《伤寒论现代解读》（转帖）

赤那

196  阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。
解读   阳明病本来应当多汗，现在反而无汗身痒，如虫行皮中状，这是因为正虚津液不足，欲汗不得，所以说此为久虚故也。本证身痒与23条桂枝麻黄个半汤证的身痒症状近似，而病机完全不同。彼为表实，正常的汗腺分泌力量不能使汗液透达外出，所以适宜用小发汗剂以祛邪；本证为正气久虚，津液不足，汗液没有来源，邪不能随汗排除，治疗应当养津液而扶正。
   197   阳明病，反无汗而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛；若不咳、不呕、手足不厥者、头不痛。
解读  上条反无汗为正气久虚，津液不足；本条反无汗为中寒阳虚。上条的辨证要点是，身如虫行皮中状；本条的辨证要点是，反无汗而小便利伴有呕、咳、手足厥者、头痛。反无汗而小便利为中寒阳虚的必见症状，是否有水寒上逆头痛？又以呕、咳、厥为依据，所以不呕、不咳、不厥，也就不会有水寒上逆的头痛了。
   198  阳明病，但头眩，不恶寒。故能食而咳，其人咽必痛；若不咳者，咽不痛。
解读   阳明病的辨证要点之一是不恶寒，阳明中风的辨证要点之一是能食，本证不恶寒而能食，所以无疑是阳明中风证。因为有不恶寒，可以排除表证，提示为里热证。本条证情与上条相比恰恰相反：上条不能食、手足厥，本条能食、不恶寒；上条咳而呕，本条咳而咽痛；上条头痛，本条头眩；上条还有小便不利无汗等证。不难看出上条证属中寒，本条证为中风；上条证是寒而兼饮，属阳虚，本条证是风而兼热，属实。阳明中风与阳明中寒是相对而言，不可看作是绝对对立的，只有全面分析病人的临床表现，才能判明其病机是中风还是中寒。
    以上197条为阳明病中寒，饮邪内停证，198条为阳明病中风热邪上扰证可能与伤寒样综合征有关。以下阳明病黄疸、鼻衄、盗汗也可能与伤寒样综合征有关。因为伤寒样综合征属于温病湿温，在《伤寒》论中没有治疗方法，温病学比较好的解决了这些问题，现代医学基本上解决了这些问题。

赤那

199  阳明病，无汗、小便不利、心中懊（侬）者，身必发黄。
   200  阳明病，被火，额上微汗出，而小便不利者，必发黄。
   解读  以上二条发黄（黄疸）为湿热之邪所致，若湿热之邪有去路，则可避免发黄，例如小便通利，则湿可外泄；汗出则热能外越，就不会出现黄疸。本证小便不利，无汗或者但头汗出、额上微汗出，余处无汗，则湿不可外泄，热不能外越，就会引起黄疸。所以小便不利；无汗或者但头汗出、额上微汗出，余处无汗；心中懊（侬）往往是黄疸的先期表现。温邪、热邪、火邪的性质是一样的，只是程度不同。被火也可认为是火邪，不一定都是误用火法。

赤那

201  阳明病，脉浮而紧者，必潮热发作有时；但浮者，必盗汗。
    解读   脉浮紧为太阳病伤寒之脉，阳明病见脉浮紧，是阳明病热盛腑实证已经形成的表现。若脉浮而不紧，为但热不实，故见盗汗，也可能出现自汗。阳明病热盛出汗应当与阴虚盗汗相鉴别。
   202  阳明病，口燥，但欲漱水，不欲咽者，此必衄。
   解读  中医认为，阳明病为气分大热证，阳明病里热伤津，应当出现口燥、大渴引饮，但是本条口燥却没有出现大渴引饮，仅仅是以水漱口，而不欲下咽（渴不欲饮的意思），这不是阳明气热伤津，而是邪入营分。“渴不欲饮”是热在营分的特征，营血本为一体，如果病情进一步加重，邪入血分，血热妄行就会引起鼻衄，这是温病学说的内容。尽管张仲景没有明确提出热入营血的病机概念，但是他客观的观察到、真实的记录了阳明病发展为鼻衄的客观事实和过程，已经揭示了其中的必然性和规律性。温病学说中热入营血的病机理论解释了阳明病发展为鼻衄的客观事实，现代感染病学中关于全身炎症反应综合征、弥漫性血管内凝血的理论，应用科学实验的方法证实了阳明病气分证转变为热入营血分证，引起吐血、便血、鼻衄的病理机制。因为已经论证过了阳明经证、气分证与全身炎症反应综合征是一个证态，热入血分与弥漫性血管内凝血是一个证态。由此可以看出由《伤寒论》发展到温病学说，再发展到中医外感热病学，实现了伤寒、温病的融合；西方医学古代的大内科，近代又分化为传染病学、寄生虫病学、内科学，内科学又分为许多科。现代，生物科学、医学科学研究在深度广度上飞速发展，导致传统的学科界限日趋模糊，又分别相互融合，不断衍生出新的学科，例如现代感染病学、神经内分泌免疫网络学、全身炎症反应综合征及多器官功能障碍、多器官功能衰竭等学说的出现，标志着现代医学的产生与发展。中医外感热病学与现代感染病学的融合，则是现代医学发展中的一部分。
   203  阳明病，本自汗出。医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还胃中，故知不久必大便也。
   解读   水电解质平衡的排出效应器是皮肤出汗，肾脏泌尿、结肠形成大便以及呼吸排出的水分。每日最少排出的水分是：尿700毫升，皮肤500毫升，肺400毫升，大便150毫升，共计1750毫升。每日最少也需要摄入1750毫升水分才能保持平衡，其中饮水650毫升，食物中水750毫升，内生水350毫升。这些数量不是一成不变的，而是处于动态平衡状态。当大量出汗时，小便减少，大便干燥；当出汗停止时，由于正常进水以及机体的自动调节作用，小便增加，大便软化，或者大便先软化，小便后增加。古代人观察到的现象是客观的，由于没有解剖学、生理学、病理学，对于这个客观现象的解释则是不科学的，现在可以给予科学的解释。由此可以看出：胃中干燥与结肠干燥一致，亡津液与机体失水、失盐一致，津液与水电解质一致，至少在本条内是正确的。这种思路应当是中西医结合的基本方法：一是中、西医的基本概念逐一逐个的进行融合；二是中西、医的理论构架进行融合，理论构架就是概念（要素）之间的关系。以本条为例，胃中干燥与结肠干燥，亡津液与机体失水、失盐，津液与水电解质，这三对概念是一致的；出汗、小便、大便这三个概念是中、西医通用的。中医认为：出汗—损失津液—小便不利、大便干燥；西医认为：出汗—机体失水失盐—小便减少，大便干燥，二者的理论构架即概念与概念之间的关系完全一致。不仅如此，这个融合的理论构架还能够解释与这些概念有关的其它问题，例如，腹泻、下利—损失津液、机体失水失盐—小便不利、尿少这三对概念之间的关系，分别符合中、西医的理论。五苓散治疗水样下利，就是因为五苓散具有调整水电解质调定点的作用，调整了结肠吸收水分的能力，纠正了水电解质紊乱，使得腹泻停止，五苓散的利尿作用才能显示出来。中医不能满意的解释五苓散治疗霍乱的机理，就是因为在中医的理论构架中没有“结肠具有吸收水分的能力”这个概念。中西医理论体系的融合将给中医学理论补充许多概念，也将给西医学理论补充许多概念，例如使用利尿的方法治疗腹泻，西医没有这个概念，没有一个西医使用利尿剂治疗腹泻，而五苓散这个利尿剂在《伤寒论》中多处用来治疗腹泻。实际上五苓散是通过调整消化系统的吸收功能，从消化道补充水、盐，以达到治疗某些腹泻的目的，其治愈的标志是小便通利了。治疗霍乱有许多的方法，对于轻型霍乱 也可以通过消化道补液治疗，中、西医的原理是一致的。

赤那

204   伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。
   205   阳明病，心下硬满者，不可攻之。攻之，利遂不止者死，利止者愈。
   解读  呕多，心下硬满，它们的病位都在上，在胃脘部；承气汤证的病位在下，在结肠。适应症不对，所以不能攻下。呕多为柴胡汤证，心下硬满为结胸证，痞证既有呕又有心下痞满。结胸证、小柴胡汤证、痞证，其病位都与胃脘部有关，即与肝、胆、胰、胃十二指肠部位的感染有关。一般情况下，不宜用承气汤类攻下，前面已经讨论过了，不再重复。（见149条）
  206  阳明病，面合色赤，不可攻之。必发热，色黄者，小便不利。
  词解
  面合色赤：就是满面颜色通红。为无形邪热盛于阳明之经，蒸腾于上所致。
  语释  阳明病，面合色赤，满面颜色通红，说明是无形之热盛于阳明，而不是有形之燥屎结于大肠，所以不能攻下，否则会引起发热，黄疸，小便不利。
   解读  以往的败血症、毒血症、病毒血症、脓毒血症，现在都归属于全身炎症反应综合征、多器官功能障碍综合征中，以往对败血症等的临床表现表述，也都是全身炎症反应综合征的临床表现。败血症常见的致病菌这样有：（1）革兰阳性细菌；（2）革兰阴性细菌；（3）厌氧菌。（1）革兰阳性球菌 ，主要是葡萄球菌和链球菌，它们以外毒素作用于机体；（2）革兰阴性细菌，主要是大肠杆菌、肺炎杆菌、变形杆菌，它们以内毒素作用于机体。产生外毒素的细菌主要是革兰阳性细菌中的破伤风梭菌、白喉杆菌、溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等，但某些革兰阳性细菌如痢疾志贺菌、霍乱弧菌、产肠毒素大肠杆菌等也能产生外毒素。多数外毒素的化学成分是蛋白质，大多数外毒素是在细胞内合成后分泌于细胞外；也有的存在于细胞内，当菌体裂解后才释放出来。内毒素是革兰阴性细菌细胞壁中的脂多糖（Lps)，只有当菌体死亡或者菌体裂解后才释放出来。螺旋体、立克次体、衣原体亦含有脂多糖（Lps)，具有内毒素活性。外毒素的的毒性作用非常强，各种细菌外毒素对机体组织器官有选择性的毒害作用，引起特殊的临床表现。其共同的临床特点是：一般无寒战，体温升高常呈稽留热，有时也可呈弛张热，常有面色潮红、皮疹、腹泻、呕吐、四肢温暖，发生休克时间较晚，多为暖休克。病人常常出现谵妄和昏迷状态容易发生心肌炎及出现全身转移性脓肿。内毒素的毒性作用相对较弱，各种细菌内毒素对机体的毒性作用大致相同，引起发热、微循环障碍、内毒素休克、弥漫性血管内凝血等。其临床特点是：一般以突然寒战开始，以后随之体温升高，严重者体温不升或者低于正常；部分病人可有体温不升。病人脉搏细弱、四肢厥冷，休克出现早而且持续时间长，多为冷休克，常伴有少尿或无尿，多无全身转移性脓肿发生，这是革兰阴性杆细菌引起感染性休克的特征。厌氧菌所产生的外毒素可导致溶血、黄疸、发热、血红蛋白尿、肾功能衰竭等，当厌氧菌与其它需氧菌同时感染时，临床表现更严重，可有高热、黄疸、休克、弥漫性血管内凝血、迁徙性病灶、心内膜炎等。尽管在实验室里内毒素与外毒素的毒性作用有着明确的区别，但在临床实践中无论是内毒素还是外毒素所引起的毒血症、败血症、全身炎症反应综合征都有其共同的临床表现。在临床实践中不可能出现在实验室中制造的，诸如内毒素败血症、外毒素毒血症……等完全相同的临床表现。实验室里的科学实验结果，必须经过科学的推理、判断、分析综合上升为科学理论（只能是生物科学理论），这种科学理论必须经过与临床实践的反复结合，只有与临床实践相符合的科学理论，才能成为医学科学理论。所以在临床上内毒素和外毒素引起的临床表现，有些容易鉴别，有些很难鉴别。
   本条“ 阳明病，面合色赤，不可攻之。必发热，色黄者，小便不利”就符合外毒素引起的毒血症的临床表现，“面合色赤”与面色潮红一致。因为产生外毒素的细菌，一般不在肠道内形成大便秘结，所以攻下法不仅无效，而且会加重病情，例如厌氧菌所产生的外毒素可导致溶血、黄疸、发热、血红蛋白尿、肾功能衰竭等，这与误用攻下法“必发热，色黄者，小便不利”完全一致。317条“……身反不误寒其人面色赤”的通脉四逆汤证，390条通脉四逆加猪胆汁汤证，与外毒素引起的暖休克一致。219条三阳合病……；若自汗出者，白虎汤主之，也与外毒素毒血症关系密切，因为不在肠道内形成大便秘结，所以不用攻下法。
203条、204条、205条及本条为阳明病攻下法的禁忌症。此外194条的“胃中虚冷”，208条“表不解”“热不潮”也为不可攻之列。

赤那

208  阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足戢然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也；（一法与桂枝汤）其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。
   大承气汤
   大黄酒洗，四两     厚朴炙，去皮，半斤    枳实炙，五枚   芒硝三合
  右四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓；内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服，得下，余勿服。
   小承气汤方
   大黄酒洗，四两     厚朴去皮，炙，二两    枳实大者，炙，三枚
   右三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤当更衣，不尔者尽饮之，若更衣者，勿再服。
   209  阳明病，潮热，大便硬者，可与大承气汤；不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕，其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之；不转矢气者，慎不可攻也。
   词解
  燥屎：即干结的粪便。
  矢气：“矢”就是“屎”。矢气，俗称放屁。
  承：是“顺”的意思。
  哕：即呃逆、干呕、恶心等表现。
  潮热：每日下午4~8时发热，与西医的弛张热一致，是内毒素败血症的表现。
   解读  三个承气汤既有联系又有区别，结合其它条文归纳如下：调胃承气汤证的主要表现是蒸蒸发热、但热不寒、心烦、谵语、腹胀满、或不大便，舌红、苔黄燥，脉滑数或沉实，但不强调燥屎内结、大便不通。病机为燥热实邪初结胃肠，痞满不甚。大承气汤证的主要表现是日脯潮热、心烦、谵语、独语如见鬼状、手足戢然汗出、腹满胀痛或绕脐痛，大便秘结或下利，舌红、苔黄焦燥，脉滑数或沉实有力；以及目中不了了、睛不和、大便难、身微热等；还有急下存阴证。病机为燥热实邪结聚阳明，痞满亦甚。小承气汤证的主要表现是潮热心烦、谵语、腹胀满、不大便或下利，舌红、苔黄。病机以痞满气滞为主，实邪结聚较轻。
    大承气汤的现代研究：
（1）促进胃肠的运动功能  大承气汤能直接增加肠道平滑肌的电兴奋性，促进肠道的运动，把肠道内的有害物质排出体外；肠梗阻的发生发展与平滑肌细胞内的钙离子升高有关，大承气汤抑制梗阻结肠平滑肌钙离子内流增加，所以能够治疗肠梗阻。大承气汤对平滑肌钙离子内流的影响呈双向调节作用。
（2）大承气汤通过抑制透明质酸酶而防止联结毛细血管内皮细胞的粘合质中所含的透明质酸解聚，从而降低毛细血管通透性，减少炎性渗出物，降低炎症病灶的扩散；减少内毒素吸收，改善微循环，增加腹腔脏器及肠壁组织的血流量，减轻肠梗阻时的缺血、缺氧状态。
（3）在急性腹膜炎的动物实验中证明：大承气汤不仅有增加胃肠血流的作用，而且对急性腹膜炎时大部分腹腔脏器有增加其血流的效果。其意义在于可增加肠壁或腹腔脏器的血氧供应，有利于腹腔内渗出物的吸收，炎症的消失，这是攻下法治疗腹膜炎的机理之一。
（4）大承气汤对内毒素血症的预防治疗作用  1  减少内毒素的产生和吸收：通过攻下作用使大量细菌随肠内容物排出体外，缩小了肠道内细菌池。同时大黄等抑制细菌的生长和代谢，减少了内毒素的产生和吸收 ；2  通过改善微循环，降低血管通透性，增强网状内皮细胞功能等调动体内因素，促进内毒素灭活；3  对血流中的内毒素产生直接的拮抗作用；4  通过对腹腔脏器血流的增加和改善组织微循环达到保护脏器的作用。实验证明大承气汤确实对于内毒素介导的免疫细胞因子有作用。内毒素是引起全身炎症反应综合征、多器官功能障碍及衰竭的重要物质，所以大承气汤具有预防、治疗内毒素引起的全身炎症反应综合征、多器官功能障碍及衰竭的作用 。大承气汤证与内毒素引起的全身炎症反应综合征、多器官功能障碍及衰竭关系密切。它们是一个证态。
（5）肺与大肠相表里的研究   应用人工肠梗阻的方法，可以引起肺的病理形态和病理机能等改变，从而制造出肺与大肠相表里的动物模型。动物实验表明大承气汤能够提高肺的通换气功能，刺激肺泡巨噬细胞增多，从而提高肺的免疫力。在呼吸窘迫综合征家兔模型上，观察大承气汤对肺功能及组织学的影响，表明大承气汤对模型有提高氧分压和改善肺组织病变的作用。同时认为能增加脏器血流，加快微循环血流速度，降低毛细血管通透性的作用。大承气汤治疗呼吸窘迫综合征得到了科学实验的证实，也得到了临床实践的证实。大承气汤证、阳明腑实证与呼吸窘迫综合征是一个证态。

赤那

210  夫实则谵语，虚则郑声。郑声者，重语也；直视、谵语、喘满者死，下利者亦死。
    211  发汗多，若重发汗者，亡其阳，谵语、脉短者死；脉自和者，不死。
词解
郑声：言语重复，声音低微。是谵语中属于虚的状况。谵语、郑声都属于谵妄状态。
    212  伤寒若吐、若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日脯所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状；若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，（一云顺衣妄撮怵惕不安）微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。
解读  阳明病的死症：直视、谵语、喘满者死；下利者亦死；亡其阳，谵语、脉短者死；不识人，循衣摸床，惕而不安，（一云顺衣妄撮怵惕不安）微喘直视不识人，独语如见鬼状，脉涩者死。按照西医的观点重新分类如下：谵语、不识人，循衣摸床，惕而不安，（一云顺衣妄撮怵惕不安）独语如见鬼状，这是一组中枢神经系统障碍的临床表现；喘满、微喘这是呼吸困难和衰竭的临床表现；亡其阳、脉短、脉涩是休克的临床表现；直视，是指眼球固定于向前方直视的位置，这是严重的中枢神经系统障碍时出现的眼球注视麻痹，见于深昏迷中；下利不止者，这是消化功能障碍的表现。显而易见，以上描述至少涉及三大系统：中枢神经系统、呼吸系统、循环系统由功能障碍发展为功能衰竭的过程。在阳明病的基础上出现三大系统的功能障碍或衰竭，多器官功能衰竭的诊断应当成立，这样严重的状态就是在现代医学水平下也很难救活，所以古代中医认为是死证。当只有发热、谵语这样轻型的阳明病时，才能用大承气汤治疗。
   中医外感热病学（伤寒论与温病学）中的神志异常包括：烦躁不安、神昏谵语、神志昏蒙、昏愦不语、神志如狂等，这些概念与现代感染病学中的意识障碍一致。意识是自己处于觉醒状态，并能认识周围环境。人的意识活动包括“觉醒状态”与“意识内容”两个不同但又相互有关的组成部分。按照生理与心理学基础可将意识障碍反为觉醒障碍与意识内容障碍两大类。根据检查时刺激的强度和患者的反应 可将觉醒障碍区分为嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷四级。意识内容障碍常见有三种，即意识浑浊、精神错乱和谵妄状态。中医外感热病学中神志异常包括的状态与现代感染病学中意识障碍包括的状态具有如下的对应关系：
   1．浅昏迷与神昏。浅昏迷，即轻度昏迷，仅对剧痛刺激稍有防御性反应，各种生理性反射存在，呼吸、血压、脉搏一般无明显改变。神昏是指神志模糊，不省人事，甚至昏睡不醒，呼之不应的症状。 《伤寒论》中的“不识人”就是昏迷状态。
   2．深昏迷与昏愦不语。深昏迷包括中度与重度昏迷，重度昏迷时全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应各种反射全部消失，眼球固定，瞳孔散大 ，呼吸不规则，血压下降。 昏愦不语：指意识完全丧失，沉迷不语，并见全身厥冷，面色苍灰，脉沉伏难以触及，濒于死亡状态。《伤寒论》中“微喘直视”就是深昏迷的临床表现。
   3． 意识混浊与 神志昏蒙：意识混浊即意识模糊或朦胧状态，其表现为思考困难，理解、记忆和定向力均有障碍，故反应迟钝，应答常有错误。神志昏蒙是指意识模糊，时清时昧，或时有谵语。
   4．谵语与谵妄，其含义一致。谵语、循衣摸床、惕而不安、独语如见鬼状是谵妄状态。
   5． 精神错乱与 神志如狂：精神错乱和谵妄相似，但精神运动兴奋更重，常奔跑、自伤、伤人、毁物。多见于感染中毒性脑病。神志如狂，指神志不清，妄为如狂。中医外感热病的神志如狂是比较轻的精神错乱，《伤寒论》中的发狂与 较严重的精神错乱一致。

赤那

PS：30秒的灌水机制真是“害”惨我了，下午的2、3个小时才发了一半多：（
开始时为了方便大家阅读，我是一条一条发的，后来发现有的好几条是连贯一起的，为怕影响大家阅读，从第8页开始反正原来是连发的我就连发了：）

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meirenba28

好东东呀,收藏了

大胡青牛

谢谢，要是做成附件就更好了。