《伤寒论现代解读》（转帖）

赤那

68  发汗病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之
芍药    甘草炙，各三两    附子炮，去皮，破八片，一枚
右三味，以水五升，煮取一升五合，去滓，分温三服。
解读  发汗病不解，“病不解”不是表证的恶寒未解，“反恶寒者，虚故也”，这时出现恶寒，是因为发汗后出现的虚证，而不是表证。这与20条表证未解不太一样，与芍药甘草汤证大致一样。桂枝加附子汤、芍药甘草附子汤、芍药甘草汤应当放在一起讨论，它们都是发汗后引起的低血容量状态，只是在程度上，临床表现上有所差别而已，桂枝加附子汤证低血容量状态比较严重，而且可能有发热；芍药甘草汤证偏重于低血钠而低血容量状态比较轻，具有四肢微急，难以屈伸的表现；芍药甘草附子汤证偏重于恶寒而无感冒的表现，也可能有四肢微急，难以屈伸的表现。这些证态与汤剂的关系不宜绝对化，证、病理状态、证态既是一组最常见、最典型、相对固定的症状、体征组合，又是一个发生发展的动态变化过程。辨证施治的精髓在于根据“证”的变化调整用药，证的“固定”是相对的，证的“变化”是绝对的，证与证之间是连续的，证与证之间有许多过渡型，随着证态的变化，汤剂也跟着变化。这样理解《伤寒论》中的113方，举一反三，就能变化无穷，就不会僵化或者对号入座。
疾病的发生发展过程是一个客观的连续的过程，是一个动态过程，又是一个不均匀，非匀速的过程，在动态中有停顿，在连续中有阶段。这个停顿与阶段也是客观存在，不是人们可以任意划分的。有时候看起来是人为、任意划分的，实际上是人们无意识的发现了某种规律，而对这种规律还没有上升到理性认识的程度，或者还没有得到科学实验的证实，或者现代科学还无法证实，任何客观事实、客观规律都会被现代科学和未来科学所证实。对同一客观过程可能出现不同认识和阶段划分，那是因为采用了不同的参考系，客观规律并没有变。疾病的发生发展过程，既是唯物的又是辩证的，《伤寒论》正是这样认识疾病，它把外感热病作为一个整体研究其发生发展的动态变化过程，把这个过程分为六个连续的阶段（六经），每一经病又分为许多证，证与证之间既是相互连续的，又是相对独立的。证与证之间的构架既有直线的，又有平面的，而最终形成立体构架。我们用这个思路研究西医的感染病，把感染病作为一个整体研究时，以与证相应的病理状态为单位，感染病学也会形成与《伤寒论》一样的立体证态构架。实际上《伤寒论》中证与证之间的许多联系，是因证态概念建立起来后才联系起来的。没有证态概念的确立，《伤寒论》中证与证之间的立体构架不可能被揭示。

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69  发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。
   茯苓四两   人参一两     附子生用，去皮，劈八片，一枚   甘草炙二两   干姜一两半
   右五味，以水五升，煮取三升，去滓，温服七合，日二服。
   解读   茯苓四逆汤是四逆加人参汤加茯苓，385条，四逆加人参汤证“恶寒脉微而复利，利止亡血也”是非常严重的水电解质紊乱，已经达到严重休克的程度，单此烦躁一症，显然与四逆加人参汤证不相称，应当还有其它亡阳和阴伤的表现。在 “62 条发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝汤加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”的分析中已经分析了人参与附子的不同，可查看。所以茯苓四逆汤的适应症应该是，以烦躁为突出症状的严重休克状态。这和中医的认识相符合，中医认为茯苓四逆汤证是“阳虚阴伤，因此用四逆汤回阳，加人参以复阴，更加茯苓以宁心安神除烦躁。茯苓具有利尿与镇静作用，能增加心机的收缩力量，加快心率，对消化系统也有调整功能，所以加茯苓能够解除烦躁，而且对救治休克有帮助。

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70  发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。
     解读  由于体质的差异，病情轻重的不同，同样是感冒，发汗后大部分痊愈了，还有些没有痊愈；有些使用汗法不当引起变证，一是虚证；一是实证。虚证包括诸阳虚证、亡阳证与伤阴证的不同组合；实证则包括三承气汤证与白虎汤证等。这些变证都与误用汗、吐、下法引起的水电解质紊乱有关。水电解质紊乱与发热引起大便干燥是实证的基础。误用汗、吐、下法引起的坏病，则是对传染病或其他感染病的前驱期，因为没有诊断清楚而误用汗、吐、下法使原有的疾病加重的情况。变证和坏病包括了一大类证态，有些证态是误用汗、吐、下法引起的，有些则是疾病本身发展的结果，不用汗、吐、下法变证和坏病也可能照样出现。

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提示   以下8条为五苓散的适应症。
     71  太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。
    猪苓去皮，十八铢   泽泻一两六铢   白术十八铢   茯苓十八铢   桂枝去皮，半两
    右五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈，如法将息。

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72  发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。

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73  伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。
    茯苓二两   桂枝去皮，二两   甘草炙，一两   生姜切，三两
    右四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。

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74  中风，发热六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。

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156  本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。一方云：忍之一日乃愈。

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385  霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。

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244  太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。