《伤寒论现代解读》（转帖）

赤那

60  下之后，复发汗，必振寒、脉微细，所以然者，以内外俱虚故也。
解读  “振寒”是振栗恶寒的意思，比寒战轻，因为下之后，机体已经处于失盐失水状态，再经发汗，机体可能进入低血容量状态，其标志是脉微细，低血容量状态本身就能引起恶寒，再经发汗，体温急剧下降，可能出现轻度的寒战。这是休克代偿期的表现。

赤那

61  下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。
干姜一两   附子生用，去皮，切八片，一枚
右二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。
解读  下之后，复发汗，这是休克代偿期表现的另外一种情况，当机体处于低血容量状态时，机体的自我调节功能发挥作用，引起交感——肾上腺髓质兴奋和大量儿茶酚胺释放，由于机体在白天交感神经兴奋，晚上副交感神经兴奋，所以在休克代偿期机体在白天交感神经就处于过度兴奋状态，出现“昼日烦躁不得眠”；到了晚上由于副交感神经兴奋，抵消了交感神经兴奋状态，所以“夜而安静”。“脉沉微”是低血容量状态的表现。在这种情况下病人不呕，不渴，无表证，身无大热，应当用干姜附子汤。附子具有兴奋副交感神经的作用，抵消了白天交感神经过度兴奋状态，干姜附子合用具有抗休克的作用（详见四逆汤），与本证的病理状态相吻合。

赤那

62  发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。
   桂枝去皮，三两   芍药四两   甘草炙，二两    人参三两   大枣擘，十二枚   生姜四两
   右六味，以水一斗二升，煮取三升，去滓，温服一升。
   解读  太阳病发汗后，身疼痛应当解除，脉象应当和缓如平常，如果发汗后病人仍然有身体疼痛，出现了沉迟的脉象，这是因为发汗伤及了气阴，引起营血不足。《经》曰：“其脉沉者营气微也。”又曰：“迟者营气不足，血少故也。”。沉脉是指用手指重按才能摸到脉搏的跳动，低血压可使脉位变沉 （ 中医脉象研究   101） 。迟脉是指脉搏的频率减慢，正常时呼吸一次脉搏跳动四次（一息四至），即每分钟72次，历代医家对迟脉的描述，多数均指一息三至，与西医的窦性心动过缓（每分钟低于60次）一致。窦性心动过缓大多数是生理性的，迷走神经功能亢进、低血钾症等也可以引起窦性心动过缓。迟脉也常见于心机性疾病如冠心病、心肌炎、心肌病等（中医脉象研究  67）。《中医诊断学讲义》把迟脉定为“一息脉来不足四至。”也就是说每分钟少于70次。太阳病发汗后引起的低血容量状态、低血压、低血钾症，作为桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤的适应症是合理的。

赤那

61条62条都有沉脉，都具有低血容量状态，分别用的是人参、附子。人参、附子都能改善低血容量状态，但是其作用原理是不一样的。附子是温里药，具有回阳救逆，救治阳虚的作用，其药理作用主要表现在对心血管系统的作用：具有强心作用；加强心肌收缩力、增加收缩幅度、加快频率；升血压增加动脉血流量；兴奋副交感神经的作用。人参对机体的所有功能都具有调整作用，把偏离于正常的异常状态（包括正面和负面状态）调整、恢复到正常水平，既补阳虚又补阴虚。附子能把低下的机能状态调整到正常水平，但是不能把过高的机能状态调整到正常水平；人参则不一样，人参不仅能把低下的机能状态调整到正常水平，还能把过高的机能状态调整到正常水平。桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤具有温养营血的作用，里和则表自解。用现代医学与现代药理研究解释桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤与干姜附子汤的适应症之间的区别是困难的，61条62条都有沉脉，都具有低血容量状态，但是却用了截然不同的方剂，特别是62条 发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝汤加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之，此处证所代表的病理状态与方剂的药理研究之间较难沟通，或者沟通比较勉强。

赤那

63  发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
    麻黄去节，四两    杏仁去皮尖，五十个    甘草炙，二两     石膏碎，绵裹，半斤
   右四味，以水七升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。
162  下后不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
  语释  发汗后或者用了泻下法之后，病人汗出而喘，外无大热，不可再用桂枝汤，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
  解读  太阳病伤寒，发汗后表证仍在者，可与桂枝汤治疗如57条；太阳病中风，服桂枝汤后，表证仍在者，还可与桂枝汤治疗，如24条、25条；45条汗、下之后，因为表证仍在，还可与桂枝汤治疗。如果汗下之后，表证不存在，就不能再用桂枝汤。63条162条所述汗下后，“不可更行桂枝汤”，所以知道表证已经不复存在（感冒已经痊愈），“汗出而喘，无大热”为里证。无大热，是表无大热，而是热壅于里，并非热势不甚。
本证以气喘为主症，应注意与麻黄汤证、小青龙汤证、桂枝加厚朴杏子汤证鉴别。（喘的鉴别）
   现代药理研究证实麻黄杏仁甘草石膏汤具有解热抗炎、解痉平喘、降低血清钾、降低血粘度、抗甲型流感病毒等作用。本证发热、喘、痰的特点符合病毒性肺炎、支气管肺炎的临床表现。无论是否用了汗下法，只要出现发热、呼吸急促、咳嗽、咯黄痰等肺炎、支气管炎的表现，都可以用麻黄杏仁甘草石膏汤加减治疗。邪热壅肺证、麻杏石甘汤证与病毒性肺炎、支气管肺炎是一个证态。

[ 本帖最后由 赤那 于 2008/11/19 16:19 编辑 ]

赤那

提示  以下从64~~82条都是误用汗下法之后引起的水电解质紊乱，从83~~88条讲的是汗法的禁忌症。说明在秦汉之前，对汗法和下法已经积累了丰富的经验，并在《伤寒论》中上升为理论。
   64  发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之。
   桂枝去皮，四两    甘草炙，二两
   右二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。
   词解
   叉手自冒心：“冒”是覆盖的意思，“叉手自冒心”就是病人双手交叉覆按在自己的心胸部位。
    心下悸：指心胸部悸动不安，就是西医的心悸。
    解读  心悸是对心脏博动的一种不适感觉，有时病人描述为心累、心慌等。一般健康人仅在剧烈运动、神经过度紧张或高度兴奋时才会有心悸的感觉。关于心悸的发生机制尚无满意的解释。心律失常的频率过速、过缓或不齐可致心悸。心动过速、心动过缓、心律不齐、过早搏动、高血流动力状态时心博增强、心率加快、电解质紊乱（低血钾、高血钾）都可以引起心悸的感觉。其脉象应该是促、迟、数等。
中医认为发汗过多，阳气损耗过多，导致心阳虚而引起心悸不安，西医认为发汗过多引起很轻度的水电解质紊乱，导致心率不齐或心脏博动增强、加快，引起心悸的感觉。21条，太阳病下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。 发汗后机体主要是失水失钠，腹泻后机体失水失钾，还会有肠道蠕动障碍和酸中毒。桂枝甘草汤证的心悸只是误用汗下法的病理过程中的一个状态，单独出现的可能性比较少，而且病情比较轻，持续时间比较短，只要水电解质紊乱一旦被纠正，心悸就会消失。
    桂枝具有镇静、镇痛、抗惊厥作用；解热作用；扩张皮肤血管改善外周循环作用；促进胃肠蠕动兴奋唾液腺等健胃作用。甘草的药理作用非常广泛，不再重复，甘草具有抗心律失常的作用、具有肾上腺皮质样作用。桂枝甘草合用，应当具有（或者帮助机体的自我调节功能）纠正轻度低血容量状态和水电解质紊乱的作用、改善心悸的感觉。水电解质紊乱的发生发展是一个连续的动态变化过程，其中的证、病理状态、证态也是一个连续的动态变化过程，所以，方剂的变化，方剂加减的变化也可以看作是一个连续的动态变化过程，这样来看桂枝甘草汤、茯苓桂枝甘草大枣汤、茯苓桂枝白术甘草汤、五苓散、真武汤，以及前面讲过的芍药甘草汤、四逆汤、干姜附子汤等，它们都是水电解质紊乱过程中不同阶段的不同表现及其治疗方法。证、证态、病理状态与方剂之间既有相对固定的关系，又有灵活出入的关系，不能绝对化，这样就能对诸如桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤证所代表的病理状态与方剂的药理研究之间很难沟通，或者沟通很勉强，这种情况给予更深刻的理解。也为深入研究这类证态及其方剂提供了线索。

赤那

65  发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。
    茯苓 半斤   桂枝去皮四两    甘草炙二两   大枣劈十五枚
    右四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
   作甘澜水法：取水二斗，置大盆内，以勺扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。
    词解
    脐下悸：脐下筑筑然跳动不安。脐的上下方都是腹直肌，脐下筑筑然跳动不安，应为腹直肌跳动。
   奔豚：病名。豚即猪。奔豚，是以猪的奔跑状态，来形容病人自觉有气从少腹上冲胸咽，痛苦异常，时发时止的证候。奔豚病，现代医学还没有确切的解释。
  解读  本条为汗后心阳虚损，下焦水气欲上逆所致。病情比64条更进一步。

赤那

66  发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。
厚朴炙去皮半斤    生姜切半斤   半夏 洗半升   甘草二两    人参一两
右五味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
解读  腹部胀满，有虚实之分，实证腹满大都因为肠中有形实邪阻滞，必伴有大便秘结不通，腹部硬满而痛，手不可按等，必须使用下法。虚证腹满，大多由脾阳虚，不能运化输布，因而腹部膨满，但是按之不硬，温熨揉按便觉舒服，脉虚弱无力，大便溏薄不硬。无论发汗与否，只要是脾阳虚即可应用。
以上五味药，都有调整胃肠功能的作用，厚朴与生姜半夏对胃肠道肌肉的收缩与舒张具有调整作用。人参有补虚作用。
发汗引起腹胀满的病理学基础不太确切，主要是因为提供的临床表现太少。发汗不一定都引起水电解质紊乱，发汗后，腹胀满也不一定与水电解质紊乱肯定有关。发汗可能引起腹胀满，如果是由发汗引起的单纯腹胀满，大可不必用人参。如果发汗很严重，引起了低血容量状态，低血钾性肠麻痹而出现腹胀满，这时会有许多其他临床表现同时出现，在这样的情况下用人参，厚朴生姜半夏甘草人参汤与证才符合。68、69、70条都存在着证与方不相符合的现象，临证时要根据临床表现，分析病机决定用药。

赤那

67  伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
     茯苓四两    桂枝 去皮三两     白术   甘草炙，各二两
     右四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。
   词解
   心下逆满，气上冲胸：是指上腹部胀满，感觉有气体从腹部向胸部上冲，这是胃肠逆向蠕动，把肠道的气体向上挤压的表现。其原因：（1）误用呕吐、泻下法，由于药物的作用，胃肠道蠕动功能紊乱；（2）呕吐腹泻不仅引起失水，而且引起钠、钾离子的丢失和酸中毒，电解质紊乱和酸中毒可以引起胃肠道蠕动功能紊乱。
    起则头眩：是指平卧时不头晕，坐起或者站起时头晕目眩。这是体位性低血压的表现。
    动经：损伤了经脉之气，筋肉就不能得到充足的温养，筋肉就会出现颤动，身体不停的振动。“动经”指肌肉不自主运动比“脐下悸”更为广泛、更严重。
    解读  茯苓桂枝白术甘草汤、茯苓桂枝甘草大枣汤与茯苓甘草汤都是四味药组成，其中茯苓、桂枝、甘草为三方共有，只有一味不同，分别是白术、大枣、生姜。说明他们的病理基础有相同的地方，只是病情程度或临床表现略有不同。
    中医认为   茯苓桂枝白术甘草汤证与真武汤证的关系是，前者病情轻，后者病情重。真武汤证的“振振欲擗地”与茯苓桂枝白术甘草汤证的“发汗则动经，身为振振摇”，其病机都是阳虚水动。病情重的用真武汤，病情轻的用茯苓桂枝白术甘草汤。真武汤证乃肾阳虚弱，而茯苓桂枝白术甘草汤证则为脾阳不足，病机也有所差别。
茯苓桂枝白术甘草汤证与“160条……久而成痿”证，其征候相似，病机都是阳虚饮逆，只是前者病情轻，后者病情重。喻嘉言曰：此（160条）即上条之症（指67条），而明其增重者必致废也。……两足必先痿废。

赤那

68  发汗病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之
芍药    甘草炙，各三两    附子炮，去皮，破八片，一枚
右三味，以水五升，煮取一升五合，去滓，分温三服。
解读  发汗病不解，“病不解”不是表证的恶寒未解，“反恶寒者，虚故也”，这时出现恶寒，是因为发汗后出现的虚证，而不是表证。这与20条表证未解不太一样，与芍药甘草汤证大致一样。桂枝加附子汤、芍药甘草附子汤、芍药甘草汤应当放在一起讨论，它们都是发汗后引起的低血容量状态，只是在程度上，临床表现上有所差别而已，桂枝加附子汤证低血容量状态比较严重，而且可能有发热；芍药甘草汤证偏重于低血钠而低血容量状态比较轻，具有四肢微急，难以屈伸的表现；芍药甘草附子汤证偏重于恶寒而无感冒的表现，也可能有四肢微急，难以屈伸的表现。这些证态与汤剂的关系不宜绝对化，证、病理状态、证态既是一组最常见、最典型、相对固定的症状、体征组合，又是一个发生发展的动态变化过程。辨证施治的精髓在于根据“证”的变化调整用药，证的“固定”是相对的，证的“变化”是绝对的，证与证之间是连续的，证与证之间有许多过渡型，随着证态的变化，汤剂也跟着变化。这样理解《伤寒论》中的113方，举一反三，就能变化无穷，就不会僵化或者对号入座。
疾病的发生发展过程是一个客观的连续的过程，是一个动态过程，又是一个不均匀，非匀速的过程，在动态中有停顿，在连续中有阶段。这个停顿与阶段也是客观存在，不是人们可以任意划分的。有时候看起来是人为、任意划分的，实际上是人们无意识的发现了某种规律，而对这种规律还没有上升到理性认识的程度，或者还没有得到科学实验的证实，或者现代科学还无法证实，任何客观事实、客观规律都会被现代科学和未来科学所证实。对同一客观过程可能出现不同认识和阶段划分，那是因为采用了不同的参考系，客观规律并没有变。疾病的发生发展过程，既是唯物的又是辩证的，《伤寒论》正是这样认识疾病，它把外感热病作为一个整体研究其发生发展的动态变化过程，把这个过程分为六个连续的阶段（六经），每一经病又分为许多证，证与证之间既是相互连续的，又是相对独立的。证与证之间的构架既有直线的，又有平面的，而最终形成立体构架。我们用这个思路研究西医的感染病，把感染病作为一个整体研究时，以与证相应的病理状态为单位，感染病学也会形成与《伤寒论》一样的立体证态构架。实际上《伤寒论》中证与证之间的许多联系，是因证态概念建立起来后才联系起来的。没有证态概念的确立，《伤寒论》中证与证之间的立体构架不可能被揭示。