《伤寒论现代解读》（转帖）

赤那

30  问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆、咽中干、两胫拘急而谵语。师曰：言夜半手足当温，两脚当伸。后如师言，何以知此？答曰：寸口脉浮而大；浮为风，大为虚。风则生微热，虚则两胫挛。病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆、咽中干、烦躁、阳明内结、谵语烦乱，更饮甘草干姜汤，夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸；以承气汤微溏，则止其谵语。故知病可愈。
词解
阳旦：桂枝汤的别名。
胫：小腿，从膝盖到脚跟的一段。
语释与解读
请问：病征象太阳病中风，按照常规方法服用桂枝汤后，病情反而加剧，出现了四肢发凉、咽腔干燥、两腿肌肉紧张，伸屈不自如，严重者出现谵语。老师说：我认为半夜以后手足应当变温暖，两只脚就能伸开了。事实果然如此，老师为什么能预先知道呢？老师回答说：病人寸口脉象浮而且大，脉象浮是太阳病中风的指征，脉象大是身体虚的指征。看起来这种病人像是太阳病中风，好象是桂枝汤的适应症，而实际上并非如此，脉浮大、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急，这些表现都是阳虚的指征，本应当用桂枝汤加附子，因为附子具有救治阳虚亡阳的作用，反而用桂枝汤并增加桂枝的用量，增加发汗的力量，因而出现了四肢逆冷、咽喉干燥、烦躁不安等更严重的阳虚表现。发汗过度就会引起水电解质紊乱，低血容量状态，中医称为阳虚阴伤，临床表现为：四肢发凉、咽腔干燥、烦躁、大便干燥、谵语烦乱等，这时首先用甘草干姜汤，调整胃肠道的吸收功能，纠正低血容量状态，半夜以后阳气来复时，两足自会转热；如果两腿肌肉紧张或者腓肠肌痉挛，这是低血钠引起的，再与芍药甘草汤治疗，两腿就能运动自如了；如果大便秘结、谵语者，用调胃承气汤软化秘结的大便，排除稀便之后，谵语自止，故知疾病可愈。

赤那

31  太阳病，项背强几几、无汗、恶风，葛根汤主之。
   葛根四两   麻黄去节，三两    桂枝去皮，二两   生姜切，三两   甘草炙，二两   芍药二两          大枣擘，十二枚
   右七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗。余如桂枝法将息及禁忌，诸汤皆仿此。
   解读  葛根汤即桂枝汤减少桂枝、芍药用量加麻黄、倍葛根而成。其方以葛根为主，葛根能佐麻黄发表，佐桂枝以解肌。葛根汤与桂枝加葛根汤有区别，其区别的要点是麻黄的有与无。桂枝加葛根汤的适应症是汗出、恶风，因为出汗后会引起失盐失水，由于机体的自我调节作用，没有发生水电解质紊乱，而麻黄的发汗作用比较大，如果用麻黄再发汗，就有可能超出机体的自我调节能力，引起水电解质紊乱，所以，桂枝加葛根汤不宜用麻黄。感冒病人其临床表现以项背肌肉僵凝，运动不自如为主要表现，以无汗、恶风为特征时，是葛根汤的适应症，因为病人无汗，机体没有失盐失水的情况，可以加用麻黄发汗。此处葛根汤可以认为是桂枝汤与麻黄汤之间的过渡型。

赤那

32  太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。
词解
合病：两经同时受邪而发病。
解读   阳明病的临床表现主要是胃肠道感染引起的症状，如呕吐、恶心、腹泻、腹痛、腹涨、大便秘结等 ，太阳与阳明合病即太阳与阳明两经同时受邪而发病，病人同时患有感冒及消化道感染症状如腹泻等，这是胃肠型感冒的表现，所以，如果在感冒时还有腹泻，也用葛根汤治疗。葛根具有收缩和舒张平滑肌的作用，对因寒冷刺激或者细菌毒素刺激引起的胃肠道痉挛都具有缓解作用；葛根含淀粉10~14%（中草药学，491），遇水即膨胀，具有吸附作用可以止泻；葛根还具有解热作用。此处葛根汤可以认为是太阳病与阳明病之间的过渡型。

赤那

33  太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。  
  葛根四两   麻黄去节，三两    桂枝去皮，二两   生姜切，二两   甘草炙，二两   芍药二两
  半夏洗，半升    大枣擘，十二枚
  右八味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗。
解读  以上两条与现代医学的胃肠型感冒相似，太阳病一般发生在冬季，其病因是风寒外邪侵袭机体，所以称伤寒、中风。虽然说是太阳阳明合病，仍然是以太阳病为主，是因感受风寒外邪而致，葛根汤的适应症应当是冬春季节的胃肠型感冒。在夏秋季的胃肠道型感冒，多属于湿热病的卫分证，在温病学中有许多相应的方剂，在临床实践当中要全面考虑，以免误治。胃肠型感冒多是由病毒引起的胃肠道炎症，以腹泻为主要症状的是肠炎，以呕吐为主要症状的是胃炎，肠炎用葛根汤治疗，胃炎用葛根加半夏汤治疗。引起太阳病（感冒）的病毒如鼻病毒、流行性感冒病毒、冠状病毒、肠道病毒等都可以引起病毒性肠炎，这就是太阳与阳明合病的病原学与病理学基础。
半夏生姜是一组配伍，具有止呕的作用。半夏加姜汁炮制后，对去水吗啡、硫酸铜、洋地黄引起的呕吐，都有一定的镇吐作用，上述三种催吐剂的作用机制不同，而半夏都能显示镇吐作用，说明其对呕吐中枢具有抑制作用。未经炮制的生半夏，研末口服，反有催吐作用。半夏还具有镇咳、怯痰作用。

赤那

34  太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。
  葛根半斤    甘草炙二两    黄芩三两    黄连三两
右四味，以水八升，先煮葛根，减二升，内诸药，煮取二升，去滓，分温再服。
解读   葛根黄芩黄连汤是一个治疗胃肠道感染的常用方剂，已经被现代药理研究和临床研究证实，广泛用于细菌性痢疾、急性肠炎、中毒性肠炎、婴幼儿夏季腹泻、消化不良性腹泻、肠伤寒及副伤寒等消化道感染性疾病。黄芩、黄连合用具有广泛的抗菌谱，葛根对胃肠道平滑肌的解痉及吸附止泻作用，葛根、黄芩、黄连都具有解热作用，甘草、黄芩、黄连都具有抗炎作用，所以葛根黄芩黄连汤具有解热、抗炎、缓解胃肠道痉挛及广泛的抗菌谱，这些是治疗胃肠道感染的药理学基础。无论是否误用下法，只要有腹泻不止，就可应用葛根黄芩黄连汤。
中医界对“脉促”争论较大，脉促有两种解释：一是脉急促，是快而有力的意思；一是“脉来数，时一止复来者，名曰促。”即现代医学的期前收缩，中医称为心阳虚。无论心率快而有力或者是期前收缩，都可以由水电解质紊乱引起。既然有下利不止，就有可能出现水电解质紊乱，而且腹泻水样便容易引起钠的丢失，期前收缩的发生也不奇怪了。腹泻引起低血容量状态时，由于机体的代偿作用，心脏收缩力加大，频率加快是为了维持有效循环量，所以出现脉搏快而有力。
“喘而汗出”的“喘”，在这里是呼吸急促，是由于发热引起的，不是慢性阻塞性肺疾病或者支气管哮喘，所以中医认为“肠热一除，则下利与喘汗均愈”，切中了要害。
疾病的发生发展是一个连续的动态变化过程，证、病理状态、证态也是一个连续的动态变化过程，所以，方剂的变化，方剂加减的变化也可以看作是一个连续的动态变化过程，由桂枝汤演变成桂枝加葛根汤，再演变成葛根汤，再演变成葛根黄芩黄连汤，是由表向里的演变过程，是由卫分证向气分证的演变过程，是由太阳病向阳明病的演变过程，是由“一组类似于感冒的非特异性征候群”向某一器官系统感染的“特异性征候群”的演变过程。在这个演变过程中有许多中间状态、过渡证态，这是《伤寒论》理论体系构架的内涵。同时也能够看出方剂也在随着证态的变化而呈现出规律性的变化，桂枝汤的适应症是轻型感冒，本来就有“项强”的症状，当出现“项背强几几”时用桂枝加葛根汤，这是因为葛根具有扩张血管，解除项背肌肉紧张的作用。31条太阳病，项背强几几、无汗、恶风，葛根汤主之，因为无汗，所以加麻黄发汗。 32 条太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。31 条是上呼吸道病毒感染， 32 条出现下利，这是消化道感染的症状，符合病毒引起的胃肠型感冒的病理机制与临床表现，现代用葛根汤治疗胃肠型感冒有效，这与葛根具有止泻作用有关。葛根汤再演变成34条的葛根黄芩黄连汤，葛根黄芩黄连汤既适用于胃肠道病毒感染也适用于胃肠道的细菌感染，无论中医还是西医都是顺理成章的、符合逻辑的。这样我们就揭示了方剂组成的规律和临床运用方剂及中药加减的规律，为中医方剂理论体系的建立打下基础。

赤那

35  太阳病，头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者，麻黄汤主之。
   麻黄去节，三两    桂枝去皮，二两    甘草炙一两   杏仁去皮尖，七十个
   右四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息。
解读   麻黄汤具有解热作用；祛痰止咳平喘作用，能够显著扩张支气管，并能对抗乙酰胆碱所致的支气管收缩；抗病毒抗细菌作用；增强唾液腺、泪腺、汗腺的分泌作用，具有较强的发汗作用。

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36   太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。
词解
喘，是气喘的简称，是以呼吸急促为特征的一个症状，严重时甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧。在金元以前的医学文献中喘与哮二症无严格的区别，常混为一谈。可见，喘是呼吸困难，哮是指哮喘（因为哮必兼喘所以一般又称哮喘）。哮喘时一定有呼吸困难，呼吸困难时不一定有哮喘，中医也认为：虽然哮必兼喘，但喘未必兼哮。
解读   西医认为：呼吸运动受呼吸中枢调节，呼吸中枢受大脑皮层支配及各种神经反射的影响。健康成人的呼吸频率为16~20次/分，与心搏次数的比率为1：4，每分钟通气量约8~10/L。呼吸的频率、节律、深度发生改变时称为呼吸异常，当病人感到空气不足或呼吸急促，并出现用力呼吸，呼吸肌及辅助呼吸肌参与呼吸运动，呼吸频率、深度与节律都发生改变时，称为呼吸困难。张口抬肩，鼻翼煽动，正是辅助呼吸肌参与呼吸运动的表现。可见，中医的“喘”是指呼吸的频率加快、深度加深，严重时为呼吸困难，在《伤寒论》中还包括哮喘在内。
本条太阳病与阳明病合病的“喘而胸满”是以太阳病为主的，其病理学基础是支气管受到刺激，引起的支气管平滑肌紧张或痉挛即支气管哮喘、喘息性支气管炎等，其病变的部位在肺。阳明病腑实燥结证的“喘、满、燥、实、结”中的“喘”是由于肠梗阻时腹压增大膈肌运动受限所致，是大承气汤的适应症。因为在呼吸系统感染时也可能出现发热、大便秘结、“喘而胸满”（痰热阻肺，腑有热结证）与肠梗阻阳明病腑实燥结证态时的腹满胀痛、不大便、膈肌运动受限等有许多相似之处， 应当鉴别清楚；另外阳明病腑实喘冒证指的是呼吸呼吸窘迫综合证，尽管后三者都是承气汤类的适应症，在病机上还是应当区别清楚。（参考阳明病篇）

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37   太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤。
    柴胡半斤    黄芩   人参   甘草炙   生姜切，各三两    大枣擘，十二枚   半夏洗，半升
   右七味以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。
语释    太阳病十日以上，则病程较长，病情发生变化，可能有三种情况：其一，脉象由浮而有力转为浮细，即脉象趋于和缓，没有出现其他症状，可以知道表证已经解除。因为病程较长，在初愈之时，身体虚弱，表现为精神疲乏，喜欢躺下休息。其二，太阳病日久不愈，病人出现胸满胁痛，说明病情由太阳证转变为少阳证。少阳证还有许多表现，在这里省略了。其三，太阳病虽然十日以上，而仅见脉浮，未见其它异常脉象，说明病情没有进一步发展，仍然处于感冒的阶段，这时还可以用麻黄汤发汗。
解读   在《伤寒论》中时间概念很重要，在现代医学中发热的时间概念也很重要，感冒具有自限性，病程一般为七天，病情的高峰期在发病后的第二、三天，在病情的高峰期用桂枝汤或者麻黄汤治疗，只要适应症及用药方法掌握正确，24小时内体温应当下降。在桂枝汤中有“若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出，乃服至二、三剂”，在24小时内可以连续服二到三剂。第5条：伤寒二三日，阳明，少阳证不见者，为不传也。第16条 太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝汤不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。这与现代医学也是相符的，对于感冒发热的病人不可能都作病原体检查，有些病原体检查需要一周或一周以上才能出结果，在传染病的流行地区、流行季节，对发热的病人一般不用发汗方剂，根据各种传染病的前驱期，决定观察的时间。所以时间概念必须有，但是各种传染病、感染病的前驱期是不同的，具体到每个病人其前驱期又不同，因此时间概念又不是绝对的。在《伤寒论》中，在时日之后都要讲述当时的临床表现，以是否出现各器官系统的特异性征候（少阳证、阳明证、气分证）为主要依据，发病时间与临床表现的紧密结合，充分体现出辨证论治的精神。本条太阳病，十日已去，按照一般情况，“风家，表解而不了了者，十二日愈”，到了应该痊愈的时候。这时候病人出现三种情况，一是痊愈；二是重感冒仍然存在；三是出现了阳明病、少阳病或者其它气分证，这时要根据出现的临床表现，进行正确的诊断，《伤寒论》只能根据临床表现进行判断。现代科学技术为现代医学提供了许多高科技的检查技术，但是临床误诊率并未下降，其原因就是过分依赖高科技的检查技术而不注重临床表现，所以，现代医学的诊断原则应当是：医生的辩证思维对临床表现及高科技检查结果作综合分析，即辨证论治的思维原则与高科技检查的有机结合。在疾病发展过程中，在不同的时间段上其临床表现与高科技检查结果的综合结果就是“证态”。本条太阳病，十日已去，出现了少阳病小柴胡汤证的表现，少阳病小柴胡汤证与肝、胆、胰慢性、亚急性感染是一个证态，这时病人不仅要有少阳病的一系列临床表现，而且还要具备肝、胆、胰慢性、亚急性感染的现代医学检查的证据，再经过医生的综合辨证思维，最后得出正确的诊断，才能用小柴胡汤治疗。

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38  太阳中风，脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者，大青龙汤主之；若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆、筋惕肉（闰），此为逆也。
大青龙汤方
麻黄去节，六两   桂枝去皮，二两    甘草炙，二两   杏仁去皮尖，四十枚    生姜切三两
大枣劈十枚    石膏如鸡子大，碎
右七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗。汗出多者，温粉粉之。一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳，遂虚、恶风烦躁、不得眠也。
语释   太阳病中风证，脉象浮紧、发热、恶寒、全身疼痛、不出汗而烦躁不安的，这是大青龙汤的适应症。假如脉象微弱汗出恶风的，不可服用大青龙汤；如果误服了大青龙汤 ，就会发生四肢厥冷，肌肉跳动，这是因误治而病情加剧的表现。
解读  脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出，都是麻黄汤的适应症，所以，“太阳中风”应该是太阳病伤寒证。大青龙汤证与麻黄汤证的不同在于，大青龙汤证有烦躁一症，因而在麻黄汤的基础上，加重麻黄用量，加强发汗力量，同时加石膏降低体温。生姜、大枣具有调整胃肠道功能及补充小量糖分和钾离子的作用，可以预防水电介质紊乱。
大青龙汤是一个强发汗方剂，对于虚弱的病人和已经发过汗的病人，不应当再次服用，如果误用，可能引起四肢厥冷，恶风烦躁、不得眠（交感神经兴奋，休克代偿期；中医称为表阳虚）；肌肉跳动（低血纳症）；甚至亡阳（低血容量休克）的表现。
筋惕肉闰（肌肉跳动）、脐下悸（腹直肌跳动）、脚挛急、两胫拘急（腓肠肌痉挛）中医称为阳虚动风，西医称为肌肉的不自主运动，中医认为阳虚脱液，不能温煦濡养筋肉；西医认为是低血钠、低血钙、低血钾引起的肌肉痉挛。中医学温病后期的阴虚动风与这里的急性水电介质紊乱引起的阳虚动风不一样，温病后期的阴虚动风是在全身炎症反应综合征过程中,由于持续高代谢和耗能途径异常，机体通过大量分解蛋白质获取能量，机体的蛋白库是骨骼肌，因此蛋白的消耗主要是动用肌蛋白。又由于外周难以利用芳香族氨基酸，因此被消耗的主要是支链氨基酸，而芳香族氨基酸则被蓄积，后者形成伪神经介质进一步导致神经调节功能紊乱，加之水电解质紊乱（主要是低血钙低血镁），所以外感热病后期的阴虚证会出现肌肉萎缩、消瘦、手足蠕动、形消神倦、齿黑唇裂等表现。阳虚动风不会出现肌肉萎缩、消瘦、形消神倦、齿黑唇裂等表现。82条身（闰）动，160条经脉动惕久而成痿都是低血容量低血钾状态。

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39   伤寒，脉浮缓，身不痛，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。
解读    感冒时出现 脉象浮紧、发热、恶寒、全身疼痛、不出汗而烦躁不安的，这是大青龙汤的适应症，这是大青龙汤证的典型征候。但是也有不典型的情况，如脉浮缓，身体不痛，有时轻有时重的身体沉重感，这些表现与少阴证有点相似，只要排除少阴证而诊断是感冒，就可以用大青龙汤治疗。因为少阴证是感染病的慢性期，身体比较虚弱，大青龙汤是一个强发汗剂，所以不能用，这和38条“若脉微弱，汗出恶风者，不可服之”的道理是一样的。