《伤寒论现代解读》（转帖）

赤那

141  病在阳，应以汗解之，反以冷水巽之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散；

赤那

解读   
     中医认为：口渴，小便不利为五苓散证的特征性症状，其它症状有：口腔干燥；因为极度口渴引起的烦躁（烦渴）；渴欲饮水，水入则吐；头痛发热，身疼痛等。其病因是，过度发汗、水样腹泻（如霍乱）。比五苓散证轻的临床表现如渴欲饮水其治疗方法是，多次少量的饮水，或者忍耐一日，令胃气和则愈。在服用五苓散时要注意，“以白饮和服”“多饮暖水”。
     西医认为：高热、大量出汗，会引起水和钠的丢失，因为汗液中含氯化纳为0、25%，比血液中低，所以大量出汗时血液中的钠就会相对升高，实际上整个机体是既缺水又缺钠，称为高渗性缺水或原发性缺水、高钠血症。胃肠道水样腹泻也可以引起高钠血症。由于血液中的钠相对升高，细胞外液的渗透压增加，刺激位于视丘下部的口渴中枢，病人感到口渴而饮水，使体内水分增加，以降低渗透压。另方面，细胞外液的高渗可引起抗利尿激素的分泌增加，以致肾小管对水的再吸收增加，尿量减少。缺水严重时，因为细胞外液渗透压增高，使细胞内液移向细胞外，引起细胞内缺水，脑细胞缺水将引起脑功能障碍。
    根据缺水的程度不同和症状的轻重，一般将高渗性缺水分为三度：
     1  轻度缺水：除有口渴外，无其它症状。缺水量为体重的2~4%。
     2  中度缺水：有极度口渴。并有乏力、尿少、尿比重高。唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷。常出现烦躁。缺水量为体重的4~6%。
     3  重度缺水：除上述症状外，出现躁狂、幻觉、谵妄，甚至昏迷等脑功能障碍的症状。缺水量为体重的6%以上。
    高钠血症在早期还可能出现乏力、头痛、易激动兴奋等。
     高渗性缺水的治疗，能口服的病人尽量口服为宜，对不能口服的病人，可静脉滴注5%葡萄糖溶液或者0、45%氯化钠溶液（低渗盐水）。
    中、西医对大量发汗、腹泻，经皮肤、消化道丢失水和盐，以及引起的临床表现，二者的认识是一致的。其病因都是过度发汗和水样腹泻。其病机中医表述为“胃中干燥、烦躁证”或“脾不传输、蓄水证”；西医表述为：高渗性缺水或原发性缺水、高钠血症。胃中干燥、烦躁证与“ 轻度缺水：除有口渴外，无其它症状”基本一致。治疗方法是：欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。一方云：忍之一日乃愈。西医的治疗方法是多次少量饮水或者饮淡盐水。中、西医的治疗原则一致。 中度缺水与五苓散证一致，西医采用静脉输液的方法，中医采用的是经消化道补液的方法，服用五苓散就是经消化道补液的方法。
    实验研究证明：五苓散对水电解质代谢有调整作用，对健康人有利尿作用（实用经方集成  99）；对严重颅内高压患者有一定的降压和延长颅内高压高峰出现时间的作用。其降压可能是通过利尿而发生作用或水液重新分配而发生作用的（熊曼琪  伤寒论  189）。五苓散主要通过提高渗透压的调定点，通过对渗透压感受器、神经分泌细胞、口渴中枢神经原等的刺激以降低抗利尿激素分泌而达到利尿功效。所以，当机体失水失盐表现为低血容量、高钠血症时，服用五苓散，可以使水液在体内重新分配，把消化道内的水液吸收，进入血液循环，达到补充血容量的目的。“以白饮和服”、“多饮暖水”就是经消化道补液的方法。白饮是指米汤或白开水。五苓散中的茯苓桂枝白术是茯苓桂枝白术甘草汤的主要成分，不难看出它们之间的关系。甘草具有盐皮质激素样作用，健康人服用则抑制钠的尿排泄，所以甘草不适宜“高渗性缺水五苓散证态”。也反证了茯苓桂枝白术甘草汤与低钠血症是一个证态。
    五苓散证与茯苓甘草汤证的鉴别，73条  伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。中医认为渴与不渴是五苓散证与茯苓甘草汤证的鉴别要点，渴与不渴也正是高渗性缺水与等（或低渗）渗性缺水的鉴别要点，所以茯苓甘草汤证与等渗（或低渗）性缺水是一致的，是一个证态，五苓散证与高渗性缺水是一个证态。
当病人处于高渗性缺水时，如果大量快速饮用不含盐的水，血液急速被稀释，机体可能出现低血钠低血容量状态，严重的低血钠可以引起脑组织水肿，颅内压升高，出现各种神经、精神症状。称为急性水中毒，中医称为“水逆证”，其临床表现的特征是“有表里证，渴欲饮水，水入则吐”或“渴不欲饮”。这是因为机体有两个渴感的生理性刺激，即体液的有效渗透浓度增高和有效动脉血容量减少。当机体处于低血钠低血容量状态时，低血容量状态时有效动脉血容量减少，病人出现口渴感；低血钠、脑水肿引起的厌食、厌水的症状拒绝饮水，所以出现“渴欲饮水，水入则吐”或“渴不欲饮”的表现。西医的 慢性水中毒，症状一般不明显，有时唾液、泪液增多，一般不出现凹陷性水肿，这与《金匮》“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之”一致。所以慢性水中毒、急性水中毒都是五苓散的适应症。
      五苓散现代应用治疗多种疾病，都与水电解质代谢有关，主要与钠盐的代谢关系密切。中医认为五苓散是通阳化气行水之方，它与真武汤证肾阳虚弱不同，真武汤证与低血容量，低血钠及低血钾是一个证态。真武汤证与五苓散证既有不同，又有重叠，其重叠部分就是低血容量，低血钠状态，五苓散证发生低血容量，低血钠状态是快速、急性的，以低血钠为主；而真武汤证则是比较缓慢发生的，除低血容量外，还有低血钾、低血钙、低血镁等比较严重的状态，二者的临床表现差别比较大，在临床上是可以区别的。

赤那

75  未持脉时，病人手叉自冒心，。师因教试令咳，而不咳者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚故如此。发汗后，饮水多必喘；以水灌之亦喘。
    语释  还未开始诊脉的时候，就看到病人两手交叉覆按在心胸部，医生叫病人咳嗽，病人没有反应，说明病人没有听到。这是因为发汗太过，身体虚弱，听力下降的缘故。发汗后不可大量饮水，如果饮水过多，就可能引起气喘；也不能马上洗澡，否则也可能引起气喘。
   解读   发汗后，因发汗太过，身体虚弱，听力下降，这可能是低血容量状态，低血压引起头部血液供应减少造成的。另外一个原因就是感冒时，鼻咽腔黏膜充血肿胀，耳咽管口阻塞，鼓膜内陷所致。发汗后大量饮水引起气喘，中医认为这是蓄水证（五苓散证）的另一种表现，五苓散证与高渗性缺水是一个证态。当病人处于高渗性缺水时，如果大量快速饮用不含盐的水，血液急速被稀释，机体可能出现低血钠低血容量状态，严重的低血钠可以引起脑组织水肿，也可以引起其它组织的水肿，肺水肿就可以引起气喘。当病人处于低血容量状态时，立即洗澡，，由于皮肤毛细血管扩展，耗氧量突然增大，血压下降，不仅会引起呼吸加快，而且很可能引起晕厥。在《伤寒论》中反复强调发汗后口渴时，要“少少与之饮，令胃气和则愈”；或者“忍之一日乃愈”。可见张仲景对水电解质紊乱治疗的认识与现代没有什么区别，现代医学对于高温作业、大量出汗的病人也是禁止大量饮用白开水，中西医是一致的。《伤寒论》中的方剂其疗效并不比现代差，例如五苓散，不仅能治疗高渗性缺水、低血钠低血容量状态，还可以治疗高容量状态引起的各种水肿，甚至于内耳迷路积水都能被消除，现代医学中没有哪一种药物有如此多的效能，近代西医对五苓散的药理机制进行了大量实验研究，仍然不能对五苓散的药理机制作出令人满意的、科学的解释，相反，五苓散的药理机制研究，会促进现代医学对水电解质代谢和水电解质紊乱的重新认识。由此将会引发现代医学对各器官、系统之间的生理功能和病理变化相互作用的重新认识，例如肺与脑（心主神明）、肺与心脏（主血脉）、肺与消化功能（脾主运化）、肺与大肠相表里、肺与肝胆、肺与皮毛等，它们之间在生理条件下，各种功能之间有什么联系，在病理条件下是如何相互影响相互作用的，这些正是西医没有研究过的。中医已经揭示出他们之间的关系，但是缺乏科学证据证明这些关系的必然性，并用现代科学的语言对这种必然性进行表述。

赤那

76   发汗后，水药不得入口，为逆。若更发汗，必吐下不止。发汗、吐下后，虚烦不得眠；若剧者，必反复颠倒，心中懊（侬垴），栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者栀子生姜豉汤主之。
    栀子豉汤方
    栀子擘，十四个    香豉绵裹，四合
    右二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分为二服，温进一服，得吐者，止后服。
    栀子甘草豉汤方
    栀子擘，十四个   甘草炙，二两     香豉绵裹，四合
    右三味，以水四升，先煮栀子、甘草，取二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服。温进一服，得吐者，止后服。
    栀子生姜豉汤方
    栀子擘，十四个   生姜五两     香豉绵裹，四合
    右三味，以水四升，先煮栀子、生姜，取二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服。温进一服，得吐者，止后服。
   词解
    水药不得入口：即水、药入口就呕吐，与“水入则吐”同义。
    懊侬：心里烦热，闷乱不安。虚烦之剧，自觉心中烦乱不安。
反复颠倒：翻来覆去的意思。
    虚烦：并非指烦的性质属虚，而是与有形之邪相对而言，虚是“空”的意思，虚烦就是无形之热郁于胸膈，以致烦乱不安。“反复颠倒，心中懊（侬垴）”形容心中郁闷烦杂之甚，难以忍耐，所以辗转反侧，影响睡眠。
    少气：呼吸时感觉气息不足，好象不能接续的感觉。
   解读  74条“渴欲饮水，水入则吐者名曰水逆”；75条“发汗后，饮水多必喘”中医认为这是蓄水证（五苓散证）的另一种表现；76 条“ 发汗后，水药不得入口，为逆。若更发汗，必吐下不止。”这三条是连贯的，当病人处于高渗性缺水时，如果大量快速饮用不含盐的水，血液急速被稀释，机体可能出现低血钠低血容量状态，严重的低血钠可以引起脑组织水肿，颅内压升高，出现各种神经、精神症状。称为急性水中毒，中医称为“水逆证”。“水逆证”不仅有脑水肿还可以有肺水肿，如果再发汗，脑水肿就可能发展成为颅内压升高，引起频繁的呕吐。这样一系列的变化都是暂时的，能够被机体自我调节机制纠正的，只要及时对症处理，病情能够很快恢复。76条“发汗、吐下后，虚烦不得眠；若剧者，必反复颠倒，心中懊（侬垴），栀子豉汤主之；”是指中枢神经的轻度功能障碍表现，栀子豉汤具有抗菌、抗炎作用和镇静、降温作用，所以能够治疗中枢神经的轻度功能障碍。

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77  发汗，若下之，而烦热胸中窒者，栀子豉汤主之。

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78  伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。

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79  伤寒下后，心烦、腹满、卧起不安者，栀子厚朴汤主之。
   栀子擘，十四个   厚朴炙，去皮，四两    枳实水浸，炙令黄，四枚
   右三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服。温进一服，得吐者，止后服。

赤那

80   伤寒，医以丸药大下之，身热不去；微烦者，栀子干姜汤主之。
    栀子擘，十四个   干姜二两
     右二味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服。得吐者，止后服。

赤那

81  凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与之服。
   词解
  烦热：心中烦闷而热。
  胸中窒：胸中塞闷不舒。
  心中结痛：“心中”是指心下，相当于胃脘部即上腹部。“结痛”的意思是结塞且有痛感。

赤那

解读  76，77，78三条都是栀子豉汤证，尽管临床表现不同，其病机都是热扰胸膈；其病因都是误用汗吐下法之后，余热留扰胸膈而成。但这不是绝对的，也有未经误治发生热扰胸膈的，如太阳病表邪刚刚传人里的初期，或者阳明病刚刚开始还没有达到高潮时都会出现烦热不眠、胸中窒闷等症。杂病中热郁气滞也会出现虚烦不得眠、胸中窒、心中结痛等症，因此在临床事贵在掌握病机，不应拘泥于是否误治。
   78条“大下之后，身热不去，心中结痛”与热实结胸证的主证和成因有相似之处，但病机完全不同。热实结胸证为有形的热与水结于胸膈，按之心下石硬，痛不可近；热扰胸膈证为无形的热郁气滞，按之心下濡，即使按之痛也很轻微。说明二者的病位都在胸膈，只是病机不同。
   栀子豉汤证的临床表现特点是：没有明显的器质性病变，没有某一个器官感染的特异性的症状；病位在胸膈，在胸腔的下部和腹腔的上部（胃、十二指肠、肝胆等），包括膈在内。和痞证的病位不一样，痞证主要是在胃肠道内的感染，还具有器质性的改变。
从西医的角度看，这一组症状可以发生在水电解质紊乱过程中，也可以发生在发热过程中，也可以是胃、十二指肠、肝胆等器官感染的轻型或早期病例，也可以是轻度脑功能障碍的表现。所以只要出现该组症状，就是栀子豉汤证（热扰胸膈证），就是栀子豉汤的适应症。该组症状是：中度发热；烦躁不安；心中郁闷烦杂之甚（胃脘部即上腹部极度不适）难以忍耐，所以辗转反侧，影响睡眠。这些都是功能性变化，没有某一个器官感染的特异性的症状。
   药物药理作用   淡豆豉含有丰富的蛋白质、脂肪和碳水化合物，以及多种维生素，具有消炎、解热、助消化作用。栀子具有保肝、利胆、退黄、降低转氨酶和血清胆红素含量的作用、促进胰腺分泌作用、对胃机能产生抗胆碱能性的抑制作用、具有显著的泻下作用；还具有抗菌、抗炎作用和镇静、降温作用。所以栀子豉汤的药理作用与栀子豉汤的适应症（栀子豉汤证、热扰胸膈证）是一致的，与栀子豉汤的禁忌症也是一致的。原来就有慢性腹泻的病人，不要用栀子汤，因为栀子具有显著的泻下作用。