《中医核心理论之一 -----脏腑理论实例讲解（上）》

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(六)心在窍为舌

    理论阐要心开窍于舌，是指舌为心之外候，又称舌为心之苗。舌的功能是主司味觉和表达语言，但它与心主血脉和心主神志的功能密切相关。心的功能正常，则舌体红润灵活，味觉灵敏，语言流利。若心有病变，可以从舌上反映出来。如心阳不足，则舌质淡白胖嫩；心阴不足，则舌质红绛瘦瘪；心火上炎则舌红或生疮；心血瘀阻，则舌质紫暗或有瘀斑；心神失常，则舌卷、舌强或失语等。临床运用  临床上出现上述舌的病变，皆可从心论治。


    舌尖奇痒症

    张某，女，50岁。三四月来，舌尖奇痒难忍，反复发作，有时以针挑破，痒处再敷以食盐，仅能稍减片刻，复如故。中西医多方治疗无效。现症：无寒热，二便调，形瘦，舌尖稍红，苔黄，脉缓弱。治则：滋阴清心泻火，祛风解毒。方药：麦冬15 g，生地15 g，泽泻9 g，丹皮9 g，白术9 g，盐炒黄柏9 g，防风9 g，槟榔9 g，甘草6 g。3剂后舌尖痒减轻，胃纳渐增，再6剂，症大减，胃纳可，心神安静。

    方药：知母9 g，盐炒黄柏9 g，麦冬15 g，地骨皮12g，丹皮9 g，泽泻12 g，荆芥9 g，防风12 g，百部12 g，乌梅9 g，甘草6 g。又服18
剂，舌痒病除，迄今1年未复发。[《甘肃中1~}1992；(2)：20]

    【按语】本案舌尖奇痒案，病机为心肾阴衰，虚火上浮。患者年过半百，肾气当衰，脉细无力，心肾阴衰。舌为心之苗，舌尖应心肺，此症无肺之症状，当责之心，舌不红绛，溲不短赤，脉不弦数，非实火。·~Naq,．-V_，虚火上浮，风邪乘之，风火相搏，故痒极。经云：“诸痛痒疮，皆属于心。”故证属病在心。肾，邪为风火(虚火)，此证处方，均重用麦冬，以其最清心火；冬、地以滋阴，知、柏等以降火；荆芥、防风、百部、甘草祛风解毒。



    舌面瘙痒症

    蒋某，女，44岁。1980年1月16日就诊。自述患神经官能症已10年之久，经常头痛头昏，胸脘痞闷不舒。1979年8月起感到舌头瘙痒难忍，除睡眠外无好转之时，常以牙刷刷之亦无济于事。皮肤无瘙痒感，兼有咳嗽喉痒，咯痰不多，食欲减退，有时乏力。曾服用中西药，未见明显效果。察舌体有散在性瘀斑，苔薄白，无其他异常征象。脉象弦细。周身皮肤无过敏性皮疹。脉证合参，乃瘀之为患。治则：活血化瘀通络。方用：血府逐瘀汤加减。丹参12 g，当归10 g，枳壳9 g，桃仁10 g，川芎7 g，红花5 g，橘红7 g，桂枝7 g，赤白芍各9 g，杏仁10 g，桔梗9 g，茯苓10 g，柴胡5 g。服上方5剂后，舌瘙痒已明显好转，舌瘀斑亦渐消退，食欲略振，仍有咳嗽喉痒。予原方加旋复花10 g(包煎)。服10剂后，诸症均愈，乃停药。同年9月随访，未见复发。．、[《中医杂志}1982；(8)：28]

   【按语】本案舌面瘙痒案，病机为瘀血阻络。舌为心之苗，心主血，血瘀气滞不通则舌窍不利而瘙痒不止。血府逐瘀汤善于活血祛瘀，更加柴胡、橘红、桔梗理气和解，使气血调达，舌窍畅则瘀自消。


    舌冷症

    患者杨某，男，66岁。自感舌冷、尖冷尤甚3个月，兼见心悸，少寐，西医诊断不明，对症治疗无效。诊见：舌冷尖甚，口中如食冰块，夜不寐，舌质暗淡，苔白，脉沉细。证属心阳虚，心气不足，营卫失调。治则：温心阳、益心气、调营卫。方用：黄芪桂枝五物汤加味：黄芪30 g，桂枝12 g，太子参30 g，白芍15 g，生龙牡各30 g，丹参15 g，生姜9 g，大枣6 g，水煎服，日1剂。3剂后舌冷略减，6剂后舌冷消失。余症愈。继服4剂巩固疗效，随访3年正常。 [《甘肃中医》1992；(1)：28]

   【按语】本案舌冷症，病机为心阳虚，心气不足，营卫失调。“舌为心之苗”，舌尖属心，中属脾胃，两边属肝胆，根属肾。故舌之病变多为五脏病变而引起。患者年高体弱，导致心阳不足，心失温养，故心悸；心阳虚衰，血液运行迟缓，不能上达于舌，舌失温煦，故冰冷。以温心阳，益心气，调营卫方获愈。



    舌下肿块

    张某，男，55岁。舌下一肿物已3月有余，虽经县医院多方诊疗，不愈。症见：舌下有一花生米大肿块，色红，表面光滑，青筋暴露，舌质紫黯，伴有心烦失眠多梦，拟诊为血瘀舌下，滞而不散。治则：活血化瘀，清心泻热。方药：桃仁、红花、柴胡、桔梗、枳壳、甘草各6 g，生地、当归、玄参、赤白芍各12 g，栀子、丹皮各9 g，木通、竹叶各6 g，怀牛膝、丹参各20 g。6剂，水煎服。二诊，肿块缩大半，守方继服6剂，肿块消失，诸症皆愈。[《河南中医》1980；(6)：33]

    【按语】本案舌下肿块，病机为心经郁热。心主血，别络上行于舌。若心经积热，循经上扰，热郁舌下，灼血为瘀，凝而不去，则发为肿块。故治法除活血化瘀外，另加栀子、丹皮、木通、竹叶清心泻热以断其病源；再加牛膝、丹参通达血脉以助破瘀散结之力。


    舌衄

    高某，男，48岁，工人，1973年5月8日就诊。患者平素嗜酒，有高血压病史。近半年来精神不佳，头晕、心烦，每于夜间睡眠后即由舌中部出血，纳呆，口干微渴，大便正常，小便微黄，曾用多种止血药物无效。查：面色红，两颧赤，舌质绛，中有微细小孔，自内渗血，脉象数。此为心火上炎，血热妄行。治以清心降火，凉血止血。方药：生地30 g，玄参15 g，丹皮10 g，白芍15 g，板蓝根20 g，大青叶15 g，栀子10 g，水牛角30 g，牛膝15 g，黄连6 g，紫草9 g，水煎350 m1分2次服。连服上方2剂，头晕、心烦等症大减，舌中出血减少，食欲略增，精神可。舌质红，无苔，脉数。守前方继服3剂。舌中出血已止，头晕、烦躁等进一步减轻，精神转佳，食欲增进，二便调和。舌质红少苔，脉细数。守方继服6剂，以善其后，半年后随访未再发作。(《袁正瑶医术验案集~))1997，235)

   【按语】本案舌衄，病机为心火上炎，血热妄行。舌衄一症，缘于心经蕴热而成。盖因心主血，在窍为舌，若心藏蕴热，则血得热而妄行，或溢于心之窍，故有舌上出血之症，甚者出血如涌泉。均在治疗上常以泻君火、清血热之法为主。本例素患高血压病，则有肝阳偏亢、肾阴不足等兼症，故于方中加平肝潜阳、壮水制火、滋养肾阴之品而收效颇速。

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(七)小肠的受盛化物和泌别清浊

    理论阐要小肠的生理功能是主饮食物的消化和精微的吸收。古人将其功能分为两个方面：一是主受盛化物，二是主泌别清浊。受盛化物是指小肠接受由胃传下的食糜，必须有相当长时间的停留，以利于进一步彻底消化。泌清别浊是指小肠对食糜进一步消化的基础上，吸收其中的精微部分，并将残渣向下传送至大肠。

    小肠受盛化物与泌别清浊功能之间是密切联系的。受盛化物是为泌别清浊做准备，而泌别清浊不仅是在受盛化物的基础上进行的，而且也是受盛化物的目的所在。所以小肠的主要功能，就是消化与吸收。小肠的消化吸收功能，在藏象学说中，往往把它归属于脾主运化的范围之内。如小肠病消化吸收不良，症见腹胀、肠鸣、便溏等，就称为脾失健运，用健脾的方法进行治疗。

    此外，小肠的泌别清浊功能，还与尿量有一定关系，这是因为小肠吸收的物质中包括水液在内，《灵枢·经脉》认为小肠主液。若小肠吸收水液的功能不良，则可见腹泻便溏，因而小便量必然减少。因此，在I临床上就有“利小便即所以实大便”的治法。即是这一原理在临床治疗中的应用。

    临床应用  临床上对腹胀、腹痛、肠鸣、泄泻等症，可运用上述理论指导临床实践。小肠的上述功能，实际上是脾胃功能的具体体现，临床上多从脾胃失调进行论治。



    泄泻

    谢某，男，52岁，农民。1972年7月26日初诊。约20日前，突然患泄泻，日10余次。前医曾用苦寒清热之法，后用肉豆蔻、五味子等涩肠止泻，泄泻次数稍减，每日3—4次，但一直不愈。近日，仍食欲不佳，胃脘胀闷不舒，肠鸣腹痛，大便泄泻日复3～4次，水样便。时有恶心，发热，口干，口苦，小便黄，舌苔龟，腻，舌尖红，脉沉滑。此乃湿盛伤脾，当淡渗利湿，健脾止泻。方药：茯苓12 g，泽泻10 g，猪苓6 g，白术10 g，车前子10 g(另包)，黄连5 g，炒扁豆10 g，藿香6 g，竹茹6 g，厚朴10 g，甘草5 g，神曲2 g，焦山楂10 g，陈皮6 g，薏苡仁12 g，水煎服。服上方2剂后，饮食增加，脘腹胀闷已解，腹鸣减轻，泄泻亦止。便物仍溏薄不成形。身热退，仍轻度恶心口干，苔淡白，舌尖红，脉沉滑。上方去薏苡仁，加麦冬10 g，继服2剂，竟收全功。(《张子琳医疗经验选辑))1996，192)

    【按语】本案泄泻，病机为湿盛伤脾。《素问·阴阳应象大论篇》说：“湿胜则濡泄”。古人还说：“治湿不利不便，非其治也。”本病人食欲不佳，胃脘胀闷，便如水泄，此湿盛伤脾之证。水走肠间，漉漉有声，故肠鸣腹痛。湿性腻滞，单用苦寒，不仅于事无补，还能使湿邪内闭，泄泻不止。又急用固涩，则本病非虚，愈固愈甚。临证时不分寒热、虚实误人多矣。张老重用茯苓、猪苓、泽泻、薏苡仁、车前子等淡渗利水之品，使湿从小便而去，泄泻必止，此即“利小便即所以实大便者也”。



    (八)心与小肠

    理论阐要心的经脉属心络小肠，小肠的经脉属小肠络心，二者通过经脉构成了表里关系。在生理上，心血滋养小肠，小肠吸收水谷精微可以化生心血，二者存在着相互依存的关系。在病理上，如心有火热，可向下移于小肠，引起尿少、尿热赤、尿痛等症；反之，如小肠有热，亦可循经上炎于心，可见心烦、舌赤、口舌生疮等症。临床应用  临床上见上述小肠实热的症状，可从心与小肠入手治疗。


    口腔溃疡

    李某，女，2岁。1985年7月12日初诊，其母代诉：口舌溃烂半个月，大便于，小便黄，纳差10天，曾服西药不效。查：口腔内两颊红色疱疹泛布，舌面及舌下溃烂点较多，舌尖红，苔黄，脉数。证属：心脾郁热。治法：①吴茱萸60 g，研末，醋调成膏，贴两足心，连用3天；②清心泻火汤5剂，水煎服，用量为成人1／3。18日诊：近两日未说口痛，查口腔内及两颊疱疹消失，舌面及舌下溃烂点平复，舌尖微红，脉微数。治则：清热解毒，滋阴固本，防发阴火。方用：麦冬6 g，黄连、黄芩、山栀、生地、知母、石斛、连翘各3 g，炙甘草1．5 g，3剂，水煎服。3日后其父来叙已愈。随访3个月未复发。

   【按语】本案口腔溃病，病机为心脾郁热。口舌溃烂病，其源在心脾‘肾。舌为心之苗，口为脾之窍，心火上炎则口糜烂，下移小肠则便结尿赤。肾水不足，不能上济于心，心火独亢，则发阴火上炎而口舌溃烂。故治则为清心泻火和滋阴清热解毒，伏水制火。清心泻火汤方中黄连人心经专清心火；黄芩人中焦协同石膏、知母清泻脾胃肠道之火热；木通、大黄从二便导热下行；山栀清三焦之热，连翘取其解毒之功；薄荷取其辟秽之能，生地培元壮水，配合丹皮使之阴得固，不发阴火。合之则奏清上、泻中、固下之功，清其上炎之火与下移之热，而达治愈口舌溃烂之疾。

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附：心包络

    理论阐要心包络，简称心包，亦名膻中，是包在心脏外面的包膜，具有保护心脏的作用。《内经》把心包比之为心之宫城。生理上代心行令，病理上代心受邪。故当外邪侵犯心脏时，首先使包络受病。所以，在温病学说中，将外感热病中出现的神昏、谵语等症，称之为“热人心包”或“蒙蔽心包”。

    临床应用  临床上，当温热病邪侵入心包时，出现神昏谵语、高热、烦躁不安、舌质绛、脉细数，可用清宫汤、安宫牛黄丸等，使心包热邪向外透达而解。


    邪入心包

    刘某，男，42岁。患者初起之时恶寒头痛，四肢酸痛。服温补药，遂致身大热，狂躁谵妄，昏不知人，二便闭结。急来诊治，经检查诊断为流行性脑脊髓膜炎。舌质绛，苔焦，脉沉细数。此属邪热炽盛，深入营血，内陷心包。投以疫疠解毒清心汤，以清营透热，清心开窍。方药：生石膏200g，水牛角60g，黄连10g，黄芩15g，玄参50g，鲜生地50，知母15g，丹皮15g，焦栀子15g，生绿显100g，鲜石菖蒲15g，白茅根100g，2剂，水煎服，日1剂，分3次口服，并配合用安宫牛黄丸2粒，早晚分服，梨汁500ml频频饮用。药后微微汗出，身热渐退，二便已通，神识转清，脉转沉弦细数，舌质红，苔黄而干，仍有谵语，此乃余热未清，将上药量略减，用药2剂，加用安宫牛黄丸1粒。药尽，六脉平和，舌苔退而微干。仿增液汤意，嘱服2剂，其后服用牛黄清心丸，时过半月，病者已能起床活动。调养月余，其身健，症除，病获痊愈。
    【按语】本案为邪热炽盛，深入营血，内陷心包之证。热入心包是温热病的常见实证，临床上运用清营透热、清心开窍方法起死生，常获捷效。

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第2章

    肺系理论与临床

    一、肺的主要生理功能

    肺位于胸腔之中，在人体脏腑中位置最高，覆盖着其他脏腑，故有“华盖”之称。因肺叶娇嫩，不耐寒热，易被邪侵，故又称“矫脏”。肺为魄之处，气之主，在五行属金。肺的主要生理功能是：主气，司呼吸；主宣发、肃降、通调水道，朝百脉；主治节，以辅佐心脏调节气血的运行。肺在体合皮，其华在毛，开窍于鼻，在志为悲、忧，在液为涕。手太阴肺经与手阳明大肠经相互络属于肺与大肠，故肺与大肠相表里。肺是人体中气和津液代谢中一个十分重要的内脏。

    二、肺的主要病理变化

    肺主气，所以肺之病理表现，主要是气机升降出入的失常。因肺为娇脏，不耐寒热，又为呼吸之孔道，所以感受外邪，以及痨虫侵袭，常易犯肺。又肺气贯百脉而通他脏，故他脏有病，也常累及于肺。肺之病症有虚实之分，虚证多见气虚和阴虚，阴虚多系津液消耗，肺失濡养所致；气虚多为久病亏耗，或被他脏之病所累。实证多见风寒燥热等邪气侵袭或痰湿阻肺所致。大肠病症有湿热内侵，津液不足以及阳气亏虚等。


    三、理论阐要与临床应用

    (一)肺主气、司呼吸

    理论阐要肺主气的功能包括主一身之气和呼吸之气。肺主一身之气，是指一身之气都归属于肺，由肺所主。它体现为2个方面，首先体现于气的生成方面，它是因为肺司呼吸，清气由肺吸入，是人体气的主要来源之一，当呼吸正常时，浊气得以排出，清气得以吸人，气的生成就充足，若呼吸功能减弱，吸入清气不足，势必影响气的生成而导致气虚；如果呼吸一旦停止，清气不能吸入，浊气不能排出，体内外之气不能进行交换，生命也随之而告终。所以《内经》说：“肺者，气之本”。其次，肺主气还体现于对全身气机的调节作用。肺的一呼一吸，对全身之气的升降出入运动起着重要的调节作用。

    肺主呼吸之气，是指肺是体内外气体交换的场所，通过肺的呼吸作用，不断地呼浊吸清，实现机体与外界环境之间的气体交换，以维持人体的生命活动。

    临床应用  肺主气的功能，取决于肺的呼吸功能。若肺的呼吸功能异常，就会导致宗气及全身之气的虚衰，或出现全身脏腑、经络气机失调的种种病理变化，临床可见体倦乏力，短气不足以息，语声低微，胸闷气逆等一系列症状，均可从肺论治。

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胸膜炎

    陆某，女，58岁，家庭妇女。患者于一月前已有发热、胃寒，干咳少痰，纳食不振，口干喜冷饮，胸痛为甚。近一周来气急加重，低热起伏不定，逐渐消瘦。1962年7月7日入院检查：体温37．4℃，呼吸24 7欠／，：nin。右胸呼吸运动减弱，语颤明显降低，叩诊浊音，呼吸音近乎消失，心浊音界左移，左胸无病理性物理体征检得。心律规则，心尖区l～2级吹风样收缩期杂音。x射线胸片显示为右侧大量积液，液面在第二前肋水平，心脏纵隔左移。血红蛋白105/L，红细胞3．62×10坨／L，白细胞4．7×10。／L。诊断：胸膜炎。初诊(1962年7月7日)：身热起伏，干咳少痰，胸膺作痛，口干喜冷饮，气急，纳食不振。舌苔白腻中剥，脉象滑数。痰热蕴结，胸阳不展，治拟清化痰热，行气通阳。方药：全瓜蒌12 g，薤白头9 g，姜半夏9 g，上川连3 g，炒枳壳5 g。上方连服5剂，心悸气急、胸痛胸闷明显好转。脉象小滑，苔薄黄。原方服10剂后，胸透复查，右侧胸腔积液液面在第三前肋水平。仍予原方6剂，体温恢复正常，气急、胸痛胸闷等症已基本消失，脉搏76 7欠／min、呼吸18次／min。再经胸透复查，胸水继续吸收好转，液面在第四前肋水平。16天后出院，以后门诊服原方加减一月余，胸水全部吸收，随访十年未复发。(《医案选编》1977，18)

    【按语】本案胸膜炎，病机为痰热蕴结，胸阳不展。《金匮要略》中“悬饮”、“胸痹”和《伤寒论》中“结胸”的症候，与胸膜炎的症候均有相似之处。悬饮用十枣汤治疗，也可用控涎丹治疗，对泻水饮有一定作用，适用于体质壮实者。胸痹用栝蒌薤白白酒汤治疗，小结胸用小陷胸汤(黄连、半夏、瓜蒌实)治疗。本例采用瓜蒌薤白白酒汤合小陷胸汤治疗，其病因病理为痰热蕴结胸膈，以致气机不利，胸阳不展，因而出现身热、胸痛、咳嗽、气急等症。方用黄连、半夏、瓜蒌清化痰热，枳壳行气，瓜萎、薤白通阳，痰滞藉气化而易于消除，病遂得愈。

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支气管哮喘

    吴某，女，48岁，家庭主妇。哮喘反复发作已19年，以往每年冬季发作。近一年多来，阵发性气喘不能平卧，发后咯痰甚多。一直服氨茶碱、麻黄素及注射肾上腺素，除今年8月间曾停药20余天外，无一天间断治疗。发作剧烈时，常有发热。1963年10月20日入院检查：半卧位，呼吸困难，两肺哮鸣音，呼吸音粗糙，触诊肝肋下一指半，质软无压痛。白细胞6．8×10’／L，中性粒细胞0．63。诊断：支气管哮喘。初诊(1963年10月20日)：哮喘不能平卧，胸中窒闷，咯痰甚多，色白而稠，苔腻，脉象细滑。痰浊阻遏肺气，治拟化痰降气，导痰汤合三子养亲汤加减：陈皮5 g，竹沥9 g，半夏9 g，茯苓9 g，甘草6 g，枳实、壳各9 g，竹茹9 g，远志6 g，陈胆星6 g，苏子9 g，白芥子9 g，莱菔子9 g，2剂。10月22日：哮喘阵作，肺脾肾俱虚，运化失职，摄纳无权，以致痰浊阻肺，治拟健脾胃以温化寒痰，益肺肾而降气平喘。炙苏子9 g，全当归9 g，炙款冬花9 g，炙紫菀9 g，光杏仁9 g，川桂枝3 g，生白术9 g，炙甘草3 g，海蛤壳12 g，生牡蛎(先煎)30 g，参蛤散(分吞)3 g，4剂。上方服后哮喘减轻，发时能够平卧，以后按上方略有加减，至11月8日出院，出院前哮喘缓解。(《医案选编》1977，2)

    【按语】本案支气管哮喘，病机为痰浊阻肺。本例根据哮喘发作时咯痰甚多，痰白而腻，入冬发作，苔腻，脉滑等症候，辨证当属寒痰壅肺，阻塞气道所致。然而病已19年之久，久病正气必虚。脉细，虚象也。脾虚则痰湿内生，肺肾不足则气失降纳。第一次处方化痰降气，虽大体合度，但尚欠周到。第二次处方时作了进一步辨证，注意到了病情虚的一面，选用了生白术、参蛤散(人参、蛤蚧)健运脾胃，补益肺肾。而痰有寒痰、热痰之分，本例属寒痰，所以用桂枝以加重温化寒痰之力。虚实明，寒热分，处方用药，始能见效。

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喘息性支气管炎

    许某，男，45岁，陕西兴平县某中学教师。1992年5月23日初诊：自幼经常反复咳嗽，呼吸急迫，遇寒加重，咯白色黏痰，背部经常发凉，盗汗，手足心发热，舌质紫暗，舌下络脉紫暗，脉浮无力。证属：肺虚气逆，痰郁生热。治法：降气化痰，化瘀清热。方药：苏子10 g，白芥子10 g，莱菔子10 g，沉香6 g，白果6 g，五味子10 g，茯苓15 g，细辛3 g，狗脊12 g，甘草6 g，丹参15 g，鱼腥草15 g。6付，水煎服，每日1剂。二诊：症状相同。仍以上方加干姜6 g、黄芩10 g、蛤蚧1对(研末冲服)，6付，用法同前。服上方后背凉、手足心发热好转，盗汗减少。方药：苏子i0 g，白芥子i0 g，II!IIIY-10 g，沉香6 g，葶苈子10 g，大枣5枚，茯苓20 g，鱼腥草30 g，黄芩12 g，杏仁i0 g，瓜蒌15 g，远志6 g，五味子6 g，6付。服上方后喘促、胸闷减轻。仍以上方去莱菔子，加桔梗10 g，牛蒡子10 g，葶苈子12 g。此后患者又诊治3次，基本以上方加减，加减药物为麻黄、百部、紫菀、薤白、半夏曲、橘红等。至1992年7月4日时，胸闷喘促大减，背部已不发凉，已不吐痰，惟感气短，继以补肾纳气以固根本。(《疑难病证治))1996，207)

    【按语】本案喘息性支气管炎，病机为肺虚气逆，痰郁生热。自幼咳喘，肺肾两虚，宿疾日久，久治无功。察其证，虚实夹杂，以痰气壅肺、肺气失宣为主，次有肺虚、郁热等病机交织。辨证时抓住肺虚气逆、痰郁生热为本，痰多气阻兼有瘀阻为标，方用三子养亲汤加沉香降气化痰，久咳肺虚，故加白果、五味子收敛肺气，细辛温散肺寒，狗脊补肾强腰，丹参化瘀，茯苓除痰，鱼腥草清痰郁之热。二诊时加蛤蚧以补肺肾纳气定喘，干姜助细辛温肺化痰，黄芩助鱼腥草清热。后又加葶苈子泻肺气之壅实，杏仁、瓜蒌、远志肃肺化痰养心。自始至终标本兼顾，虚实并调，故数十年之沉疴，治疗2月即愈。慢性气管炎，往往虚实夹杂，治疗时必须注意标本兼顾，注意处理好扶正与祛邪的辨证关系。药不可过于偏寒偏热，免生弊端。

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糖尿病

    高某，男，38岁，汽车队司机，于1974年11月18日就诊。患者两个月来多饮、多食、多尿，形体逐渐消瘦。近十余天更为严重，每日饮水达12 500 ml左右，尿频量多，白天20—30分钟一次，夜间十数次。平素嗜酒，恣食肥甘。曾患过肺结核，已钙化。无激素类或其他特殊药物应用史。尿液检查：尿糖定性(++++)，尿比重1．033，尿酮体定性阳性。血糖测定6．79 mmob，L。诊断：糖尿病。

    初诊：大渴引饮，随饮随渴，小便频数，形瘦，面色不华，体倦自汗，口干舌燥，舌红少津。苔黄腻，脉滑数。肺胃热盛，化燥伤阴，证属消渴。治拟清胃、润肺、生津，白虎加人参汤加味。方药：生石膏(先煎)45 g，知母12 g，党参15 g，麦冬15 g，生地15 g，玉竹12 g，花粉9 g，粳米9 g，甘草6 g，水煎服。上方服5剂，口渴引饮有明显好转，小便次数亦减少。苔黄腻见退，脉趋缓和。原方继服10剂，饮水量已由12 500 m1降至2 500 ml左右，小便基本能够控制，病去其半。尿液检查：尿糖(+++)。原方再服。两天前因饮食不慎，出现吞酸，肠鸣腹泻，日行3次，多水样便，无腹痛。腻苔又起，脉濡而滑。暂予胃苓汤加减。腹泻已愈，化验尿糖极微量，血糖4．15 mm01／L。再从白虎加人参汤加减出入。至1月14日止，已服药51剂，饮食、二便均正常，精神较振，体力日增。化验NN(一)，血糖3．83 mmol／L。基本痊愈，可以停药。同意患者要求恢复上班，嘱忌酒、慎食、寡欲。效果：1月24日即正式上班，以后经多次化验，NN-i~N性，血糖在3．37 mmol／L上下，病已痊愈。7月中旬随访，上班迄今，精神、体力均佳，体重增加，渴饮未尝复发。 (《中医医案]k~,J))1976，6)

    【按语】本案糖尿病，病机为肺胃热盛，化燥伤阴。糖尿病相当于中医学的“消渴”，以“三多”(多饮、多食、多尿)、消瘦为主症，《临证指南》指出：“三消一症，虽有上中下之分，其实不越阴亏阳亢，津涸热淫而已。'’本病治疗以滋阴清热为基本原则。肺燥伤津，治以清热保津；中消因脾胃蕴热，治以荡涤蕴热，佐以保津；下消因肾阴亏损，治以滋阴降火。若阴损及阳，又当补肾温阳。程钟龄《医学心悟》的经验是：“治上消者，宜润其肺，兼清其胃；治中消者，宜清其胃，兼滋其肾；~-VNN，宜滋其肾，兼补其肺。”可见应以“三消”的轻重而有所侧重。

杏林箫客

(二)肺主宣发肃降

    理论阐要所谓肺主宣发是指肺具有向上升宣和向外布散的作用。其生理作用主要体现在三个方面：一是通过肺的气化作用，将体内浊气呼出；二是通过肺气的推动作用，将脾转输的津液和水谷精微布散全身，外达皮毛；三是宣发卫气，将代谢后的津液化为汗液，排出体外。

    所谓肺主肃降是指肺具有向下向内清肃通降的作用。其生理作用主要体现于三个方面：一是由于肺的下降作用，充分吸人自然界之清气；二是通过肺的通降作用将肺吸入之清气和脾转输之津液和水谷精微向下布散于其他脏腑；三是肃清肺和呼吸道内的异物，保持呼吸道的洁净。

    临床应用肺的宣发和肃降是相反相成，不可分割的两个方面，如果二者的功能失去协调，就会发生肺气失宣或肺失肃降的病变，而出现咳、喘、咯痰、胸闷气逆等病变，临床就可从肺论治。



    慢性支气管炎

    霍某，女，68岁，家庭妇女，1980年1月14日初诊。原患慢性支气管炎4年之久。现咳嗽，喘促，咯痰稠黏，胸闷，1979年入冬以来，整夜不能平卧，深以为苦，舌质红，脉弦数有力。乃风寒引动宿痰，肺失宣降，发为咳喘。治以化痰降气，止咳平喘。方药：葶苈子9 g，大枣(去核)5枚，苏子、杏仁、牛蒡子各9 g，莱菔子12 g，化橘红、前胡、白前、川贝母各9 g，款冬花、海浮石各12 g，苇根15 g，枇杷叶12 g，甘草3 g。3付，水煎服。服上方3付，咳嗽、吐痰减轻，但仍不能平卧，继服上方加减。服上药6付后，喘愈，仍有咳嗽，继服上方。又服上药3剂，各症均好，已能平卧，惟有轻微咳嗽，继服葶苈五子汤以根治之。(《临证医案医方》1981，38)

    【按语】本案慢性支气管炎，病机为风寒引动宿痰，肺失宜降。慢性支气管炎，多由经常感受外邪侵袭，咳嗽反复发作；或年老体衰，脾肺气虚而致痰饮内聚，若感外邪，引动痰浊，痰浊犯肺，肺失宣降而发咳喘。发作期病多属实，症状表现多以痰为主。痰多者病较重；痰量减少病每减轻。所以发作期治疗重在祛邪(祛痰)。本例以化痰降气的葶苈五子汤为主，并加部分止咳药，通过利痰，改变病变内在环境，有利炎症消失，则咳喘自止。病情缓解期，应注意扶正固本，多治以益肺健脾。老年慢性支气管炎患者表现有肾虚者，应加固肾法，以图根治。

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顽固性哮喘

    肖某，女，54岁，农民，1976年6月12 13初诊。患者气喘，咳嗽，呼吸困难，出冷汗，已10余年，往年冬季加重，春夏季缓解。1975年4月，患者气喘急，胸闷甚，呼吸极度困难，住院治疗1个月，症状好转。1976年6月，又因受凉哮喘再发，病情尤甚于去年。患者张口抬肩，呈端坐状态，昼夜不能平卧休息，并伴有发热，咳嗽，吐白色泡沫痰。急诊住院治疗。患者发育正常，营养一般，端坐体位，呼吸极度困难，口唇发绀，两肺满布哮鸣音及干性哕音。胸部叩诊呈过清音，心音低钝。血压127／90 mmHg(17／12 kPa)。血化验：白细胞8．6×10。／L，淋巴0．24，多核细胞0．70，单核细胞0．06。胸透：两肺野透过度增高，膈肌低下(第七前肋)，膈肌活动减弱。诊断：支气管哮喘，肺气肿。住院后除用青霉素、链霉素控制感染外，曾服用非那根、麻黄素和喘息定交替使用效果不理想。中医会诊：症见喘息摇肩，端坐呼吸，不能平卧，咯白痰，苔薄黄，脉沉细。辨证：患者喘急，痰鸣甚，苔薄黄，脉沉细。乃属痰浊上壅于肺，肺气不得宣畅，因而喘急痰鸣，治宜定喘祛痰。

     方药：旋复花(布包)9 g，代赭石(布包)12 g，远志9 g，云茯苓12 g，牛蒡子、化橘红各9 g，海浮石12 g，僵蚕、地龙、沙参各9 g，款冬花12 g，杏仁、苏子各9 g，葶苈子12 g，甘草3 g。2付，水煎服。

     服上药2付后，气喘减，咳痰利，继服下方：旋复花(布包)9 g，代赭石(布包)，云茯苓各12 g，薏苡仁18 g，化橘红12 g，海浮石15 g，僵蚕9 g，款冬花15 g，杏仁、建曲、沙参、苏子各9 g，葶苈子5 g，炙麻黄1·5 g，甘草3 g。4付。

     服药4付，患者气喘胸闷继续减轻，已能平卧休息，有时感觉胸中热，纳食欠佳，尿黄。将上方去炙麻黄、冬花、沙参、苏子、茯苓，加连翘、谷芽、麦芽各9 g，继服6付。6月2禾13复诊，患者饮食增加。喘息基本停止，惟咽部仍感有少量黏痰，腹稍胀，继服下方：葶苈子6 g，大枣5个，杏仁、牛蒡子、川贝、化橘红各9 g，海浮石12 g，苏子、茯神各9 g，远志6 g，莱菔子(炒)、建曲各9 g，桑枝30 g，甘草3 g，谷芽、麦芽各9 g。服上药3付后出院。(《临证医案医方》1981，39)

    【按语】本案顽固性哮喘，病机为痰浊上壅于肺。患哮喘已10余年，多方医治不效，病已属顽固，分析病情，喘为气上逆，痰鸣则因痰涎壅塞气道。治疗应降气，祛痰，哮喘方能制止。所以上方以祛邪为主，降气定喘用旋复花、代赭石、苏子、葶苈子、麻黄、牛蒡子等；解除支气管痉挛用僵蚕、地龙；祛痰用远志、茯苓、化橘红、海浮石、薏苡仁；患者久病体虚，用沙参补肺气。经服药15剂，取得临床近期疗效。