《中医核心理论之一 -----脏腑理论实例讲解（上）》

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咳喘

    彭某，男，29岁，1964年4月13日初诊。自幼咳嗽、痰多，甚则气促而喘，胸部紧闷，反复发作，受凉、劳累更易复发，此次亦因受凉而起，病至10余日，服药无效，卧床不起、发热、口渴、喜热饮、纳呆、大便于、小便黄。诊视：脉浮数，苔薄白兼黄，津少，张口抬肩、气促、懒言、面色暗晦、头汗出、时作剧咳、痰多色白而稠，喉中时有痰鸣声。患者素有咳喘，痰饮内盛，此次复感外邪，致使肺气壅塞，邪郁化热，法当清热宣肺，化痰平喘，拟麻杏石甘汤加味：炙麻黄6 g，苦杏仁10 g，生石膏20 g，粉甘草3 g，苦桔梗10 g，川贝母6 g，鲜竹叶5 g，嫩桑叶10 g，杭菊花6 g，金银花10 g，全栝楼15 g，炒枳壳6 g，牛蒡子10 g，鲜芦根20 g。服上方5付，发热已退，咳喘稍减轻，痰量反增多，每日约l 000 ml，杯内痰涎上白稠下黄浓，此为肺痈之先兆，改投清肺化痰，逐瘀排脓，选苇茎汤加味：鲜苇茎30 g，破桃仁10 g，生苡仁20 g，冬瓜仁12 g，鲜竹茹12 g，苦杏仁10 g，苦桔梗10 g，鱼腥草20 g，粉甘草6 g。连服13付，咳嗽、气促、胸闷如前，痰量未减，痰色未变，形寒肢冷，口淡_殊咸、腰酸痛。重考诸症，此为痰饮内停之候，应以温化水饮、化痰止咳平喘，方药：淡干姜6 g，北细辛2 g，北五味3 g，云茯苓12 g，姜半夏10 g，广陈皮6 g，粉甘草3 g。服上方4付，病情改善，咳嗽气促减轻，痰量大减，嘱继服上方。服上方又10余付，纳食，二便正常，生活能自理，嘱出院，带六君子汤6付，调理善后。(《言庚孚医疗经验集》1980，10)

    【按语】本案咳喘，病机为肺气壅塞，邪郁化热。本例素有咳喘宿疾，为痰饮内停之体，久咳不愈，正不胜邪，外邪束肺，壅遏肺气，表邪化热故热象俱现，投辛凉解表而热退；痰反多，误以为热邪灼肺为痈，殊不知热势退，寒饮反显。肺痈者痰腥臭，吐脓血如米粥，肺热当反盛，可见伤阴之象，本例无此变化。惟痰多，色黄白，是热未净而寒饮显，投清热排脓之品，当属误治，转温药和之，病即呈转机，姜、辛、味为仲景温化痰饮之主药，临床验之确实有效。临证时辨证论治之重要，可见一斑。

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肺化脓症并发肺不张

    张某，女，34岁，贫农。初诊(1971年10月9日)：患者于1971年8月因高热39．6℃，咳嗽频频，痰黄有腥味，伴剧烈胸痛而做x射线胸片检查：正位片显示左中下块状及条状阴影，左侧位片有明显肺不张存在。诊断为肺化脓症，肺不张。经用青霉素、链霉素等治疗，出现皮疹等反应而停药。目前体温略减，但胸痛咳嗽等症未除，肺部病灶亦未好转，痰不多，有腥味。体温37．5℃。脉象小滑带数，苔黄舌红。热毒壅肺，蕴成脓痰，症属肺痈，治拟清肺化痰、排脓解毒。方药：鱼腥草30 g，平地木15 g，鹿衔草15 g，黄芩9 g，败酱草30 g，桔梗5 g，甘草5 g，银花9 g，4剂。药后咳痰、胸痛等症未减，拟加强清热之力，原方加山海螺30 g，黄芩改为15 g。7剂。上方服完，咳嗽见减，但胸痛未除。胸透复查，肺部阴，，影有吸收好转，但肺不张未变。仍守前法出入，原方加黄芪9 g，川芎5 g，7剂。咳嗽等症消失，胸透肺部炎症又有吸收，但感神疲乏力。治拟清热祛痰，益气健脾，攻补兼施。方药：败酱草15 g，鹿衔草15 g，脱力草30 g，银花9 g，平地木30 g，党参9 g，白术9 g，桔梗5 g，甘草5 g。14剂。除疲乏耳鸣外无不适。胸透复查，肺部炎症已大部消散，肺不张亦逐渐恢复。仍用原方服14剂，并加杞菊地黄片200片，每次服5片，每日服3次。诸症悉除，x射线胸片显示肺部炎症完全吸收，肺不张亦全部恢复，以党参片善后。(《医案选编》1977，14)

    【按语】本案肺化脓症并发肺不张，病机为痰热壅肿。肺痈之为病，祖国医学认为是痰热恋肺，壅塞肺络，因此痰黄有腥味，并见胸痛甚剧。治疗原则，首先应清肺化痰、排脓解毒，故重用鱼腥草、平地木、黄芩、银花、败酱草等药；必要时辅以托补之法(如用黄芪)，使邪能迅速外达。其次，在痰热渐退，咳嗽等症减轻的基础上，可加人益气健脾的药物，增强身体的抵抗力，照顾到整体，以提高疗效。在本病例就用了脱力草、党参、白术等。这个办法就是祖国医学中说的“攻补兼施”。在症除以后，邪去正衰阶段，为迅速恢复健康，培本善后之法，本例的五、六诊所以用了杞菊地黄片、党参片，也是整个疗程中不可少的措施。

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肺结核球

    蔡某，男，40岁，纺织厂工人。初诊(1968年4月20日)：患者于1967年经常咳嗽、咯血痰，胸片发现右上球形病灶，大小为4 em×4 cm。经过链霉素、异烟肼、对氨水杨酸等治疗，效果不显，并有药物反应。嘱做右上肺叶切除术，但患者有顾虑而来就中医治疗。现咳嗽胸痛，时或痰血。脉象小滑，舌苔白腻，舌质稍红。治以清肺化痰，活血祛瘀。方药：百部18 g，黄芩9 g，丹参l2g，夏枯草12 g，秦皮12 g，苡仁12 g，2剂。上药服后无不良反应，续服原方15剂。上方服后，胸痛见减，痰血亦少，再予原方10剂。胸痛已除，但时或咳嗽痰多，苔白腻。前方去苡仁，加冬瓜仁9 g，车前子9 g。以后每隔1月左右随访1次，以芩部丹(百部18 g，黄芩9 g，丹参9 g)方及夏枯草随症加减。连服1年后，咳嗽胸痛等症均除，但胸片复查无改变；再服1年，右上球形病灶显著缩小，直径为2．5 cm×2．5 cm。于1970年6月恢复工作，随访2年，情况良好。(《医案选编))1977，17)

    【按语】本案肺结核球，病机为痰热，瘀血阻肺。肺结核病应用清肺除蒸之法，可获一定效果。但也有不少病例(如肺结核球形病变)，由于肺部病变呈大量纤维增殖和干酪坏死，病变局部淋巴血管破坏和瘀塞不通，仅用清肺除蒸之法，往往不能取得满意的效果。从祖国医学理论来分析，此例胸痛，时或痰血，属瘀血积块的征象，“不通则痛”。故用活血去瘀的药物，以改善病变部位的新陈代谢，有利于病变的修复，这就是依据了“祛瘀生新”及“通则不痛’’的施治方法。方中夏枯草原为软坚散结之药，中医常用以治瘰疬，现仿此意而治肺结核球，冀其加强活血去瘀的作用。实践证明结核球外围纤维病灶，给治疗带来一定的困难，本例病者服药1年，病灶变化不大，但坚持治疗2年还是收到了效果。

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麻疹

     余某，男，2岁。初诊(1963年3月18日)：近4天来发热(39．5℃)、无汗、咳呛不畅，声音嘶哑，烦躁不安，头面、躯干部出现散在麻疹，大便溏薄，夹有不消化之物，舌苔白糙，边尖红，脉浮滑数。邪在肺卫，内热炽盛。治拟清热宣肺以透疹。方药：炙麻黄6 g，杏仁9 g，生石膏(打、先煎)18 g，生甘草3 g，牛蒡子9 g，桔梗3 g，蝉衣3 g，磁石(先煎)30 g，朱连翘9 g，象贝母9 g，炒僵蚕9 g，l剂。发热略减(38．6cI=)，麻疹已布四肢，烦躁较安；惟咳嗽不爽，声音不扬，大便溏泄，治予原法出入。方药：炙麻黄2 g，黄连1．5 g，炒黄芩5 g，桔梗5 g，象贝母9 g，朱茯苓9 g，磁石(先煎)30 g，通草5 g，蝉衣3 g，六一散(包煎)9 g。上方连服2剂，疹回，诸症渐瘥。(《医案选编》1977，100)

    【按语】本案麻疹，病机为邪在肺卫，内热炽盛。治疗麻疹，颇重视发表，因为发表能够驱逐病邪，使疹子顺利透达，但是欲达表邪，则必欲宣达肺气，本例辨证属于热毒内蕴，邪不外达。发热无汗、咳艰音哑，烦躁，便溏挟滞，脉象滑数，舌苔白糙、尖红，这些症候，说明了不是单纯的表邪，内蕴的热毒更重要，治疗方法宜于表里同治。方用麻黄、牛蒡、蝉衣、僵蚕宣散肺气，直走皮毛，使在表之邪从外而散，石膏、连翘清泄内热；杏仁、桔梗宣肺达邪。二诊时，热减疹透，惟咳不爽、便溏、肺胃热毒未清。再用麻黄、蝉衣、桔梗宣肺达邪；黄芩、黄连清解肺胃热毒，佐以六一散、通草清热利尿，使在里之热从小便而去。

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风疹

    王某，女，4岁。初诊(1962年4月10日)：微发热，目赤，红疹密布全身，咳嗽阵作。舌苔薄白，尖红，脉滑数。外感风热，郁于肌表。治以疏风散热宣肺化痰。方药：炒荆、防(各)5 g，前胡5 g，桔梗5 g，象贝母9 g，炙僵蚕9 g，蝉衣3 g，紫菀5 g，薄荷2．4 g，甘草1．8 g。服药2剂，风疹已减，痰多白色，咳声不畅，脉浮滑，舌苔白。风邪恋肺，再予宣化。方药：炙麻黄3 g，杏仁9 g，桔梗5 g，甘草3 g，法半夏9 g，陈皮5 g，紫菀5 g，蝉衣3 g，射干3 g，车前子9 g，2剂。上方服后，疹回咳平。(《医案选编》1977，101)

   【按语】本案风疹，病机为外感风热，郁于肌表。风疹又称风痧。微发热、咳嗽、痰多色白，为风热侵犯肺卫；红疹密布全身，是风热与气血相搏，郁于肌表之征。目赤、苔薄白尖红、脉数，均是风热之象。所以采用散风热、宣肺气的治疗法则。方中荆芥、防风疏表达邪，薄荷、蝉衣、僵蚕散风清热，佐以象贝、桔梗、前胡、紫菀、止咳化痰。

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哮喘

     郭某，男，61岁，干部。初诊日期：1972年6月3日。河北省某县医院门诊病例。问诊：主诉患哮喘病已四五年，近来加重。自1968年患哮喘病以来，每年春冬两季均发作。近几天来哮喘又作，咳嗽，咯白痰，喉响气喘，遇寒则加重。特从唐山市来这里就诊。望诊：发育正常，呼吸气短而喘，舌苔白而腻。闻诊：言语清楚，喉中有哮鸣声。肺部听诊：双肺呼吸音粗糙，有哮鸣，无湿性哕音。切诊：脉象滑数。余未见异常。辨证：舌苔白厚而腻，脉象滑，咯白痰，是痰盛阻肺之象。遇寒冷则哮喘加重，知为寒喘。脉证合参，诊为寒痰阻肺之实喘。治法：温化痰浊，宣降肺气。方药：麻黄5 g，杏仁9 g，陈皮9 g，半夏9 g，茯苓9 g，苏子9 g，厚朴9 g，紫苑9 g，桑皮9 g，2剂。服上方后，哮喘明显好转。效不更方，上方又服4剂而愈。(《从病例谈辨证论治》1982，109)

    【按语】本案哮喘，病机为寒痰阻肺。哮喘治疗，重在宣降肺气，尤以降肺为主。本方以自拟麻杏二三汤加减而成。取麻黄温宣肺气以平喘，杏仁降气以助平喘为主药。半夏、陈皮、茯苓为二陈汤之主要成分，能温化痰湿，降气和中为辅药。苏子、厚朴降气宽胸，消胀平喘为佐药。桑皮泻肺中痰湿为使药。

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急性支气管炎

     周某，男，22岁，工人。6天前起病，恶寒，发热，咳嗽，痰多色黄，两胸胁疼痛，曾注射链霉素和服用中药未见好转，急诊入院。1971年6月28日人院检查：体温38．3℃，两肺呼吸音粗糙。胸透两下肺纹影增深。白细胞13．7×10’／L，中性粒细胞0．74，淋巴细胞0．26。诊断：急性支气管炎。初诊(1971年6月28日)：身热六天，咳嗽胸痛，痰多色黄，舌苔黄腻，脉数。热毒蕴结，痰浊阻肺，治拟清热解毒，肃肺化痰。方药：佛耳草30 g，鱼腥草30 g，地丁草30 g，红枣5枚，1剂。板蓝根注射液8 ml，加人5％葡萄糖溶液500 ml中，静脉滴注。二诊：诸症减轻，体温降至36．8℃，左侧胸痛。白细胞7．9×10’／L，中性粒细胞O．68，淋巴细胞0．31。治疗同前。三诊：胸痛咳嗽显减，体温正常。方药：佛耳草30 g，鱼腥草30 g，地丁草30 g，红枣5枚，3剂。(《医案选编》1977，5)

    【按语】本案急性支气管炎，病机为热毒蕴结，痰浊阻肺。发热、痰黄，舌苔黄腻、脉数，一派热象；痰浊凝阻，酿生毒热，肺失清肃，宜重剂以清热解毒，祛痰肃肺。鱼腥草、地丁草两种草药，清热解毒之力颇强，鱼腥草又能化痰浊，佛耳草人肺，尤善除痰以止嗽，辅佐以静脉滴注板蓝根注射液，加速了清解热毒的功效。

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咳嗽

     张某，男，32岁，农民。初诊(1965年10月28日)：咳嗽时发时愈，已10余年，每逢秋冬较甚。近因淋雨受寒，遂发多咳少痰，咳则气急，夜难平卧，周身酸痛，纳食减少，口干舌红，脉象小滑。素体肺热，痰恋肺络，复感寒邪，宣肃失常，治拟宣肺散寒，清肺化痰。方药：炙麻黄5 g，光杏仁9 g，生甘草5 g，前胡9 g，桑叶皮各9 g，炙紫菀15 g，蒸百部9 g，黄芩5 g，陈皮5 g，海蛤壳(打)15 g，3剂。服药后咳嗽较稀，痰少，周身酸痛。舌尖红，苔薄腻，脉小滑。肺气尚未清肃，卫气不和，再用前方加象贝母9 g，3剂。咳嗽较稀，痰少色白，周身酸痛已减，口不干。舌尖不红，苔薄白，脉小滑。再从前法出入。方药：前胡9 g，桑白皮9 g，炙紫菀12 g，炙白前9 g，蒸百部9 g，光杏仁9 g，炙甘草3 g，陈皮6 g，瓜蒌皮9 g，海浮石(打)15 g，鹅管石9 g，3剂。(《医案选编》1977，2)

    【按语】本案咳嗽，病机为外寒内热。咳嗽时发时愈已10余年，舌红，口干，因而辨证为肺热痰恋。淋雨受凉引起咳嗽发作，于是形成“外寒内热”之症。治疗方法，一方面要宣肺散寒，一方面又要清肺化痰。宣肺散寒用三拗汤、紫菀等；清肺化痰用桑白皮、黄芩、海蛤壳等，使外寒去而内恋的痰热易于肃化。

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支气管炎

     李某，女，28岁，职工。初诊：1965年10月25日。咳嗽阵作，痰少，已经1月。曾服散寒止咳方药lO余剂，效果不显。形寒，饮食减少，口燥不欲饮。舌苔薄白，脉象小滑。时当秋令，由于肺燥感寒，气失清肃。治宜散寒清肺，顺气化痰之法。方药：炙麻黄2．5 g，杏仁9 g，生甘草5 g，苏子9 g，炙紫苑12 g，蒸百部9 g，炙白前6 g，炙款冬6 g，海蛤壳12 g，清炙枇杷叶(包)9 g，4剂。服上方咳嗽曾消失。近日因感冒，昨夜有阵咳，余时尚轻。前方加前胡9 g，去蛤壳，3剂。咳嗽甚少，夜间偶有阵咳。舌苔薄，脉濡细。再予顺气治咳。方药：苏子9 g，杏仁9 g，生甘草3 g，前胡9 g，炙紫苑9 g，炙白前6 g，南沙参6 g，3剂。咳嗽已愈，停药多日。近日复感风寒，咳嗽又作。肺气失于宣降，再予宣肺散寒，顺气止咳。方药：炙麻黄2．5 g，前胡9 g，炙苏子9 g，杏仁9 g，生甘草5 g，炙紫苑12 g，炙款冬15 g，炙白前9 g，当归9 g，海蛤壳15 g，3剂。11月30日随访，咳嗽已愈，药已停服。(《黄文东医案》1977，6)

    【按语】本案支气管炎，病机为寒痰阻肺，气机郁滞。咳嗽虽已1个月，形寒未除，可见仍属风寒未彻。故用三拗汤合止嗽散加减。本医师认为，止嗽散化痰止嗽作用很好，外邪未清者可与宣肺散寒或清肺润燥药同用。此方对慢性支气管炎尤为有效，其中紫苑、百部、白前三味为治咳良药。紫苑性温而润，用量可适当重一些，与百部配合，有肺热者亦无妨。

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哮喘性支气管炎

     张某，女，52岁，贫下中农。初诊：1975年4月19日。自幼即患咳嗽、哮喘，以后逐步好转，时发时愈。近三年来发作渐趋频繁，多发作于夏季。最近公社卫生院普查，发现支气管扩张。平时经常痰中带血。目前咳嗽气急，不能平卧已多日，剧烈咳嗽时则额上出汗，咯痰不爽，鼻塞流涕，心悸，肢冷。舌质青紫，脉象小滑(心率84 7欠／min)。听诊：两肺可闻哮鸣音。近感风寒，素有痰浊恋肺，肺失宣降，心阳不能舒展，先拟宣肺平喘，化痰止咳。方药：炙麻黄6 g，杏仁9 g，生甘草6 g，炙紫苑15 g，炙百部15 g，炙苏子9 g，白前12 g，苍耳子9 g，炙地龙6 g，5剂。咳喘已减，咯痰渐爽，已能平卧，动则仍感气急，流涕转稠。脉小滑(心率76次／min)，舌质青紫已退，苔白腻。再守原意，原方去百部，加射干9 g，6剂。(《黄文东医案》1977，10)

    【按语】本案哮喘支气管炎，病机为痰浊阻肺，心阳不振。本例哮喘病程已久。邪气壅实，痰浊恋肺，以致肺气失于宣降、故用三拗汤以宣肺平喘；选用止嗽散中之紫苑、百部泊前以肃肺化痰止咳；地龙配麻黄以加强平喘作用；苍耳子以宣通肺窍；苏子以降气定喘。服药后咳喘渐减，已能平卧，听诊未闻哮鸣音。初诊心悸、肢冷，舌质青紫，二诊时青紫已退，乃肺气得宣，心阳已能舒展之象，病势渐趋缓解。



     咯血

     谭某，男，22岁，农民。初诊日期：1970年9月3日。素有痰饮宿疾，3年来，时发咳嗽咯血，色鲜红，量甚多。l周前咯血又作，咳嗽，气短，痰多，乏力，胸背胀痛，盗汗，心烦，口渴，便结，尿黄。诊其脉滑数，形体消瘦，面容憔悴，面色咣白，舌质红绛，苔黄腻，“痰热内壅”之象，热邪灼肺，阳络受伤，迫血妄行，热邪伤阴，盗汗心烦已显，治当拟清肺化痰，凉血止血为先。方药：桑白皮10 g，黄芩炭10 g，蜜麻黄6 g，藕节炭10 g，焦栀仁10 g，生甘草5 g，白茅根15 g，云茯苓12 g，太子参12 g，北沙参12 g，十灰散10 g(另冲服)。服上方6付，咯血已停止，咳嗽、气促、吐痰等症状好转，食纳增加，仍诉盗汗，心烦，口渴，脉舌如前，拟养肺阴，化热痰，和营血，生新血为法。方药：肥玉竹15 g，北沙参15 g，干百合25 g，大生地15 g，浙贝母10 g，全当归12 g，生白芍12 g，大川芎3g 大麦冬12 g，炙杷叶10 g，粉甘草3 g。后来院复查，诉上方共服30付，3年来未咯血。(《言庚孚医疗经验集》1980，8)

    【按语】本案咯血，病机为痰热壅肺。治疗抓住痰热为患，是按张景岳所示：血有动乱不宁者宜清之和之，血有大热者宜寒之泻之，拟清肺化痰止血之法。咯血症以清降为主，不主张宣散耗气动血之品，但本例仍选用麻黄似与立法不合，治咯血在咳嗽，气促、痰多或兼存风寒客肺化热的情况下，麻黄与肃肺清热之品合用，宣肃并用，寒温同施，相辅相成，加强止咳化痰，便可帮助宁血止血，且麻黄蜜炙后宣散之力大为减弱。咯血症状控制后，养肺阴与和营养血是常规治法。方中选用当归一味，含义颇深。张景岳认为补肺阴，养肾水之时，若干咳无痰者宜加滋润为佐，如天冬、麦冬、百合、柏子仁、茜草之属或当归亦可酌用，多痰者，宜加清降为佐，贝母、浮海石、阿胶、竹沥之属，而当归则非所宜也。故第一方痰热之症明显不选当归，而咯血止住，阴虚较显在养阴药中酌加当归，可避其香燥动血，当归可起和血止血、养血助阴之功。


     肺结核咯血

     齐某，男，48岁，工人。1980年6月17日初诊。主诉：咯血1年3个月。现病史：原患肺结核已六年余，近一年来经常大口咯血、血色鲜红，有时伴有紫色血块，每日约吐3—4次，每次吐血量最多达250～300 ml，曾在某厂医院住院，经透视后，诊断为空洞型肺结核。用安络血、止血芳酸、维生素K等药物治疗，效不明显，经介绍来我院就诊。症见：精神委靡，形体消瘦，颧红，潮热，乏力。舌红、苔黄腻，脉数(96次／min)。初步诊断：肺结核咯血。辨证：热伤肺络、迫血妄行。治则：清热、凉血、止血。方药：鲜小蓟100 g，藕节15 g，仙鹤草、侧柏炭各10 g，花蕊石、牛膝炭各6 g，生地炭10 g，黑山栀6 g，茅根炭15 g，白芍10 g，阿胶珠12 g，白芨10 g，三七粉(冲)3 g，沙参10 g，甘草3 g。3付，水煎服。服上方3付后，咯血大减，每日吐血1次，每次约2～3口，患者原患糖尿病。化验：尿糖(++++)，口干，小便量多，大便4日未行。服上方见效，效不更方，因腑气不通，故稍加润便通腑之品，天花粉15 g，石斛10 g，瓜蒌30 g，元明粉(冲)6 g。3付，水煎服。3日未咯血，今日早晨又咯血，约250 ml，色紫有块，大便每日3行。上方去瓜蒌、元明粉继服3付。咯血大减，吐白痰带血丝，有时吐微量紫色血块，汗出，大便已正常。同6月23日方，再服4付，后经随访，咯血已告痊愈。(《临证医案医方》1981，42)

    【按语】本案肺结核咯血，病机为热伤肺络，迫血妄行。咯血一证，乃属祖国医学“血证”的范畴，其病因多由火盛迫血妄行所致。该患者患结核病已6年，久病多虚，肺结核后期肺阴亏耗，虚火内炽，灼伤肺络，血随外溢。血热为本病的主要矛盾所在，故治疗始终以清热凉血止血为法。方中以鲜小蓟、藕节、茅根、凉血止血；仙鹤草、侧柏炭、生地炭凉血收涩止血；山栀清心肺之火，炒黑又能止血；因咯血日久，阴血被耗，故用白芍、阿胶珠养阴止血，且胶性药又有修补血管、减少血管的出血和渗血等作用；沙参养阴生津；离经之血多有留淤之弊，故用花蕊石、三七化瘀止血，牛膝引血下行。因始终抓住清热凉血止血这一“釜底抽薪”之法，故能收到较好疗效。