《伤寒论现代解读》（转帖）

赤那

242  病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。
   喘冒：即气喘而头昏目眩。气喘是呼吸困难，呼吸困难时机体发生呼吸性酸中毒及缺氧，所以出现头昏目眩。
   解读  此两条为肠梗阻加重引起的全身性变化。238条，239条基本上是指单纯性、机械性肠梗阻，如果病情不断加重，最终可以发展为麻痹性肠梗阻。除此而外，全身性感染中毒、水电解质紊乱、急性腹膜炎都会引起麻痹性肠梗阻，而麻痹性肠梗阻本身，由于肠屏障功能障碍，肠内细菌毒素移位，继而引起全身炎症反应综合征；肠梗阻还可以引起水电解质紊乱、急性腹膜炎；全身炎症反应综合征向多器官功能障碍综合征发展时的首发器官就是肺，其临床表现就是呼吸困难、呼吸窘迫综合征。麻痹性肠梗阻时全腹膨胀显著，腹痛不明显，一般为持续性胀痛；麻痹性肠梗阻是动力性肠梗阻，是由于肠壁肌肉运动紊乱，以致肠内容物不能通过，而肠腔并无阻塞，只要不是完全性麻痹，就会出现大便时有时无。“ 病人小便不利”是机体失盐失水的表现；“微热，喘冒不能卧”是内毒素血症、呼吸困难的表现。所以阳明病喘冒证与呼吸窘迫综合征是一个证态，阳明病喘满燥实证与肠梗阻是一个证态，都和大承气汤是一个证态，或者说都是大承气汤的适应症。
   243  食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。
   吴茱萸汤
   吴茱萸洗一升    人参三两    生姜切，六两    大枣擘，十二枚
   右四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合。日三服。
   解读  本条为阳明病胃寒气逆证，阳明病胃家实是指多数情况下、一般情况下，事实上阳明病虚寒证也不少见。如果服用吴茱萸汤后病情加重，说明不是阳明病虚寒证，因为 食谷欲呕的原因很多。
   药理研究：吴茱萸汤能直接作用于胃肠，具有抑制胃肠运动、解除胃痉挛的作用，因此可以镇吐和解除胃痉挛疼痛；能明显减少大鼠的胃液分泌，显著降低其胃酸浓度，因此本方具有制酸作用，有助于缓解吞酸症状，也可能是抗溃疡形成的机理之一。吴茱萸具有镇吐、镇痛、强心、扩血管及升体温的作用，吴茱萸汤是调节神经系统功能、止痛、止呕、改善胃肠功能的有效方剂，尤其用于治疗以干呕、吐涎沫、头痛为主要表现的疾病其效果更好。
   244  太阳病，寸缓、关浮、尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。
    解读   寸缓、关浮、尺弱，相当于阳浮阴弱，这是太阳病中风证的脉象；发热汗出，复恶寒，是太阳病中风证的主症。脉证相符，太阳病中风证的诊断可以成立。太阳病中风证转变为阳明病有以下几种途径：（1）误用下法引起心下痞的痞证，如164 条解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤；（2）没有用下法，由于发热汗出，损耗津液，病人出现不恶寒而口渴、不大便十余日而没有什么痛苦，这是阳明病脾约证，可以用润肠通便法，若口渴严重也可以用养阴生津清热法，或者多次少量饮水治疗，根据病情而定；（3）如果口渴严重而且小便少，这是失盐失水的表现，是五苓散的适应症。说明在疾病的发展过程中证与证之间、病与病之间有着必然的联系，强调在辨病与辨证的基础上选择正确的治疗方法。

赤那

245  脉阳微而汗出少者，为自和（一作如）也；汗出多者，为太过。阳脉实，因发其汗，出多者亦为太过。太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因硬也。
   词解
   脉阳微：即脉浮虚无力。
   阳脉实：即脉浮盛有力。
   阳绝于里：指阳气独盛于里。这是由于发汗太过阴伤而引起的。
   解读  脉阳微指脉象浮取无力，主正气虽虚而邪也不甚，此时微微汗出，疾病自动痊愈，所以说“为自和也”。如果汗出过多，体内津液必然减少，所以说“为太过”。阳脉实，起脉象是浮取紧实有力，证属太阳病表实证，虽然应当发汗治疗，但是也不能过量，否则体内津液必然也会减少，这也是太过。太过者是指发汗没有恰倒好处，而是发汗过量，以前津液外亡，体内津液减少（阴伤），肠内水分缺乏所以大便干燥。“阳绝于里”是阴伤而阳气独盛于里的意思，而不是阳气离绝。《伤寒论》非常强调发汗不可太过，过汗伤阳。《温病条辨》中说：误汗虽曰伤阳，汗乃五液之一，未始不伤阴也。本条就是误汗伤阴，引起大便硬。误汗伤阳、伤阴都是水电解质紊乱的结果，误汗伤阳是急性发生的，以失盐失水为主的水电解质紊乱；误汗伤阴是阴虚的最轻型，即亡津液，大便因硬。阴虚是慢性发生的以蛋白质、血浆胶体物质及钙镁等离子丢失为主的水电解质紊乱，阴虚生内热、阴虚动风就是在这种阴虚病理状态下发生的。同样，阳虚可以生寒，例如甘草干姜汤证、芍药甘草附子汤证、四逆汤证、里寒外热的通脉四逆汤证等；阳虚也可以动风，例如芍药甘草汤证、茯苓桂枝甘草大枣汤证、茯苓桂枝白术甘草汤证与真武汤证都是由于水电解质紊乱引起的肌肉不自主抽搐。这些证都有与其相对应的病理状态，构成比较固定的证态，证态与证态之间的演变关系、鉴别诊断分别与证与证之间的演变关系、鉴别诊断；与证相对应的病理状态之间的演变关系、鉴别诊断完全一致。也就是说中医学中由证与证之间的关系构成的理论框架，西医学中由（与证相对应的）病理状态与病理状态之间的关系构成的理论框架，由证态与证态之间的关系构成的理论框架三者是完全一致的。证、病理状态、证态三个概念的内涵外延相统一，三者的理论框架完全一致，从而完成了三者的理论体系的融合。也就是说通过证态概念这个中介概念体系，完成了中西医两大理论体系的融合，实现了证与其相对应的病理状态这两个完全不同的概念，通过证态概念体系这个中介，在各自不同的理论体系中自由流易。例如亡阳四逆汤证这是个中医概念，在西医中没有这个概念，尽管中西医结合学派用四逆汤治疗休克取得了巨大成功，但是至今亡阳与休克这两个概念不能在不同的理论体系之间相互流易，绝大多数西医特别是国外的西医不接受亡阳四逆汤证这个概念，因为在使用四逆汤的时候，还要辅以中医的辨证，这是西医不能接受的一个原因，更重要的是休克这个概念，在西医理论构架中的位置能否用亡阳这个概念取代？休克的分类、形成休克的机理，休克的诊断标准与鉴别诊断与亡阳是什么关系？亡阳的分类、形成机理，诊断标准与鉴别诊断与休克是什么关系？亡阳与休克这两个概念的内涵和外延不一致，但是亡阳与低血容量休克的内涵和外延是一致的，亡阳与低血容量休克是一个证态。通过证态概念，亡阳这个概念可以在西医学内与低血容量休克一样自由流易，同样，低血容量休克这个概念可以在中医学内与亡阳一样自由流易，只有这样西医才有可能接受亡阳四逆汤证这个中医概念，四逆汤才有可能在全世界应用，中医学才能被全世界共享，造福于全人类。
   246   脉浮而孔，浮为阳，孔为阴，浮孔相搏，胃气生热，其阳则绝。
   解读  上条言大便硬的成因，本条言阴虚阳盛的脉象。“其阳则绝”与“阳绝于里”是同一个意思。孔脉主要见于各种急性大出血；偶尔见于素有贫血者，吐泻过度，津液大伤，导致血容量不足时，若能及时纠正之，孔脉即可消失。孔脉在此出现只是暂时的，短暂的，随着机体的自我调节，水电解质紊乱会得到纠正，孔脉就会消失。20条 太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。是太阳病误汗引起的表阳虚证，是最轻的阳虚证；阳明病，是里证，误汗引起里（胃肠）阴虚，表现为大便干燥，是最轻的阴虚证。阴虚则阳胜，里（胃肠）阴虚则里阳胜，所以称“阳绝（胜）于里”。

赤那

247  呋阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数；浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。
   麻子仁二升   芍药半斤   枳实炙，半斤   大黄去皮，一斤   厚朴炙，去皮，一尺   杏仁去皮尖，熬，别作脂，一升
   右六味，密和丸，如梧桐子大。饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。
   词解
   呋阳脉：即足背动脉。
   解读  阳明病脾约证是外感热病（感染病）后期由于各种原因形成的大便干燥，也用于  一般的大便秘结，中、西医的认识基本上是一致的。阳明病脾约证与一般的大便秘结是一个证态，这一对概念可以在中、西医两大理论体系中自由流易。麻仁丸具有润肠通便作用也得到了动物实验的证明。
   248  太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。
    词解
    发汗不解：指发汗后病仍未愈，不是太阳病表证未解。
    蒸蒸发热：形容发热如蒸笼中热气向外蒸腾一样。
   249  伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。
   解读  《伤寒论》中调胃承气汤证的原文有三条，综合起来看其主症是 蒸蒸发热、 腹胀满、心烦，大便可以正常或者程度不等的干燥。这与白虎汤证需要鉴别，白虎汤证有高热、大汗出、口大渴、脉滑数；调胃承气汤证也具有这四大症，但是程度比白虎汤证都轻，另外有 腹胀满、心烦的主症。
   250  太阳病，若吐、若下、若发汗后，微烦、小便数、大便因硬者，与小承气汤，和之愈。
   解读  本条与上条相比，大便已硬并有微烦，说明病情加重，因为有小便数可知病情不如大承气汤证严重。微烦是最轻的中枢神经系统功能障碍，小便数说明机体通过自动调节功能，基本上保持着水电解质的平衡，所以用小承气汤轻下，“和之愈”，使机体保持平和就可以了。消化道通畅，消化吸收机能恢复正常，就能完全恢复水电解质平衡，这也是“以下存阴”的方法。

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251  得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁、心下硬；至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与，微和之，令小安；至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不受食，（一云不大便）但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。
    解读  对于邪热不重，但以邪结肠胃为主的腑实证，用大承气汤攻下时要慎重，须燥屎确已形成，无禁忌症时才可使用。此两点未确认之前，可先用小承气汤作试验性治疗，以防误治。得病二三日，无太阳柴胡证，烦躁，说明是阳明病，应当用攻下法；但是心下硬，脉弱是攻下法的禁忌症。经过观察，发现病人能食，说明胃气尚可，邪结已经下入肠腑，攻下的时机已经成熟，因此用小承气汤作试验性治疗，为了安全起见，采用小剂量给药法，希望腑通邪去。如果效果不佳，但是也没有副作用，到了第六日再给一剂小承气汤。如果还不大便，有两种可能；一是病证转为中虚湿停肠胃，水湿内停表现为肛门部大便硬结，肠中不全干（初头硬，后必溏），如用攻下必然出现溏便。二是病情加重完全燥化成实，是大承气汤的适应症。二者的区别在于小便利与不利，小便利是燥屎已成；小便不利是水湿内停。
    252  伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。
   词解
   目中不了了：即视物不清楚。
   睛不和：指眼球转动不灵活。“睛不和”随着病情加重可以发展为直视。直视，是指眼球固定于向前方直视的位置，这是严重的中枢神经系统障碍时出现的眼球注视麻痹，见于深昏迷中。
    无表里证：没有典型的表证和里实证。有人认为是无证表的里证。
   解读   伤寒六七日，意思是表证已去，病邪已经完全化热入里，邪结胃肠，但是只见到大便难，似乎胃肠积聚不重，但是目中不了了，睛不和，提示邪热亢盛，灼伤阴液，并有动风之兆。另有人认为：虽然没有明显的表证如恶寒头痛等，也没有典型的里实证如腹满痛、潮热等，仅见大便难，身微热；但是发生了目中不了了，睛不和，这是燥热灼伤阴液，真液将竭的表现，必须急下以救阴。两种说法的结果是一样的。西医认为目中不了了，睛不和，就是视物模糊，眼球转动不灵活，在感染病中提示中枢神经系统出现了功能障碍，其原因：一是严重的水电解质紊乱；二是内毒素血症引起的中毒性脑病。如果病情进一步发展，可能出现惊厥，这与中医的认识：目中不了了，睛不和，提示邪热亢盛，灼伤阴液，并有动风之兆，完全一致。这种惊厥与高热本身引起的惊厥不一样，后者高热惊厥多发生在幼儿，必须有高热；内毒素血症引起的中毒性脑病不一定有高热，本条目“中不了了，睛不和”与微热同时发生也提示了内毒素血症的存在。内毒素血症时大便不一定干燥。所以本条指的是内毒素血症引起的中毒性脑病，也可能伴有水电解质紊乱。因为本条有大便难，所以是大承气汤的适应症。

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253  阳明病，发热、汗多者，急下之，宜大承气汤。
   解读   中医认为本条应当与白虎汤证鉴别，两者都有发热汗多，但是本证可伴有腹微满、大便难等；白虎汤证则以大渴、大汗、高热、脉洪大为特点。如果内毒素血症是由于肠源性感染引起的，发热、汗多必然引起机体失盐失水，此时用白虎汤降温或者输液、补充水电解质都不能解决问题，只有清除肠源性感染才能解决问题，这是大承气汤的适应症。
   254  发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。
   解读  太阳病发汗后病情解除，而阳明病不可发汗，发汗不仅病不能解除，反而耗伤津液，加重肠内的燥屎形成，腹满、腹痛、不大便是肠梗阻的表现，应当急用大承气汤攻下。
   255  腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。
   解读  腹胀持续不减，即使略有减轻也是微不足道，说明病情已经发展为麻痹性肠梗阻。参考239条。
   252条、253条是肠源性感染引起的内毒素血症，254条、255条则是晚期的肠梗阻。白虎汤证与全身炎症反应综合征是一个证态，包括内毒素血症引起的高热，但是不包括肠源性感染，肠源性感染是大承气汤的适应症。
   256  阳明少阳合病，必下利，其脉不负者，为顺也，负者，失也，互相克贼名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。
   解读  “其脉不负者，为顺也，负者，失也”，这是根据五行生克学说，从脉象是来解释疾病的顺逆。以 阳明少阳合病为例，阳明胃腑属土，少阳胆腑属木。在生理状态下，木克土具有制约促进的意思，保持着机体的平衡，不发生疾病。在病理状态下，木克土，即胆木之邪加害胃土，使病情加重。如阳明少阳合病下利时，如果只见到阳明病的脉象实、大、滑、数，而没有见到少阳病的脉象弦紧，这就叫做“不负”，反映了中土胃尚旺，胆木不能克乘胃土，此为顺证。反之如果没有见到阳明病的脉象实、大、滑、数，而只见到少阳病的脉象弦紧，这是少阳之邪加害阳明说明胃气不足，病情复杂，此为逆证，故曰“负也”、“失也”。当阳明少阳合病下利时，见到“脉滑而数”，这是阳明病的脉象，说明这是顺证，阳明病的诊断可以成立。脉象滑数，是“有宿食”的脉象，阳明病宿食证的诊断可以成立，所以用大承气汤。

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257  病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷喜饥，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵当汤。
   解读  本条阳明病蓄血证，与消化道出血是一个证态。
   258  若脉数不解，而下不止，必协热便脓血也。
   解读  本条承接257条，本条“若脉数不解，而下不止，必协热便脓血也。”与“合热则消谷喜饥，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵当汤。”应当并列，257条阳明病蓄血证与消化道出血是一个证态，本条协热便脓血与消化道出血应当关系密切。钩端螺旋体、回归热、斑疹伤寒、伤寒、副伤寒等传染病都可能具有便脓血与消化道出血的症状，也可能出现黄疸，但是这些症状不一定同时出现，往往是以某一个症状为主，如黄疸型、出血型、伤寒型、流感型等。当属于温病学范畴。
   259  伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿（一作温）在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。
   解读  本条紧接上条，中医认为本条寒湿发黄属于阴黄，与260条，261条，262条阳黄不同，应当鉴别。
阳明病与全身炎症反应综合证、多器官功能障碍的关系：
   1   中医对阳明病的认识：阳明病是外感热病过程中，阳气亢旺，邪气最盛的阶段，按证候的性质来说属于里热实证。前人解释为“两阳合明”，就是说太阳病、少阳病进一步发展，而阳热亢极的意思。
   阳明病的病机主要是胃家实，所谓“胃家”从形态学方面是指大小肠，从生理学机能方面则有广义与狭义之分：狭义的胃家是泛指胃肠的功能；广义的胃家是指维系机体生存的重要生理机能，即后天之本，胃家又被喻为“京师之地”，因此当病邪侵入胃家时，会遇到激烈的反抗，机体会表现出最激烈的全身反应。广义的“实”是指强大的外邪作用于阳气亢旺的机体，产生全身性的实热征候；狭义的“实”是指肠中燥屎及热结旁流。在阳明病的病机中有“阳明居中，主土也，万物所归，无所复传”。柯韵伯曰“胃为戊土，位处中州，表里寒热之邪，无所不归，无所不化，皆从燥化为实，实则无所复传，此胃家实所以为阳明之病根也。”方中行曰：“无所复传者，胃为水谷之海，五脏六腑，四肢百骸，皆资养于胃，最宜通畅，实则秘固；复得通畅则生，止于秘固则死。死生决于此也尚何复传！”这里“无所复传”是指表里寒热之“邪”无所复传，而不是“病”不能传变。这里主要强调的是外邪的作用到此为止，此后疾病的发展与外邪的性质（风寒暑湿燥火）、外邪的初发部位（太阳、少阳、阳明）无关。
    186 条伤寒三日，阳明脉大。意思是从太阳病开始，到阳明病出现大约需要三天的时间，说明阳明病的潜伏期大约是三天。西医Deitch关于MODS临床特征的概述中有：（1）衰竭的器官通常并不来自直接的损伤；（2）从原发伤到发生器官衰竭在时间上有一大的间隔，一般为72小时，与伤寒三日，阳明脉大完全一致。当然三日与72小时都是说从疾病开始到极期的时间，这是临床观察的总结，并不是科学实验的结果，西医也是以临床观察为依据，并不完全是以科学实验为依据的。
    广义的阳明病是指强大的外邪作用于阳气亢旺的机体，产生全身性的实热征候，是外感热病中病情最严重、正邪斗争最激烈的阶段，在这个阶段疾病的发展变化很快，不会停留，要么邪胜正亡，机体死亡；要么正胜邪亡，机体痊愈不流后遗症；要么疾病转为慢性三阴病，阳病转为阴病，以阳明为机轴。
    阳明病的主要证型：阳明病经热证、阳明病腑实证。其次还有阳明病黄疸证、阳明病蓄血证。阳明病腑实证是阳明病的重点，又可细分为喘满燥实证、……喘冒满实证、腹满痛实证、急下存阴证、燥实谵语证等。这些证在多器官功能障碍综合征中都能找到相应的病理状态。
    2   西医对全身炎症反应综合征的认识：
      （一）全身炎症反应综合征（SIRS）的概念  
      近年资料指出，过去称为毒血症、败血症、菌血症、脓毒血症者，现在认为是机体对严重感染、重大创伤、休克、严重烧伤、缺血性损害等重大刺激所引起的全身性炎症介质活化的普遍反应，是机体免疫能力的过度反应。主要由众多相互促进、相互制约的介质系统及其产物相互作用的结果。现在统称为全身炎症反应综合征。
正常情况下，细胞因子和巨噬细胞对正常抗菌、免疫及伤口愈合等是必要的因素。如果细胞因子缺乏，可以损害伤口愈合，增加对感染的易感性，破坏对创伤的代偿反应等。但是如果巨噬细胞受到持续的刺激而被活化，将导致产生表达和过度释放大量的细胞因子和其它介质，经过体液和细胞效应系统引起一系列反应，最终导致多器官功能障碍综合征（MODS）和多器官功能衰竭（MOF）。
    细胞因子来源复杂，种类繁多，作用广泛，细胞因子之间存在着复杂的网络联系，它们在产生和释放的过程中既可以相互激发、协同作用，又可以相互抑制和制约，引起一系列连锁反应。细菌内毒素是这个连锁反应的最重要的诱发因素。除了内毒素以外，还有外毒素、革兰阳性菌、酵母菌细胞壁产物、病毒、霉菌抗原以及（可能）非感染刺激。上述物质进入血液循环，即可导致单核—巨噬细胞表达、合成、释放肿瘤坏死因子（TNF）。当单核—巨噬细胞系统被激活时，大量的TNF被释放出来，炎症连锁反应立即被启动，促使其它细胞因子的继发性释放，其中最重要的是白介素—1、2、6（IL－1、2、6)，血小板活化因子（PAF）等。这些细胞因子作用于全身各器官系统，引起相应的功能障碍和衰竭：
中枢神经系统功能障碍和衰竭：即中毒性脑病，出现烦躁、谵语、发狂、视物模糊、两眼直视、进而昏迷、惊厥。
      肺功能障碍和衰竭：轻者为急性肺损伤，重者为呼吸君颇综合征（ARDS）表现为呼吸困难、腹部胀满等。
      消化道功能障碍和衰竭：表现为麻痹性肠梗阻、消化道应激性溃疡出血、肠道内细菌毒素移位引起的内毒素血症等。出现不大便，腹满痛，潮热，柏油便，或大便清稀有恶臭等。
      肝脏功能障碍和衰竭：即中毒性肝炎，表现为肝细胞性黄疸等。
      肾功能障碍和衰竭：表现为无尿或者少尿。
      循环系统功能障碍和衰竭：表现为休克，革兰阴性菌内毒素多引起冷休克；革兰阳性菌外毒素多引起暖休克及弥漫性血管内凝血（DIC）。DIC可表现为鼻衄、便血、皮下出血等。
       SIRS—MODS—MOF是一个动态连续发展过程，SIRS有狭义与广义之分，狭义的SIRS是指MODS的前期，广义的SIRS是指包括MODS及MOF在内的整个发展过程。这个过程具有以下特点：（1）它是机体免疫功能极度异常超量发挥的结果，是临床表现最为激烈和明显的阶段；（2）它是许多急性危重病共同具有的一个病理过程，SIRS一经启动，病因已不再重要，它按照自己的规律发展，此时疾病的演变与原致病因素是否存在、原致病因素是什么无关；（3）SIRS不可能停止不发展，它必须迅速发展，要么痊愈不流后遗症，要么经MOF而死亡，要么转为慢性营养障碍或者慢性疾病；（4）通常肺是首发靶器官；（5）在SIRS的发展过程中肠源性感染起着“中心环节”或“加油站”的作用。很多因素都可以引起继发性的肠源性感染而导致SIRS，起到异途同归的作用。肠源性感染的表现是大便秘结或者大便清稀而恶臭，即“燥屎”或者“热结旁流”，大便恶臭是厌氧菌脓液的特点。以上这些特点与阳明病的特点相同。
         （二）多器官功能障碍综合征（MODS）的发病机制
        全身炎症反应在本质上是机体抗病的一种保护性反应，但如果炎症持续发展甚至失去控制，则炎症反应发生质的转变，从而由对机体保护转变为对机体自残，这时成为全身炎症反应综合征（SIRS），最后发展成多器官功能障碍综合征（MODS）。但是炎症失控的发生机制不清，有以下假说：
            （1）两次打击（biphasic strike）或"双相予激说"，该说把创伤、休克、感染等早期病损视为第一次打击，此时炎症反应不重，器官损害较轻，称为"早期器官功能障碍"，但炎症细胞被动员，处于"予发状态"，"如果病情继续发展或再次出现病损侵袭，就构成第二次打击，使处于予发状态"的炎细胞超量释放细胞和体液介质使炎症反应放大，它们作用于靶细胞后还可以导致"二级"、"三级"甚至更多级别的新的介质产生，形成"瀑布样反应"（级联反应），(cascade)导致组织细胞损伤和后期器官功能障碍。
            （2）肠道细菌、毒素移位。该假说的提出基于：临床上近半数，尸检中约1／3生前诊断为MODS的病人并无明确的感染灶发现，但病损后24h内却可检测到内毒素血症，因此，80年代后期有人提出，在MOF的发生中肠是"中心器官""始动器官"。正常情况下，肠粘膜上皮可以防止肠腔内所含的细菌和内毒素进入全身循环，但在某些情况如肠缺血、缺氧和再灌注损伤以及肠营养障碍时，肠内细菌和内毒素可从肠内逸出，进入肠淋巴管和肠系膜淋巴结，继而进入门静脉系统，肝枯否细胞活性受损将不能阻止肠道来的细菌和毒素进入体循环，并促使枯否细胞分泌各种细胞因子和炎症介质，加重全身性炎症反应。这种肠内细菌、毒素进入肠外组织的过程称为细菌、毒素移位（baeterial translocation），它标志着肠屏障功能损害。为炎症反应提供了丰富和不竭的刺激物质。引起肠道细菌、毒素移位的条件有：
       ①正常肠道菌群生态平衡破坏，常在使用大量广谱抗生素后发生革兰阴性细菌过度生长。
        ②机体防御和免疫机制受损，严重创伤病人常有免疫抑制，使肠内细菌、毒素容易通过局部防御屏障到肠外，扩展为全身性感染
        ③肠粘膜屏障结构或功能障碍，严重创伤、失血、休克时肠壁缺血、粘膜上皮受损、糜烂脱落加之营养障碍，使肠壁通透性增高而易发生细菌毒素移位。
      （3）代偿性抗炎症反应综合征（Compensabory andi-inflammatory response syndrome，(ARS)在临床抗炎治疗屡遭失败的情况下，Bone于1996年提出了CARS假说以介释MODS的发生机制，假说认为失控的全身炎症反应未必是致炎介质占优势，而可能是抗炎介质过度分泌，从另外一个角度（注意抗炎因子）探讨全身性感染和MODS形成机制，实际上从全身炎症反应一开始，抗炎机制就启动了。如在应激反应时，神经内分泌大量释放肾上腺皮质激素和抑制催乳素分泌均对免疫反应有抑制作用，在细胞素（无生物学毒性，能作为调节因子对器官和系统的功能活动产生深刻的影响的一组炎性介质）方面已经发现IL－4、10、13和TGFβ是最重要的巨噬细胞抑制因子，它们通过抑制抗原递呈活动而抑制多种细胞因子的产生。
       （4）细胞代谢障碍：是MODS和MOF的最根本原因，表现为：高代谢能量代谢障碍和氧利用障碍。
       （5）基因表达的特性：临床上同样的病情，同样的治疗，在不同的个体予后却截然不同，人们通常用"个体差异"来解释。事实上，病人遗传和基因表达的特征在决定个体间的差异上是极为重要的，曾经有人报告，存活的全身性感染的病人有较高的全身感染复发率，提示该类病人对全身炎症反应可能具有高敏性。目前已经证实炎症表达的控制基因确实具有多态性，这提示个体基因特征在全身炎症反应中发挥着作用。至于它们在炎症失控和MODS发生中的确切意义有待于进一步研究。
    三、MODS的诊断
    MODS的诊断尚无公认一致的标准，MODS可以理解为：SIRS（或全身性感染）＋器官功能障碍。
     （一）MODS的临床特征（Deitch关于MODS临床特征的概述）
         （1）衰竭的器官通常并不来自直接的损伤
         （2）从原发伤到发生器官衰竭在时间上有一大的间隔
         （3）并非所有病人都有细菌学证据
         （4）30％以上病人临床及尸检中无病灶发现
          （5）明确并治疗感染未必能提高病人的存活率
     这些描述概括了全身炎症反应所造成的器官损伤的特点，应当指出有些病例也可在伤后72h
     四、一旦发生了MODS，有几个关键因素与予后有关。
         （一）常最先出现肺功能不全，轻者称为急性肺损伤，重者称为ARDS、ARDS以后可继发MOF。
         （二）有肾衰竭者多死亡，无肾衰竭者即使有三个器官衰竭往往可存活。
         （三）受累器官数，据统计一个器官功能障碍死亡率30～40％；两个器官60％；三个器官＞90％，最近也有报道MODS数目超过5个以上，有的最终仍得到解救。
        （四）年龄：＞65岁以上死亡率可再增加20％。
       可以看出对MODS概念形成的认识，充满了唯物辩证法，MODS也和所有疾病一样都有由轻到重的发展过程，MOF只是MODS的晚期最终结局，SIRS是MODS发生的基础，晚近CARS假说的提出，使我们认识到SIRS／CARS失衡，就会导致MODS。对MODS的认识远没有终结，其实质还有待科学研究去进一步揭示，有效的治疗尚待献身危重病医学的医学家们去努力探索、实践。
     3  如果我们把SIRS—MODS—MOF这个动态连续发展过程与阳明病的发展过程作一个比较，胃家实与SIRS无论广义还是狭义几乎没有什么差别；阳明病的主要证型：阳明病经热证、阳明病腑实证，其次还有阳明病黄疸证、阳明病蓄血证；阳明病腑实证中的喘满燥实证、喘冒满实证、腹满痛实证、急下存阴证、燥实谵语证等，都能在SIRS—MODS—MOF中找到相应的病理状态。各证与相应的病理状态融合成为证态，与证态相应的方剂能够治疗相应的病理状态，业已被临床实践和药理实验所证实。但是SIRS—MODS—MOF中的病理状态，远比阳明病中的证要多，阳明病中的证与温病学中的营分血分证合起来正好与SIRS—MODS—MOF中的病理状态相当。（参考：中医外感热病学对全身炎症反应综合证的认识）这也客观地说明现代感染病学与《伤寒论》、温病学三者有着内在的联系，中医外感热病学与现代感染病学的融合具有必然性。

赤那

辨少阳病脉证并治
  263  少阳之为病，口苦、咽干、目弦也。
  264  少阳中风，两耳无所闻、目赤、胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。
  265  伤寒，脉弦细、头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语。此属胃，胃和则愈。胃不和，烦而悸。（一云躁。）
  解读  少阳之为病，口苦、咽干、目弦也。这是少阳病的提纲，有两重意思，一是代表一组人群的体质，这一组人群平素就有口苦、咽干、目弦的表现；二是在病理情况下，口苦、咽干、目弦是一组症状，是小柴胡汤的适应症。《伤寒论》中的六经，每经都有其提纲，都有这两重意思。六经代表六种体质，这是中医中一个学派的看法。现代医学认为在疾病与健康之间有一个中间状态，疾病与健康之间没有确定的界限，由健康到疾病也是一个连续的动态变化过程。六经代表的六种体质，就是这个中间状态，同时具有健康与疾病两重意思。狭义的《伤寒论》是指寒邪引起的疾病，其病因是寒邪（包括风邪在内），所以每一经病都有伤寒与中风。仅此伤寒与中风就有12种类型，也就是说感冒最少就有12种类型，这反映了同一疾病的多样性，这与现代医学中上呼吸道感染，特别是病毒性上呼吸道感染的多样性一致。例如 少阳中风、伤寒，所出现的两耳无所闻、目赤、胸中满而烦、头痛发热、口苦、咽干这一组临床表现就与腺病毒3和7型以及埃可、柯萨奇病毒引起的咽-结膜热完全一致。好发于南方或者北方的夏秋季节，所以小柴胡汤治疗感冒也有效，只要适应症选择正确就有效，适应症选择不正确就无效。
  以上三条是说具有口苦、咽干、目弦的人，受到风寒外邪的作用，引起像咽-结膜热样的上呼吸道感染，汗吐下以及其它治疗方法都是禁忌的，应当用小柴胡汤治疗。具有口苦、咽干、目弦的人有以下几种情况：（1）夏秋季节，由于气候干燥，部分正常人出现口苦、咽干、目弦的症状；（2）患有某些基础病的人如高血压、肝胆疾病的病人就具有这些症状；（3）具有阴虚体质的一类人，或者某一类人在某一时期具有阴虚这种状态，如绝经期妇女等。这些病人感冒时不宜用汗吐下法，应当用小柴胡汤治疗。因为少阳病禁用汗、吐、下三法，小柴胡汤是少阳病的主方，所以小柴胡汤又叫三禁汤。
   266  本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。
  解读  本条的脉象沉紧与少阳病的脉象不符，其它临床表现与少阳病完全相符，舍脉从证，诊断为少阳病，是小柴胡汤的适应症。
  267  若已吐、下、发汗、温针，谵语，柴胡汤证罢者，此为坏病。知犯何逆，以法治之。
  解读  少阳病禁忌用吐、下、发汗、温针等方法，如果误用，当小柴胡汤证仍然存在时，可以用小柴胡汤治疗；当 柴胡汤证不存在而且出现谵语等变证时，此为坏病，因为病情复杂，应当根据病情决定治疗方法。

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268  三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗。
    词解
    上关上：指脉象浮大而长，溢出关部上至寸口的意思。
    解读  太阳病、阳明病、少阳病都有三阳合病，其差别是以那一经为主，本条在少阳病中的 三阳合病，是以少阳病为主的 三阳合病。余类推。
   以下四条269条、270条、271条、272条是根据临床表现与时间来判断疾病的进退与痊愈。时间节律与疾病的关系，现代医学的研究证明感染病的发生、流行与季节有关；许多病毒感染性疾病都有自愈倾向，自愈的时间大约是七天；内毒素血症发热、谵语及其它神经系统症状大多在下午及前半夜加重，后半夜及上午病情比较平稳；这些规律不仅被临床实践所证实，而且逐渐被现代科学阐明其机理。
   季节与感染病的关系西医已经研究的非常明确，例如流行性乙型脑炎的流行有严格的季节性，80~90%的病历集中在7、8、9三个月，但是由于地理环境与气候的不同，华南地区的流行高峰在6~7月，华北地区在7~8月，而东北地区则在7~8月，均与蚊虫密度相一致。胃肠道感染多发生在夏秋季、呼吸道感染多发生在冬春季、流行性出血热多发生在秋冬季等。季节与气候、地理环境、生活习惯、宗教信仰等自然因素、社会因素不仅作用于病原体，同时作用于人体，使人体发生感染病。病原体单独不可能引起感染病，病原体与自然环境、社会环境，有着极其复杂的相互制约、相互促进的关系，三者共同构成一个能使人体感染的外部致病体。中医认为，外感热病（包括温病在内的广义伤寒论）的病因是外邪，外邪有六种，称为六淫，即风、寒、暑、湿、燥、火。刘河间倡导“六气皆能化火”之说，也就是说，风、寒、暑、湿、燥、火都能引起热证，因此，伤寒六经传变皆是热证。《素问  热论》“今夫热病者，皆伤寒之类也”，都是指的广义伤寒论。所以，外邪的概念概括了病原体与自然环境、社会环境三者的关系及其对人体的致病作用。疟原虫引起疟疾病时，疟原虫是疟疾病的病因，是不确切的：首先，夏秋季节，蚊虫密度增高，疟原虫在蚊虫体内增殖，这是季节对于病原体的作用；其次，夏秋季节，天气炎热，衣被单薄甚至裸体而卧，蚊虫有机会叮咬人体，这是季节对于入体的作用；夏秋季节，各种劳作较多，增加了与蚊虫接触的机会，是发生疟疾的有利因素。如果室内有空调，没有蚊虫，或者在这一城市没有疟疾病人，具有这些社会因素，就不会发生疟疾，这是社会因素对于病原体及人体的作用。所以任何感染病的发病，都是由一个复合的致病体引起的。这个复合的致病体就是外邪，外邪本身就包含着季节时间因素在内。
   在《伤寒论》中，以“三日”为基数，三日的倍数包括五六日、六七日，以及六七日的倍数十二日至十五日，都是疾病的转折点。这些日数都是大约数，是经过无数次临床观察抽象出来的，疾病的发展不可能完全按照日数发展、传变，影响疾病发展的变数太多，但是疾病过程的发展是不均匀的，是有阶段性的，这个阶段性与三日、、六七日、十二日有没有必然的联系，有没有科学的根据，这才是至关重要的。西医也观察到，感冒发病后2~3日症状达到最高峰，病期一般不超过5~7天，体弱者不超过两周。流行性感冒是由流行性感冒病毒引起的，其潜伏期一般为1~3日（数小时至4天），临床表现为畏寒、发热（可达39~40度）、头痛、乏力、全身酸痛等，一般持续2~3天后渐退，全身症状逐渐好转，再没有出现其它器官系统疾病的临床表现，与5条“ 伤寒二三日，阳明、少阳证不见者为不传也”以及270条、271条是一致的。186 条“伤寒三日，阳明脉大。”意思是从太阳病开始，到阳明病出现大约需要三天的时间，说明阳明病的潜伏期大约是三天。西医Deitch关于MODS临床特征的概述中有：（1）衰竭的器官通常并不来自直接的损伤；（2）从原发伤到发生器官衰竭在时间上有一大的间隔，一般为72小时，与伤寒三日，阳明脉大完全一致。当然三日与72小时都是说从疾病开始到极期的时间，这是临床观察的总结，并不是实验的结果，西医也是以临床观察为依据，并不完全是以实验为依据的。

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269  伤寒六七日，无大热，其人躁烦者，此为阳去入阴故也。
   词解
   阳去入阴：太阳表邪已去而入里的意思。“里”包括阳明病、少阳病以及三阴病。
   270  伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪，其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也 。
   271  伤寒三日，少阳脉小者，欲已也。
   272  少阳病欲解时，从寅至辰上。
   词解
   寅至辰：黎明至早晨。即3~9时。还有三日
   《伤寒论》中的六经病欲解时，有明确的昼夜规律。太阳病欲解时，9~15时；阳明病，15~21时；少阳病，3~9时；太阴病，21时至次日3时；少阴病，23时至次日5时；厥阴病，1~6时。这种规律性是否存在？如果存在，是否能被科学实验所证明？如果现在还没有被科学实验所证明，是否能说明这种规律性不存在？这些问题目前还不好回答，有待科学的发展去解决，至少现在还不能否定它。况且，《伤寒论》中的“欲解时”并不完全是按照理论推算出来的，太阳病欲解时为9时至15时，这是一日中阳气最隆盛的时候，太阳病得本经之旺气而解；少阴病并不解于阴盛之时，而解于子、丑、寅阳气生长之时。余无言认为：“此不过示明中医三阳三阴病自解之大概而已，然而不敢信之也。……其三阳三阴自解之时间距离，亦有偏重之嫌，殊难自圆其说。此种说法，可算是中医书中之一个绝大的谜，盖六经之传，尚无定轨，病之自解，岂可准时以计，而一无错误耶？不过病果自解，每在第七日，以时计算，每每约在六个24小时左右。徵诸实验，此则无疑者也。”无论中医、西医都在将信将疑之间。
    人体疾病是非常复杂的系统与过程。对于如此复杂的系统与过程中的“状态”的判断，即中医证的诊断、西医病理状态的诊断，或者说证态的诊断，需要许多证据（状态变量）包括症状体征各种实验检查脉象舌象等，证态在疾病过程中的时间位置，也是一个重要的状态变量，仅此而已，不能无限夸大时间规律的作用，也不能否定这种规律性的存在。
少阳病的临床表现可分为三部分：（1）少阳病的提纲：口苦、咽干、目弦；（2）少阳病的主证：往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕；（3）少阳病的副证：或心中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者。
    （1）少阳病的提纲：口苦、咽干、目弦， 还包括少阳中风，两耳无所闻、目赤，这是一组头面部症状。
    （2）少阳病的主证，在太阳病中篇已经证明，少阳证与肝、胆、胰的感染是一个证态。小柴胡汤证与肝、胆、胰的亚急性慢性炎症是一个证态；大柴胡汤证与肝、胆、胰的急性炎症是一个证态。
   （3）少阳病的副证几乎包含了人体各脏腑的病理表现。
   中医认为，少阳病小柴胡汤证有广义与狭义之分。狭义的小柴胡汤证即少阳病的主证，小柴胡汤证与肝、胆、胰的亚急性慢性炎症是一个证态；广义的小柴胡汤证即少阳病的副证，几乎包含了人体各器官系统的亚急性慢性炎症。
     关于六经本质的争论，至今没有统一，其原因就是没有一个统一的参考系，有人用经络为参考系，有人用脏腑为参考系，有人用八纲为参考系，有人用征候群为参考系，有人用时空结构为参考系，因此各自得出不同的结论。为了某种目的，选择某一参考系，是论证某一理论的前提。首先要把张仲景写作《伤寒论》的目的和采用的参考系搞清楚，其次要把大多数学者认识一致的观点作为参考系，这样再讨论六经的本质就容易得出统一的认识。
   《伤寒论》是把所有外感热病作为一个整体，研究其发生发展的动态变化规律，所以六经是一个连续的过程；每一经既是这个连续过程中的一个阶段，又是独立的某种体质；外邪一般首先侵犯太阳经，循经相传，也可以直接作用于本经引起该经的病变；每一经病又分为许多证，证与证之间、病与病之间、经与经之间、证与病之间有着广泛的有机联系，如因果关系、并列关系等。由于这些复杂的相互联系，构成了六经病分类的系统。
    疾病的分类根据不同的目的和参考系可以得出不同的分类，《伤寒论》六经分类的参考系是经络和脏腑，而这种分类还要符合六经传变这个连续的过程，这就需要机智巧妙以及合理的取舍。

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辨太阴病脉证并治。
    273   太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。
   词解
   自利：即腹泻。
   胸下结硬：胃脘部痞结胀硬。与结胸证完全不同，结胸证硬满疼痛拒按，属实热；太阴病属虚寒。
   解读   本条为太阴病虚寒证的提纲，太阴病与阳明病同主胃肠疾患，阳明病多为里实热证，太阴病多为里虚寒证，所以有“实则阳明，虚则太阴”的说法。阳明和太阴为表里，阳明病可以转入太阴，太阴病也可转属阳明。太阴病的成因，可分为传经与直中两个方面：由于三阳经病治疗方法不当（误治），或者没有进行有效的治疗，以致里气虚弱，病邪传人太阴，这就是传经；胃肠功能平素虚弱，疾病一开始就见到太阴证候，此为直中。太阴病与西医的慢性消化功能障碍一致：1  临床表现“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”与西医的慢性消化功能障碍一致；2   慢性消化功能障碍可以由急性胃肠道感染（泻心汤痞证），或者肠梗阻（阳明病）反复发作引起，也可以是肝胆胰感染（少阳病柴胡汤证）的后遗症（传经）；也可以由低毒性的病原体感染所引起（直中）；也可以是界于消化功能性疾病与健康之间的中间状态。从临床表现、疾病的成因以及在疾病过程中的位置，太阴病与慢性消化功能障碍是一个证态。
   274  太阴中风，四肢烦痛，阳微阴涩而长者，为欲愈。
   词解
   阳微阴涩而长者：此处阴阳当作浮沉解释，即浮取而微，沉取而涩。全句解释为脉搏由微涩转变为长脉的，是疾病转向痊愈的征象。
   275  太阴病欲解时，从亥至丑上。
   语释  太阴病病情好转的时间大概是夜晚10时至凌晨2时。