《伤寒论现代解读》（转帖）

赤那

21  太阳病，下之后，脉促、胸满者，桂枝去芍药汤主之。
   桂枝去皮，三两    甘草炙，二两    生姜切，三两   大枣擘，十二枚
   右四味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今去芍药，将息如前法。
   解读   白芍药对豚鼠呈短暂的降压作用（中草药学1976，250），本条比上条血容量下降严重，这时不应当使用具有降压作用的芍药，所以芍药应当去。脉促有两种解释：一是脉急促，是快而有力的意思；一是“脉来数，时一止复来者，名曰促。”（期前收缩），中医称为心阳虚，即心率快而有力或者有期前收缩，二者都可以由水电解质紊乱引起。

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22  若微恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。
   桂枝去皮，三两    甘草炙，二两   生姜切，三两   大枣劈擘，十二枚   附子炮，去皮，破八片，一枚
   右五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今去芍药，加附子，将息如前法。
  解读   以上三条，都是桂枝汤的变方，这种根据症状的变化进行药物加减，充分体现了辨证施治的思想。从药物加减中也可看出药物对症状的关系，附子具有止汗和驱除恶寒的作用；芍药对脉促、胸满者不适宜。这些经验再经过无数次的临床验证和理性思维，最终确定药物的作用。这也给我们提供了一条思路，在原方证不变的情况下，加减一、两味药物不会改变原方的药理作用，这样就可以用基本方与单味药进行加减，实现治疗个体化。认真研究中药方剂的演变过程，有助于对中药药理作用的理解和研究。哪些方可拆，哪些方不可拆，中医学者已经给我们作了回答，只要我们认真学习，就会拿到宝藏。例如四逆汤一般不拆，当去掉甘草时，药力会增强，同时副作用也增加；芍药与甘草的配伍，茯苓、桂枝、白术的配伍；大黄、厚朴、枳实的配伍等，已经作了几千年的临床实验，已经证明这些配伍是精确、有效的。这些配伍有其相对应的症状与体征、脉象和舌象，这些症状与体征、脉象和舌象所反映的病理状态（证态），就提供了这些药物的药理作用，给研究中药药理作用提供了捷径和思路。

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23  太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也；面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。
桂枝麻黄各半汤
桂枝去皮，一两十六铢   芍药   生姜切   甘草炙   麻黄去节，各一两   大枣擘，四枚   杏仁汤浸去皮尖及两仁者，二十四枚
右七味，以水七升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取一升八合，去滓，温服六合。本云桂枝汤三合，麻黄汤三合，并为六合，顿服，将息如是法。
臣亿等谨按：桂枝汤方，桂枝、芍药、生姜、各三两，甘草二两，大枣十二枚。麻黄汤方，麻黄三两，桂枝二两，甘草一两，杏仁七十个，今以算法约之，二汤各取三分之一，即得桂枝一两十六铢，芍药、生姜、甘草各一两，大枣四枚，杏仁二十三个零三分枚之一，收之得二十四个，详此方乃三分之一，非各半也，宜云合半汤。
词解
如疟状：寒热发作有定时，症如疟疾。
清便：排大便。清同圊，圊即厕所。
铢：古代衡量制中的重量单位，二十四铢等于古代的一两。
解读  本方为桂枝汤麻黄汤的合剂，而剂量仅有两方总量的三分之一，因为既不得汗出，就不是桂枝汤的适应症，但表邪已微，又不宜用麻黄汤以免发汗太过，所以合两方合为一方，变大剂为小剂，故能收到小汗邪解的效果，却无过汗的副作用。
疾病的发生发展是一个动态变化过程，所谓分期、分型、分证、分阶段，都是医生根据疾病发生发展的动态变化过程中，对最常见、最典型、相对固定的病理状态，人为划分的，所以在桂枝汤与麻黄汤之间有许多过渡型，对于这些过渡型根据辨证施治的原则，就出现了桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤（25条）。二者的区别在于前者“不得小汗出”，后者“大汗出，脉洪大”。所以桂枝汤与麻黄汤的比例有所不同，充分体现辨证施治原则。

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24  太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池风府，却与桂枝汤则愈。
  解读   辨证施治是一个原则，是一种方法，“证”就是一组最常见、最典型、相对固定的症状和体征组合，是某一特定病理状态的反映。按照系统论的观点，在系统内状态的运动就称为“过程”，所以病理过程就是病理状态的动态变化过程，表现在中医临床上就是一组最常见、最典型、相对固定的症状、体征、脉象、舌象组合的变化。病理状态是某一特定的病理形态与病理生理状态的组合，表现在西医临床上，就是一组症状、体征，各种化验、影象等检查结果的综合。病理状态与疾病不同，例如结核病，根据结核杆菌侵袭部位的不同，可分为肺结核、骨结核、脑结核、肠结核等病理过程。肺结核的结核杆菌可以通过各种途径传播到其他部位，各部位的结核还会有急性、慢性、复发、化脓、合并其他感染等病理状态。再如肺炎，根据病原体不同，可分为细菌性肺炎、病毒性肺炎等，细菌性肺炎可以演变成胸膜炎、脓胸、感染性休克等病理状态。疾病是一个系统，在一个疾病中可以分为几个病理过程，每一个病理过程都由许多病理状态组成。某些病理状态可以出现在不同的病理过程和疾病中，如感染性休克可以发生在细菌性肺炎，也可以发生在细菌性痢疾、流行性脑膜炎、流行性乙型脑炎等疾病中。所以证、病理状态、证态既是一组最常见、最典型、相对固定的症状、体征组合，又是一个发生发展的动态变化过程。辨证施治的精髓在于根据“证”的变化调整用药，证的“固定”是相对的，证的“变化”是绝对的，证与证之间是连续的，证与证之间有许多过渡型，这样理解《伤寒论》中的113方，举一反三，就能变化无穷。对于变化无穷的证态，治疗方法应当是多样性、多环节、多渠道的。本条则是桂枝汤与针刺的结合，也是辨证施治的范例，针灸应当与其他治疗方法广泛配合。现代医学应当是人类文化、科学、艺术的综合，治疗方法应当是药物、手术、针灸、物理疗法、心理治疗等的综合。

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25  服桂枝汤 ，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。
桂枝去皮，一两十七铢   芍药一两六铢   麻黄去节，十六铢   生姜切，一两六铢   杏仁去皮尖，十六个   甘草炙，一两二铢   大枣擘，五枚
右七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升，日再服。本云桂枝汤二分，麻黄汤一分，合为二升，分再服。今合为一方，将息如前法。
臣亿等谨按：桂枝汤方，桂枝、芍药、生姜、各三两，甘草二两，大枣十二枚。麻黄汤方，麻黄三两，桂枝二两，甘草一两，杏仁七十个，今以算法约之，桂枝汤取十分之五，即得桂枝、芍药、生姜各一两六铢，甘草二十铢，大枣五枚；麻黄汤取九分之二， 即得麻黄十六铢，桂枝十铢三分铢之二，收之得十一铢，甘草五铢三分铢之一，收之得六铢，杏仁十五个九分枚之四，收之得十六个。二汤所取相合，即共得桂枝一两十七铢，麻黄十六铢，生姜芍药各一两六铢，甘草一两二铢，大枣五枚，杏仁十六个，合方。   
语释  太阳病中风证，服桂枝汤后，因为未按照服药方法的要求去作，以至大汗淋漓，而病不除，如果脉象洪大，病情没有好转，仍然按照以前的方法服桂枝汤；如果恶寒发热好象疟疾一样，一日发作两次，还需要发汗治疗。因为出了大汗之后不宜再大量发汗，所以用桂枝二麻黄一汤，该方的发汗作用比桂枝麻黄各半汤小。
桂枝汤取十二分之五，麻黄汤取九分之二，二汤所取相合即本方。

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26  服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。
  白虎加人参汤方
  知母六两    石膏一斤   甘草二两    粳米六合    人参三两
  右五味，以水一斗，煮米熟，汤成去滓，温服一升，日三服。
解读  太阳病中风证，服桂枝汤后，大汗淋漓，病情恶化，出现极度烦躁，极度口渴，甚至于渴欲饮数升水而不解，同时见脉洪大、高烧。其病理学基础是高烧、大量出汗，引起机体大量失水失盐，所以出现极度口渴、烦躁，白虎汤是一个不发汗的解热剂，热退后，水电解质紊乱会自动调整，人参起到全身调整的作用，防止休克的发生。本条与25条的区别在于极度口渴和烦躁，病情出现了质的变化。

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27  太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也。不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。
   桂枝去皮   芍药   麻黄  甘草炙，各十八铢   大枣擘，四枚   生姜切，一两二铢  石膏碎，绵裹，二十四铢
右七味，以水五升，煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。本云：当裁为越婢汤、桂枝汤，合之饮一升；今合为一方，桂枝汤二分，越婢汤一分。
臣亿等谨按桂枝汤方：桂枝、芍药、生姜、各三两，甘草二两，大枣十二枚。 越婢汤方：麻黄二两 ，生姜三两，甘草二两，石膏半斤，大枣十五枚。今以算法约之，桂枝汤取四分之一，即得桂枝、芍药、生姜各十八铢，甘草十二铢，大枣三枚；越婢汤取八分之一，即得麻黄十八铢，生姜九铢，甘草六铢，石膏二十四铢，大枣一枚八分之七，弃之。二汤所取相合，即共得 桂枝、芍药、麻黄、甘草各十八铢，生姜一两三铢，石膏二十四铢，大枣四枚，合方。旧云：桂枝三，今取四分之一，即当云桂枝二也。越婢汤方，见仲景杂方中。《外台秘要》：一云起婢汤。
解读   越婢汤方：麻黄二两 ，生姜三两，甘草二两，石膏半斤，大枣十五枚。桂枝汤取四分之一，越婢汤取八分之一，二汤所取相合，即得桂枝二越婢一汤方。其病机是：表寒里热，而表郁较轻，里热也微。本方为解表清里之轻剂，与大青龙汤的病机相似，大青龙汤为解表清里之重剂，它们都是介于表里之间的过渡证态，桂枝二越婢一汤是桂枝汤与白虎汤之间的过渡证态，大青龙汤是麻黄汤与白虎汤之间的过渡证态。

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23、25、27三条都是太阳病中风证的轻证，但是轻重程度不同，所以就有不同的过渡证态，桂枝汤与麻黄汤之间的过渡证态是桂枝各半汤、桂枝二麻黄一汤。可见在《伤寒论》中证与证之间是连续的，所以方与方之间也是可以叠加的，证、病机与方之间有着相对应的关系。疾病的发生发展是一个连续的动态变化过程，“证态”既有相对固定性又有连续性，辨证施治就是建立在这种“既有相对固定性又有连续性”的辩证法基础上的。所以辨证施治是一种方法，而不是教条，辨证施治具有举一反三，变化无穷之妙

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28  服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热、无汗、心下满微痛，小便不利者，桂枝汤去桂加茯苓白术汤主之。
  芍药三两   甘草炙二两   生姜切  白术  茯苓 各三两   大枣劈擘，十二枚
  右六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，小便利则愈。
解读   本条在中医界是有激烈争论的，争论的焦点是去桂还是去芍药，病机是什么？按照现代医学的观点，感冒经过发汗，再经过腹泻，如果感冒没有治愈，可能出现的病理状态是，水电解质紊乱和感冒并存。从临床表现“头项强痛，翕翕发热、无汗”这是感冒未愈，“小便不利”是失盐失水，“心下满微痛”是胃部胀满轻微疼痛，在这种情况下，尽管表证未解，再也不能用麻黄、桂枝发汗了。保留芍药是针对“心下满微痛”的，因为芍药具有解除胃肠道平滑肌痉挛的作用，在用了下法之后或者腹泻之后，胃肠道平滑肌处于轻度痉挛状态，所以出现“心下满微痛”。桂皮醛能使胃肠蠕动亢进，桂皮酸对大鼠有轻泻作用，所以桂枝应当去除，而保留芍药。桂枝汤去芍药的适应症是“胸满脉促”，这时的“胸满”是由脉促引起的，脉促胸满与水电解质紊乱有关，与“心 下满微痛”不同。茯苓、白术具有健脾运化水湿的作用，桂枝与白术、茯苓是一组经常在一起的配伍，其药理作用是：能够帮助消化道的吸收作用，有利尿作用，有调整水电解质紊乱的作用，所以桂枝汤加茯苓、白术也可成方，也有其适应症。实际上本证也是误下误汗后的阳虚证，即轻度的失盐失水状态，同时还有感冒未愈。
《伤寒论》对药物的运用达到如此出神入化的地步，在今天的西医也是难以想象的，是多少医生，通过多少病人，经过多少年代总结出来的经验，由张仲景上升为理论，并非“不可证伪”，并非“不可重复”，是因为西医没有找到可证伪、可重复的中医参考系。证态概念体系就是中西医两大理论体系的共同参考系，在证态概念体系中，不仅病理状态是可证伪、可重复的，中医的证也是可证伪、可重复的。《伤寒论》对药物的运用教给我们的是方法，而不是教条，无论是去芍药还是去桂枝、加附子还是加杏仁厚朴都有道理，关键在于是否与临床表现相符合，是否与临床表现反映出来的病理状态或者病机相符合，是否与临床实践相符合。一个方剂的药物加减，是以临床表现及其反映出来的病理状态或者病机为依据的。

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29  伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。
甘草干姜汤方：
甘草炙，四两    干姜二两
右二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。
芍药甘草汤方：
白芍药   甘草炙，各四两
右二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。
调胃承气汤方：
大黄去皮，清酒洗，四两    甘草炙，二两   芒硝半升
右三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更上火微煮令沸，少少温服之。
四逆汤方：
甘草炙，二两    干姜一两半   附子生用，去皮，破八片，一枚。
右三味，以水三升，煮取一生二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚、干姜三两。
词解
挛急：筋肉拘急，伸展不利。两胫挛、两胫拘急、脚挛急结合起来看，是指小腿肌肉紧张度增高或者痉挛。其原因有：1  机体处于寒冷环境中，皮肤肌肉微血管收缩时；2  发热的升热期；3  水电解质紊乱时的腓肠肌痉挛。
谵语：即神昏妄言。与西医的昏迷谵妄状态一致。
厥：手足发冷。
解读   本条在中医界历来争论很大，关键在于在用桂枝汤之前机体处于什么状态，多数认为是阴阳两虚，在阴阳两虚的状态下，服桂枝汤发汗，引起一系列病变。在《伤寒论》中误用汗法，其结果是病不除或者引起阳虚、亡阳。由于桂枝汤发汗的力度小，一般只引起阳虚，很少引起亡阳，而麻黄汤引起亡阳的机会比较多。阴阳两虚的病人，用桂枝汤发汗更容易引起阳虚或亡阳。过度发汗还可以引起咽干、胃燥谵语。现代医学认为，过度发汗会引起水电解质紊乱、低血容量状态，进一步发展为低血容量休克，也可以引起大便秘结肠梗阻，肠道细菌、毒素移位等，特别是在发热的病人。在低血容量状态时病人可以出现四肢发凉（厥），微恶寒，下肢肌肉拘急伸展不自如（脚孪急）；当发生电解质紊乱时，则出现腓肠肌痉挛这样一组症状（芍药甘草汤证）；也可以出现胃肠不适恶心、呕吐、烦躁、四肢发凉这样一组症状（甘草干姜汤证）；也可以出现咽干、数日不大便、谵语、发热这样一组症状（调胃承气汤证）；如果一再发汗用烧针治疗，还可以出现亡阳四逆汤证（低血容量休克）。这样理解29、30条符合辨证论治的原则，也符合中西医的理论体系。
甘草干姜汤，取干草之甘，干姜之辛，甘辛合用，为理中汤（人参、甘草、干姜、白术）之一半，重在复中焦之气，中阳一复，则力能四布，而肢厥自愈。甘草干姜汤加附子成为四逆汤，所以甘草干姜汤证是向四逆汤证过渡的一个证态。现代药理研究，甘草干姜汤这一配伍，具有调节植物神经，缓解平滑肌痉挛，增强胃肠吸收功能，增强血液循环功能。所以甘草干姜汤能够解除烦躁吐逆等胃肠道症状，胃肠道功能的改善，促进了胃肠道的吸收功能，纠正了低血容量状态，所以由低血容量状态引起的微恶寒、脚挛急等表现就会解除。用水煎服中药，一日服二至三次，能够补充水分500毫升左右，只要胃肠道吸收功能正常，足以解除轻度的水电解质紊乱。在没有输液技术的情况下，调整胃肠道功能，增强其吸收功能，是纠正水电解质紊乱中低血容量状态的唯一办法。
芍药甘草汤这一配伍，在《伤寒论》中是出现最多的一组配伍，有着极其广泛的药理作用。现代药理研究，芍药甘草汤具有抑制结肠平滑肌钙离子内流的作用，可以解除结肠痉挛；对胃肠道运动与胃酸分泌具有双见向调节作用；对骨骼肌有松弛作用，可以治疗各种原因引起的腓肠肌痉挛；具有镇痛作用。芍药甘草汤在这里主要是解除腓肠肌痉挛。
调胃承气汤、四逆汤在以后的章节中讨论。