，体重超过原正常体重46．3％)，自觉头晕，记忆力减退。喉问多痰，全身无力，脚下如踩棉花，行路艰难，有时周身发木，食眠二便均正常。曾在某医院检查，血钾、血钙略偏低，血糖略高。最近检查，尿17羟皮质类固醇12．10斗mol／24．h，代谢率3．7％，葡萄糖耐量试验2小时10．6mmoL／L，诊断为“单纯性肥胖”，隐性糖尿病。血压100／60 mmHg~，两脉细滑，舌苔薄白。肥人多湿多痰，脾为生痰之源，痰乃湿气而生，湿由脾弱而起。治则：健脾化湿兼发理气。方药：陈皮6 g，制半夏6 g，炒苡仁30 g，制苍术6 g，大腹皮9 g，冬瓜皮9 g，制香附9 g，泽泻9 g，车前草9 g。本方加减服至23剂，肥胖显著减轻，体重下降8．5 kg，自觉腹胀轻松。治疗原则未变，用药略有出入，曾用过炒白术、怀山药、炒谷芽、藿香梗等。治疗期间曾建议做气功治疗，食欲大增，腹胀清除更快，且效果巩固。1964年1月8日，体重为49．5 kg，至3月12日结束治疗时，体重降至47．5 kg，外观不显肥胖。善后调理以常服逍遥丸、藿香正气丸从肝脾着眼。[《中医杂志}1965；(1)：25]
    【按语】本案单纯性肥胖症，病机为脾虚湿困，痰瘀交阻。脾为生痰之源。《内经》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”若脾虚则气化不灵，清不得升，浊不能降，津液凝滞，瘀而为痰。所以治瘀当先治脾。宜二陈汤加苍术、白术为主，取二陈祛痰化湿，大腹皮去皮里膜外之湿；茯苓淡渗走下，白术健中，中下分消其湿；冬瓜皮统治全身之湿，泽泻、车前草使湿从水道而出；方中又有香附一味，意在理气，即丹溪所谓：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣”之意。


     水肿

     郭某，女，60岁，1991年3月27日诊。两月来面部及四肢浮肿，按之凹陷，脘腹胀满，胸中嘈杂不适。口干不喜饮，食欲不振，大便不爽，二日一行。脉沉缓，舌苔薄白腻。尿常规阴性，心脏听诊及心电图检查均未见异常。证属脾阳不足，温化无力而水饮内停。治以温阳健脾，行气利水，用实脾饮加减。茯苓15 g，炒白术10 g，木瓜10 g，草果仁10 g，广木香5 g，大腹皮12 g，制附片8 g，川厚朴8 g，砂仁6 g，炙甘草6 g。5剂，水煎服，每日1剂。服药后腹胀已除，浮肿消退，口已不干。仍有胸中不舒，食欲较差。以上方去木瓜、草果仁、制附片、炙甘草加炒枳壳10 g，荷叶10 g，广陈皮6 g，苏梗8 g。5剂，药后诸症悉除。(《黄帝医术临证切要》1993，230)

    【按语】本案水肿，病机为脾阳不足，，水饮内停。此按脾阳不能运化，水湿停留而浮肿，津液不布，故口干。温阳健脾之实脾饮以白术、茯苓实脾补虚；大腹皮、厚朴、木香、木瓜行气导水，使气行湿化；附子、草果温中祛寒，扶阳抑阴。合而用之为治疗脾阳不足肿满之有效方剂。又有“营养不良性水肿”，系因肠胃功能长期失调，或饮食营养条件太差所致，其治疗之法亦当用健脾、补脾之法，如参苓白术散为常用之方。



    肝硬化腹水

    李某，男，45岁，1995年2月初诊。腹胀如鼓青筋显露，腹围102 cm，面黄而晦黯，面目浮肿，四肢呈高度凹陷性水肿，咳嗽气短，大便后滴血，每次约30 m1，纳呆，神疲，语音低微，行动迟缓，口渴引饮，小便短少，每次30～50 ml，舌红，苔黄，脉沉细缓无力。肝功能检查示：ALT 416．75 mmo[／c1．s，A／G O．5：l，iFBIL 25“mol／，L，乙肝两对半“小三阳”。曾用大黄、黄芩、甘遂、芫花、大戟等药攻治，疗效不佳。诊为臌胀，证属脾虚不运，水湿泛滥。治宜健脾益气利水。方用陈夏六君子汤加减。处方：陈皮6 g，法半夏12 g，党参、黄芪各30 g，白术60 g，茯苓15 g，甘草3 g，大腹皮20 g，厚朴、当归各10 g，每日1剂，水煎服。服药3剂，便血止，口渴减，病有转机，仍用上方白术加至90 g。连续服药1个月后，患者突然出现腹泻水样便，每日十余次，泻后肿消，精神好转，胃纳增加，泻下十余次后不药自止。坚持服上方，每隔1周左右即腹泻十余次，亦不治自止，每泻完1次则见浮肿、腹胀症见消，肿不再增，精神胃纳好转，如此腹泻至肿消，腹水消尽而自行停止。守上方加减治疗半年而愈。复查肝功能：ALT 416．75 mmo]／c1．s，A／G1；1。‘TBILll斗moL／L，HBsAg阳性，腹围缩小至89 cm，随访1年未见复发，并能上班工作。[《新中医》1999；(2)：49】
    【按语】  本案肝硬化腹水，病机为脾虚不运，水湿泛滥。本例病人全身浮肿，口渴引饮，舌红，苔黄，看似实证、热证，但用甘遂、芫花、大戟等逐水，非但不效，且病情日益加重，均为脾虚之候。笔者以大剂量党参、白术、黄芪之品，服药3剂，大便后不再滴血，说明通过补气摄血，药已中的，病有转机。故复诊白术量用至90 g，意在塞因塞用。经服药至1个月，腹水从大便中逐去。近贤顾丕荣指出：“通过临床实践，重用白术，取效更捷。因白术具有健脾、利水、消肿之功。近代药理研究，证实白术具有增加白蛋白，纠正白蛋白与球蛋白比例，并有显著持久的利尿作用，又能促进钠的排出。纵观白术的药理作用，符合现代医学对肝硬化腹水的治疗原则。……可见，白术补中寓利，堪为治疗肝硬化腹水的要药。惟其用量要重，轻证要用30 g以上，重证需用60 g左右”。总结前辈治疗晚期肝硬化腹水的经验，重用参芪，特别是重用白术是一个有效的途径。通过健脾益气，使腹水从大便而去。

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(三)脾气主升

    理论阐要脾的运动特点，以上升为主。脾主升包括两方面的内容：一是指脾将运化的水谷精微向上转输至心、肺、头目，通过心肺的作用化生气血，以营养全身。若脾不升清，则水谷不能运化，气血生化无源，可出现神疲乏力、头晕目眩、腹胀、泄泻等症。二是指脾气主升，对维持腹腔内脏位置的相对恒定有重要作用，若脾气不升，中气下陷，则可见久泄脱肛，内脏下垂等病症。
    临床应用  临床上对脾不升清而致的头晕目眩，腹胀泄泻，以及由脾气下陷而致的内脏下垂、久泻脱肛等病症，可采用补脾气、升清阳的方法进行治疗。


    眼睑下垂

    王某，女，18岁，农民，1980年1月3日初诊。患者平素月经赶前错后，量少色淡，近半年来两眼睑下垂，重时影响视物，食欲差，四肢无力，大便略稀，小便正常。查：面色萎黄，形体消瘦。舌质淡、苔白薄，脉象缓弱。此为冲气不足，脾失健运。治以补中益气。方药：黄芪30 g，党参15 g，白术9 g，茯苓9 g，当归9 g，山药15 g，芡实10 g，柴胡6 g，升麻6 g，陈皮6 g，炙甘草5．g，水煎300 m1分2次服。服上方6剂后，左眼睑已恢复正常，右眼睑亦较前有力。舌质淡、苔薄白，脉沉缓。以前方加枸杞10 g，桑椹子15g，旱莲草9 g，继服15剂，双眼睑均恢复正常，精神及食欲振复，二便调和。月经按时来潮。以前方继服15剂以巩固疗效。(《袁正瑶医术验案集锦》1997，240)

    【按语】本案眼睑下垂，病机为冲气不足，脾失健运。目虽系五脏六腑之精气上注而养之，但目胞则属中土，故责之于脾虚，脾虚则失健运，营养不继，诸脏精气亏虚不能上荣，正气不足，腠理不实，肌肤松弛，故眼睑下垂。袁氏认为本案除中气不足外，兼见肝肾真阴亏虚之象，故在治疗上采用补中益气、滋养肝肾之法而获验。可见主次兼顾之重要。


    眩晕、失聪

    薛某，女，37岁，1976年9月29日初诊，头晕，失聪延已2个月，血压100／70 mmHg。神疲倦怠，肢楚乏力，甚或作麻，纳谷不香，二便如常，舌正常，脉濡细。辨证为劳倦伤气，清气不升，治以益气升阳。处方：党参30 g，焦白术9 g，茯苓12 g，炙甘草3 g，粉葛根12 g，蔓荆子9 g，炙升麻3 g，5剂，水煎服。上药服15剂，头晕失聪都减轻，仍坚持劳动。《内经》曰：“劳者逸之”，须善自调摄，方克全功。原方加炙黄芪30 g，当归10 g，5剂。药后头晕，失聪俱释，纳谷亦振，但尚感疲劳，脉濡滑，用补中益气汤调理而愈。(《脾胃学说及其临床应用》1979，33)
    【按语】本案眩晕、失聪，病机为带倦伤气，清气不升。头晕、失聪多见于阴虚阳亢，肝风内动等证，但脾胃气虚而致头晕、失聪者，也屡见不少。《素问·玉机真脏论篇》说：“脾不及则令人九窍不通”。脾气足，清阳出上窍而耳目聪明。今脾气虚，不能将水谷精微上升于头目，而致头晕、失聪等症。其晕则时轻时重，气候变化或过于劳累，发作更甚，并常见午饭后神倦欲寐，食少口淡等脾虚气弱的症状，治疗一般按益气聪明汤加减。虚实夹杂的，应辨别属痰、属实、属风，分别加入化痰、利湿或散风之品，久病则空窍络道每有阻痹，宜酌加通络宣窍药，方能奏效，如一味蛮补，易致偾事。


    胃下垂

    胡某，女，48岁，1973年6月初诊。主诉：脘痛频作5年，疼痛多发生于食后，隐隐状，腹胀下坠不舒，按之或平卧则减，嗳气频频，纳谷不香，肢体倦怠，稍劳则气短，心慌，大便溏薄。面色萎黄，形体消瘦，语音低沉，腹壁松软，上腹部有轻度压痛，小腹膨满感。舌质淡红，苔薄白，脉细缓。x射线征：①胃窦部黏膜增粗；②胃在髂嵴下6 em。诊断：慢性胃炎、胃下垂。治拟健脾益气，升清降浊。用补中益气汤加减。处方：炙黄芪30 g，党参12 g，焦白术12 g，当归身9 g，陈皮9 g，升麻5 g，柴胡5 g，枳壳9 g，半夏9 g，甘草5 g。上方连续服用60剂，胃痛腹胀消失，食欲增加，体力恢复，x射线复查，胃窦部黏膜稍增粗，胃在髂嵴下3cm。(《脾胃学说及其临床应用》1999，65)

    【按语】本案胃下垂，病机为脾不升清。本案系脾弱、气虚下陷所致，由于气下陷无力升提，故出现腹胀下坠不舒，小腹膨满等感觉，用补中益气汤健脾益气，使清气得以上升，浊气得以下降，故使胃下垂得到纠正，诸症得以消失。