《中医核心理论之一 -----脏腑理论实例讲解（上）》

杏林箫客

说明：

      中医书籍，浩如烟海；但核心理论，并不庞杂。抓住根本则能举一反三、触类旁通；舍本逐末则千头万绪、难得要领。学中医，最重要的是学习其思维方式，并学以致用，而不是贪大求全、流于玄谈。

      中医核心理论实例讲解系列之一，原著名为：《脏腑理论临证指南》。主编：崔应珉、李志安、王宪玲，计427页。由郑州大学出版社发行。此书将理论实病例结合讲解，极为实用。今整理成文，共同学习。

      内容较多，一次可能发不完，请勿跟贴。

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杏林箫客

绪  言

    脏象，原作藏象。“藏象”一词，首见于《素问·六节脏象论篇》。藏，指隐藏于体内的脏器。象，其义有二，一指脏腑的解剖形态，其二指脏腑的生理病理表现于外的征象。“象”是“藏”的外在反映，“藏”是“象”的内在本质，两者结合起来就叫做“藏象”。

    脏象是人体系统现象与本质的统一体，是人体脏腑的生理活动及病理变化反映于外的征象。脏象理论是借助以“象”测“脏”，以外揣内等方法，研究人体正常机能活动的机理和特点及其与相应脏器的关系，并阐述这些脏器的功能变化与健康和疾病的内在联系等的理性认识，是中医理论体系的核心内容。

    “有诸内，必形诸外。”“脏”的变化决定着“象”，而“象”又反映着“脏”，“脏”与“象”既对立又统一。活体上显现的“象”是极其丰富和不断变化的，它能动态、客观而真实地折射出内在生理机能的状态及其所发生的变化。相比之下，这种方法虽远不及显微镜下所见离体或尸体组织那般细微、具体而精密，却以不割裂联系，动态客观地整体观察把握而见长。这些，使得来自于反复医疗实践的脏象理论更加贴近医疗实践，指导临床诊治并为诊疗效果所验证、充实或修正的良性循环过程中，不断地得到发展和丰富。

    脏象学说是研究脏腑形体官窍的形态结构、生理活动规律及其相互关系的学说。它认为人体是以心、肝、脾、肺、肾五脏为中心，以胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦等六腑相配合，以气血津液为物质基础，通过经络内而五脏六腑、外而形体官窍所构成五个功能活动系统。这五个系统不仅都受天地四时阴阳的影响，同时互相之间也紧密联系，从而使人体整体与局部、局部与局部，以及人体与外界环境成为一个复杂的网络结构。

    脏象学说的主要内容有脏腑、形体官窍等。其中，以脏腑，特别是五脏为重点。五脏是生命活动的中心，六腑和奇恒之府均隶属于五脏。所以脏象理论的特点是以五脏为中心的整体观。本书以五脏为核心，将其所联系的六腑、形体官窍和神志，分为心、肝、脾、肺、肾五大系统，并对脏器相关理论进行了阐述。

    脏象学说的研究对象是具有生命活动的人。人体是一个有机的整体，人体与环境之间有密切的联系。以五脏为中心，从系统整体的观点来把握人体，是脏象学说的基本特点。

    脏象学说贯穿于中医学的解剖、生理、病理、诊断、治疗、方剂、中药、预防等各个方面，在中医学理论体系中，处于十分重要的地位。脏象理论是中医临床各科的理论基础，上下几千年一直有效地指导着临床医疗实践，并不断通过长期反复的医疗实践所丰富、充实、完善和提高。

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第1章

    心系理论与临床

    一、心的主要生理作用

    心居于胸腔之内，形似倒垂的未开之莲蕊，外有心包护卫。心为神之舍、血之主、脉之宗，在五行属火，为阳中之太阳，起着主宰人体生命活动的作用。故《灵枢·邪客》说：“心者，五藏六府之大主也，精神之所舍也。”《素问·灵兰秘典论篇》称其为“君主之官”。心的主要生理功能有二：一是主血脉，二是主神志。心在志为喜，在液为汗，在体合脉，开窍于舌，其华在面，手少阴心经与手太阳小肠经在心与小肠之间相互络属，故心与小肠相互为表里。

    二、心的主要病理变化

    因为心之生理功能主要为主血脉和主神志，所以在病理条件下，反映在临床上的症候就离不开血脉运行的障碍和情志思维活动的异常。又心包为心之外卫，故温邪逆传，多为心包所受，而心本脏之病多起于内伤，如禀赋薄弱，脏气虚损，或病后失调，思虑过度，伤及于心脾，都是心阴虚或心阳虚之病因。心阴虚的主要病机为心血亏耗，心阳虚的主要病机为心气不足，两者都能表现为心神不足。若情志抑郁，化火生痰，痰火上扰，或气滞脉中，瘀血阻络，或饮邪阻遏心阳，均可出现心之热证和实证。


    三、理论阐要与临床应用

    《一)心主血脉

    理论阐要心主血脉是指心气推动血液在脉中运行，流注全身，发挥营养和滋润作用。心和脉直接相连，互相沟通，血液在心和脉中不停地流动，心、脉、血三者共同组成一个循环于全身的系统，在这个系统中，心起着主导作用。心主血脉功能正常时，则面色红润，舌色淡红，滋润而有光泽，脉缓和有力，胸部舒畅。若心火旺，则面赤舌红，尤其舌尖深红起刺且破碎疼痛，脉数，心胸烦热，不易入睡。若心血虚，则面色与舌色皆淡白无华，脉细无力，常觉心悸，心慌。若心脉为瘀血所阻，则面色与舌色均较暗，可出现青紫,舌上可见到紫色瘀斑，脉象涩而不流利，有时可见结代脉。胸前闷痛，轻者少顷即止，重者则痛得面青唇舌俱紫，大汗如珠，甚至可导致死亡。
    临床应用  心主血脉的正常与否，取决于3个条件，即心气是否充沛、脉管是否通畅、血液是否充盈。临床上可从面色、舌色、脉象、胸部感觉等方面来推断心主血脉的正常与否。凡胸闷、心痛、心悸、怔忡、脉象异常者均可从心论治。

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肺源性心脏病

    孙某，女，50岁，陕西咸阳市文汇路居民。1985年lO月20日初诊。主诉：咳嗽、咯痰、胸闷、气喘3个月。入冬以来，一直咳嗽，夜间较重，胸闷气喘，背部、两胁处疼痛，怕冷、出汗，舌质红，少苔，脉沉细。一般情况可，心率每分钟68次，律齐，未闻及病理性杂音，双肺可闻及小水泡音，呼吸急促。前医按“痰湿壅肺”治之未效。原有“胸膜炎”病史，迁延不愈，气喘更剧，咳嗽，痰灰白黏腻，口苦而黏，小便黄，大便干，舌质淡红，苔薄黄腻，舌下静脉曲粗怒张，病人自知不治，对治疗失去信心，心情烦躁欲死。证属：心阳不振，肺气郁闭，血行不畅。治法：温通心阳，开宣肺气，活血化瘀。方药：瓜蒌15 g，薤白10 g，桂枝9 g，姜半夏10 g，杏仁10 g，川贝10 g(冲服)，降香10 g，桃仁10 g，红花10 g，丹参15 g，橘络10 g，生山楂15 g。6付，水煎服。每日l剂。另用丹参注射液20支(2 ml／支)，每次1支肌内注射，1日2次。服上方后，诸症大为减轻，胸闷、胸痛已除，惟感肩部、颈部不适，气短，咳嗽，痰仍多，口苦口干喜凉饮，喜叹息，小便黄，舌质红，苔白腻，脉沉细滑略数。心痹已开，肺气仍为痰郁所阻。效不更方，继以上方去半夏加沉香3 g，6付。此后以上方加减，连续诊治6次，每次6付药。连服药近60天，至1992年8月21日随访，自述除偶有咳嗽外，余症多年未犯。(《疑难病证治》1996，206)

    【按语】本案肺源性心脏病，病机为心阳不振，肺气郁闭血行不畅。此病人有多种疾病：慢性支气管炎、胸膜炎、肺源性心脏病等，病机错综复杂，病因交织，辨证治疗颇费心思，这是疑难病的特点。辨证时抓住心阳不振、肺气郁闭、血行不畅3个病机要点，以温通心阳、宣肺化痰、活血化瘀为法。处方以瓜蒌、薤白、桂枝宣痹通阳；加姜半夏、川贝、橘络、杏仁宣肺气，化痰涎；降香、桃仁、红花、丹参行气化瘀，改善心肺血液循环；方中用生山楂之意，仍在取其活血化瘀而非消食。由于抓住了主要矛盾，且坚持守法守方治疗，故前后服药2月而愈。

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先天性心脏病

    樊某，女，24岁，工人。门诊号：351。1980年1月3日初诊。患者经常心悸、胸闷，1972年、1975年曾两次赴河南医学院附属医院检查，心电图提示：先天性心脏病(房间隔缺损，不完全性右束支传导阻滞)。建议手术治疗。患者十分忧虑，家属尤为担心，于是要求中医治疗。诊察所见：形体消瘦，精神欠佳，心悸，胸闷，颧红，无力，舌质红、苔薄黄，脉细数。诊断：先天性心脏病。辨证：先天禀赋不足，气阴两虚，以阴虚为主。治法：养心阴，清心热，佐以益气、活血。方药：麦冬、石斛、沙参、连翘各12 g，山栀、元参各9 g，黄芪、归身各12 g，白芍15 g，丹参20 g，五味子3 g，柏子仁、茯神各9 g，远志6 g，甘草3 g。3付，水煎服。服上药，心悸、胸闷、无力均减轻，惟感咽干。服药有效，原方加减继服。上方又服10余剂，夜间梦多，睡眠不宁，仍咽干而痛，目有涩感，鼻干，盗汗。内热不减，加重清热药量再进。方药：石斛、麦冬、连翘、蒲公英各15 g，山栀9 g，元参20 g，牛蒡子、大青叶各9 g，桔梗6 g，甘草3 g，柏子仁、茯神、菊花、建曲各9 g，麦芽15 g。5付。服上方后，惟昨日下午心悸一次。原方加减：继服5付，近日精神好，口鼻略干，未发生心悸，原方继服5付。心悸、胸闷一直未发作，为进一步巩固疗效，拟定下方：石斛9 g，麦冬15 g，沙参9 g，茯神12 g，远志、柏子仁、归身各9 g，丹参、连翘各15 g，生地、知母、郁金、菊花各9 g，珍珠母30 g，甘草3 g。5付。嘱患者，如无变化，可按上方隔日1付，继续服一段时间。本例患者共服药69付，心悸、胸闷已基本痊愈，目前在进一步观察中。(《临证医案医方》198l，50)

    【按语】本案先天性心脏病，病机为气阴两虚。先天性心脏病，祖国医学中无此病名。但根据其临床症状表现，乃属祖国医学“心悸”的范畴。该患者症见心悸、胸闷、周身无力；颧红、舌质红，脉细数属先天不足，气阴两虚，按一般常法应气阴双补，似可收功。然我们根据其临床症状，认为该患者以阴虚内热为主。所以治疗时始终以养心阴，清心热为第一要务。方中以麦冬、石斛、沙参、元参滋阴养心；山栀、连翘清心；丹参、当归、白芍、黄芪活血补血益气；五味子滋肾水以清心火；柏子仁、茯神、远志宁心安神；甘草调和诸药。诸药共奏养心、清心、安神之功。

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风湿性心脏病(阳虚血瘀)

    赵某，女，16岁，西安市某中学学生。1993年1月10日初诊。
    主诉：胸闷，心慌，心前区刺痛，低热，全身关节疼痛，头晕，月经量多。5个月前在西安某医大附院住院，确诊为“风湿性心脏病”、“二尖瓣狭窄合并关闭不全”。舌尖红，苔白，脉细数。辨证：胸阳不振，气滞血瘀，兼有瘀热。治法：宽胸理气，清热化瘀。
    方药：瓜蒌15 g，薤白10 g，丹参15 g，炙甘草6 g，苦参10 g，桂枝10 g，葛根10 g，川芎10 g，赤芍10 g，当归10 g，三七3 g(冲服)，生山楂15 g。6付，水煎服，每日1剂。服上方后，左胸偶有刺痛，肩关节疼痛，有时头晕，心悸，舌尖红，苔白，脉细数。仍用上方去葛根加姜黄10 g、玉竹12 g，6付。
    3月6日复诊，病史症状同前。改用下方：桃仁10 g，红花10 g，当归12 g，生地j2 g，赤芍10 g，川芎10 g，丹参15 g，瓜蒌15 g，薤白10 g，益母草15 g，生山楂15 g，j七2 g(冲服)，桑寄生J5 g。6付。药后，胸闷心慌有所减轻，经常感冒，咽喉肿痛，动则汗出，脉细数，舌红苔黄。仍以上方为主，加太子参15 g，麦冬10 g，五味子10 g。
    4月29日，自服药后心慌心悸大减，精神好转。今日又拍胸片，与前2月前所拍胸片对照，心界明显缩小，患者信心大增。继用上方至6月26日，再诊时，心脏已无不适，有时关节疼痛，因纳呆、胃胀求治，病已临床治愈。(《疑难病证治》1996，215)

    【按语】本案风湿性心脏病，病机为胸阳不振，气滞血瘀，兼有瘀热。风湿性心脏病、二尖瓣狭窄合并关闭不全，是中西医共认的难治病。对此类疾病，有不少以补心养心、活血化瘀、养阴益气等法治疗获效的报道。此病初用宽胸理气、清热化瘀法治疗，以扩展胸中气机，清化心中郁热，再以桃红四物汤养血化瘀，化痰利水，消散水瘀互结，终用生脉散益气养阴，合桃红四物汤养血活血，终获较好疗效。始终坚持养血化瘀，并根据~iE'l。青变化，分阶段分层次施治，不随便更改主方主药，故能取得良好疗效。

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风湿性心脏病(水饮凌心)

    王某，男，63岁，工人。初诊日期：1955年6月14日。心悸心慌，胸闷气促，不能平卧，唇色紫暗，咳嗽痰多，脉来弦滑结代，舌紫暗苔白腻，四肢关节腰背胀痛已历30余年，水饮凌心，痰浊痹阻，胸阳不振，络脉不通，治拟温中利水，宣痹通阳，祛风通络。方药：云茯苓10 g，川桂枝10 g，炒白术10 g，炙甘草6 g，桑白皮10 g，全瓜蒌15 g，薤白头12 g，法半夏10 g，桑寄生10 g，左秦艽10 g，青防风10 g，川牛膝10 g。上方服4付，感唇绀、咳嗽、心悸、关节痛等诸症好转，继服12付，症情稳定，改用“金矢散”连服3日，以观其后。(《言庚孚医疗经验集》1980，20)
    【按语】本案风湿性心脏病，病机为水饮凌心，络脉不通。胸阳痹阻，水饮凌心，《金匮要略》治法已极明确，“病痰饮者，当以温药和之”，“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。”“胸痹不得卧，胸痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。”本例之治，遵循古训，疗效也好。本例在外院检查诊断为“风心病”，二尖瓣狭窄并闭锁不全且伴心力衰竭，给予“金矢散”内服。“金矢散”系鲜牛粪加工而成，加工要求是：端午至中秋之间，在高山上完全吃各种灌木叶的牯牛清晨第一次鲜粪，去泥砂，加工，搓打成饼如碗口大，晒干文火焙黄，干燥备用。用时加入3～4个荷叶蒂开水冲(700～800 m1)焖盖待凉作饮。本方有安心定悸之功。

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冠心病(心阳不振)

    熊某，女，4l岁，咸阳市外贸车队干部。1991年11月23日初诊。主诉：胸闷、心慌、气短3年，下肢轻度浮肿半年。患者1年前开始胸闷，阵发性胸闷痛，伴心慌、烦躁、气短乏力。近半年来，下肢浮肿。曾在西安检查诊断为“冠心病”。服药治疗无效，病情加重。听诊：心律不齐，心音低钝，肺(一)。肝区压痛，下肢I度浮肿。舌苔白，脉沉细，偶有结脉出现。辨证：胸阳不振，心气不足。治法：宽胸理气，补益心气。方药：瓜蒌15 g，薤白10 g，降香10 g，丹参15 g，三七3 g(冲服)，麦冬15 g，桂枝6 g，桑寄生15 g，杜仲12 g，鹿衔草15 g，炒枣仁15 g，生山楂15 g，玄参15 g。6付，水煎服。服上方后诸症减轻，左侧胸部仍闷痛，气短乏力，眠差多梦，下肢浮肿，上午腹胀，烦躁，脸部烘热，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。方药：瓜蒌15 g，薤白10 g，五加皮10 g，川牛膝12 g，通草10 g，丹参10 g，琥珀3 g(冲服)，炒枣仁15 g，夜交藤39-g，五味子10 g，茯苓15 g，降香10 g，麦冬15 g。6付，水煎服。上两方交替服用，至1992年2月22日诉：服药后心慌心悸好转，已不胸痛，浮肿已消，惟因近日感冒咽痛求治。(《疑难病证治》1996，72)

   【按语】本案冠心病，病机为胸阳不振，兼气滞血瘀。此病病机较复杂，既有痰浊闭阻胸阳，又有气滞血瘀表现，既有阳虚又有阴亏，故选方用药尤宜谨慎。方中瓜蒌、薤白宽胸理气化痰，降香、丹参、三七、生山楂，行气活血止痛；桂枝、杜仲、鹿衔草、桑寄生，补心肾之阳；麦冬、炒枣仁、玄参养心肾之阴。故药中病机，服后症减。此后，又加利水、安神之品以消肿去湿，养心安神，标本兼顾，故疗效甚为显著。心痛作为疑难病，单纯者虽有，复杂者尤多。辨证切忌以偏概全，用药甚忌大寒大热，慢性病还需慢慢医，急则易偏差，欲速则不达。

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冠心病(水饮凌心)

    郭某，女，40岁，教师。初诊日期：1974年3月15日。心下有饮，历时二年，症见胸闷胀满，心悸怔忡，头晕目眩，失眠多梦，食纳不振，疲乏无力。近日来，饮流横溢，面浮肢肿，脉滑数而结，舌苔白滑。《金匮要略》有“病痰饮者，当以温药和之”。“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”。崇师之训，加味治之。方药：云茯苓12 g，川桂木10 g，生白术10 g，生甘草6 g，桑白皮10 g，生牡蛎12 g，炙远志6 g，龙眼肉12 g，柏子仁10 g。方进16付，诸症全消，以归脾汤善后，四年后追访，病未复发。(《言庚孚医疗经验集》1980，69)

    【按语】本案冠心病，病机为水饮凌心。本例在某医院做心电图、血脂检查，诊断为“冠心病”，曾用活血化瘀之剂，未能取效，遵《金匮要略》之意，用仲景之方，稍佐几味，药到病除。用苓桂术甘汤时，将桂枝易为桂木，桂木温而不燥，虽辛不走，治水饮凌心更为妥当。

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冠心病(阳虚停饮)

    沈某，女，40岁，工人。初诊日期：1974年9月24日。饮停胸中，胸闷胀满，心悸易惊，瘀阻心阳，左胁刺痛，上引肩背，甚则汗出淋漓，面色苍白，病延两年，日趋严重，频频发作，生活不能自理，脉来滑数且促，舌质紫暗，苔薄白，法当温阳化饮，祛瘀止痛。方药：云茯苓12 g，川桂木10·g，炒白术10 g，生甘草6 g，紫丹参12 g，白檀香6 g，缩砂仁6 g，生牡蛎12 g。上方进服15付，病情稳定，生活自理，忽然家中被盗，心情不畅，一夜未寐，次晨病发，但较前轻，脉结，舌质淡红，苔薄白，原方加藿香10 g，香附10 g，以芳香化浊，调和气血而定，并嘱：如有复发，按方服之。四年后随访，病家喜日：基本康复，虽有欲发之势，但不需服药。心电图检查，已恢复正常(治前在本院多次做心电图检查均有冠状动脉供血不足)。(《言庚孚医疗经验集》1980，68)

    【按语】本案冠心病，病机为阳虚饮停。上述2例皆为冠心病，病因不同，治法各异，重在辨证。关于“冠心病”患者饮酒之叙，言老医师认为，本病不要完全禁酒。《金匮要略》有瓜蒌薤白白酒汤，酒有行气、化瘀、通阳、活血之功，但不可饮烈酒，不可过量，临睡前稍稍饮之，以助心阳，促使气血流畅，故有一定的治疗意义。