《伤寒论现代解读》（转帖）

赤那

11 病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。
词解  
皮肤：意思是指外表、浅在；
骨髓：是指内里、深在。
身大热、身大寒：是病人的体表情况，既是病人的感觉，又是医生用手触摸病人的结果。
语译与解读  身发高热的病人，反而欲穿很多的衣服，这是外显假热，里有真寒；周身寒冷的病人，反而不欲穿衣盖被，这是外露假寒，里蕴真热。“欲”与“不欲”是病人的主观愿望，却常常是疾病的本质反应，因此，对于辨别病情的寒热真假，具有十分重要的意义。除了以上的表现外，寒热真假的辨别还有其它临床表现为佐证。这里主要是告诫医生要认真分析病情，不要被表面现象所迷惑。

赤那

12  太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。方一。
桂枝去皮，三两     芍药三两    甘草炙，二两    生姜切，三两   大枣擘，十二枚
右五味，呋咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身（浙浙）微似有汗者益佳；不可令如水流离，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂 ；若不汗，更服，依前法；又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出，乃服至二、三剂。禁生冷，粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。
词解
阳浮而阴弱：具有双重意思，一是指脉象浮缓；二是指病机卫强营弱。
啬啬：即瑟瑟，本意为寒秋之风吹动树叶和枯枝发出的声音，这里形容太阳中风病人恶寒畏缩的状态，就像秋天的凉风吹到人身上一样。
淅淅恶风：淅淅，风雨声，形容病人恶风寒的程度，就像寒风冷雨侵入肌肤的感觉。啬啬恶寒，淅淅恶风都是形容恶风寒的程度比较轻，就像秋天的风雨一样，而不像冬天那样严寒。
翕翕发热：形容发热轻浅，就像鸟把羽毛合起来的样子。

赤那

13  太阳病，头痛，发热、汗出、恶风，桂枝汤主之。方二。用前第一方。
解读   太阳病中风的临床表现是：头痛、发热、汗出、恶风，这是主症。柯韵伯曰：“此条是桂枝汤本证，辨证为主，合此证便用此汤，不必问其为伤寒、中风、杂病也。”12条所述啬啬恶寒、淅淅恶风、翕翕发热都是对恶寒、恶风、发热的形容，鼻鸣干呕、脉浮缓是副症。
桂枝汤的适应症还是有一定的范围的，它不适宜用于急性传染病的前驱期，它也不能代替麻黄汤。桂枝汤的现代临床应用非常广泛，远远超出了外感热病的范围，这是现代中医对祖国医学的发展，也是对现代医学的贡献。由于临床实践的发展，推动了对桂枝汤的现代药理研究，在西医界也有类似的情况，如阿司匹林是解热镇痛药，后来发现有减低血液粘稠度的作用，灭滴灵原来是治疗阴道滴虫的药物，后来发现对厌氧菌有效，但是用阿司匹林治疗感冒时仍然起解热阵痛作用。
桂枝汤的现代药理研究非常多，大致有以下几方面：（1）对体温、汗腺分泌、心率、血压、肠道蠕动功能、免疫功能的双向调节作用，双向调节作用的前提是建立在特定的病机基础上，而且与一定的病理状态相联系。双向调节作用的基础是桂枝芍药、桂枝甘草、芍药甘草这些药对的配伍，双向调节作用的实质还待进一步研究；（2）抗炎作用；（3）镇痛、镇静作用；（4）抑菌、抗病毒作用；（5）对呼吸系统具有止咳、怯痰、保护呼吸道黏膜的作用，还有平喘作用；（6）改善心血管功能，增强血液循环；（7）抗过敏。
桂枝汤服用方法与注意要点，完全符合现代医学理论和临床实践：（1）服药后少停片刻，再喝热粥一碗多，帮助出汗。此法非常重要，如果不吃热粥，则效果不好或者无效。徐灵胎说：“桂枝本不能发汗，故须助以热粥。”（2）要盖上被子，而且不要盖得太厚，以免出汗太多，以达到遍身微汗，皮肤湿润为佳。不可出汗太多，如果像大汗淋漓那样，病反而不会好。（3）一剂药分三次服，如果服第一次后，即得微汗而病情解除，，其余的两次药以后再服，不要再接着把药服完。（4）如果服药后没有出汗，病情没有变化，应当按照以前的方法再服。假如还不出汗，少少休息一会，在半天或稍微长一点的时间内把三次药服完。假如病情严重，严密观察一昼夜，只要病情没有变化，服完一剂可以再服至两、三剂。（5）服药期间应禁止食用生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。
现代医学认为，感冒发热时，机体会丢失水和盐，如果发汗太多，会引起水电解质紊乱，《伤寒论》中，对因为误用汗法引起的变证和坏病，作了大量的记述，其中主要的就是水电解质紊乱。（参看浅论水电解质紊乱与中医外感热病学中相应证的融合）所以，在服用桂枝汤后，吃一大碗热粥，补充水电解质、营养物质和热量，并且一再强调出微汗，得汗便止，不要大汗流离，都是非常科学的观察和无数成功与失败经验的科学总结。温病学说也一再强调时时保护阴液（防止水电解质紊乱），也是继承了《伤寒论》的学术思想。

赤那

14  太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。方三。
    葛根四两    麻黄去节三两    芍药二两   生姜切，三两    干草炙二两   
大枣（擘），十二枚     桂枝去皮，二两
   右七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓温服一升。覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。      

词解           
项背强几几[音殊 ]：是形容项背部肌肉紧张度升高，仰俯不得自如的情形。背部的浅层肌肉有斜方肌、夹肌、提肩胛肌、背阔肌；背部的深层肌肉有头后小直肌，头后大直肌，头上、下斜肌， 头最长肌，颈最长肌，背最长肌，背脊肌，背、项半脊肌等等肌肉都是跨越项背并把项背连接起来的肌肉，当感染的早期，皮肤肌肉的毛细血管收缩时，这么多项背肌肉就会出现轻度的收缩，病人出现俯仰不自如的表现。
解读  现代药理研究证明，葛根黄酮能扩张心脑血管，增加血流量，有利于增加肌肉的血液供给，还能直接扩张外周血管，解除肌肉痉挛。中医界对本方中是否有麻黄有争议，多数学者认为不应有麻黄，应该是桂枝汤中单加葛根。在临诊时应当根据具体情况而定。

赤那

15  太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法；若不上冲者，不得用之。方四。
语释  太阳病，服用了泻下药后，病人自觉胸中有逆气上冲，这时仍可用桂枝汤，仍可按照原来的方法服药。如果没有逆气上冲的感觉，不得再用原方。
提示  太阳病本来不能用下法，误用之后，可以引起许多变证，要根据当时的临床表现辨证施治。
解读  “气上冲”、“气从少腹上冲”、“奔豚气”、“欲作奔豚”、“气上冲胸”等，不论作为一个症状或者一个病，对于西医都很难理解，因为找不到相对应的概念，中西医理论体系未能融合，就是因为许多基本概念不对应，以上概念在中西医结合时只好暂时留下，待以后再解释。有些概念如项背强几几，在西医也找不到相对应的概念，经过中医的解释是“项背牵强拘急不适的症状”，经过对比，“项背强几几”这个中医概念就有了现代医学的解释：在感染的早期，皮肤肌肉的毛细血管收缩，项背肌肉出现轻度痉挛，病人出现俯仰不自如的表现。不仅解释了中医学的概念，而且为西医诊断学增加了一个概念。有些概念中西医是一致的，如头痛、发热、腹痛、腹泻、出汗等，这些概念与能够用现代医学的解释的中医概念就构成了中西医之间的共同参考物，也就是中介概念，由几个这样的中介概念组成的“证”就有了比较确定的西医学含义，这样才可能实现中西医理论体系之间的沟通。

赤那

16  太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝汤不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热、汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。
词解
解肌：解除、发散肌表之邪，但是它不是一个发汗剂，只能用于原来有汗的病人。
桂枝：指桂枝汤。
语译 太阳病已经三天，曾经用过发汗，涌吐，或攻下，或温针等治疗方法，病情仍然不解，这是治疗不当引起的坏病，不能再用桂枝汤，应该根据病情辨证施治。桂枝汤本来作用是“解肌”，自有其自己的适应症，桂枝汤只适应于已经确诊的轻型感冒，如果病人脉象浮紧，发热而无汗这不是桂枝汤的适应症，经常注意这一点，不要误治。
解读  太阳病三日，经过发汗应当好转，因为太阳病就是感冒，是一组呼吸道急性自限性常见病，发病后2~3日症状达到最高峰，病期一般不超过5~7。如果感冒后三天病情无好转，可能的原因是：（1）治疗不当，本来应当用桂枝汤的用了麻黄汤，或者相反，该用麻黄汤的反用了桂枝汤；或者是误用了下、温针，引起的坏病；（2）传染病的前驱期或轻型、感染病的早期或轻型，在诊断不清时，使用汗、吐、下、温针都是错误的治疗，必然引起病情加重。桂枝汤的禁忌症是感冒病人发热而无汗，因为桂枝汤不是发汗剂。

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17  若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。

赤那

18  喘家，作桂枝汤，加厚朴、杏子佳。
桂枝加厚朴杏子汤方
桂枝去皮，三两     芍药三两    甘草炙，二两    生姜切，三两   大枣擘，十二枚   厚朴去皮，二两，炙    杏仁五十枚，去皮尖
右七味，以水七升，微火煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗。
词解
喘家：平时有气喘病的病人。相当于现代的慢性气管炎、肺气肿、喘息性气管炎、支气管哮喘等阻塞性肺疾病。
语译  病人原来患有慢性阻塞性肺疾病者，感冒后引起喘症发作，与桂枝汤治疗感冒时，在桂枝汤中加入厚朴、杏仁，治疗效果颇好。
解读  杏仁中含的苦杏仁甙具有抑制呼吸中枢的作用，厚朴具有降低支气管平滑肌张力的作用，可以改善支气管阻塞的状况。

赤那

19  凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。
  解读  “酒客”即平素爱好饮酒的人，这里指的是长期大量饮酒，其结果是引起胃炎、胃溃疡或者肝硬化，胃黏膜处于水肿充血状态，桂枝汤内的生僵、桂枝对胃黏膜有刺激作用，大枣中的糖可以增加胃酸，再加之感冒对胃的影响，所以，长期大量饮酒的病人感冒后服用桂枝汤可能会引起呕吐。在古代食物粗糟，饮食卫生欠佳，胃溃疡的病人不在少数，加之大量饮酒，很容易引起胃溃疡穿孔，在没有抗菌素和外科手术的情况下，许多病人死于急性腹膜炎（热实结胸证），小穿孔得到治疗者往往形成膈下脓肿，膈下脓肿可以穿破膈肌到胸腔，也可以再穿破胃，呕吐脓血。这种情况在古代不应是少数，这种疾病谱的变化，在研究《伤寒论》时一定要考虑进去。

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20  太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。
   桂枝去皮三两   芍药三两  甘草炙二两   生姜切三两    大枣擘 十二枚   
   附子一枚，炮，去皮，破八片
   右六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今加附子，将息如前法。
  语译  太阳病（感冒），发汗太过，以致汗出不断，病人出现了恶风，小便困难而不畅，四肢肌肉感到微微紧张，屈伸不得自如的感觉，应当在桂枝汤内加附子治疗。
  解读  中医认为：汗多不仅伤阳，同时也必伤阴，阴液不足则小便难而不畅。阳气阴液俱虚，筋脉得不到温煦濡养，则四肢微急、难以屈伸。本证漏汗恶风，仅是卫阳虚，而未达肾阳虚的地步，小便难，四肢拘急，也仅是暂时液脱不继，而未达到真阴耗竭的程度，况且病机侧重在外卫不固，所以不需四逆诸方，只用桂枝汤加附子一味以复阳固表为主，阳复则表固汗止，汗止则液复，而小便难、四肢拘急自愈。病人恶风有两种可能，一是表邪未尽，一是汗多伤阳。这段表述非常精辟，与西医学的病理机制完全相符。
   西医认为：发汗过多引起失盐失水，机体的血容量减少，当血管内容量减少时，外周的容量感受器（低压容量感受器位于心房）通过不同途径导致抗利尿激素释放，抗利尿激素能提高肾远曲小管和集合管对水的通透性，从而使水分的重吸收增加，尿量减少，所以小便难。由于血容量减少，供应皮肤肌肉的血量减少；血容量减少，促使机体内各种代偿机能作出反应，如交感神经兴奋，肾上腺皮质、髓质及脑垂体功能加强，儿茶酚胺和5--羟色胺分泌增加，使心率加速、小动脉和前毛细血管收缩、周围血管阻力增加；在血管收缩的同时还出现血液在体内重新分配的现象，表现为身体表面及大部分内脏如胃肠脾肾及肝的血管收缩，而脑及心脏的血管不收缩或轻度收缩。由于皮肤、肌肉血液供应的减少，所以出现恶风和四肢拘急的感觉。21条太阳病下之后脉促胸满，其病理机制也在于此。这是轻度血容量不足的表现，处于休克的代偿期，而没有达到休克期，所以不用四逆汤。四逆汤是治疗休克的，太阳病误治引起的诸阳虚证都属于休克的代偿期。
附子具有扩张皮肤、内脏毛细血管的作用，具有兴奋副交感神经的作用，因而可以抑制汗腺的分泌，机体通过自我调整作用，恢复正常血容量，所以“汗止则液复，而小便难、四肢拘急自愈”，与中医的病机浑然一体。