《伤寒论现代解读》（转帖）

赤那

276  太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。
    解读   本来就有慢性消化功能障碍的病人患感冒后，如果出现桂枝汤证的表现，可以用桂枝汤治疗。或者正常人患感冒后出现了轻度的消化功能障碍如食欲不振、轻度的腹痛、腹泻兼有头痛、发热、出汗等，也可用桂枝汤治疗。具有不同体质的病人，患感冒后会有不同的表现，治疗应当因人而异。同样，不同体质的病人，具有不同基础病的病人，被各种不同的病原体感染后其临床表现不同于正常人，会出现非常多的临床类型，治疗方法应当有所区别。《伤寒论》是把所有的外感热病（感染病）作为一个整体来研究的，以正常人的各种感染病作为一般规律（六经传变），以不同体质的病人患感冒作为特殊规律，分列于六经提纲之后，以示“具有不同基础病的病人，被各种不同的病原体感染后”出现的千变万化的临床类型，必须辨证论治。
    277  自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜四逆辈。
    词解
    脏有寒：指太阴脾脏虚寒。
    自利不渴：腹泻而口不渴。
    语释  自利不渴是太阴病的主证。其病机是脾脏里虚寒症，应当用四逆汤一类方剂包括理中汤治疗。
    解读   四逆汤的现代研究大多集中在救治休克方面，实际上四逆汤还有治疗消化系统功能低下的作用。
     278  伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴身当发黄；若小便自利者，不能发黄。至七八日，虽暴烦下利，日十余行，必自止。以脾家实，腐秽当去故也。
   系在太阴：指病证与太阴相关联。“系”是关联的意思。
   暴烦下利：突然心烦而腹泻。
   脾家实：此处“实”不是指邪实，而是脾阳恢复的意思。
   腐秽：指肠中腐败秽浊的物质。
   解读   中医的身黄、黄瘅、黄疸与西医的黄疸是一个概念，都是指血清胆红素高出正常范围而言，表现为巩膜、皮肤、黏膜黄染征象。如血清含量高出正常而临床上没有发现黄疸者，称为隐性黄疸。
    胆红素为血红素的最终产物，来源之血红蛋白、肌球蛋白以及一些呼吸酶。正常情况下，衰老的红细胞由肝、脾、骨髓等组织中的单核巨噬细胞系统破坏后，释放出血红蛋白，复经组织蛋白酶作用分离出亚铁血红素与珠蛋白。亚铁血红素中的朴啉经酶的作用形成胆绿素，再形成胆红素。这一部分约占总胆红素的70%，另外30%来源于肝、脾、骨髓，因为来自红细胞以外的途径，故称为“旁路性”胆红素。这些胆红素是游离性或非结合型胆红素（UCB），进入血液后与血浆白蛋白紧密结合，与白蛋白紧密结合的非结合型胆红素不能通过肾小球血管膜，不为肾小球所滤过。胆红素经过血液循环进入肝细胞，经过一系列化学变化，形成胆红素葡萄糖醛酸酯即结合型胆红素（CB)，可经肾小球滤过，当其血清中浓度超过25微摩尔/升时，尿中即可出现胆红素。当患溶血性疾病时，红细胞迅速破坏形成大量非结合型胆红素，如果超过了肝细胞的摄取、结合、排泌能力，胆红素便在血液中潴留而产生黄疸，因为这种非结合型胆红素不能通过肾小球血管膜，不为肾小球所滤过，尿中没有胆红素，所以尿色无明显改变，黄疸与尿量无关，黄疸皮肤色泽较浅，呈柠檬色；当急性大量溶血时，因血红蛋白尿，而使尿液呈酱油色。病毒性肝炎或者感染中毒性肝细胞损伤时，黄疸以结合型胆红素为主，但同时非结合型胆红素也可明显增高，黄疸的发展缓慢而持续。胆汁淤积性黄疸血清中增高的胆红素以结合型胆红素为主。结合型胆红素（CB)，可经肾小球滤过，当其血清中浓度超过25微摩尔/升时，尿中即可出现胆红素，尿色加深如浓茶样，而且与尿量有关，当尿量多时皮肤、尿的色泽浅，血浓缩、尿量少时皮肤及尿的黄疸则深； 皮肤呈橘黄色。持久的胆汁淤积皮肤呈黄绿色或者褐绿色，由于胆道梗阻，肠道因缺乏胆盐，影响脂肪的消化、吸收，以及脂溶性维生素的吸收，引起腹胀、脂肪泻以及出血倾向等。黄疸伴有柏油样便者，见于壶腹癌侵入十二指肠，或者肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血。黄疸伴有右上腹剧痛或者绞痛者，须考虑胆道结石、胆道蛔虫病。肝脓肿及个别重症肝炎病人也可以有相当严重的上腹痛。
    中医认为，湿热熏蒸黄疸如橘子色，小便黄而且浑浊，伴有发热，小便不利，符合肝细胞性黄疸。三阳合病发黄伴有腹满、肋下痛等，符合急性胆管炎黄疸。太阴发黄的特点是病程长，色晦暗（黄绿色或者褐绿色甚至黑色），大便溏（脂肪痢），时腹自痛（反复发作的腹痛），不发热，符合慢性胆汁淤积型黄疸。其最常见的原因是胆结石、肿瘤、胆管狭窄，这时用下法也可能引起胆管破裂，导致局限性上腹部腹膜炎（结胸证）。一般情况下结石引起的梗阻不长久，梗阻缓解后，黄疸及脂肪痢都会减轻，278 条“虽暴烦下利，日十余行，必自止。以脾家实，腐秽当去故也”就是这个意思。太阴发黄与晚期梗阻性黄疸是一个证态。
    蓄血黄疸：太阳病蓄血黄疸与宫外孕破裂血管外溶血性黄疸一致；阳明病蓄血黄疸与肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血一致。阳明病湿热黄疸与肝细胞黄疸一致。

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279  本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。
   桂枝加芍药汤方
   桂枝去皮，三两     芍药六两    甘草炙，二两    生姜切，三两   大枣擘，十二枚
    右五味，以水七升，微火煮取三升，去滓，温分三服。本云桂枝汤，今加芍药。
    桂枝加大黄汤方
    桂枝去皮，三两     大黄二两     芍药六两    生姜切，三两   甘草炙，二两   大枣擘，十二枚
   右五味，以水七升，微火煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
    解读   本条与276条基本相似，感冒后出现程度不同的腹痛，轻者桂枝汤加芍药，重者并且兼有大便不通的再加大黄。芍药具有缓解平滑肌痉挛的作用；大黄具有通便作用，抗菌等作用。它们解除腹痛的机制不同。
   280  太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。（下利者先煎芍药三沸）
   词解
   续自便利：指在脉弱的基础上，未经攻下而发生下利。
   解读
   病人本来就有脾胃虚弱，表现为脉弱、腹泻，即使暂时有便秘，也不可因腹满时痛，误作邪实而使用大黄芍药。如果不得不用者，应当减量。因为大黄芍药都具有泻下作用，用量过大会加重脾胃虚弱。
    太阴病与慢性消化功能障碍是一个证态，随着病情的恶化，太阴病发展为少阴病，慢性消化功能障碍发展为全身营养不良体质衰弱。少阴病与全身营养不良体质衰弱是一个证态。
    中医中的许多概念都有广义与狭义之分，如伤寒、小柴胡汤证等，这与中华文学有关，中国诗词、对联的对仗就有广对与严对，严对要求严格，要求地理名词对地理名词、天文名词对天文名词、时间名词对时间名词、花卉名词对花卉名词；广对就不那么严格，只要求名词对名词，动词对动词就可以了。所以中医学中的许多概念也有广义与狭义之分，这与西医学中的概念不同，西医学中的概念都有明确的定义，其内涵与外延都有比较明确的约定。中、西医的理论体系的融合，首先中医学者要把每一个中医学概念界定清楚，用明确、规范的现代汉语界定概念的内涵和外延；第二步，已经界定中医学概念与西医现代医学相比较，找到与之相同的概念；第三步则是理论构架的融合。

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辨少阴病脉证并治
    281  少阴之为病，脉微细，但欲寐也。
    词解
   脉微细：微是脉的搏动轻微无力；细是脉的形态细小。脉微细主气血两虚，是心肾阳虚的本质反映。根据《中医脉象研究》，脉象无力细小与弱脉相同，主要是有效循环血容量严重不足，或者心脏搏出量显著减少，血压下降，血管内压力减弱 ，血管弹性回缩，脉道变细，脉搏无力。归于细脉。脉微细是心肾阳虚的本质反映。根据沈自（伊）的研究，肾阳虚的本质是下丘脑—脑垂体各轴的功能低下。
   但欲寐：是指迷迷糊糊似睡非睡的状态。并非真能入睡，而是病人精神萎靡不振的表现。
   282  少阴病，欲吐不吐，心烦但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也。虚故引水自救；若小便色白者，少阴病形悉具；小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。
  词解
  欲吐不吐：是指病人想吐但是又吐不出来的状态。
  自利而渴：大便次数增多而且稀薄，同时有口渴。
  小便色白；白作“清”字解，指小便清亮不黄赤。在正常情况下，尿呈黄色，可浅可深，主要是由于含有尿黄素所致。在生理状态下，尿色的深浅与尿量、尿的酸碱度、食物和药物有关。大量饮水使尿量增多，尿色淡黄或者无色；尿量减少，尿色深黄呈浓茶色；酸性尿色深，硷性尿色浅；某些药物和食物如胡萝卜、山道年、核黄素或金霉素可使尿呈深黄色等。当大量饮水，精神性多饮，多尿症，尿崩症，糖尿病、营养不良时，由于尿量增多尿液稀释，尿的颜色非常浅，比正常尿的黄色还要浅，中医称为“小便清长”、“小便色白”，表示下焦虚寒。
  下焦：指中医的肾。肾阳虚不能控制水的运转，不能蒸腾水气，所以水从小便排出增多。在这里“肾阳虚不能制水”与西医的“肾小管重吸收功能下降”的意思相同。
   解读    少阴病是由太阴病发展而来的，太阴病与慢性消化功能障碍是一个证态，随着病情的恶化，太阴病发展为少阴病，慢性消化功能障碍发展为全身营养不良，体质衰弱。少阴病与全身营养不良体质衰弱是一个证态。营养不良的早期一般无自觉症状，随着病情加重会出现如下临床表现：（1）疲乏无力，不爱活动，喜坐卧，精神萎靡不振，应对能力迟缓，记忆力减退。与但欲寐一致。（2）消瘦。（3）多尿，因热量不足而致消瘦者，早期尿量常增多，一昼夜可达2000~3000毫升以上（所以小便色白），夜尿明显增多。其原因可能是肾脏浓缩能力降低、尿比重低所引起；当病情进一步发展，多尿现象反而转化为少尿。（4）循环系统，营养不良时血压多数下降，容易出现体位性昏厥，严重时心脏收缩力减弱，心率减缓。出现脉微细的脉象。（5）消化系统，在热量供应不足的早期，食欲常亢进。随着疾病的发展，胃肠道的消化腺体分泌逐渐减少，肌肉松弛，胃酸减低，甚至缺乏，消化腺体萎缩等，消化能力显著减退，易出现消化不良，食欲不振及腹泻、腹胀等症状。由于唾液腺分泌减少，可以出现口腔干燥口渴的表现（自利而渴）。（6）浮肿。（7）基础代谢率下降，体温下降在36℃以下，故畏寒甚剧，四肢发凉等。严重时与寒厥一致。（8）其它，患者常有贫血，当蛋白质缺乏时更明显；患者常有肢体酸麻痛骨骼疼痛，腱反射迟钝等现象。长期营养不良有血钙过低可形成骨质疏松脱钙现象；由于血管张力减退及血容量不足使休克容易发生。可见少阴病与严重的营养不良体质衰弱是一个证态，其发展结果则是全身衰竭状态（厥阴病）。这个证态一经确立，只要符合严重的营养不良这个状态，无论是否具有“脉微细，但欲寐，自利而渴，小便色白”这些典型表现，都属于太阴病。不应当受太阴病的典型临床表现的限制，每一经的提纲，都只是提出最具代表性的症状，用以表明该经在《伤寒论》系统中的位置或者说“状态”。
   283  病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴，法当咽痛而复吐利。
   词解
   脉阴阳俱紧：即寸、关、尺三部脉象俱紧，有太阳病少阴病之别。太阳病伤寒证，脉阴阳俱紧，是浮而紧，必伴有发热、恶汗、无汗、头痛等证；少阴病伤寒证，脉阴阳俱紧，是沉而紧，应当有吐利、恶寒等证，汗出则为阳气外亡的征象。成无己曰：阴阳俱紧，为少阴伤寒，法当无汗；反汗出者，阳虚不固也，故云亡阳。
   解读  少阴病与严重的营养不良是一个证态，太阳伤寒与重感冒无汗是一个证态，少阴伤寒则与严重的营养不良兼感冒是一个证态。伤寒重感冒证态，应当无汗，现在病人反而出汗，这是因为表阳虚，非常容易引起亡阳休克，所以不能按照感冒治疗，应当按照太阴病的治疗原则处理。每一经都有伤寒或者中风。少阴伤寒的临床表现是：在少阴病的基础上，出现咽痛、呕吐、腹泻、出汗等，发热或者有或者无；也就是说在严重营养不良的基础上，出现上述症状。在严重营养不良时，机体的抵抗力明显下降，容易感染，特别是呼吸道与消化道感染。咽痛、呕吐、腹泻、出汗是呼吸道与消化道感染的典型表现，可以同时出现，也可以分别出现；少阴病咽痛的特点是不红不肿（符合非渗出性咽炎），和实证的咽痛（例如化脓性扁桃体炎等）完全不同。在严重营养不良时继发呼吸道与消化道感染，出现呕吐、腹泻、出汗很容易引起水电解质紊乱而导致休克亡阳证态。“反汗出者”可以是误用发汗法，也可以是病人自动大量出汗。

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285  少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗。
    解读  本条“不可发汗”的着眼点在于“病为在里”，因为汗法是治疗表证的大法，所以病在里就不宜使用汗法。这是一般而言，301条302条即为少阴病发汗法，只适用于少阴病兼表，而且少阴病里虚寒尚不严重者，也就是说营养不良还不是十分严重的情况下合并感冒，可以用麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤发汗。在营养不良的情况下能否发汗，取决于病人是否存在有低血容量状态和使用的发汗剂发汗能力的大小。这个量和度的把握，迄今为止还只能依靠经验。
    一般系统论告诉我们：系统中的状态有许多变量，判断系统中的状态只需要少数变量，当这个状态被确立之后，它就具有了该状态的所有变量。能够判定状态的（那些少数）变量称为“状态变量”，所以，要判定一个状态，并不需要知道该状态的所有变量，而只需 要知道少数“状态变量”就可以了。对于疾病的诊断也是如此，例如肝炎这个病理状态，可以有十几个、几十个症状体征以及各种物理、化学检查指标，但是只需要有转氨酶升高、黄疸、消化道症状等少数指标（状态变量即诊断标准）就可以判定肝炎这个病理状态的确立。肝炎一经确立，病人就可能具有肝炎所有指标中的若干种。《伤寒论》正是运用了这种思维方法，六经提纲正是六经的状态变量，而六经中的每一经，其变量是很多的，并不一一列出。对于证也是如此，往往用一个典型脉象或者一个主要症状代表一个证。在太阴病篇中，由“脉微细，但欲寐”（状态变量）引导出太阴病里虚寒这个状态，而里虚寒这个状态的含义是很广的，它含有许多脉象、症状以及舌象，“脉细沉数”就是里虚寒状态的另一种表现（状态的另一个变量）。
    系统中状态的运动称为“过程”。唯物辩证法告诉我们，我们认识事物就是认识物质运动的过程。疾病也是物质运动的过程，《伤寒论》就是把所有感染病作为一个系统，研究感染病的运动过程，此时，六经病就是系统中的状态，称为某经病；当把《伤寒论》作为一个系统研究时，六经病是六个子系统，每一经都有伤寒或者中风，以及本经的经证、腑证、变证等。六经具有这两种含义：一是系统中的状态，六经之间有一定的顺序和因果关系，可以相互传变；二是系统中的六个并列子系统。在西医也有类似的情况，例如对于炎症过程，可以表述为：潜伏期、前驱期、急性期、亚急性期、慢性期、衰竭期等，这是根据时间顺序和临床表现的严重程度排列的；同时又有急性炎症、慢性炎症、亚急性炎症、轻型、危重型等并列分类法。这种分类方法是系统论中的时间结构和空间结构方法。
   284  少阴病，咳而下利，谵语者，被火气劫故也，小便必难，以强责少阴汗也。
   词解
   被火气劫：即被火邪所伤。劫，是逼迫的意思。
   强责少阴汗：少阴病本来不应当用发汗的方法，而强用发汗的方法。强责，强迫、强求的意思。
   解读  中医认为， “少阴病，咳而下利”，见于两种情况：一是316条阴盛阳虚水气证，用真武汤；二是319 条阴虚有热兼水气证，用猪苓汤。以上两种情况都不可发汗，今反用火法，强行发汗，必然引起谵语、小便难等变证。
286  少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。
解读   少阴病与严重的营养不良、体质衰弱是一个证态，显而易见，发汗、泻下法都是不适宜的。284条使用火法强逼发汗更是错误，容易引起水电解质紊乱，尿量减少或者无尿（小便难），以及中枢神经系统功能障碍，出现谵语等。
   287  少阴病，脉紧，至七八日自下利，脉暴微，手足反温，脉紧反去者，为欲解也，虽烦、下利，必自愈。
   词解
   脉暴微：指脉紧突然变为微弱。
   288  少阴病，下利，若利自止，恶寒而（绻）卧，手足温者，可治。
   词解
   （绻）卧：手足蜷曲而卧。这是减少体温散发的一种保护性反射动作，手足蜷曲可以减少机体与空气接触的体表面积，达到减少散热的目的，而且把心脏保护在中央。
解读  中医认为，少阴病阳虚阴盛下利证，必见恶寒而（绻）卧等症，若下利自止，有两种转归：一是利止仍然手足逆冷，这是385条“利止，亡血也”；二是利止手足温，即本条，这是阳复阴退，故可治。
   289  少阴病，恶寒而（绻），时自烦，欲去衣被者，可治。
   292  少阴病，吐、利，手足不逆冷，反发热者，不死。脉不至者（至一作足），灸少阴七壮。
   解读   手足是循环系统的末梢，手足温、不逆冷，说明循环功能没有衰竭，如果同时还有：利自止、脉紧突然变为微弱、阳气恢复欲去衣被等，就有可能治愈。
   290  少阴中风，脉阳微阴浮者，为欲愈。
   解读   此处，脉的阴阳是指寸脉和尺脉而言，寸脉为阳，尺脉为阴。寸脉微表示邪微，尺脉浮表示阳气得复，反映了正胜邪衰，故曰“为欲愈”。一是这样的脉象很难掌握；二是一个病理状态的判断需要一组症状体征，单靠脉象很难作出正确判断。按照系统论的要求，任何系统的状态都可以用一组变量来描述，状态变量就是能确定系统状态的最少一组变量。在医学领域内，病理状态的状态变量就是各种诊断标准。少阴中风欲愈状态的判定标准必须是一组状态变量，而不可能只是脉象一个变量。此处仅提出脉象作为该病理状态的代表，其它状态变量省略不提，这是“伤寒论”经常使用的写作方法。

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291  少阴病欲解时，从子至寅上。
   解读  子至寅：指子、丑、寅三个时辰，即现在的23时至次日5时这段时间。六经病都有欲解时一条，一般都在该经主气之时，得旺气而解。本条不解于阴盛之时，而解于子、丑、寅阳气生长之时，是因为阳长则阴消，阳进则阴退。少阴病多为心肾阳衰之证，阴寒得阳生之气，有利于消除全身阴寒之气，所以子、丑、寅为少阴病欲解时。
   以下293条、294条为少阴病动血变证。
   293  少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。
   解读   本条“一身手足尽热”为辨证要点，一则与阴盛格阳证鉴别，阴盛格阳证其身热但不恶寒，必与手足厥冷同见；本证一身手足尽热包括手足在内。二则作为热在膀胱的标志，因膀胱外应皮毛，热在膀胱，故一身手足尽热。热涉膀胱血分，故可发生“便血”的变证。少阴病热在膀胱与太阳病热结膀胱不同，“ 太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈”“其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利”等表现，在本证中没有出现。热结膀胱，热在膀胱之内；热在膀胱，热涉膀胱血分，热在膀胱之外的血分。膀胱有血分、胃肠有血分、口鼻也有血分。热入血分，逼血妄行，引起出血，与弥漫性血管内凝血是一个证态。
   294  少阴病，但厥，无汗，而强发之，必动其血。未知从何道出，或从口鼻，或从目出者，是名下厥上竭，为难治。
   词解
   下厥上竭：指阳气厥逆于下，阴血衰竭于上。
    解读  少阴病与严重的营养不良、体质衰弱是一个证态，严重的营养不良可以引起全血性贫血，低血压，血管脆性增加等，这时使用可使血管扩张的发汗剂，会促使凝血机制障碍、血管渗透性增加，引起出血。一旦发生弥漫性血管内凝血，在古代是很难治愈的。现代，慢性营养不良已经很少见，而由于多器官功能障碍、异常的高代谢引起的全身营养障碍则是治疗的难题。后者则与温病后期阴虚是一个证态，少阴病与严重的营养不良、体质衰弱是一个证态，也包括了由于多器官功能障碍、异常的高代谢引起的全身营养障碍、温病后期阴虚证态。慢性消耗性疾病的晚期出现的各脏器系统的功能衰竭不同于多器官功能衰竭综合征，而在中医学中，《伤寒论》少阴病、厥阴病偏重于慢性消耗性疾病恶化、发展引起的病理变化；而温病学则偏重于研究急性感染引起的炎症过程，气分白虎汤证与全身炎症反应综合征是一个证态，多器官功能障碍综合征与营分、血分、阳明病腑实证是一个证态，多器官功能衰竭与营分证、血分证后期内闭外脱证是一个证态。本条 “少阴病，但厥，无汗，而强发之，必动其血。”是因为严重的营养不良可以引起全血性贫血，血小板降低，凝血机制障碍、血管渗透性增加，使用发汗剂引起的出血，与全身炎症反应综合证-弥漫性血管内凝血、温病血分证态有所不同。

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295  少阴病，恶寒、身（蜷）而利、手足逆冷者，不治。
    解读   手足是循环系统的末梢，手足逆冷说明循环系统功能障碍已经失去代偿能力，不能维持四肢末梢的体温，是休克的前期。中医谓阴阳气不相顺接，在少阴病的基础上发生循环功能衰竭，是非常严重的情况。与288条289条相对照，循环系统是否失去代偿功能是判断疾病严重程度的重要指标。
    少阴病，恶寒的另外一个原因是营养不良时，患者基础代谢率下降，一般在-20%以下，有时低至-30~ -40%以下，所以有剧烈的畏寒。在这种情况下还有腹泻，手足逆冷的表现，也是非常严重的情况。
    296  少阴病，吐、利、烦躁、四逆者，死。
      解读   四逆与手足逆冷是一个意思，是比295条更严重的情况。四逆不回，躁多于烦，有别于309条吴茱萸汤证。
   297  少阴病，下利止而头眩，时时自冒者，死。
   词解
   头眩：视物旋转。
   自冒：好象是用物把头蒙住一样，这里指的是眼发昏黑，可不见东西的昏晕而言。
    解读   “头眩，时时自冒”是比手足逆冷更严重的状态，这是休克的表现。在全身功能衰弱少阴病的情况下出现休克，在古代是很难治愈的。与288条相比，“手足温者，可治”。手足温、不逆冷，说明循环功能没有衰竭，所以容易治疗。
   298  少阴病，四逆、恶寒而身（蜷）、脉不至、不烦而躁者，死。
    解读  脉不至，说明脉搏非常微弱，或者根本摸不到脉搏，血压几乎到了零，在少阴病的情况下出现这种严重休克，在古代是很难治愈的。
   299  少阴病六七日，息高者，死。
   词解
    息高：息指呼吸，高指吸气不能下达。即呼吸浅表的意思。吸入少，呼出多，这是呼吸功能衰竭的表现。
    300  少阴病，脉微细沉、但欲卧、汗出不烦、自欲吐、至五六日自利、复烦躁不得卧寐者，死。
    解读   中医认为本条是少阴病阴阳离决的死候。烦躁不得卧寐是中枢神经系统功能障碍的表现，在少阴病的晚期出现，说明了病情的严重性。
   以上少阴病不治证应当活看，随着医学的发展，许多不治之证是可以治愈的。
   综合294条~300条的临床表现，按照西医的观点，是在机体整体功能衰弱的情况下，分别出现了弥漫性血管内凝血、循环系统功能障碍、循环系统功能衰竭、呼吸功能衰竭、中枢神经系统功能障碍等病理状态。这种复杂的情况，一是慢性消耗性疾病的晚期，由于营养不良，多个器官或系统同时或相继发生衰竭；二是多器官功能障碍综合征，由于炎症介质过度释放，多个器官或系统序贯发生衰竭。尽管二者的病理机制完全不同，但是它们的临床表现却十分相似，中医可能没有把它们区别开来，西医也是在20世纪70年代以后才认识到二者的不同。

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301  少阴病始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。
    麻黄去节，二两    细辛二两    附子炮，去皮，破八片，一枚
    右三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
   302  少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无证，故微发汗也。
麻黄去节，二两    甘草炙，二两    附子炮，去皮，破八片，一枚
    右三味，以水七升，先煮麻黄一两沸，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
   词解
   无证：指无里证，即无吐利等里虚寒证。
   解读   以上两条为太阳经少阴经同病，或者称为少阴病阳虚证兼表证、太少两感证。陈亦人认为：“乃阳虚之人感受外邪而病”，也就是说在少阴病的基础上又感受了风寒外邪，出现了发热、脉沉的表现。病情重的用麻黄细辛附子汤；病情轻的用麻黄附子甘草汤。
少阴病与严重的营养不良、机体整体衰弱是一个证态，肾阳虚的本质是下丘脑—脑垂体各轴的功能低下，也包括在少阴病之内。在这种状态下的感冒使用麻黄附子类方剂治疗，发热、出汗的也可以用桂枝附子汤类治疗，根据病情而定。
   麻黄细辛附子汤，麻黄附子甘草汤的主要适应症是：全身整体机能低下的病人又患感冒，特别适用于下丘脑—脑垂体各轴功能低下的病人又患感冒的时候。不仅可以治疗感冒而且可以改善低下的整体功能。

赤那

303  少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。
     黄连四两   黄芩二两   芍药二两   鸡子黄二枚   阿胶（一云三挺），三两
     右五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓；内胶烊尽，小冷；内鸡子黄，搅令相得。温服七合，日三服。
    解读  中医认为，本条的病机是少阴病阴虚阳亢，肾水不足，心火亢盛，心肾不交，水火不济，所以“心中烦，不得卧”。
西医中有慢性疲劳综合征，其病因未完全明确，曾提出有关病因为：（1）神经精神病方面，包括神经衰弱；（2）内分泌方面，包括低血糖和神经内分泌紊乱；（3）风湿病方面，包括肌风湿病；（4）感染性病原，目前病毒感染更引起人们的重视，研究最多的是人疱疹病毒6型，肠道病毒和逆转录病毒。大多数患者可能不是单一病原感染而存在着多种致病因子，包括感染与非感染。发病机理尚未明确，有大量证据表明，该病存在着免疫系统的调节异常，包括免疫活化和免疫抑制。该病主要发生在急性病毒感染之后。在部分慢性疲劳综合征的患者中，发病可能与神经内分泌轴功能紊乱有关。研究发现这部分患者夜间糖皮质激素水平降低，24小时尿中的皮质醇水平低于正常，而且对外源性的ACTH治疗有明显的反应。由于患者常伴有肌肉关节疼痛，因而设想出现疲劳的原因可能是骨骼肌的病理改变所致。一组20例 慢性疲劳综合征患者的肌肉组织活检，发现所有病人的结果均不正常，但是没有对照组作比较。另15例 患者的肌肉组织活检，见到坏死肌纤维而没有炎症渗出。有人复习200余篇文献认为慢性疲劳综合征患者的虚弱与疲乏主要由脑白质部分改变所致。（现代感染性疾病与传染病学  2356页）。临床表现为，起病初期可有流感样症状，以身体不适和疲劳表现较为突出，而且往往伴有中度的认知障碍。但是大多数病人既往史无特殊。主要临床表现为持续性或复发性易导致虚弱的疲劳，或特别易疲劳，使日常活动减少，严重者可丧失劳动力。患者可有中等度发热，体温在37.5~38.6℃，或伴寒战，有咽痛（非渗出性咽炎）、不明原因的全身性肌肉无力、肌肉不适或肌痛、头痛、游走性关节痛但无关节红肿。颈部、腋窝淋巴结肿大、疼痛，但是淋巴结肿大不超过2厘米。此外，有睡眠障碍，表现为睡眠过度或失眠。并且往往有精神神经症状，包括畏光、一过性视觉盲点、特别易激惹症、精神错乱、思考困难、注意力不集中、抑郁症、健忘等。慢性疲劳综合征具有4个识别特征：（1）症状呈持续性；（2）个体有明显的疾病表现；（3）一些症状在普通临床上很少遇见，如精神错乱，短期记忆丧失等；（4）很少有症状被客观所证实。 所以慢性疲劳综合征是以长期极度疲劳和以认知障碍为主的一组全身虚弱性症候群，少阴病与严重的营养不良、机体整体衰弱是一个证态，肾阳虚的本质是下丘脑—脑垂体各轴的功能低下，也包括在少阴病内。
慢性疲劳综合征的发病机理：与病毒感染有关；该病存在着免疫系统的调节异常；发病可能与神经内分泌轴功能紊乱（肾阳虚）有关。这与少阴病的心肾阳虚一致。
    慢性疲劳综合征的临床表现特点：长期疲劳导致虚弱、中度发热、咽痛、肌肉不适或疼痛、浅表淋巴结肿大、睡眠障碍及心烦易激动等。这与少阴病的脉微细，但欲寐；心中烦，不得卧；法当咽痛而复吐利是一致的。少阴病咽痛的特点是不红不肿（符合非渗出性咽炎）；但欲寐与不得卧是睡眠障碍的不同表现，心中烦与但欲卧是精神神经症状兴奋、易激惹症与抑郁症这个同一病理机制的不同表现。
  所以慢性疲劳综合征应当属于少阴病，少阴病阴虚阳亢证与慢性疲劳综合征更为接近。
药理研究
   黄连阿胶汤复方的药理研究不多。给小白鼠腹腔注射100%的黄连阿胶汤煎剂0`5毫升，30分钟后发现其活动明显减少，出现安静、嗜睡现象。表明本方具有明显的镇静作用。根据少阴病的病机与临床表现，黄连阿胶汤的药物组成，黄连阿胶汤的药理作用决不单是镇静作用。少阴病的病机与临床表现，少阴病与严重的营养不良、机体整体衰弱是一个证态，黄连阿胶汤应当具有改善营养不良，增强机体整体功能的作用。黄连阿胶汤中的黄连、黄芩、芍药显然具有抗菌抗病毒作用，阿胶、鸡蛋黄显然具有补充营养的作用，这是本方的两大基本药理作用。
   阿胶的现代研究
   一  化学成分  阿胶由骨胶原组成，经水解后得到多种氨基酸：赖氨酸、精氨酸、组氨酸、胱氨酸、色氨酸、羟脯氨酸、天门冬氨酸、苏氨酸、丝氨酸、谷氨酸、脯氨酸、甘氨酸、丙氨酸等。
   二  药理作用
   （1）具有强大的补血作用，优于铁剂。可以纠正少阴病的营养不良性贫血。
   （2）动物实验证明，静脉注射阿胶溶液可以治疗严重的失血性休克。阿胶能提高小鼠耐缺氧、耐寒冷、耐疲劳和抗辐射的能力。
   （3）用低蛋白饲料喂养豚鼠，可造成类似于人的营养性进行性肌变性症，病理组织切片检查显示，在病变时期，肌细胞发生严重退行性变，肌纤维消失。经阿胶治疗后，肌细胞再生并出现正常的肌纤维。阿胶还有预防营养性进行性肌变性症的作用。慢性疲劳综合征时，没有炎症渗出的肌纤维坏死，阿胶也应当能够治疗。少阴病严重营养不良时，特别是当蛋白质缺乏时，肌细胞也可能发生严重退行性变；全身炎症反应综合征后期肌蛋白质消耗（温病后期阴虚证），阿胶也都应当能够治疗。
   （4）用犬实验证明，饲料中加阿胶可使食物中钙的吸收率增加，这是因为阿胶中所含的甘氨酸能够促使钙的吸收。服阿胶者血钙浓度有轻度增高，但凝血时间没有变化。这对温病后期阴虚动风证的治疗有利。
   （5）阿胶口服后可明显提高小鼠腹腔巨噬细胞的吞噬能力；阿胶具有促进健康人淋巴细胞转化作用；阿胶能够提高机体特异玫瑰花率和单核吞噬细胞功能，能够对抗氢化可的松所致的细胞免疫抑制作用，对NK细胞有促进作用。阿胶对免疫功能的影响有利于治疗慢性疲劳综合征存在的免疫系统的调节异常。
   （6）对于家兔慢性肾炎模型，服用阿胶2周即获正氮平衡，而对照组仍然为负氮平衡。从尿氮和粪氮的排出总量来看，服用阿胶组4周时排出氮总量均较2周时明显降低。这是由于蛋白质摄入增加时，体内合成蛋白质亦增加，故机体内贮氮量也增加，血浆蛋白质提高，血中胶体渗透压升高，有利于利尿消肿。无论是肾性水肿、肝硬化性水肿、营养不良性水肿都与血浆蛋白质低有关，所以，阿胶在猪苓汤中具有升高血中胶体渗透压的作用，这是猪苓汤治疗以上水肿的机制之一。
  鸡蛋黄是一种营养品，一个鸡蛋平均重量为50 克，平均含有80千卡热量，其中64千卡来自蛋黄，鸡蛋中一半的蛋白质、全部脂肪、除硫以外的全部矿物质、除核黄素以外的全部维生素都包含在蛋黄中。蛋黄中还含有丰富的胆固醇、卵磷脂。卵磷脂是神经细胞不可缺少的物质，胆固醇是激素和维生素D的前期物质。在营养不良时血中的胆固醇水平降低，蛋黄中的胆固醇是猪肉的六倍，可以迅速补充之。在古代肉蛋不是普通人能够经常享受的，那时血胆固醇高的人并不多，与现代人不同。
    由此可见阿胶与蛋黄配伍，主要是营养滋补剂，是针对蛋白质缺乏、营养不良的。它们提供了丰富的、全面的氨基酸，矿物质、维生素、类酯质，蛋白质合成增加，血中胶体渗透压升高，有利于机体各种功能的恢复。
黄连、黄芩、芍药的药理作用除了抗菌抗病毒外，还有解热作用、镇静作用、抗炎抗过敏作用、增强网状内皮系统的吞噬机能、调节肝胆胃肠功能的作用。
黄连阿胶汤主要用于营养不良、长期慢性感染的病理状态，应当是少阴病阴虚证的标准治法。对于慢性疲劳综合征也应该有效。

赤那

304  少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。
    附子炮，去皮，破八片，二枚    茯苓三两    人参二两     白术四两    芍药三两
右五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
   词解
   口中和：即口中不苦、不渴、不燥。
   305  少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。
    解读  中医认为，本证为少阴病寒湿证，“口中和，其背恶寒”应当与太阳病恶寒、阳明病白虎加人参汤证的背恶寒相鉴别。太阳病恶寒，其病因是风寒袭表，所以与发热、头痛、脉浮并见；阳明病白虎加人参汤证的背恶寒，其病因是里热炽盛，汗出太多，津液不足所致，所以与高热、大汗出、口燥渴引饮、脉洪大并见；本证背恶寒没有发热、头痛、脉浮；也没有高热、大汗出、口燥渴引饮，而是口中和，因此，“口中和”是本证的辨证眼目（鉴别要点）。
    本证的临床表现特点是，身体痛，手足寒，骨节痛。骨节痛就是关节痛，关节疼痛是关节炎的表现，最常见的关节炎有：化脓性关节炎、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、结核性关节炎等。身体痛是指全身肌肉疼痛。295条“少阴病，恶寒、身（蜷）而利、手足逆冷者，不治。”中的手足逆冷说明循环系统功能障碍已经失去代偿能力，不能维持四肢末梢的体温，是休克的前期的表现。本证中的恶寒、手足寒与之不同，本证中的恶寒是“其背恶寒”，而不是全身恶寒；本证中的“手足寒”不是四肢全部寒凉，而是四肢中的某一肢体或右手、或左足、或右腿等发凉。
    化脓性关节炎  多见于儿童，婴儿、青少年次之、成人少见。感染途径最多的是血源传播，但是有时也找不到原发病灶。最常见的病原菌是金黄色葡萄球菌，约占85%左右，其次为链球菌、脑膜炎双球菌、大肠杆菌、肺炎球菌等。最常发生于膝关节、髋关节，其次为肘、肩、踝关节，一般病变多系单发性。起临床表现严重，除具有严重的全身毒血症表现外，关节局部的红、肿、热、痛、功能障碍、压痛、波动感非常明显。需要行切开引流手术治疗。
    风湿性关节炎  是急性风湿热中的一种表现。目前认为，风湿热与链球菌的关系是一种变态或过敏反应。从免疫学得知，链球菌菌体及其代谢产物具有高度的抗原性及特异性，抗原和抗体能从血液渗入结缔组织，使这类组织发生退化和溶解。典型的临床表现是游走性的多关节炎，常对称累及膝、踝、肩、腕、肘、髋等大关节，局部呈红、肿、热、痛的炎症表现，但是不化脓。部分病人几个关节同时发病，手足小关节和脊柱关节等也可波及。不典型者仅有关节酸痛，而无其他炎症表现。急性炎症消除后，关节功能完全恢复，不遗留关节强直和畸形。
     类风湿性关节炎  多见于青壮年，绝大多数起病缓慢，在关节症状出现之前，病人常有微热、乏力全身不适、体重减轻、低色素贫血、手足麻木刺痛、晚期手足发凉等全身症状。临床表现为多发性对称性指掌小关节炎或脊柱炎。其特征是伴有晨僵和手指纺锤形肿胀，关节炎反复发作，后期出现关节畸形。类风湿性血管炎是本病的基本病变，除关节及关节周围组织外，全身其它各处均可发生血管炎，表现为远端血管炎，所以可以发生皮肤溃疡、手足发凉；周围神经病变；类风湿性心脏病；类风湿性肺病；类风湿性间质性肾炎；干燥综合征以及眼部消化道损伤。 血清类风湿因子阳性，免疫球蛋白IgI、IgM、IgA增高。
    结核性关节炎  具有结核病的全身表现，不在此讨论。
    显而易见，化脓性关节炎、不符合本证的临床特点“身体痛，手足寒，骨节痛”，而类风湿性关节炎、非急性期风湿性关节炎符合本证的特点。与类风湿性关节炎相似的疾病还有：播散性红斑狼疮、血栓闭塞性脉管炎、雷诺氏病及雷诺氏现象、多发性神经炎等一大类风湿性疾病，都具有“身体痛，手足寒，骨节痛”的临床表现，同时都有不同程度的营养不良和全身衰弱的表现。
    风湿性疾病是泛指影响骨、关节及周围软组织，如肌腱、滑囊、筋膜等的一组疾病，病因多样如感染性、免疫性、代谢性、内分泌性、退化性、地理环境性、遗传性等。风湿性疾病以疼痛（关节、肌肉、软组织、神经等疼痛）为主要症状，各种原因所致的关节炎占重要组成部分，但是风湿性疾病不只限于关节炎。风湿性疾病的病理改变具有多样性，涉及全身的间质组织，结缔组织是最重要的病变场所，无论致密结缔组织如软骨和肌腱，还是疏松结缔组织，均可有广泛的不同程度的损害。血管炎广泛存在，尤以动脉系统中的小动脉炎为主，表现为血管内皮细胞和外皮细胞增生或全层炎症。当四肢的小动脉发炎时，血管变细，影响到末梢的血液供给，手足就会发凉。免疫损伤在风湿性疾病的发病中占有重要位置，许多风湿性疾病，至少部分是因为免疫异常所致的组织损伤。风湿性疾病大约有140多种病，可分为十大类，包括肿瘤、感染性关节炎等在内，显而易见不是附子汤能够解决的。附子汤证只是风湿性疾病中的一部分，如类风湿性关节炎、播散性红斑狼疮、血栓闭塞性脉管炎、雷诺氏病及雷诺氏现象、多发性神经炎等，具有“身体痛，手足寒，骨节痛”的临床表现，同时都有不同程度的营养不良和全身衰弱表现的病理状态。这些疾病都呈慢性过程，具有反复发作的特性，“少阴病，得之一二日”，是从“复发”开始，而不是从第一次发病算起。总之少阴病寒湿证与慢性风湿性疾病是一个证态，其特点是：（1）临床表现以关节痛全身痛手足寒为主；（2）慢性病程，反复发作，伴有不同程度的营养不良；（3）免疫损伤在风湿性疾病的发病中占有重要位置。
   350条与本条类似，当归四逆汤证病情更严重，但是营养不良的程度比较轻。
   附子汤的药理研究
   1  附子汤原方具有明显对抗心肌缺血、缺氧的能力，并能显著增加心肌营养血量；降低红细胞膜的脂区微黏度；提高心肌细胞内环核甙 酸的水平。
   2  具有抑制血小板凝集的作用。
   本方主药附子主要含乌头碱等，具有强心、消炎、镇痛等作用，对垂体—肾上腺系统具有兴奋作用，这与附子温补肾阳的中医理论相一致。这是治疗“身体痛，手足寒，骨节痛”的主要药理机制。人参、白术、茯苓、甘草为四君子汤，四君子汤是治疗脾虚证的代表方剂，具有增强胃肠功能，改善营养不良状态等强壮作用，附子汤中以芍药易甘草，为四君子汤的变方，而且芍药对胃肠功能也有调节作用，所以附子汤也还会具有增强胃肠功能，改善营养不良状态等强壮作用。
   中医认为，本方以附子、人参为主药，故其治在于补益脾肾而固根本。本方主药附子用两枚，主要取其镇痛作用及对垂体—肾上腺系统具有兴奋作用，这与现代治疗风湿性疾病的方法（1）使用消炎镇痛剂和皮质类激素；（2）调节免疫功能，是完全一致的。因为四君子汤对免疫功能具有明显的调节作用，有人研究了四种补方（补气之四君，补血之四物，补阴之六味，补阳之参附）对免疫功能的影响，发现均能刺激淋巴细胞转化，其中以四君子汤100%水煎剂的作用最强，并能提高活性花斑形成率，对免疫功能基本上是增强作用；附子通过兴奋通过垂体—肾上腺系统，起到免疫抑制的作用；白芍总甙对巨噬细胞功能、细胞免疫、体液免疫都呈现出双向调节作用，白芍总甙对巨噬细胞产生白细胞介素-1具有低浓度促进和高浓度抑制的作用，已知白细胞介素-1与慢性炎症病变有关，在免疫调节及慢性炎症性疾病的形成中均起重要作用，白芍总甙发挥免疫调节及防治关节炎的机制之一可能就是调节白细胞介素-1的产生（中药学  1778页）。用白芍易四君子汤中的甘草减弱了四君子汤的免疫增强作用，增加了对免疫功能的调节作用。
     所以附子汤的药理作用是：（1）消炎、镇痛；（2）对免疫功能的调节作用；（3）增强胃肠功能、改善营养不良状态等强壮作用。少阴寒湿证与慢性风湿性疾病是一个证态，其特点是：（1）临床表现以关节痛、全身痛、手足寒为主；（2）慢性病程，反复发作，伴有不同程度的营养不良；（3）免疫损伤在风湿性疾病的发病中占有重要位置。可见附子汤的药理作用与少阴寒湿证-慢性风湿性疾病证态的病机与临床表现完全相符。

赤那

306  少阴病，下利便脓血者，桃花汤主之。
   赤石脂一斤，一半全用，一半筛末   干姜一两   粳米一升
右三味，以水七升，煮米令熟，去滓，温服七合，内赤石脂末方寸匕，日三服。若一服愈，余勿服。
   307  少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之。
   解读   桃花汤证应当具有以下特点：一是下利不止，滑脱不禁，大便稀薄，脓血杂下，色泽晦暗，其气腥冷不臭，无里急后重肛门灼热感；二是伴有腹痛，痛势绵绵，喜温喜按；三是小便不利，此因下利不止而津伤之故。符合以上三个条件的病理状态是结肠的溃疡性炎症，其代表疾病是溃疡性结肠炎。溃疡性结肠炎或慢性非特异性溃疡性结肠炎是一种原因不明的慢性结肠炎，病变主要限于结肠的黏膜，而且以溃疡为主，多累及直肠和远端结肠，但是也可以向近端扩展，以至遍及整个结肠。主要症状有腹痛、腹泻脓血便，当溃疡侵及直肠时，出现里急后重。腹痛常为阵发性痉挛性疼痛，局限于下腹部或左下腹。疼痛后即可有便意，排便后腹痛可暂时缓解。轻症腹痛可呈间歇性隐痛，重症腹痛为持续性钝痛。腹泻轻者每日2~4次，粪软或糊状，混有血、脓、黏液；严重者每日腹泻可达10~30次，粪便往往呈血水样。 病程漫长，常常反复发作，病情轻重不一。由于长期腹泻，往往引起营养不良以及水电解质紊乱，失盐失水，出现体重减轻，体力下降，小便减少等表现。可见桃花汤证与结肠的溃疡性炎症是一个证态。
    细菌性痢疾慢性期，其病变部位主要在结肠，以直肠乙状结肠等部位常见，主要是溃疡性病变，肠壁增厚，溃疡边沿黏膜增生，可有息肉形成。阿米巴肠病是溶组织阿米巴引起的肠道感染，以近端结肠与盲肠为主要病变部位，病理变化在早期为较小的浅表糜烂，进而形成阿米巴特有的烧瓶样溃疡，到了慢性期，肠黏膜上皮增生，溃疡底部出现肉芽组织组织破坏与愈合常同时存在，使肠壁增厚，肠腔狭窄。这两种病变都是结肠的溃疡性炎症，它们的慢性期也是桃花汤的适应症，现代通过化验检查可以进行鉴别，在使用桃花汤时应当根据不同的情况使用相应的抗病原体药物。
   药理研究
    桃花汤由赤石脂、干姜、粳米组成。赤石脂：其主要成分是水化硅酸铝，尚含相当多的氧化铁等物质。其药理作用主要是吸附作用，内服能吸附消化道内的毒物，如磷、汞、细菌毒素及食物异常发酵的产物。为吸着性止泻药，能吸着肠内毒素、细菌及其代谢物，减少对肠道黏膜的刺激，而呈止泻作用。对胃肠黏膜有保护作用。尚有制止胃肠道出血的作用。干姜可增加消化液的分泌，增进食欲，粳米调养脾胃。
    308  少阴病，下利便脓血者，可刺。
   词解
   可刺：可以用针刺的方法治疗。
   309  少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。
   吴茱萸一升   人参二两    生姜六两   大枣十二枚，擘
   右四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合，日三服。
   词解
   烦躁欲死：形容烦躁非常严重，令病人不能忍受。
   解读  本条与296条、四逆汤证不同。本条是因为剧烈的呕吐腹泻，首先引起烦躁欲死，同时引起手足逆冷，属于神经性休克。神经性休克是由于剧烈的刺激如疼痛、外伤、剧烈的呕吐等，引起强烈的神经反射性血管扩张，周围阻力锐减，有效循环量相对不足所致。296条的“四逆”是机体衰弱的情况下，又发生低血容量休克的表现，在此基础上再出现吐、利、烦躁，会发展为难治性休克而导致死亡。四逆汤证与低血容量休克是一个证态。本条与243条“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。”的病理机制都是脾胃虚寒证，以呕吐为主要表现，只是轻重程度不同，吴茱萸汤是调节神经系统功能、止痛、止呕、改善胃肠功能的有效方剂，尤其用于治疗以干呕、吐涎沫、头痛为主要表现的疾病其效果更好。神经性休克只要解除强烈的刺激，休克状态会很快纠正，吴茱萸汤一旦解除了呕吐，“手足逆冷，烦躁欲死”也会很快被纠正。