《伤寒论现代解读》（转帖）

赤那

171   太阳、少阳并 病，心下硬，颈项强而眩者，当刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。
172   太阳与少阳合 病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤。
      黄芩汤方
      黄芩三两   芍药二两   甘草炙，二两    大枣擘，十二枚
      右四味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再，夜一服。
      黄芩加半夏生姜汤方
      黄芩三两   芍药二两   甘草炙，二两    大枣擘，十二枚   半夏洗，半升   生姜切，一两        半，一方三两
       右六味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再，夜一服。
173   伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。
     黄连三两   甘草炙，三两   干姜三两   桂枝去皮，三两   人参二两    半夏洗，半升             大枣擘，十二枚
     右七味，以水一斗，煮取六升，去滓，温服。昼三夜二。疑非仲景方。
解读    葛根黄芩黄连汤、黄芩汤、黄连汤、泻心汤、小柴胡汤这是一类治疗痞利证的方剂，是以黄连黄芩为主药的方剂；桂枝人参汤、理中汤是另外一类治疗痞利证的方剂；还有五苓散、赤石脂禹余粮汤等，需要根据痞利证的病因、病机、临床表现以及医生个人的经验，才能选择正确的治疗方法。黄芩汤、黄连汤是治疗痞利证的基础方剂，由此与其它类方剂组合，可以演变出各种治疗痞利证的方剂。

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175  风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。
  甘草炙，二两    附子炮，去皮，破，二枚    白术二两   桂枝去皮，四两
  右四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。初服得微汗则解；能食汗止复烦者，将服五合；恐一升多者，宜服六七合为始。
  词解
  掣痛：指疼痛有牵引拘急的感觉。
  骨节疼：关节及其周围组织的疼痛。
  解读   以上两条是风湿病、风湿性关节炎的急性期，结合177条炙甘草汤证，则是急性风湿热的临床表现。急性风湿热的临床表现如下：发病前1~3周，大约有半数病人先有咽峡炎或扁桃体炎等上呼吸道感染史。起病时周身疲乏，食欲减退，烦躁，典型表现有发热、关节炎、心脏炎、皮下小结、环形红斑等。此外也可能有腹痛、鼻衄、大量出汗、面色苍白等症状。（1）发热  大部分病人有不规则的轻度或中度发热，也有高热或持续低热者。脉率加快，大量出汗，往往与体温不成正比。（2）关节炎  典型的表现是游走性的多关节炎，常对称的累及大关节，局部呈现红肿热痛的炎症表现，但不化脓。不典型者仅有关节酸痛，没有其它炎症表现。（3）心脏炎  可分别出现或同时出现心肌炎、心内膜炎、心包炎。
与化脓性关节炎不同，化脓性关节炎大多是血源性感染，最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌，大约占85%左右，其次是链球菌、脑膜炎双球菌、大肠杆菌、肺炎球菌等。其临床表现全身毒血症及局部炎症严重的多，关节腔内有脓液。
   与类风湿性关节炎不同，类风湿性关节炎为多发性对称性指掌等小关节炎或脊柱炎。特征是伴有晨僵和手指纺锤形肿胀，后期出现关节畸形。
   风湿热是一种常见的反复发作的急性或慢性全身性结缔组织炎症，结缔组织中的胶原纤维变性、变性灶周围组织渗出及炎细胞浸润、增殖形成肉芽肿、肉芽肿硬化形成瘢痕。早期以关节和心脏受累最常见，而后以心脏损害为最重要。按照病变的发展过程可分为三期：变性渗出期；增殖期；硬化期。变性渗出期及增殖期中常伴有浆液的渗出和炎细胞的浸润，关节和心包的病理变化以渗出为主，形成关节炎和心包炎，以后渗出液可以完全吸收。而瘢痕的形成主要在心内膜和心肌，特别是瓣膜，最后导致慢性风湿性心脏瓣膜病。
   目前一般认为，风湿热与链球菌的关系是一种变态或过敏反应；链球菌感染后是否发生风湿热还与人体的反应性有关，也考虑到与遗传有关；病毒感染与风湿热也有一定的关系。链球菌感染后2~4周，不仅可以引起风湿热，而且可以引起肾小球肾炎，出现“小便不利，身微肿”的表现。
    桂枝附子汤具有明显的镇痛作用，但其镇痛作用低于附子汤与芍药甘草汤；桂枝附子汤复方的抗炎作用不明显。所以这三个方剂治疗急性风湿性关节炎的药理作用还不明确，而且甘草附子汤比桂枝附子汤的病情重、药量反轻，相比之下药的效力与病情轻重不对称，应当进一步研究。但是风湿证与急性风湿性关节炎是一个证态，符合中、西医的临床表现。

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174  伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬（一云脐下心下硬），小便自利者，去桂加白术汤主之。
    桂枝附子汤方
    桂枝去皮，四两   附子炮，去皮，破，三枚   生姜切，三两   大枣擘，十二枚  甘草炙，二两
    右五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
    去桂加白术汤方
    附子炮，去皮，破，三枚   白术四两   生姜切，三两   甘草炙，二两  大枣擘，十二枚
    右五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳，法当加桂四两。此本一方二法：以大便硬，小便自利，去桂也；以大不便硬，小便不利，当加桂。附子三枚恐多也，虚弱及产妇宜减之。

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177  伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。
  甘草 炙，四两  生姜切，三两   人参二两    生地黄一斤    桂枝去皮，三两   阿胶二两    麦门冬去心，半升    麻仁半升    大枣擘，三十枚
  右九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服。一名复脉汤。
  178  脉按之来缓，时一止复来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结，阴也；脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代，阴也，得此脉者必难治。
  词解
     脉结代：脉律不齐而有歇止的一类脉象。泛指心律不齐。
  心动悸：病人自觉心跳动惕不安，即心慌感。
  清酒：在酿酒的过程中没有蒸馏过的自然澄清液。现在，在北方多用黄酒；在南方多用米酒澄清液。
   内胶烊消尽：把阿胶投入热汤液中，使之完全融化。
   动：这里是指脉的搏动。
  结脉：指脉搏缓中一止，止后复来，或者在脉搏的跳动中发生歇止，后续之脉，有一二次跳动较快，即“更来小数”之意。一般说来，结脉之止，止无定数，间歇时间短，止复来。
   代脉：指脉在搏动中出现歇止，良久方至，不能自还，须下一次脉搏动而替代，一般说来，止有定数，间歇时间较长。
   解读   炙甘草汤的现代药理研究：炙甘草汤是治疗心律失常的理想药物。
   （1）  抗心律失常作用  实验研究证明炙甘草汤可以抗多种实验性心律失常的发生，缩短心律失常持续时间，降低心律失常发生率，对心肌损伤具有保护作用。对心律失常有很好的预防与治疗作用。
   （2）  抗心机缺血却氧作用  炙甘草汤能提高心肌脱氧核醣核酸（dna）的合成，改善心肌结构和功能，显著增加耐缺氧功能。对垂体后叶素引起的急性心肌缺血现象有保护作用。实验结果表明 炙甘草汤对实验性心肌缺血再灌注心律失常、心肌损伤具有较好的保护作用，而且大剂量组效果明显。其作用原理可能与阻止钙内流、维持正常的离子分布、抗氧自由基而保护细胞膜的正常功能有关。
   （3）  体外实验表明有抑制心脏的作用，可使心律减慢，心收缩力减弱，冠状动脉血流量减少。但是也有相反的报道。另外炙甘草具有对抗乌头碱诱发心律失常的作用，故可解附子之毒。

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176  伤寒脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。
   知母六两    石膏碎，一斤    甘草炙二两     粳米六合
   右四味，以水一斗，煮米熟，汤成去滓，温服一升，日三服。
   解读   白虎汤证的特点是“四大”即身大热、汗大出、大烦渴、脉洪大，这是典型的临床表现，在实际运用中遇到脉数而有力、高热、大汗、烦渴者即可使用。中医的高热一般是指39℃以上，脉数指100次／分以上。从在病程中的位置来看，白虎汤证已是气分热证，说明病邪比较强大，已经入里，还伴有许多里证的表现，这与表证发热有着本质区别，所以白虎汤证与全身炎症反应综合征（SIRS）相类似。
   全身炎症反应综合征（SIRS）（sistemc inflammatory response syndrome，SIRS），对严重的临床病因产生全身性炎症反应的综合征。1991年由ACCP／SCCM联合讨论会提出的临床判断标准是：
   SIRS诊断标准（符合其中二项或二项以上）
  体温   ＞38℃或＜36℃
  心率   ＞90次／分
  呼吸   ＞20次／分或PaCO2＜4.3kPa(32mmHg)
  血象   白细胞＞12×109／L或＜4×109／L，或不成熟白细胞＞10％
   气分证中的阳明热证（白虎汤证）的临床表现至少有两项：壮热（高热）、脉滑数（每分钟100次以上）符合全身炎症反应综合征的诊断标准。所以白虎汤证的发热是全身炎症反应综合征（SIRS）的最早期表现，主要是由于炎症介质过度释放引起的，与感染初期由于应激反应所引起的发热不一样。感染初期的应激反应主要表现为交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增多引起皮肤毛细血管收缩，产生恶寒、寒战等症状比较明显；白虎汤证则以恶热为主要表现，揭衣扬被，皮肤烫手，舌红苔燥等。
   白虎汤的实验研究：
   （1） 解热作用   白虎汤有显著的解热作用，早已被临床证实。实验表明，对内毒素引起的发热家兔，白虎汤有显著的解热作用。但是对于白虎汤解热作用的主要成分和机理，不同的实验有不同的结论，目前还未统一。（1）知母中的芒果甙是其解热的成分；（2）与石膏中的钙密切相关。现已知钙离子有很强的中枢作用，能抑制产热中枢、渴觉中枢、出汗中枢等，因而白虎汤在解热的同时，还可抑制出汗和烦渴感，从而解除白虎汤证的大热、大渴和大汗。
   （2） 对肾上腺皮质功能的影响  知母有复杂的保护肾上腺皮质功能的效果。甘草也有肾上腺皮质激素样作用，特别是盐皮质激素样作用，此外还有抗炎解毒等作用。
   （3）  抗感染作用  白虎汤复方有抗病毒作用。知母对多种细菌有抑制作用，石膏、甘草、粳米均 无抗生活性。
   （4）  其它作用  石膏可扩张血管，有一定的利胆、利尿、促血凝作用。知母有明显的降血糖作用。甘草还有调节免疫作用

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辨阳明病脉证并治
   179  问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗、利小便已，胃中燥、烦、实、大便难是也。
   词解
   脾约：证候名。胃肠津液减少，脾不能为胃肠布行（转输）津液而引起的便秘。陈亦人  伤寒论译释 解释为习惯性便秘。
   胃家实：胃，应当包括胃、大小肠。但是不应当以解剖学为参考系，此处的胃具有更深在的意义。实，是指热实之邪，不是单指实邪。“家”字在脏腑名词后，无特殊意义。阳明病的病机是胃家实，病位在胃肠，病性是实热。
  太阳阳明：是指由太阳病发展而来。太阳病或发汗太过或误治，导致病邪化热入里，胃热肠燥，形成脾约证。
   正阳阳明：是指外邪直接侵犯阳明，而出现阳明病的临床表现，故名胃家实。
   少阳阳明：是指病在少阳由于误用发汗利小便等治法，损伤津液，热邪化燥成实，转入阳明出现烦、大便难等症状。此时少阳病还没有完全解除，所以称少阳阳明。
   180   阳明之为病，胃家实（一作寒）是也。
   解读  阳明病的病机是胃家实，病性是实热。这是通常情况下，一般情况下，阳明病还有中风证、中寒证、表实证、表虚证、湿热发黄证等。阳明病是一大类疾病，胃家实只是阳明病的代表，是当时研究的比较清楚，治疗有效的一组疾病。
   181  问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗、若下、若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。不更衣，内实大便难者，此名阳明也。
   183  问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即汗出而恶热也。
   185  本太阳，初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明。伤寒发热、无汗、呕不能食、而反汗出（戢戢）然者，是转属阳明也。
    188  伤寒转系阳明者，其人（戢）然微汗出也。
   词解
   不更衣：即不大便。古代人把到厕所解手称为“更衣”。“不更衣”就是几天不去厕所解大便的意思。
   （戢戢）然：连绵不断的样子，一阵接着一阵的意思。
   解读   太阳病转入阳明病的病机及判断标志。（1）病机  181条太阳病发汗太过，使用下法、利小便不当，损伤津液，化热入里，转入阳明；185条太阳病发汗不彻，病邪不得外解，化热入里，转入阳明；或不经误治病邪化热入里，转入阳明。总之是“热入阳明”。（2）判断标志 ：“不更衣，内实，大便难”及“戢然微汗出”；恶寒将自罢，即汗出而恶热也；伤寒发热、无汗、呕不能食、而反汗出戢戢然者，是转属阳明也。
   “汗出（戢戢）然”是阳明病与太阳病中风证汗出的鉴别要点，太阳病恶寒、发热、出汗、病解是一个连续的过程；阳明病初得之时可能出现恶寒、但不发热，其发热的特点是汗出之后体温下降不到正常体温，而且恶热，接着会再出汗即“（戢戢）然”连绵不断的出汗。183条指出了阳明病早期可有不发热而恶寒的见证，这是因为阳明为燥土，热变最速，故恶寒具有时间短、程度轻的特点，往往很快消失，继而出现“自汗出而恶热”等阳明病外证，足以区别于发热恶寒并见的太阳病。“汗出戢戢然”既是发自本经的阳明病的特点，也是由太阳病转入阳明病的特点。185条还特别指出，在外感热病中“发热、无汗、呕不能食”的基础上又出现“汗出（戢戢）然”，虽然没有经过发汗或误治，也为转属阳明。太阳病或误治、或未经误治，只要转属阳明，或者发自本经的阳明病，“汗出（戢戢）然”是其共同的特点。
    阳明病、少阳病、气分证与感染病的急性典型期是一个证态。急性典型期是病原体侵入不同的器官系统，引起各不同器官系统的局部炎症与炎症的轻度全身反应的组合，在临床上表现为各器官系统感染的特异性症状、体征与发热的组合。例如肺炎，是肺部炎症与与炎症的轻度全身反应的组合，临床上表现为咳嗽、咳痰、胸痛与发热；急性腹膜炎表现为发热与腹痛、压痛、板样腹；肠梗阻表现为腹痛、腹胀、呕吐、不大便等。与之相应的证是邪热壅肺证、热实结胸证、阳明病腑实证。无论是中医还是西医，在这个证态里，由于具有感染器官系统（各脏腑气分证）的特异性临床表现，诊断及鉴别诊断都比较明确。

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182  问曰：阳明病外证云何？答曰：身热、汗自出、不恶寒，反恶热也。
   词解
   身热：除指发热外，还有躯干灼热的含义，即皮肤温度增高摸之灼手。
  汗自出：没有使用任何药物身体自动出汗。
  不恶寒，反恶热：又称但热不寒。
   解读   现代医学认为各种微生物及其产物作为发热激活物作用于机体，激活产内生致热原细胞，产生和释放内生致热原（EP），再经一系列后续环节，引起中枢发热介质的释放，由下丘脑发出信息，经交感神经使皮肤血管收缩而致浅层血流减少，引起皮肤苍白和皮肤温度下降，后者刺激冷感受器，把信息传递到感觉中枢而感到发冷或恶寒，此为发热的第一期升温期；当中心体温上升到一定高度后，下丘脑不再发出“冷反应”冲动，皮肤血管转为舒张，血温升高也引起血管舒张，皮肤血流因而增多，皮肤发红，皮肤温度升高。升温的血液灌注皮肤，刺激温感受器，信息传入中枢而表现为酷热感。皮温增高，使浅表水分蒸发增多，故皮肤、口唇干燥，此为发热的第二时期高温期。可持续数小时，数天，甚至一周以上；经历了高温持续期后，由于发热激活物、EP、发热介质的消除，通过调节作用使交感神经紧张性活动降低，散热增强，产热减少，汗腺分泌增加，汗液蒸发，体温下降，此为体温下降期。恶寒、发热、出汗、体温下降是一个连续的过程，这个过程符合表证发热的临床表现。当感染比较轻，机体抵抗力比较强时，病原体被清除，这个过程结束，机体痊愈。当感染比较严重，机体抵抗力差时，病原体未能被清除，发热激活物、EP、发热介质不停的释放，或者由于其它原因造成炎症介质过量释放、形成级联反应，使恶寒、发热、出汗、体温下降这一个连续过程反复出现或重叠出现，其结果是第一期升温期与体温下降期被抵消或部分被抵消，第二时期高温期的临床表现被突出来，表现为“身热、汗自出、不恶寒反恶热”。这种发热与白虎汤证相互印证，既不同于“ 太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”“太阳病，发热、汗出、恶风、脉缓者”的太阳病中风证，也不同于“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”的小柴胡汤证。所以阳明病热证与全身炎症反应综合征是一个证态，是炎症介质过量释放、形成级联反应的早期。这样全身炎症反应综合征的诊断标准除了西医的四个量化指标外，还应当加上“身热、汗自出、不恶寒反恶热”才比较完全、准确。西医的四个量化指标是不完备的，例如幼儿感冒高热40℃，这时的心率必然超过100次/分，呼吸必然超过20次/分，显然这不是全身炎症反应综合征，中医也不认为是气分、阳明病。
   184  问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中，主土也。万物所归，无所复传。始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。
   186  伤寒三日，阳明脉大。
  解读   成人感冒表现比较轻，发病后2~3日症状达到最高峰，体温往往不超过39℃，大约3~4天热退，病期一般不超过5~7天。说明感冒在第三日是转折点，体温症状都应该见轻。“伤寒三日，阳明脉大”，就是说三日后病情没有见轻反而加重，出现了阳明病的表现，例如脉象洪大，恶寒自罢等，这就是阳明病。《伤寒论》中对于时间的表述与现代医学的观察是一致的，揭示了感染病的一般规律，2~3日、3~4天、5~7天都是指的一般规律，大多数情况下，大多数人都是这样。只要观察是客观的、记录是真实的，那么这个客观事实就具备了科学性质，科学性质必须能用科学方法予以证实，能用科学方法予以证实的才能成为科学理论。科学方法具有时代性，过去的科学方法未能证实的规律，现代的科学方法可能证实，或者未来的科学方法能证实，不能因为现代的科学方法不能证实，而否定客观事实所具备的科学性质。

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187  伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄。若小便自利者，不能发黄；至七八日，大便硬者，为阳明病也。
   解读  太阴病可以转为阳明病，太阴病的临床表现是脉浮而缓，手足自温以及黄疸。太阴病转为阳明病的标志是大便硬。三阴经病与感染病的慢性期是一个证态，太阴病转为阳明病就是慢性感染病的急性发作，不是单指“大便硬”的阳明病。同样阳明病也可以转为太阴病，即感染病的急性期转为慢性期。
   189  阳明中风，口苦、咽干、腹满、微喘、发热、恶寒、脉浮而紧。若下之，则腹满小便难也。
   190  阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒。
   语释
   190条以“能食、不能食”辨别 阳明中风与中寒，这是指一般情况下，并非绝对如此。 阳明中风与中寒证均为不典型之阳明病，例如189条，虽言“ 阳明中风”，实为三阳合病：“发热、恶寒、脉浮而紧”为太阳病未罢，“口苦、咽干”为少阳见证，“腹满、微喘”为阳明里证。但是冠以“ 阳明中风”，说明仍以表证为主，故不能用下法，误用下法可能引起“腹满、小便难”等变证。这一组临床表现与病毒性胃肠炎一致。轮状病毒、冠状病毒、腺病毒、诺沃克样病毒是引起病毒性胃肠炎的主要病原体，这些病毒在引起病毒性胃肠炎的同时也能引起上呼吸道感染，同时具有胃肠炎和上呼吸道感染的症状，所以现代称为胃肠型感冒。因为病在“胃家”，所以归类于阳明病中寒、中风证。

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194  阳明病，不能食，攻其热必哕。所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，攻其热必哕。
   词解
   固瘕：是寒气积结的证候名称。以大便初硬后溏为特征。
   胃中冷：指胃阳不足，胃中虚冷。
   水谷不别：因为水湿不能从小便而去，致与不消化的谷物相混。因此看本条必然有溏泻的表现。
  语释
  阳明病中寒证的症状是不能食，如果出现小便不利，手足戢热汗出，就可能发展成为固瘕，固瘕的临床表现是大便初硬后溏。 阳明病中寒证虽然有不能食的症状，不能用攻下法，因为其病机是胃阳不足，胃中虚冷，而不是胃中有实热；攻下法的适应症是胃中的实热，假如误用攻下法就会引起诸如膈肌痉挛、干呕、噫气等变证（哕）。
   解读   肠易激综合征，又称为结肠过敏，是以肠功能紊乱为主要表现的神经官能症，，多见于中青年患者，有全身神经官能症，便秘呈慢性病程，时轻时重，可间有腹泻与黏液便，或者便秘与腹泻交替出现，同时伴有腹痛、食欲减退（不能食）。“ 阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足戢热汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。”与肠易激综合证的临床表现、病机都相类似。
   192   阳明病，初欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕如有热状，奄然发狂，（戢）然汗出而解者，此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈。
   词解
   奄然：即突然。“奄然发狂，（戢）然汗出而解”可理解是一个战汗过程。（曼琪熊主编  伤寒论  449）
  谷气：指水谷的精气，在这里相当于正气。
   与汗共并：病邪随汗出而解，病人出汗后立既痊愈。
  语释  阳明病，起初食欲正常，大便通畅，小便反而不利。病人感到骨节疼痛，好象有翕翕发热的症状，突然发生狂躁不安，不断地出汗，随之而病解除。这是水湿之邪不胜谷气，邪随汗出，脉见紧象，所以知为病愈。
   解读  本条喻嘉言认为是湿热交胜，尤在泾认为是风湿痹证。本条所列出的临床表现为：阳明病，说明有消化道症状，在此基础是的特殊点是骨节痛、高热、突然一个战汗过程病人痊愈。与这个临床表现相符的是回归热，回归热是由回归热螺旋体引起的急性传染病，其临床特点是急起急退的发热、全身肌肉酸痛、一次或者多次复发、肝脾肿大等，重症有黄疸和出血倾向。其临床表现如下：绝大多数起病急剧，可有1~2日的前驱期，体温于1~2日内迅速升高，达40度，剧烈头痛及全身骨骼、肌肉疼痛为本病突出症状，以腓肠肌为著；部分有恶心呕吐等消化道症状；发病3~7日后绝大多数患者的高热在2~4小时内骤然降至常温或者常温以下，伴大量出汗，甚至休克。回归热的临床表现与其发病机理有关，回归热螺旋体自皮肤黏膜侵入机体后，即在血液循环中迅速繁殖生长，产生大量包括内毒素类物质在内的代谢物，从而导致发热和毒血症症状。当体内出现相应的特异性抗体如溶解素、凝集素、制动素后，螺旋体即在单核-巨噬细胞系统内被吞噬和溶解，并从周围血中消失，高热骤然消退，转入间歇期。回归热的病变主要在脾、肝、肾、心、脑、骨髓等，本条“小便反不利”与肾功能障碍有关。可见192条所描述的临床表现特点与回归热的临床表现几乎是完全一致的。

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193  阳明病欲解时，从申至戊上。
解读  阳明病欲解的时间，是下午的4~8时，这段时间是阳明经气旺盛的时候，所以，当病邪已经处于劣势时，阳明病多在这个时候开始缓解并转向痊愈。当病邪也旺盛时，遇到旺盛的阳明经气，正邪斗争激烈，所以在下午的4~8时这段时间阳明病的病势会加重，如日脯所发潮热，就是明显的例子。
  195  阳明病，脉迟，食难用饱。饱则微烦头眩，必小便难，此欲作谷瘅，虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。
  词解
  脉迟：即脉搏跳动的慢。此处应当是相对缓脉。
  食难用饱：进食不敢过饱。其机理是中寒不能化谷，所以虽饥欲食，但是不能吃的过饱，否则会引起烦闷、头昏眼花的症状。
  谷瘅：是黄疸病中的一种，有湿热与寒湿的区别。
  头眩：头昏眼花。
  语释  阳明中寒欲作谷疸及治疗禁忌。阳明病脉迟可见于阳明病腑实证，其脉迟而有力；本证为中寒证，脉迟而无力。中寒证，中阳不足，由此产生了食难用饱，饱则微烦头眩，必小便难等一系列症状，小便难则湿无去路，使证情加重，故欲作谷疸。阳明中寒欲作谷疸证禁忌下法，误用下法中阳更虚，腹满等症状不会改善。
  解读   中医的黄疸病又称发黄，以目黄、尿黄、面黄、身黄为其主要症状，以目黄为主要特征，一般先从目黄开始，继则遍及全身。所以发黄与黄疸病与西医的黄疸是一个概念。《金匮要略  黄疸病脉证并治》“谷疸之病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄为谷疸，茵陈蒿汤主之。”与本条 “阳明病，脉迟，食难用饱。饱则微烦头眩，必小便难，此欲作谷瘅”的意思是完全一样的。《医学心悟  黄疸》“……其间有伤食者，名曰谷疸……谷疸，胸膈满闷，嗳腐吞酸”。中医认为钩端螺旋体病属于暑湿、暑温，由于该病季节特点，又称“打谷黄”“稻谷黄”“瘟黄”“稻瘟病”，所以谷疸应当是钩端螺旋体病中的黄疸型。
    钩端螺旋体病的发病机理与病理为：各种有毒力的钩端螺旋体经人体破损的皮肤（或者正常皮肤）或鼻、眼、口腔、胃肠道黏膜进入机体，首先在血液中大量繁殖，并进入各器官组织，使机体所有器官、组织受到不同程度的侵犯。临床表现往往反映病理的发展过程，例如无尿或者少尿表示肾功能受损；黄疸提示肝脏受损；脑或者脑膜症状表示中枢神经系统有病变；相对缓脉表示心肌损害等。钩端螺旋体病分为：1  流感伤寒型；2  肺出血型；3  黄疸出血型；4  脑膜脑炎型。此外尚有少数病例表现为肾功能衰竭型，心肌炎型，胃肠炎型等。 黄疸出血型西医原称外耳病（Well`s  disease)，因为其好发季节为7~9月，8、9月达高峰，所以在中国有“打谷黄”“稻谷黄”之称。本型以肝脏和肾脏损害为主，70~80%的病例累及肾脏，轻者出现血尿或者少尿，病期10天左右即趋正常。谷瘅中医认为属于湿温、湿热，结合本条其临床表现归纳为；发热、胃肠道症状（阳明病的表现）、黄疸、肾功能障碍、相对缓脉等，与钩端螺旋体病的黄疸出血型是一致的。《伤寒论》中没有给予治疗方法，温病学中给予了补充。本条“欲作谷疸”即钩端螺旋体病的前驱期或者轻型（伤寒流感型）。
   伤寒、副伤寒（统称为肠热病）、钩端螺旋体病、沙门氏菌感染，其临床表现除了各自的典型临床表现外，都有类似于伤寒的表现，其临床分型中都有伤寒型，我们把这些伤寒型暂时称为伤寒样综合征。这些疾病的好发季节都是夏秋季，其传播途径、传播媒介都与水湿有关，伤寒样综合征符合温病学湿热病邪致病的特点，无论在欧洲古代，还是在中国古代的医学家们都很难把它们区别开来，有时候把具有类似症状群的不同疾病看作是一个疾病是合乎情理和不可非议的。只有到了近代、现代，能够对各种病原体进行鉴别时，这些疾病才能被完全区别开来。在解读《伤寒论》时要充分认识到这一点，不能把现代医学的疾病名称与古代的疾病名称对号入座。