《中医核心理论之一 -----脏腑理论实例讲解（上）》

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心绞痛

    陈某，男，50岁。初诊(1971年2月15日)：患者有高血压病史及慢性支气管炎病史已10余年。近几年来出现胸闷、心悸、气急、阵发性心前区疼痛，于劳累、情绪紧张、受凉、饱食后诱发，经某医院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病。现觉头晕心悸，胸闷气急，痰多，心前区疼痛阵作。血压：130／95 mmHg(16．8／12．3kPa)。总胆固醇273 mg／dl。胸阳不展，痰瘀交阻，治拟通阳化痰，行气活血。方药：广郁金6 g，丹参18 g，失笑散(包煎)12 g，旋复花9 g，桃仁9 g，瓜蒌9 g，薤白9 g，半夏9 g，桂枝5 g，制香附9 g，4剂。二诊：服药后心悸、胸闷、气急、痰多、头晕、心前区疼痛诸症均见明显减轻。昨起又稍加重。再予原法，原方6剂。服药后症状缓解。(《医案选编》1977，21)

    【按语】本案心绞痛，病机为胸阳不振，痰瘀交阻。冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛，其临床表现与祖国医学中之“胸痹”相似。胸痹首见于《金匮要略》一书，有专篇叙述。其中有这样一条：“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之”。本例症候与上述描写颇为相似。其病因病机为胸中阳气不能流通畅达，以致痰浊壅塞，血脉瘀阻。处方采用枳实薤白桂枝汤(枳实、薤白、桂枝、厚朴、瓜蒌)加减，方用桂枝、薤白通阳，半夏、瓜蒌(目前药店所售之瓜蒌即古代的栝楼，而现今之栝楼，为另一种植物)化痰，香附、郁金理气，丹参、桃仁、失笑散活血。使痰浊化去，而气血畅流。

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室性早搏

    刘某，男，57岁，工人。初诊：1975年2月18日。胸闷不舒，偶有胸痛，心悸不宁，睡眠尚好，大便干结。近日感冒，略有怕冷咳嗽。舌苔腻，脉结代。患者在1972年因胸闷胸痛做心电图检查正常；1973年5月及1974年4月做运动试验均为阴性，室性早搏，证属胸阳不振，气滞血瘀所致。治拟通阳理气，活血化瘀。方药：炙甘草9 g，桂枝5 g，赤芍15 g，茶树根30 g，红花6 g，郁金9 g，瓜蒌皮12 g，川朴6 g，陈皮6 g，6剂。近来胸痛胸闷加剧，临寐胸前有重压感。咳已止，大便转润。舌苔薄黄，脉细未见结代。再予前法出入。方药：炙甘草9 g，桂枝5 g，赤芍15 g，茶树根30 g，延胡索15 g，木香9 g，香附9 g，瓜蒌皮12 g，10剂。胸痛胸闷已减轻，夜寐梦扰，左足略肿，大便偏干。苔薄腻，脉细。再守原意，原方加茯苓12 g，瓜蒌皮改为15 g，10剂。胸痛续见轻减，胸闷基本消失。给予成药调理。(《黄文东医案》1977，76)

    【按语】本案室性早搏，病机为胸阳不振，气滞血瘀。胸痛、胸闷皆由胸阳不振、气机不畅所致，病延日久则气血瘀滞；脉结代亦为心阳不足、脉络阻痹之证。初诊以炙甘草配桂枝温通心阳为主，瓜蒌、郁金、Jll~b、陈皮行气开郁，赤芍、红花活血化瘀。二诊因闷痛加剧，加香附、木香、延胡以理气止痛；三诊起病情逐步轻减，故用成药巩固疗效。

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积液性心包炎

    王某，男，35岁，社员。于1965年7月29日入院。患者近半个月来，自觉心慌、气短，腹部膨胀，下肢浮肿，食欲减退，体倦无力。以往无慢性咳嗽及心慌等病史。检查：慢性病容，端坐呼吸，颈静脉中等怒张，胸廓对称，气管居中。叩诊心脏向两侧扩大。心音弱而遥远。两下肺叩诊浊音，肝脏触诊不满意。两下肢有明显指压性浮肿。胸透：心界向两侧扩大，各弓消失，搏动弱，两侧胸腔中等量积液。心电图检查：QRS电压呈显著降低，臂肺时间30 s。诊断：积液性心包炎。入院后治疗，以异烟肼为主，及时对症处理，经心包穿刺及适量汞剂利尿，积液除而复生，症状减而复增。至10月11日开始中药治疗。初诊：气短，心悸，不能平卧，下肢浮肿，疲乏无力，小便短赤，脉象浮而濡。证系心气实，蓄水痞满。治宜理气、渗湿、利水。方药：桑白皮9 g，生姜6 g，陈皮9 g，车前子(包)12 g，茯苓皮15 g，法半夏9 g，猪苓9 g，沉香3 g，瓜蒌皮12 g，大腹皮9 g，汉防己9 g，冬瓜皮9 g，竹叶6 g，木通6 g。水煎，送服消水丹20粒。服上药3剂，几天来每晨下水样便，自觉舒适。肝肋下无压痛，无移动性浊音，下肢无浮肿。原方继服3剂，自觉症状消失，已能平卧。恐其积液复增，用控涎丹治之。方药：制红芽大戟3 g，制甘遂3 g，白芥子9 g，共为细末，匀分为6包。另以生姜1．5 g，神曲9 g，水煎，每晨送服药末1包。上方连服6天，大便每晨2次，水样便，小便量多。查两肺呼吸音清晰，心音清，腹软，肝于肋下四横指，无压痛，下肢浮肿消退。再予理气渗湿之方药：陈皮9 g，桂枝5 g，车前子(包)12 g，清半夏9 g，白术9 g，泽泻9 g，木香3 g，赤茯苓12 g，姜朴6 g，苏子9 g，炒鸡内金9 g，生姜2片，大枣4枚，水煎服。效果：服中药近两个月，诸症消退，于12月10日治愈出院。(《中医医案八十例》1976，56)

    【按语】本案积液性心包炎，病机为心气实，蓄水痞满。心包炎可由多种致病因素所引起，常是全身疾病的一部分，或由邻近组织病变蔓延而来。心包炎有急性和慢性两种。而急性又分为积液性和纤维素性两型。心包积液患者，年龄一般较轻，有风湿热、结核病或其他有关病史。积液性心包炎概括于中医学的“心悸”、“心痹”疾病中。心痹是心气闭塞之病。“赤脉之至也，喘而坚，诊日，有积气在中，时害于食，名日心痹，得之外疾，思虑而心虚，故邪从之。”根据辨证论治，患者心部有积液郁痹，故症见心悸，呼吸困难，浮肿。诊为心气实，蓄水痞满，已抓住病机关键所在，予以理气、渗湿，利水之法，自然确切。方中陈皮行气，为疏通要药，瓜蒌皮降气宽胸，沉香平逆气，大腹皮下气行水，半夏除湿消痰下肺气，桑白皮、茯苓、猪苓、车前、木通、防己、冬瓜皮渗湿利水消肿。6剂后浮肿已减，气短及心悸消失。为了防止积液复增，又以控涎丹逐水，该药善驱皮里膜外之痰水，并有温肺利气之功，故服后浮肿尽消，再予理气渗湿之剂善后。惟控涎丹为峻下逐水之剂，必须正气未衰之时用之，且应于早晨空腹时服，从小量递加为宜。(消水丹方：甘遂24 g，牵牛子24 g，琥珀3 g，沉香3 g，4味共为细末，水泛为丸，绿豆大，每服20粒)。

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心律不齐

    孔某，男，某单位职员，1975年2月6日初诊。两年来心悸时作时休，胸闷善太息，气短，大便干结，舌淡红苔薄，脉弦结代。心电图示频发早搏。证属气血亏耗，心失所养，以致心阳不振。治当补心气，养心血，通心阳，佐以理气活血。方药：党参12 g，炙甘草9 g，桂枝6 g，赤芍12 g，当归12 g，淮小麦30 g，佛手5 g，郁金12 g，香橼皮9 g，茶树根30 g，红枣5枚，7剂。药后心悸略减轻，胸闷已瘥。舌苔薄，脉小弦结代。再拟前法。原方去淮小麦，加磁石30 g，7剂。三诊：心悸续减，每于上午出现胸闷一次，时间较短。仍守原方7剂。四诊：心悸胸闷较前轻减，自觉神疲。舌质淡，苔薄白。脉小弦、结代已少见。最近回单位工作已20天。仍予前法，原方7剂。五诊：心悸续见减轻，偶有胸闷，精神渐振。苔薄腻，脉弦，偶见结代。再予益气养心，活血通阳。方药：党参9 g，炙甘草9 g，桂枝6 g，赤芍12 g，当归12 g，丹参12 g，郁金9 g，茶树根30 g，6剂。六诊：诸症基本消失，纳香。诊脉未见结代。再守前法，原方7剂以巩固疗效。(《黄文东医案》1977，74)

    【按语】本案心律不齐，病机为气血亏耗，心阳不振。心悸多属虚证。本例由于气血亏耗，心失所养，导致心阳不振，气机不调，故见心悸气短，胸闷太息，脉来结代等症。用炙甘草汤合甘麦大枣汤，除去生地，阿胶等滋腻药，并佐以理气行血之品。以党参、炙草补益心气，当归、赤芍、丹参调养心血，桂枝温通心阳为主；淮小麦、大枣养心润燥而安神，佛手、郁金、香橼理气开郁而宣痹；用茶树根以治脉结代。“气为血之帅”，依据阴血赖阳气以推动之原理，重点在于补心气和通心阳。心阳通，心气复，则脉结代可以消失；合补养心血药以充盈血脉，使阳气有所依附而不致浮越，则心悸亦自止。患者胸闷太息，乃心气不足之象，非属湿阻气滞一类，虚实悬殊，必须加以鉴别。

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病毒性心肌炎(血虚血瘀，气化不利)

    边某，女，35岁，咸阳某旅社职工。1988年曾患“病毒性心肌炎”，在咸阳某医院住院43天，症状减轻出院后，此后常感心悸、胸闷，有时心前区疼痛。心脏多项功能检查，提示“心肌损害”、“心肌缺血”。1991年12月21日初诊症见：下肢浮肿，胸闷，胸胁部胀满，心慌，月经量少，身体发胖，疲乏无力，舌质暗红，苔白，脉沉细。证属：血虚血瘀，气化不利。治法：补血活血，益肾利水。方药：当归10 g，川芎10 g，赤芍10 g，桃仁10 g，红花10 g，丹参15 g，生山楂15 g，桂枝10 g，益母草30 g，泽泻10 g，川牛膝12 g，桑寄生15 g，鹿衔草15 g。12付，水煎，每日l剂，分2次内服。上方服18剂后，腿肿明显减轻，气短、疲乏无力等症状已除，胸胁胀满及腰痛诸症锐减，走路畅快不喘，心慌舌质暗红，边尖红，脉沉细。仍以桃红四物汤加益母草、桂枝、丹参、桑寄生、瓜蒌、金钱草、香附。至4月11日再诊时，前后共诊9次，服药近4个月，诸症痊愈。(《疑难病证治》1996，200)

    【按语】本案病毒性心肌炎，病机为血虚血瘀，气化不利。病毒性心肌炎，易复发，不易根治，常迁延不愈。此患者病已4年，时发时止，未能根除。久病心气、心血、心阴、心阳均暗耗，心失所养，，不能正常发挥其主血脉的功能，故症状错杂，甚难辨证。治疗时以当归、丹参补血养血；桂枝、鹿衔草振心肾之阳气；桃仁、红花、赤芍、川芎、山楂活血祛瘀；川牛膝、桑寄生补肝肾；益母草、泽泻利水消肿。方中鹿衔草具有强心作用，性温而不燥，与桂枝同用，能明显振奋心阳；益母草利水消肿而不伤阴，与泽泻同用消肿甚捷，故坚持服用而诸症全消。

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病毒性心肌炎(气阴两伤，瘀热未清)

    李某，男，10岁，咸阳某小学学生，1992年5月30日初诊。主诉：胸闷、心慌、乏力、纳差1年余。患者因“心肌炎”在西安某医院住院40多天，多次做心电图示“心律不齐”、“心肌损害”、“心肌供血不良”，病情时好时坏。现除上述症状外，尚易出汗，大便干，数日1次，心率89次／min，律齐，心瓣膜未闻及病理性杂音，肺(一)，舌尖红，苔薄白，脉沉细。证属：气阴两虚，心血瘀阻，心失所养。治法：补益气阴，化瘀养心。方药：玉竹10 g，麦冬10 g，兀参10 g，太子参10 g，丹参10 g，苦参10 g，炙甘草5 g，三七1 g(冲服)，鹿衔草10 g，瓜蒌10 g，生山楂10 g，炒枣仁10 g，当归6 g。6付，水煎，每日1剂，分2次内服。此后每周诊治1次，基本以上方为基础，曾加炙黄芪、薤白、茯苓等数味，服至1992年6月19日胸闷已消失，精神好转，乏力减轻，有时心慌，纳差，口淡无味，汗较多，大便时干时溏，小便可，舌质红，少苔，脉较前有力。继用方：太子参10 g，麦冬10 g，五味子6 g，炙甘草5 g，炒枣仁10 g，白芍10 g，柏子仁10 g，苦参6 g，茯苓1Q g，瓜蒌10 g，鹿衔草10 g，焦三仙各10 g，稍事调理。(《疑难病证治》1996，197)

    【按语】本案病毒性心肌炎，病机为气阴两伤，瘀热未清。此证因热毒久留，灼伤气阴，加之瘀血所阻，心失所养，故心肌炎症状未除，迁延年余未愈。用太子参、玄参、丹参、苦参为基础(即“四参安心汤”中的“四参”，改西洋参为太子参)，益气养阴化瘀清热，以针对“气阴两伤，瘀热未清”的病机，加玉竹、麦冬以养阴生津；炒枣仁、当归养心安神；瓜蒌、鹿衔草宽胸强心；生山楂、三七助丹参活血化瘀，改善血液供应。坚持用药不及一月而诸症自除。方中苦参一味，能清热、解毒、除湿，现代研究可纠正心律失常；鹿衔草有较好的强心抗风湿作用；生山楂可改善冠状动脉血液循环，故属经验用法。

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(二)心藏神

    心藏神又称为心主神明或心主神志。这里的神，指心神，即是指人的精神意识思维活动。

    理论阐要心藏神是说心具有产生和主宰人的精神意识思维活动的功能。心藏神的生理功能有二：其一是主宰人体的心理活动。首先，中医学认为心是进行精神意识思维活动的主要内脏。心接受和反映客观外界的信息，产生精神意识思维活动，并做出及时的判断与反应；其二是心主宰全身五脏六腑、形体官窍的生理活动。人体全身的各个组织器官，各有其不同的生理功能，但均需在心神的调节和主宰下，分工协作，才能完成整体的生命活动。故说：“心为一身之主，脏腑百骸皆听命于心，故为君主之官，心藏神，故日神明出焉”(《素问·灵兰秘典论·吴注篇》)。

    心藏神的生理功能正常，则表现为精神振奋、意识清楚、思维敏捷、反应灵敏。反之，若心不藏神，就会出现精神意识思维活动异常的表现，如失眠多梦、神志不宁、谵语、狂乱；或精神委顿、反应迟钝、昏迷不省人事等。还可以影响到其他脏腑组织的功能活动，甚而危及生命。
    临床应用  精神意识思维活动是人脑对外界客观事物的反映，属于脑的生理功能。这种认识在中医学中也有过明确的论述。但是，藏象学说从整体观念出发，认为人的一切精神、意识、思维活动都是五脏功能的反映。并将神分为五而从属于五脏：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志”(《素问·宣明五气篇》)。虽五脏各有所属，但主要还是归属于“心藏神”。故临床上出现精神意识思维活动的异常，大多从心论治。中医对心的概念及其理论，长期以来一直指导着中医的临床实践，并被证明具有重要的科学价值。

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失眠(虚火扰心)

    李某，女，58岁，干部。1977年4月4日初诊。睡眠不宁，梦多，口干，心烦，惊悸，汗出，头昏，眼花，精神较差，小便黄。舌质红，苔薄白，脉弦细。此乃因工作紧张，虚火扰动，神不安宁。宜用养心安神镇静法。方药：夜交藤18 g，合欢花12 g，炒枣仁18 g，朱茯神15 g，朱麦冬12 g，石斛9 g，琥珀l g，丹参24 g，柏子仁、竹叶各9 g，连翘15 g，苏梗、桔梗各6 g，牡蛎18 g，甘草6 g，珍珠母30 g(先煎)。3付，水煎服。头晕痛，睡眠梦多、惊悸减轻，欲呕。苔薄白，脉弦细。仍照上方加减：珍珠母30 g，夏枯草12 g，桑叶、菊花各9 g，杭白芍12 g，连翘9 g，茯神、石斛、麦冬、丹参各15 g，炒枣仁、夜交藤各18 g，广陈皮9 g，竹茹、甘草各6 g。3付。惊悸未作，头晕、睡眠好转，精神较佳。苔薄白，脉细。原方去桑叶、菊花、珍珠母、连翘，加紫石英、钩藤各9 g，琥珀、朱砂各1 g(冲服)。3付。(《临证医案医方》198l，33)

    【按语】本案失眠，病机为虚火扰心。惊为肝胆虚火妄动，悸则火扰心营。惊悸失眠为神经系统疾患。治疗应用养心安神镇静法。方中以夜交藤、合欢花、炒枣仁、茯神养心安神；石斛、麦冬、柏子仁、丹参以养心阴；珍珠母、紫石英、菊花、连翘平肝清火；朱砂、琥珀安神镇静；甘草润脏和中。

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失眠(血不养心)

    丁某，女，成人，干部。1977年7川21日初诊。产后月余，头晕，心悸，汗出，失眠，梦多，易惊，背沉，大便干，小便黄。舌质红、苔薄黄，脉细微数。此乃产后失血，营血未充，劳神过度，神不内守。治宜养血安神法。方药：夜交藤15 g，合欢花9 g，炒枣仁18 g，茯神12 g，麦冬、沙参、石斛各9 g，杭白芍12 g，丹参15 g，当归身9 g，远志6 g，柏子仁、龙齿各9 g，牡蛎、瓜蒌各24 g。水煎服。上方共服6剂，头晕、心悸、汗出减轻。大便已不干，仍背沉，梦多，纳食不佳，苔薄白，脉细。原方去瓜蒌、牡蛎，加建曲9 g，谷芽、麦芽各12 g。服药3付，诸症均减，仍睡眠不宁，易惊。苔白腻，脉细。拟以和胃安神法，方用：夜交藤15 g，合欢花9 g，炒枣仁12 g，朱茯神、朱麦冬、石斛、远志各9 g，丹参12 g，当归身、龙齿、建曲各9 g，谷芽、麦芽各12 g，广陈皮9 g，焦山楂12 g，佩兰9 g。3付。(《临证医案医方》1981，32)

    【按语】本案失眠，病机为血不养心、产后失血，营血未充，本应安静调摄，今反劳神，营血益耗，虚火内生，上扰心舍，阴不足于下，神不安于上，故晕悸失眠。方中养血用丹参、白芍、当归身；养心阴用沙参、麦冬、石斛；安心神用夜交藤、合欢花、炒枣仁、茯神、远志、柏子仁；潜阳镇惊用龙齿、牡蛎；建曲、谷麦芽、陈皮、焦山楂、佩兰和胃；瓜蒌润便。

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失眠(心阴不足)

    李某，女，32岁，教员。初诊日期：1975年6月18日。夜寐不安，不易入睡，时时惊醒，病已2年，疲乏无力，心悸健忘，胸闷气短，入夜咽干，纳谷不馨，月经不调，日渐消瘦，舌质红绛无苔，脉细弦稍数。经云：“阳足乔盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑也”。舌红绛，脉弦数，入夜咽干均系心阴不足之象；心阴不足，虚阳浮越，神不守舍而不寐，然胸闷气短，疲乏无力，心悸健忘，此证属气阴皆虚。当和血通阳，补益心气，育养心神，宁神定志。方药：当归身10 g，紫丹参12 g，白檀香5 g，细砂仁3 g，酸枣仁6 g，炙远志6 g，北五味5 g，玉桔梗6 g，煅牡蛎12 g。上方连服30余付，已能入睡，胸闷、气短也消失。(《言庚孚医疗经验集))1980，20)

    【按语】本案失眠，病机为心阴不足。本患者有明显心气不足，气血流行不畅之见症。心气与心血，心阴与心阳，当以心气、心阳为重点，和血通心阳，方选丹参饮，丹参和血而养血；檀香、砂仁芳香开窍通阳气；桔梗升提引药人心经；牡蛎重镇，使浮越之阳人于阴，使阴平阳秘而取效。