《伤寒论现代解读》（转帖）

赤那

40  伤寒，表不解，心下有水气，干呕、发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满或喘者，小青龙汤主之。
麻黄去节   芍药   细辛  干姜  甘草炙  桂枝去皮，各三两   五味子半升    半夏洗，半升
右八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。若渴，去半夏，加栝楼根三两；若微利，去麻黄，加荛花，如一鸡子，熬令赤色；若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮；若小便不利、少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖。且荛花不治利，麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意。   臣亿等谨按小青龙汤，大要治水。又按本草，荛花下十二水。若水去，利则止也。又按千金，形肿者，应内麻黄，乃内杏仁者，以麻黄发其阳故也。以此证之，岂非仲景意也。
解读  感冒后最常见的继发症是：气管支气管炎，肺炎，支气管哮喘等。气管支气管炎 、肺炎等下呼吸道感染是一大类疾病，可以是病毒性的，也可以是细菌性的，其共同的临床表现有：发热、咳嗽、咯痰、气喘、干呕。细菌性的临床表现比较严重，痰为脓性，根据细菌种类的不同，痰的特点也不同。小青龙汤就是针对其共同的临床表现的，所以在临床上要进行加减。
现代药理研究证明小青龙汤具有平喘止咳作用。全方及其大部分组成药物，都有不同程度拮抗组织胺、乙酰胆碱和氯化钡等引起的气管收缩，显示不同程度的松弛气管平滑肌的作用；还具有抗过敏作用，对肾上腺皮质具有促进其分泌的作用，因此可以治疗支气管哮喘；还具有降低血流阻力加快血液循环、降低体温等作用。现代小青龙汤应用于治疗支气管哮喘、急慢性期气管支气管炎、支气管肺炎等下呼吸道感染。

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41  伤寒，心下有水气，咳有微喘，发热不渴。服汤已，渴者，此寒去愈解也，小青龙汤主之。
  解读  伤寒，由于心下有水气，而致咳嗽、轻微气喘，发热、口不渴的，用小青龙汤治疗。服药后，转为口渴的，这是寒饮已除，病情转向痊愈的表现。41条是对上条的补充，服小青龙汤后，由不渴转为口渴，这不是热盛津伤，而是水饮已去，胃阳得展的佳兆。临床上有些寒饮或内蕴的患者，不仅不渴，甚至厌恶饮水，一旦口渴而喝水香甜，则标志湿除饮化，病情转向痊愈，这是历验不爽的事实。口渴是高血钠的表现，口不渴是水电解质平衡的表现，厌水是低血纳的表现。如果长期低血钠的病人经过治疗，低血钠状态得到纠正，病人就会由口不渴、厌水转变为口渴。因为口渴是一种生理现象，正常人都会有口渴的感觉，是人体需要水的警告；厌水是一种病理状态，正常人是不会出现的；长时间的口不渴也是不正常的，也说明处于低血钠状态。低血钠状态容易引起水肿、胸水、腹水等第三腔隙积水，所以“心下有水气”是否与胃、肺的慢性水肿样渗出性病变有关。
心下有水气，寒饮，水饮，痰湿等概念，西医很难理解，“心下”指的是胃脘部，胃脘部在什么地方？大概在与膈相临近的腹腔上部，一般是指胃十二指肠，这里的“水气”怎么能引起咳、喘、痰呢？中医认为是“水寒射肺，故咳而喘”（陈亦人  伤寒论译释  410）；或者认为“心下有水气，即水饮停蓄心下胃脘部。……上逆犯肺则咳。”（熊曼琪   伤寒论  120）。如果把“心下”理解为：肺的下部、膈以及胃十二指肠；水气，寒饮，水饮，痰湿理解为慢性炎性渗出物，“水气”为量少、稀薄、弥散、无形的渗出液；“寒饮、水饮”为有形渗出液；“痰湿”为粘稠的病理分泌物，这样就能和西医沟通。发汗、利尿都可以调节水电解质的代谢，在中医应用发汗、利尿作为治疗水气，寒饮，水饮，痰湿的一种方法，中、西医是可以相通的。皮肤、呼吸系统、消化系统、泌尿系统参与调节水电解质代谢，在中医则是肾、脾、肺（含皮毛）参与水气、津液的调节。“心下有水气”指的是肺的下部、膈以及胃十二指肠的慢性炎性渗出物，可以通过呼吸系统、消化系统、泌尿系统进行调节。
不能苛求古人，也不能苛求现代中医，中医对于人体解剖不如西医精细、准确，这并没有影响中医对于人体功能的客观观察，例如中医揭示了肺与其它脏器之间的关系：肺与大肠相表里、“心下有水气，即水饮停蓄心下胃脘部。……上逆犯肺则咳。”（熊曼琪   伤寒论  120）、痰蒙清窍喉中痰鸣、“中风之证……或痰涎壅盛”，分别揭示了肺与大肠、肺与胃脘、肺与心（主神明）之间的关系，这些在解剖学上没有直接联系的脏器，在功能上在病理学方面却有着密切的联系，西医至今也还没有作出令人满意的解释。氯化铵是怯痰药，是因为它能刺激胃黏膜，反射性的刺激呼吸道黏膜分泌增加而使痰液变得稀薄，使痰容易排除，胃和痰（肺）之间有了联系；用肠系膜上动脉结扎法、直肠结扎法制造出肺与大肠相表里的病理模型，证明了肺与大肠之间确实有关系；在临床上中风病人的痰确实很多（说明中枢神经系统损害与呼吸系统之间有关系），近代西医不仅没有科学的解释而且没有好的治疗方法，中医却认为肺与心（主神明）之间有着密切的关系，并由此创造了许多方剂，可供选择。通过对无数病人的客观观察和药物治疗的检验，得出的理性认识，经过理性思维上升为理论，这样得出的理论的客观性是不容置疑的，这是客观真理。对于客观真理的科学解释，是人类认识客观真理，由表到里、由浅到深、由落后到先进、由经验到科学实验、由解剖水平到细胞水平再到分子水平的逐步深入的认识过程，这个逐步深入认识的过程是无止境的，我们无须苛求前辈们，我们的后来者也无须苛求我们。科学实验也不是认识真理的唯一方法，动物实验更不是认识人类活动的唯一方法。现代中医学者们的伟大贡献是，他们把古汉语翻译成现代汉语，把古代中医学翻译成现代中医学，把中医学的精髓继承并遗传下来，为中西医两大理论体系的融合铺平了道路。在认识真理的过程中他们为我们的现在和未来开辟了道路，并在不断的发展着中医，他们在认识上的不足是 认识真理的过程中必经之路。 尽管“ 水寒射肺，故咳而喘”，或者“心下有水气，即水饮停蓄心下胃脘部。……上逆犯肺则咳。”不可理解，但是却揭示了西医的消化系统与肺之间的病理学联系，中医并能够通过调整消化道功能达到治疗呼吸道疾病的目的，这个客观事实西医至今也没有作出科学的解释，传统的西医解剖学不可能揭示出消化道与肺之间的这种病理学联系，传统的西医的形态学与功能之间出现了“不对称”，这种“不对称”由中医的“土生金”能够弥补。这给现代医学提出了研究的新课题：肺与脑、消化系统、肾之间业已存在的联系，其机理是什么？推而广之，中医藏象学说，五行生克制化的关系，其客观性是无可置疑的，现代医学的任务是揭示其机理。单纯使用近代西医的理论与方法是不可能揭示其机理的，还需要借助中医学的理论和方法，二者的融合与进化可能会产生现代医学的理论与方法。

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42  太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。
解读  外证就是表证，也就是感冒。太阳病表证未解，应当用解表的方法治疗，但是表证有表实、表虚的区别，解表的方法有开腠发汗与调和营卫的不同，必须辨别清楚。有汗为表虚，无汗为表实，除此而外，脉象有着重要的参考价值，太阳病表实证，脉多浮紧有力；太阳病表虚证则多浮而无力，所谓脉浮缓，脉阳浮阴弱都属于表虚证。本条以“脉浮弱”为根据，指出桂枝汤与麻黄汤的适应症不同，必须区别清楚。麻黄汤的适应症是：冬春季节受到寒冷刺激，高热、无汗，身体强壮能经得起发汗的病人，一般病情比较严重，即西医所谓的重感冒（包括流行性感冒和普通感冒），身体强壮者。桂枝汤的适应症是：受到风寒刺激，发热、出汗，脉象浮弱，身体比较弱，禁不起发汗的病人。在现代就是一般的流行性感冒和普通感冒病人。现代很少人使用麻黄汤，一是现代人体质与古代人不同；二是现代治疗方法比古代先进而多样，有更多的选择；三是疾病谱的变化，由于古代人口稀少、交通不便，在和平时期传染病较少，因为衣食不足伤寒与胃肠道感染病较多；现代传染病多而且严重，绝大多数传染病是禁止用发汗法治疗的。麻黄汤的副作用是，发汗作用比较强大，容易引起水电介质紊乱；对某些传染病（一般指温病）具有极其严重的后果，在《伤寒论》中反复强调桂枝汤与麻黄汤的区别，其目的就是强调麻黄汤不可滥用。

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43  太阳病，下之微喘者，表未解也，桂枝加厚朴杏子汤主之。

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44  太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆。欲解外者，宜桂枝汤。

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45  太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。
词解
喘：是指呼吸加快。
下之：一般是指使用泻下法，例如使用承气汤类。现代中医认为，具有腹泻症状的也可叫做“下之”。
解读   以上三条进一步阐明桂枝汤的适应症，指出太阳病中风证禁忌用下法。

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46  太阳病，脉浮紧，无汗发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目暝，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。
提示：中医认为“麻黄汤主之”应当放在“此当发其汗”之后。

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47  太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈。
语释  太阳病重感冒，经过八九日重感冒的表现仍然存在，这时应当服用麻黄汤发汗，服药后病情减轻，病人感到心烦，不愿意睁眼，严重的就会发生鼻出血，鼻衄后病情才能解除，这是阳气太重的缘故。太阳病重感冒，自动发生鼻出血的，鼻衄后感冒也就自然痊愈了。
解读  重感冒，经过八九日重感冒的表现发热，身无汗，身疼痛仍然存在，按照现代医学的观点，应当努力查清病因，在病因未查清前一般不用发汗剂，也不提倡用激素。因为太阳病其临床表现是一组类似于感冒的非特异性征候群，而感冒具有自限性，病程一般为七天，病情的高峰期在发病后的第二、三天，如果在十天左右仍有发热，一般都会排除感冒的诊断。这时用麻黄汤发汗应当十分慎重，因为发热的原因非常复杂，不明原因的发热仍然是现代医学的一个难题。
鼻衄，即鼻出血，在感冒的病人中可以发生，这是因为在鼻中隔的前下区，黏膜下就是软骨，黏膜很薄，没有黏膜下层，却有五条小动脉在此交汇；发热使呼吸加快，鼻黏膜蒸发量加大，鼻黏膜干燥，加之鼻中隔的前下区的特殊结构，黏膜容易干燥、破裂出血。麻黄汤具有升高血压的作用，更容易引起鼻衄。中医认为鼻衄是“红汗”，其临床意义与发汗相同。现代医学观察，感冒后也有鼻衄的，把鼻衄作为感冒转向痊愈的标志，在现代医学里似乎没有多大价值，可以作为一个参考。55条“伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之”，与47条“自衄者愈”相矛盾，说明鼻衄者不一定自愈，不愈者还要用麻黄汤发汗。在严重感染疾病过程中，发生鼻衄时一定要注意观察其他部位如皮肤、口腔黏膜、眼结膜、大小便、阴道是否有出血，注意与温病血分证（弥漫性血管内凝血）的鉴别。温病血分证（弥漫性血管内凝血）是麻黄汤的禁忌症。

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48  二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明。续自微汗出，不恶寒。若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆；如此可小发汗。设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之；若发汗不彻，不足言，阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人躁烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气但坐，以汗出不彻故也，更发汗则愈。何以知汗出不彻，以脉啬故知也。
  词解
  二阳并病：这里指太阳病未解而又出现了阳明病的表现。但是本条没有阳明病腑实证及阳明病经证的表现，所以这里的阳明病是指“里证”，包括阳明病、少阳病、气分证，是阳明病概念的扩大化（泛化）。
面色缘缘正赤：缘缘是连续不断的意思。面色缘缘正赤，就是面部出现的红色是一块接着一块，连续不断。
怫郁：为双音同义词，还是郁遏、抑郁的意思。
解之熏之：解之，指发汗解表；熏之，指用药物熏蒸取汗。都是发汗的方法。
但坐：有两种解释，一是“其人短气但坐，以汗出不彻故也”解释为：病人呼吸困难只能坐不能平卧；二是“其人短气，但坐以汗出不彻故也，”解释为：病人呼吸困难的原因归咎于发汗不彻底。后者比较勉强。
语释与解读  在太阳病没有痊愈的时候，阳明病又起，即在感冒还没有痊愈时又出现了其它里证，如阳明病、少阳病、气分证（各器官系统感染的表现）。在太阳病初期的时候，就用了发汗的方法，但是汗未出透，因而病邪内传，转属阳明病，此时的临床表现是，发热、微微汗出、不恶寒。在这两种情况下，如果太阳病证没有完全消失，不可用下法，但阳明病证（里证）已经出现，又不能用强发汗剂，只可少少发汗。如果先用下法，就会表邪内陷，造成结胸、痞利等许多变证。
   第三种情况是，如果病人颜面出现连绵不断的红色，这就是表证未解的标志，是阳气怫郁在表的表现，应当使用解表的方法或者以药熏蒸取汗的方法治疗。如果发汗还不彻底，或者发汗很少微不足道，病人烦躁不安，不知何处疼痛，忽觉在腹中，忽觉在四肢，按压的时候没有压痛，也触摸不到什么东西，病人呼吸短促，只能坐不能平卧，这是发汗不彻的缘故，再发汗就可以痊愈。为什么会知道是发汗不彻的缘故呢？因为脉象涩而不畅，所以知道是汗出不彻。这一段描述与受到寒冷刺激、感冒等引起的过敏性寻麻疹、过敏性哮喘、过敏性腹痛的临床表现一致，麻黄汤、大青龙汤、麻黄汤桂枝汤各半汤等都可选用。用蒸汽浴（熏之）或者用棉被保暖都可以治疗过敏性寻麻疹等。
  中医的表证包括上呼吸道感染和免疫功能异常的皮肤病，所以解表方剂与解热镇痛剂大不一样，解表剂不仅具有发汗、解热、镇痛作用，而且还能治疗免疫功能异常的皮肤病，而西医的解热镇痛剂只具有发汗、解热、镇痛作用。对于中医的“表”应当深入研究。

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49  脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重、心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚。须表里实，津液自和，便自汗出愈。