《伤寒论现代解读》（转帖）

赤那

129  何谓藏结？答曰：如结胸状，饮食如故、时时下利，寸脉浮、关脉小细沉紧，名曰藏结。舌上白苔滑者，难治。

赤那

130  藏结，无阳证，不往来寒热，（一云，寒而不热）其人反静，舌上苔滑者，不可攻也。
词解
结胸：证侯名，是有形之邪结于胸膈，以胸脘部疼痛为主症的一种病证。已经证明热实结胸证与急性腹膜炎特别是上腹部急性腹膜炎是一个证态，所以病人有烦躁不安，腹痛、按压痛，发热，不大便，饮食减少等表现。
藏结：藏，通脏。藏结，证侯名。其临床表现与结胸有相似之处，如胸脘部疼痛、有硬结、包块等，但是病变性质不同，藏结是脏器虚衰，阴寒凝结的一种病证。所以病人表现出其人反静，饮食如故、时时下利，无阳证，不往来寒热等特点。一般没有剧烈疼痛、拒按、压痛、发热等阳性、热性症状。
解读  以上三条是结胸证与脏结的鉴别。
结胸与藏结的鉴别：按之痛与不痛是首要鉴别点。按照西医的观点，对一个包块或者在病变部位进行按诊，有压痛的首先考虑炎症，无压痛的首先考虑肿瘤，参考其它临床表现，如有发热，烦躁不安，剧烈疼痛，不大便，饮食减少等表现，这是炎症；如果病人不发热，表面上没有什么病症表现，饮食如故，但是病人的脉象和舌苔表现出机体处于全身虚弱和寒凝聚结的状态，不仅考虑是肿瘤而且考虑可能是恶性肿瘤。所以藏结与恶性肿瘤是一个证态。

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131  病发于阳，而反下之，热入因作结胸； 病发于阴，而反下之，（一作汗出）因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。
   大黄半斤    葶苈子熬，半升   芒硝半升    杏仁去皮尖，熬黑，半升
   右四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕、白密二合、水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下；如不下，更服，取下位效。禁如药法。
   134  太阳病，脉浮而动数，浮则为风、数则为热、动则为痛、数则为虚；头痛、发热、微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，（一云头痛即眩）胃中空虚，客气动膈，短气躁烦、心中（偶侬），阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。
    大陷胸汤方
    大黄去皮，六两   芒硝一升    甘遂一钱匕
    右三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓；内芒硝，煮一两沸；内甘遂末，温服一升。得快利，止后服。
   135  伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。
   137  太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日脯所小有潮热，（一云日脯所发心胸大烦）从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。
  词解
  痞：证候名，主要症状是胃脘部痞塞不适，按之不痛。
  柔痉：证候名。痉，是指项背强直，角弓反张，有汗的叫柔痉，无汗的叫刚痉。“结胸者，项亦强，如柔痉状”并不是真正的柔痉，乃因胸脘部硬满（胸、腹部大量积液）疼痛，头只能后仰而不能前俯，好象项部强直的柔痉一样，其实质和项背强直，角弓反张完全不一样。项背强直，角弓反张在感染病中是颅内感染脑膜刺激征的典型表现，在非感染性疾病中，是癫痫大发作的典型表现。
   客气：客，客人，是指外来的意思。客气是指外来的邪气，这里指的就是细菌感染。
   膈：中医对膈的认识与西医对膈的认识基本是一致的，膈位于胸腹腔之间。中医认为膈上是肺、心脏、心包，膈下是“胃”；西医则知膈下有肝、胆、胰、胃及十二指肠、大、小网膜等，膈上是肺、胸腔、心脏、心包腔，纵隔等。所以“客气动膈”就是说感染波及到膈以及膈的临近器官。
  解读   综合131条~137条为大结胸证的病因、病机、临床表现以及治疗方法。
   一   热实结胸证的临床表现可以归纳如下：
       1  疼痛：心下痛；从心下至少腹硬满而痛。心下，指的是胃脘部，也就是上腹中部。少腹，指的是下腹部，有的中医认为是下腹部的两侧。疼痛的程度比较剧烈，定位明确，同时伴有腹胀满的感觉。
       2   腹诊有拒按、按之石硬的体征：按之痛；心下因硬；从心下至少腹硬满而痛（手）不可近者；心下痛，按之石硬者。说明在上、下腹部有固定的压痛点；按之石硬者，是板样腹的形象描述。此为腹肌紧张，腹膜刺激征，是急性腹膜炎的主要标志。
       3  发热：日脯所小有潮热，即下午3~4时发热，这种热型是败血症的表现。
       4  不大便五六日。
       5  舌上燥而渴，即口渴舌燥，机体失水的表现。
       6  短气（呼吸急促）、躁烦、心中（偶侬）、恶心呕吐、躁扰不宁等。
    二  热实结胸证的病位：陈亮斯：“结胸者，结于胸中，而连于心下也。……胸胃俱病，乃成结胸”。从而明确了对结胸的部位是以胃脘为主，而不是专指胸膈。“客气动膈”就是说感染波及到膈以及膈的临近器官，即胸腔的下部器官和腹腔的上部器官，包括膈下的肝、胆、胰、胃及十二指肠、大、小网膜等，膈上的肺、胸腔、心包腔，纵隔等的下部，以及膈肌、膈腹膜、膈胸膜。现代医学认为，腹膜壁层神经来源于肋间神经急腰神经，属于体神经系统，故触痛敏感性强，疼痛定位准确，受到炎症刺激后引起腹壁肌肉紧张，而且腹部压痛和腹肌紧张的范围与急性腹膜炎的范围是一致的，比病人指出的腹痛部位和范围更能代表急性腹膜炎的部位和范围。热实结胸证具有上、下腹部有固定的压痛点；板样腹；疼痛的程度比较剧烈，定位明确等特点，所以其病位在胸腹腔。
      三  热实结胸证的病变性质：根据以是临床表现的描述，可以看出热实结胸证的腹痛是病人可以定位的腹痛，病人能够定位的腹痛，病变来自腹壁腹膜，有这种腹痛时，大致有急性腹膜炎，如果还有前腹壁压痛和腹肌紧张，则急性腹膜炎的诊断应当能成立。心下痛；按之痛；心下因硬；从心下至少腹硬满而痛（手）不可近者；心下痛，按之石硬者等描述充分说明热实结胸证与急性腹膜炎是一个证态。
    “伤寒六七日，结胸热实”，“日脯所小有潮热”，“无大热”等描述说明有发热，这也是急性腹膜炎的基本症状，发热的时间、程度、热型随病因、病情而异。由于腹膜受到刺激胃肠功能紊乱出现恶心呕吐、烦躁不安，胸腹不适、心中懊（侬）等表现。由于炎症刺激肠腹膜，引起肠麻痹，肠梗阻，所以出现数日不大便。由于大量炎性渗出物聚积于腹腔，引起水电解质紊乱，所以出现口渴，口舌干燥。由于发热及胸腹腔积液压迫肺，所以出现呼吸急促、气短等表现。这些都是急性腹膜炎的典型临床表现。
       四  "客气动膈"、"胸胃俱病"与膈上、下感染状态的关系。中医对膈的认识与西医对膈的认识基本是一致的，中医认为膈下是"胃"，西医则知膈下有肝、胆、胰、胃及十二指肠等。急性腹膜炎分原发性及继发性，继发性多见，其主要原因是阑尾炎穿孔，胃及十二指肠穿孔、急性胰腺炎、胆道透壁性感染及穿孔、肝脓肿破裂、肠伤寒穿孔等，一者这些器官大多紧连膈下，二者膈腹膜下层有丰富的淋巴网，易于把感染引导至膈下间隙，引起膈下间隙感染。膈下间隙感染约2/3的病例经治疗后炎症可吸收，1/3的病人则发展为局限性脓肿。膈下感染可引起膈上肺及胸膜反应，此时可出现咳嗽、气促、胸痛等症状。据有关资料分析，胸部症状突出者占45%，腹部症状明显者约40%，X光透视及拍片可有胸腔积液、胸膜反应及肺下部浸润等。当膈下脓肿穿破膈肌时，首先引起胸腔浆液渗出性炎症，继而形成脓胸。有时由于脓肿的穿破扩散，膈上、膈下，肝内，肝外可以同时有脓肿存在。膈下脓肿和脓胸、肝脓肿的鉴别有时较为困难。所以膈下、上感染有着密切的关系，在古代没有抗菌素及腹部外科手术，以上病理状态比现代更多、更严重，所以古代医学家提出“客气动膈”“胸胃俱病，乃成结胸”实际上是把膈上、膈下的感染状态作为一个病理单元，称之为热实结胸证。
     五  热实结胸证的病因   “病发于阳而反下之，热人因作结胸……所以成结胸者下之太早故也”。这是因为阑尾炎、胃及十二指肠溃疡、胆胰系统感染在透壁之前及穿孔之前，都会有局部腹膜炎症反应及腹痛加重或发热等属于阳证的临床表现，现代医学原则在腹痛原因确定之前禁用导泻，以免促发穿孔引起急性腹膜炎，这与热实结胸证的成因：“病发于阳……下之太早”相一致。
      药理研究
      在对大陷胸汤抗急性肾功能衰竭的实验研究中，发现本方具有利尿、保护肾功能及提高免疫功能的作用。大陷胸汤具有类似速尿的利尿作用，此作用可能与其抑制肾小管对钠钾重吸收有关，因而其治疗急性肾功能衰竭和肺水肿的临床效果，可能与其利尿导泻而致血容量减少有关。临床观察对大剂量速尿治疗无效的病例，用 大陷胸汤依然有效，可能与其导泻作用有关。导泻作用减轻了体内过多的水分，减轻了肾周围组织水肿对肾皮质的压迫，使肾小球滤过功能得以恢复，尿量增加。大陷胸汤可促进尿闭的动物排尿，减少尿毒症性胸腹水，促进利尿可加速毒物排泄，对肾脏具有某种保护作用。
    大陷胸汤的药理研究 大黄、芒硝、甘遂的药理研究及复方研究都证明大陷胸汤具有泻下和利尿作用。腹膜对感染具有强大的防御能力，膜膜的面积相当于人体表现积，但其吸收等渗液的能力则大大超出皮肤，特别是膈腹膜下有丰富的淋巴组织，吸收能力极强，在腹膜炎早期能将大量渗液及毒素吸收。大陷胸汤通过其逐水利尿作用可使经腹膜吸收的大量渗液及毒素通过肾和肠排出体外，为机体消除感染提供有利条件，利于炎症的消退和局限化，同时也可消除胸腔的反应性积液和肺底部浸润。
   结论 热实结胸证与膈上、下急性感染状态相吻合；大陷胸汤可将胸、腹腔的炎性渗出液及毒素迅速排出体外，为消除胸、腹腔炎症，促使炎症局限化提供有利条件。

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132  结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。
    解读   结胸证“寸脉浮、关脉沉”，应当使用 大陷胸汤下之，但是要具体分析病情，因为 大陷胸汤是一个强烈的攻下剂，不适宜于身体虚弱的病人，或者病情非常严重的病人，“其脉浮大者 ”只是提醒医生要注意特殊情况，不一定要在“其脉浮大者 ”上做文章。因为结胸证已经是很严重的疾病，治疗上稍有差错就会引起严重后果。
    133  结胸证悉具，烦躁者亦死。
    解读  烦躁这个症状可以在疾病的初期出现，也可以在疾病的晚期出现，所以在 结胸证悉具的情况下出现烦躁，说明出现了中枢神经系统障碍，提示急性腹膜炎已经发生了多器官功能障碍，疾病已经进入晚期，即使现代也很难救治成功。
   138  小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。
    黄连一两     半夏洗，半升    栝楼实大者一枚
    右三味，以水六升，先煮栝楼，取三升，去滓；内诸药，煮取二升，去滓，分温三服。
    解读  中医认为，结胸证有大小之分，陷胸汤有大小之别，大、小结胸证的病位病性相似，但是病机大不一样。大、小结胸证的病位都是在膈的上下，大结胸证偏重于膈下，小结胸证偏重于膈上；其病性都是炎症感染，但是病机完全不同。大结胸证的病机是大量的炎性渗出物聚积于胸、腹腔，小结胸证的病机是炎症感染或病变存在于器官内。所以其临床表现完全不同： 小结胸病的疼痛也可以在在心下，但疼痛的程度比较轻；按之则痛，不按则不痛，没有腹膜刺激症；病情没有大结胸证那么严重、那么紧急。西医认为，急性腹膜炎应当与某些胸腔急性疾病鉴别，如急性肺炎，急性胸膜炎，心机梗塞，心包炎等，这些疾病所产生的疼痛可以反射到上腹部，引起上腹部正中区疼痛，好象是急性腹膜炎。其鉴别要点是急性腹膜炎具有腹膜刺激症及腹腔脏器、器官感染的特异性临床表现；而胸腔急性疾病没有腹膜刺激症及腹腔脏器、器官感染的特异性临床表现。由此可见，大、小结胸证的鉴别要点与急性腹膜炎、某些胸腔急性疾病之间的鉴别要点完全一样。
   由于以上的临床特点，有人把小陷胸汤归入泻心汤类，也是有道理的。小陷胸汤与泻心汤类即有相同的地方又有区别，相同之处是它们都属于内科急腹症，不同之处是小结胸证的病变部位偏重在胸腔器官的感染；泻心汤痞证偏重于消化道感染。
    小陷胸汤可能具有抗菌、抗炎、解热、利胆、镇咳祛痰、和胃止呕，扩张冠脉、降低血脂、抗急性心机缺血，通便等作用。其药理作用涉及呼吸、循环、消化三大系统，具有全身调整作用，这只是一个基本方，在临床应用时需要加减，或者与其它方剂合用。

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139  太阳病，二三日，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必作结胸；未止者，四日复下之，此作协热利也。
   词解
   寒分：指水饮之邪。“本有寒分”就是说病人原来就有水饮之邪。水饮，实际上就是第三腔隙积液，包括胸水、腹水、水肿、组织内积水、脑积水等。
   协热利：协，共同、合作的意思。协热利，指寒阴协同表邪下利。因为没有说明“协热利”的确切症状及临床表现，所以难以对“协热利”作出解释。
   140  太阳病，下之，其脉促，不结胸者，此欲解也；脉浮者，必结胸；脉紧者，必咽痛；脉弦者，必两胁拘急；脉细数者，头痛未止；脉沉紧者，必欲呕；脉沉滑者，协热利；脉浮滑者，必下血。
   解读  “太阳病，下之”可以引起许多变证，结胸证只是其中的一种。结胸证的诱发因素很多，太阳病误用下法只是许多诱发因素中的一种。结胸证也可以由太阳经表证传人里而形成，也可以自发形成。139条140条中医界历来争议较大，原文本来已经比较难以理解，因此也不必勉强解释，这样并不影响对《伤寒论》全文的理解。

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141  病发于阳，应以汗解之；反以冷水巽之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散；寒实结胸者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。
   文蛤散方：
   文蛤五两
   右一味为散，以沸汤和一方寸匕服。汤用五合。
    五苓散方:
    猪苓去黑皮，十八铢   泽泻一两六铢   白术十八铢   茯苓十八铢   桂枝去皮，半两
   右五味为散，更于臼中杵之，白饮和方寸匕服之，日三服；多饮暖水，汗出愈。
  白散方：
  桔梗三分    巴豆去皮心，熬黑，研如脂，一分    贝母三分
   右三味为散，内巴豆，更于臼中杵之，以白饮和服。强人半钱匕，羸者减之。病在膈上必吐，在膈下必利。不利，进热粥一杯；利过不止，进冷粥一杯。身热、皮粟不解，欲引衣自覆；若以水（巽）之，洗之，益令热劫不得出，当汗而不汗则烦。假令汗出已，腹中痛，与芍药三两如上法。
  词解
  （巽）：喷出的意思。“以冷水巽之”即含水喷洒病人的体表，这是古代退热的一种方法。
  灌之：用冷水洗身，也是古代退热的一种方法。
  弥更益烦：弥、更、益三字意义相同，都是“更加”的意思。烦者，热也，即发热比前更重。
  肉上粟起：皮肤上泛起粟粒状的“鸡皮疙瘩”。西医皮肤科称为红色粟粒疹，夏季高温天气时用冷水擦身，汗孔收缩而引起，改用温水洗澡即可痊愈。发热病人用冷水擦洗喷淋也会引起红色粟粒疹，这时汗孔闭塞，汗出不来，所以体温反会升高。
   解读   本条分别论述了寒实结胸证与文蛤散证、五苓散证，体现出水邪有表里寒热的不同。文蛤散证为热与水结在表，五苓散证为水在里，寒实结胸证是寒与水结于胸中，热实结胸证是水热互结于心下、胸胁。五苓散的适应症是水电解质紊乱引起的漏出液，大陷胸汤的适应症是炎性渗出液。寒实结胸证的“寒”是与热实结胸证的“热”相对而言的，寒实结胸证是以热实结胸证为参考物的，寒实结胸证也会有热象只是比热实结胸证轻而已。现代用巴豆治疗许多急腹症如肠梗阻、急性梗阻性化脓性胆管炎，用白散治疗肺痈等，都是具有热性的疾病，所以，寒实结胸证是以热实结胸证为参考物的，寒实结胸证的热象只是比热实结胸证轻而已，寒实结胸证应以慢性炎性渗出液为重点。
    中西医的理论构架不同，中医的水邪有表里寒热的不同；西医的水电解质紊乱其理论构架也有好几种，其原因就是就是采用了不同的参考系。阴阳、表里、虚实、寒热都是具有相对意义的概念，典型的阴与典型的阳是对立的、完全不同的、分界清楚的，它们有一个共同的参考系；但是阴阳又是相互联系的，有许多中间状态，使阴阳呈现连续性；阴阳又可以相互作为参考系，在阴阳连续性的任何一个阶段，再分为阴阳。表里、虚实、寒热也是这样。
   三味白散复方药理研究尚未见报告，从单味药的药理研究看，巴豆油对口腔、胃肠黏膜有刺激作用，并有催吐作用；能够增加肠黏膜的分泌，促进肠蠕动，服用半小时至三小时内即可产生剧烈腹泻。还有抑菌作用。桔梗皂甙能刺激胃黏膜，反射性的引起支气管黏膜分泌增加，痰液稀释而起祛痰作用。桔梗皂甙还有明显的抗炎及镇静、镇痛、解热作用。川贝母具有镇咳、祛痰、降压、解痉等作用。
   寒实结胸三味白散证其症不一定“寒”，其病位也不一定在“胸”，为什么称为寒实结胸，这可能与疾病谱的变化有关，完全符合寒实结胸证临床表现的疾病已经不存在或者很少了；随着时代的进步出现了新的疾病，或者原来发病率低的疾病没有被认识，随着时代的进步发病率升高了，其中某些些疾病可能是三味白散的适应症。另外，一个方剂可以有几个方面的作用，可以治疗病理状态不同的几个证，所以“方”与“证”不一定统一；同一个“证”也可以用不同的方剂治疗，同时取得疗效。西医也是这样，例如青霉素可以治疗化脓性扁桃体炎、猩红热、急性肾小球肾炎、疖痈、脓肿等多种感染性疾病；而不同类型的肺炎需要不同的抗菌素。“方”与“证”的关系比抗菌素与感染病的关系要复杂的多，因为一味中药的化学成分可能有十几种、几十种甚至上百种，一个复方的化学成分就更加复杂，经过几千年的临床实践，反复验证和总结，中医才掌握了某一个方剂可以治疗某一组症状（证），并上升为理论成为一个理论体系。这是一个未经自然科学、分析方法验证的理论体系，但是它是在几千年的临床实践中，不断总结、反复验证并在中国古代哲学思想指导下形成的理论体系。中医的理论体系与西医相比，中医理论体系的或然性更高必然性较低，表现在“方”与“证”的关系上，没有西医那么清晰、单纯，必然性高。所以“方”与“证”的关系比抗菌素与感染病的关系要复杂的多，其或然性更高。
    文蛤：即海蛤的壳。其味咸寒，具有治疗浮肿，利膀胱、利小便的功能。海蛤壳的化学成分含有碳酸钙、壳角质等，其所含的元素种类非常丰富，含有有机Ca、有机Sr、可溶性Al，还含常量元素Na、K、Mg、P及多种固体氧化物，微量元素Fe、Zn、Cu、Mn、Co、Ni等。“意欲饮水，反不渴者，服文蛤散”，欲饮水，反不渴说明机体处于低血容量、低血钠状态，文蛤中含有种类非常丰富的各种元素，可以提高血液的渗透压，纠正低血容量、低血钠状态，起到利小便、治疗浮肿的作用。

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142  太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，当刺大椎第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗。发汗则谵语，脉弦，五日不止，当刺期门。
    词解
   大椎第一间：即督脉的大椎穴。在第七颈椎和第一胸椎棘突之间。主治外感风寒疟疾，头项强痛，背膊拘急等证。
   肺俞：膀胱经腧穴，在第3、4胸椎棘突间，两外侧旁开各1，5寸处。主治外感上气，喘满咳嗽等证。
   肝俞：膀胱经腧穴，在第9、10胸椎棘突间，两外侧旁开各1，5寸处。主治气痛、呕酸、胸痛、肋痛、黄疸等证。
   期门：肝经之募穴，在乳头直下第6、7肋骨之间。主治热入血室，伤寒过经不解，胸胁疼痛，呕吐等证。
   时如结胸：有时好象结胸证一样，但不是真结胸证。
   143  妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉。胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也。
    本条提出热入血室与热实结胸证的鉴别。
    解读  热入血室，如结胸状，当与结胸证鉴别，鉴别要点是：热入血室必与经水适来适断有关，而结胸证与经水无关；热入血室的腹痛是在下腹部或两侧下腹部、胸胁部、疼痛不甚剧烈，没有结胸证按之石硬，从心下至少腹硬满而痛，不可近的表现，按照西医的标准，热入血室是妇女经期感染急性盆腔炎的表现，热实结胸证与热入血室的鉴别要点与急性腹膜炎与急性盆腔炎的鉴别要点是一致的。
     144  妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。
     145   妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状，此为热入血室，无犯胃气及上二焦，必自愈。
    解读   对于热入血室证的认识现在基本统一，“热入血室”是指妇女在月经期间，生殖器官的急性感染，包括子宫炎、输卵管卵巢炎、盆腔结缔组织炎、盆腔腹膜炎，以及它们并发的败血症等。“热入血室”符合感染病的发生发展过程：在急性典型期（与气分少阳、阳明证是一个证态），子宫炎、输卵管卵巢炎是小柴胡汤等的适应症；盆腔结缔组织炎、盆腔腹膜炎与膀胱蓄血证是一个证态，是桃核乘气汤的适应症；败血症即全身炎症反应综合征、多器官功能障碍综合征与营血分证是一个证态，可以按照营血分证进行辨证施治。当急性感染期过后，进入慢性盆腔炎期，在盆腔内形成粘连包块等，这时符合太阳蓄血证中的抵挡丸的适应症。所以，与“热入血室”一样，所有的感染病与外感热病都可以按照中医外感染病学与现代感染病学两大理论体系融合后形成的的“证态体系”进行辨证、治疗。盆腔结缔组织炎、盆腔腹膜炎、盆腔脓肿不仅妇女可以发生，男性也可以发生，急性腹膜炎、急性阑尾炎穿孔、直肠肛门周围感染都可以引起盆腔腹膜炎、盆腔脓肿。如前所述，盆腔腹膜炎、盆腔脓肿与太阳蓄血证是一个证态。
    热入血室证的病理学机制：妇女月经周期受神经内分泌的调节控制，经期最重要的变化是雌激素与孕激素水平明显下降。雌激素的水平下降，使全身代谢水平低下，抗病能力明显减退，因此月经期间容易遭受感染，感染后发生以下主要症状:
    1  发热  由于月经期间抵抗力下降，细菌内毒素其它感染因子引起前列腺素e释放，其作用于体温中枢引起发热。可表现为往来寒热、热深厥深、日脯潮热。
    2  胸胁苦满  月经期间除雌激素、孕激素水平低下外，有的还兼有二者的浓度不平衡。若孕激素分泌过少，往往出现肝脏随月经期而充血，患胆石症的妇女则易诱发胆囊疼痛，表现出 胸胁苦满 的症状。
    3   神昏谵语  月经期间，雌二醇低下，这样激活腺苷环化酶所产生的环磷酸腺苷相对减少。有人发现昏迷时环磷酸腺苷水平减低，所以月经期间妇女感染容易出现神昏谵语。

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146  伤寒六七日，发热、微恶寒、支节烦痛、微呕、心下支结、外证未解者，柴胡桂枝汤主之。
    桂枝去皮，一两半   黄芩一两半   人参一两半    甘草炙，一两   半夏洗，二合半   芍药一两半     大枣擘，六枚   生姜切，一两半   柴胡四两
    右九味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云人参汤，作如桂枝法，加半   夏、柴胡、黄芩，复如柴胡法，今用人参作半剂。
  词解
  支节：即四肢关节。
  心下支结：患者自觉心下支撑闷结，属于胃部不适的感觉。
  解读  中医认为这是太阳少阳并病，《伤寒论》把疾病看作是由表向里传变的过程。“表”不单单是指皮肤而且还包括上呼吸道黏膜、消化道黏膜、生殖秘尿道黏膜。当感染仅仅局限在表皮、黏膜层时，只能引起最古老的应激反应，这是一种全身性非特异性防御反应，在全身性非特异性防御反应中，首先发现的是神经内分泌反应，尔后又发现了急性期反应和热应激反应，很可能还有尚未被发现的反应方式。这时机体出现的是一组不具备器官系统特异性的临床表现，而且无论任何病原体作用于机体的任何部位，引起的都是非特异性的临床表现，这就是表证的含义。里证则是机体各器官系统的特异性临床表现与感染的全身反应的不同组合。表证与里证之间即有过渡型，也可以同时发生。表与里之间的界限不是绝对的。少阳柴胡汤证与肝、胆、胰、胃十二指肠轻度感染是一个证态，所以，柴胡桂枝汤的适应症是上呼吸道感染与肝、胆、胰、胃、十二指肠轻度感染同时存在的状态。
柴胡桂枝汤是小柴胡汤与桂枝汤各半量合剂而成，因为证情不重，用药剂量也较轻。
   现代药理研究：
   1  抗惊厥作用：柴胡桂枝汤能延长巴比妥酸盐的睡眠时间。动物实验证实可控制痉挛发作。
   2  抗溃疡作用；
   3  具有激活幼鼠免疫功能的作用；
   4  促使应激状态恢复，抗炎作用，保护肝脏作用，解热、镇痛等作用。
   147 伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出、往来寒热、心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。
   柴胡半斤   桂枝去皮，三两  干姜二两   栝楼根四两  黄芩三两  牡蛎熬，二两   甘草炙，二两
   右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升。日三服，初服微烦，复服汗出便愈。
    解读   病人汗、下后出现“小便不利，渴”，这是五苓散证；“胸胁满微结，”“但头汗出、往来寒热、心烦”，这是小柴胡汤证。按理应当用小柴胡汤与五苓散的综合方，而柴胡桂枝干姜汤则是小柴胡汤去人参加 桂枝、 栝楼根、 牡蛎，柴胡用量加倍而成。说明 小柴胡汤证重，而五苓散证轻，与 “此为未解也”“汗出便愈”相符合。少阳小柴胡汤证与肝、胆、胰、胃十二指肠轻度感染是一个证态，五苓散证与高渗性缺水是一个证态。所以，柴胡桂枝干姜汤的适应症是肝、胆、胰、胃十二指肠轻度感染合并有轻度的高渗性缺水。轻度的高渗性缺水其治疗方法很多，如口服含盐的水；或者“欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈”；或者“一方云：忍之一日乃愈。”；或者通过调整消化道的吸收功能促进水与电解质的吸收等，都能达到治疗轻度的高渗性缺水的目的。 栝楼根与牡蛎这是一组配伍，主要用来治疗“小便不利，口渴”（与五苓散证相同），这可能与 栝楼根具有降低血糖的作用，牡蛎的主要成分是无机盐有关；桂枝、干姜具有健胃、促进吸收作用（ 栝楼根、牡蛎、桂枝、干姜与五苓散的作用相同）。说明同一个证可以用不同的方剂治疗，都能治愈，同一个病理状态、同一个病机具有不同的治疗方法，包括不同的中医治疗方法、不同的西医治疗方法、不同的中西医结合治疗方法，体现出治疗方法的多渠道、多环节、多样性。研究各种不同治疗方法作用的机理、作用的渠道、作用的环节，以及各种不同治疗方法之间的关系，不仅大大丰富了治疗方法学，而且可能产生新的治疗理论。

赤那

148  伤寒五六日，头汗出、微恶寒、手足冷、心下满、口不饮食、大便硬、脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出，为阳微；假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤；设不了了者，得屎而解。
   词解
   阳微结：胃肠实热所致的大便秘结，谓“阳结”。阳微结，即程度较轻或者不典型的阳结。
  阳微：此处指阳气微。
   纯阴结：因脾肾阳虚，阴寒凝结，温运无力所致的大便秘结，谓“阴结”。纯阴结，指没有兼夹证的阴结。
  解读   在古代纸还没有发明之前，写书是件很麻烦的事，要把每一个字刻在木片或者竹片上，工作量非常大，为了减少工作量，就必须减少字数，所以作者用字用词非常简要，在写作方法上避免一切不必要的重复，在《伤寒论》中对于鉴别诊断只提出鉴别要点，关键部分点到为止，省去了许多一般性描述；有时用一个脉象代表一个证，有时用一个典型症状代表一个证，因此，增加了对原文理解的难度。
    “头汗出、微恶寒”假如以汗出、恶寒为参考系，像是太阳病表证，但又不是表证，因为“头汗出、脉细”等否定了表证。假如以阳明腑实证为参考系，“伤寒五六日，心下满、口不饮食、大便硬”，好象是阳明腑实证，但又不是 阳明腑实证，因为“手足冷、脉细”等否定了 阳明腑实证。同样“手足冷、脉细沉紧”看起来好象是少阴虚寒证，但是“阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也”又否定了少阴虚寒证。“微恶寒、手足冷、心下满、口不饮食、大便硬”看起来好象是纯阴结，但是头汗出、微恶寒、发热等又否定了纯阴结。根据以上的分析鉴别，最后得出阳微结证的病机特点是既有表证又有里证，热虽结于里但病势轻浅，汗下均非所宜，只宜用小柴胡汤和解少阳。这种思路与现代分析一个疑难病例的思路是一致的，用的是逐个排除法。在本条中几乎没有出现小柴胡汤证的四个主症和七个副症，可见写作文法之精妙，说理发人深醒之深。

赤那

149  伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以它药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。
   半夏洗，半升   黄芩   干姜   人参   甘草炙，各三两   黄连一两   大枣擘，十二枚
   右七味，以水一斗，煮取六升，去滓；再煮取三升，温服一升，日三服。须大陷胸汤者，方用前第二法。
    词解
   蒸蒸而振：蒸蒸，形容发热教甚，里热向外蒸腾之貌。振，为周身振栗颤抖。“蒸蒸而振，却发热汗出而解”即经过战汗之后，发热消退，病情痊愈。
   解读  本条阐述了少阳柴胡证误下后形成的柴胡、陷胸、泻心汤证三种不同的转归及证治。少阳柴胡证，有大柴胡汤证与小柴胡汤证；误用下法，未明确使用什么方剂，所以，少阳柴胡证误下与所形成的柴胡、陷胸、泻心汤证之间的关系比较复杂，例如，小柴胡汤证误用下法与大柴胡汤证误用下法引起的结果是否一样？为什么会引起柴胡、陷胸、泻心汤证三种不同的转归？要说明这些问题是很困难的，医生只能根据误下后的临床表现辨证施治。关系比较明确的是大柴胡汤证误用下法引起大结胸证。少阳大柴胡汤证与肝、胆、胰、胃十二指肠急性感染是一个证态，当胆管、胰腺急性感染时，胃、十二指肠溃疡的急性期，在相应管腔的腹膜面都会有炎症反应，在透壁之前会出现局限性腹膜炎的表现，这时表现出一系列阳性症状，这时误用下法，就会促使感染穿破腹膜引起急性腹膜炎，急性腹膜炎与大结胸证是一个证态，所以大柴胡汤证误用下法引起大结胸证，关系比较明确。这与131条 “ 病发于阳，而反下之，热入因作结胸； 病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。”完全一致。这里的“ 病发于阴”是以 “ 病发于阳”为参考系的，小柴胡汤证与大柴胡汤证相比，如果大柴胡汤证是阳热实证，那么小柴胡汤证就是阴虚寒证，而不是太阴、少阴、厥阴的阴虚寒证。小柴胡汤证与痞证本来就有重叠与交叉，特别是胃、十二指肠溃疡及感染既是小柴胡汤的适应症又是泻心汤的适应症，所以少阳柴胡证误用下法，进一步损伤了消化道的功能，须要根据临床表现决定治疗方法，或用泻心汤或用小柴胡汤。
    半夏泻心汤的现代药理研究
   （1）对胃溃疡具有防治作用；
   （2）抗缺氧作用；
   （3）灭菌作用  黄连、黄芩、干姜、党参均有不同程度的直接杀灭幽门螺旋杆菌作用。幽门螺旋杆菌是胃部疾患的重要致病因素之一。 黄连、黄芩对多种肠道杆菌具有抑制作用。
    半夏泻心汤的适应症是急性胃肠炎而偏重于急性胃炎的病理状态。
   150  太阳、少阳并病，而反下之，成结胸；心下硬，下利不止，水浆不下，其人心烦。
   词解
   太阳、少阳并病：太阳病未解又见少阳证，为太少并病。此处应为少阳病大柴胡汤证为主。
   解读   大柴胡汤证下之不当，可以引起大结胸证，结胸证可能会出现“心下硬，下利不止，水浆不下，其人心烦”的临床表现，这预示病情危重。病发于阳，下之太早，因成结胸证，太阳病、阳明病、少阳病以及它们的合病、并病都属于阳性病，由于病因的不同，下之后形成的结胸证其临床表现也不同，本条太少并病下之后形成的结胸证其临床表现就比较凶险。急性胰腺炎、急性化脓性胆管炎、肝脓肿（大柴胡汤证）引起的急性腹膜炎，其临床表现比胃十二指肠溃疡穿孔、阑尾炎穿孔、肠穿孔引起的急性腹膜炎一般来讲要严重。