《伤寒论现代解读》（转帖）

赤那

126  伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。
   水蛭熬 二十个   虻虫去翅足，熬，二十个   桃仁去皮尖，二十五个    大黄三两
    右四味，捣分四丸。以水一升，煮一丸，取七合服之。（卒醉）时，当下血；若不下者，更服。
    词解：
    热结膀胱：膀胱，泛指小腹 部内的脏器，不是单指膀胱。热结膀胱，既指病位又指病性，即邪热结聚于少腹下焦部位。也就是说，盆腔内有炎症。又称为“太阳蓄血证”、“膀胱蓄血证”。
    少腹急结：自觉少腹部如物结聚，急迫不舒，按之有轻度紧、硬的感觉。应当有小腹部疼痛的感觉，疼痛的强度比热实结胸证轻。中医症状鉴别诊断学 （姚乃礼）321页234小腹痛[概念]脐下正中部疼痛，谓之小腹痛。《伤寒论》中所说的“少腹急结”……实则指小腹部拘急疼痛，当属于本症范畴。膀胱或直肠刺激症状如里急后重、大便次数多而量少、黏液便、小便频繁等，这也是少腹急结的表现。
    反不结胸：说明热结膀胱证与热实结胸证有密切的关系，它们的病性一样，都是邪热积聚，只是部位不同；临床表现如发热、腹痛、压痛、腹部可触及包块等也有相同之处，但是部位不同。另一层意思是，热结膀胱证与热实结胸证有着因果关系。(参考热实结胸证与热入血室、太阳蓄血证的鉴别）
     下血则愈：血，不是新鲜血液，而是指脓血、血块、陈旧性的凝血块、暗红色的血便或青黑色血水、感染性渗出液等。下血，是指从阴道、肛门、尿道排出的脓血……等，具有引流的作用，所以才能“下血则愈”，这是自愈的机转。另外一种意思是需要用逐瘀之剂治疗，使体内的瘀血从阴道、肛门、尿道排出。
     少腹硬满、少腹硬、少腹满：少腹，即小腹，有人认为是指小腹的两侧。中医症状鉴别诊断学 （姚乃礼）331页242腹部硬满[概念]腹部硬满系指自觉腹中胀满，触之局部或全腹结硬或板硬。腹部硬满与腹满有别，腹部硬满是腹中胀满，按之板硬，而腹满仅有腹中胀满而触之无板硬之象。触之局部或全腹结硬或板硬，这是急性腹膜炎或局限性急性腹膜炎的表现。所以少腹硬满应当是盆腔器官急性腹膜炎的诊断依据。
     瘀热：邪热郁积。
     谛：已经确定，不必怀疑的意思。
     （卒醉）时：即一昼夜，24小时。
     如狂：好象发狂，较发狂为轻，不到发狂的程度。发狂，是指神志失常，疯狂怒骂、打人毁物等，与西医的精神运动性兴奋状态一致。如狂，不到发狂的程度，是比烦躁严重的状态。出现这种状态说明中枢神经系统的功能已经发生障碍。精神运动性兴奋状态、发狂与单胺代谢紊乱、肾上腺素能-单碱能神经功能平衡失调有关。当血管破裂而引起的出血，蓄积于组织之内形成血肿或出血灶，蓄积于体腔之内，形成体腔积血时，血液会发生溶解、吸收，引起血氨升高，这是造成如狂、发狂的重要原因。精神运动性兴奋状态相对的分为运动性兴奋与语言性兴奋，它们常见于谵妄状态及精神分裂症等。
     身黄：皮肤发黄，中医认为，身肤发黄是因为营气不利，难荣于身，与黄疸相似而有别。太阳病蓄血证身黄与湿热发黄的主要区别在于：蓄血发黄1、其小便自利（小便的量没有变化），颜色不变；2、具有如狂或发狂的神志障碍；3、其脉象微涩而沉或沉结，脉沉表示血容量不足；4、其色泽黄晕如油，其色微薰。湿热发黄其小便不利（小便的量减少），颜色黄而且混浊；没有如狂或发狂的神志障碍；其脉象浮滑而数或濡数，表示感染性发热；其色泽黄色鲜明如橘子（陈亦人 伤寒论译释  610）。湿热发黄已经证明是急性黄疸性肝炎、肝细胞性黄疸。125条蓄血发黄其小便自利（小便的量没有变化）、颜色不变，具有这种特点的黄疸多见于急性脏器内或体腔内的大出血，即血管外溶血性黄疸。血管外溶血性黄疸应当与急性溶血性黄疸相区别，它们的临床表现区别要点是前者的黄疸比较轻，而且没有血红蛋白尿出现。尿内含有游离的血红蛋白称为血红蛋白尿，这是急性溶血性黄疸的证据之一。血红蛋白尿的颜色是棕色至深棕色，蓄血发黄其小便自利（小便的量没有变化），颜色不变，所以，蓄血发黄与体腔内大出血黄疸是一致的。结合太阳蓄血证的病变部位在盆腔，可知太阳蓄血发黄证应当是盆腔积血，引起盆腔积血的原因最常见的是宫外孕破裂、黄体、卵泡破裂以及其他脏器破裂，血液聚集于盆腔。宫外孕破裂有三个主要症状：急性腹痛、阴道流血及停经。腹痛多呈持续性胀痛，不引起强烈的腹膜刺激；约80%病人有阴道不规则流血，大多数量少、暗褐色、持续较久。宫外孕破裂在临床上应当与急性盆腔炎（太阳病蓄血瘀热证）鉴别，急性盆腔炎一般发热较高，阴道无出血，少腹急结、硬满比较严重；宫外孕破裂初时无发热，以后发热也不超过38℃（不伴有恶寒、往来寒热、潮热与257条病人无表里证一致），多有阴道出血，少腹急结、硬满不严重。太阳病蓄血证身黄的特点是皮肤发黄，小便不发黄；黄疸是皮肤、巩膜、小便都发黄。可见，太阳病蓄血身黄证与体腔内大出血是一个证态。

赤那

107  伤寒八九日，下之，胸满，烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。
    柴胡四两  龙骨  黄芩  生姜切   铅丹  人参   桂枝去皮   茯苓各三两半   半夏洗二合半   大黄二两   牡蛎熬一两半   大枣擘，六枚
   右十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如綦子，更煮一两沸，去滓，温服一升。本云柴胡汤，今加龙骨等。
    词解
    谵语：按照生理与心理学基础可将意识障碍分为觉醒障碍与意识内容障碍两大类。根据检查时刺激的强度和患者的反应 可将觉醒障碍区分为嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷四级。意识内容障碍常见有三种，即意识浑浊、精神错乱和谵妄状态。中医学中的烦躁、谵语、如狂、发狂都属于意识内容障碍，都是兴奋状态的表现。觉醒障碍与意识内容障碍常常同时出现。谵妄状态是以意识清晰度降低的同时，表现有定向力障碍，包括时间、地点、人物定向力及自身认识障碍，并产生大量的幻觉、错觉。谵语是谵妄状态中的一种表现。感染时谵妄为常见的精神症状。在体温尚未上升或躯体症状尚未充分发展前出现的谵妄称为初期谵妄，多见于流感、伤寒等初期；发热性谵妄为体温达39度以上出现的谵妄；感染中毒性脑病时，在意识模糊的同时有明显的精神运动兴奋，如在床上躁动不安，喃喃自语，喊叫抗拒（如狂）等，多在夜间加重。在本条中没有觉醒障碍的描述，主要是意识内容障碍。本条所出现的烦惊，谵语主要是由于轻度的感染中毒性脑病所引起，或者与水电解质紊乱有关，因为本条有“误下”的原因，也有“小便不利”的症状；在柴胡加龙骨牡蛎汤中有 人参 、桂枝、 茯苓等调整水电解质平衡的药物。118条桂枝甘草龙骨牡蛎汤，仅有烦躁一症，与初期谵妄一致；112条桂枝汤去芍药加牡蛎龙骨汤证，类似于高热惊厥，属于发热性谵妄。
    一身尽重，不可转侧：身重，指肢体沉重活动不利，难以转侧的症状。身重，可以发生在太阳病中，但是“一身尽重，不可转侧”则不是太阳病所具有的症状，具有更深在的含义。
     解读  柴胡加龙骨牡蛎汤对神经系统有明显的调节作用，这早已为临床实践所证明，药理实验的结果同样证实了这种作用。本方可促进与运动反射有关的纹状体的单胺代谢，通过改善传递物质的代谢而抑制癫痫的发作。本方有抑制脑内5-羟色胺代谢的作用；能增加多巴胺的释放，并能使多巴胺的代谢亢进。本方对心血管系统具有良好的调节作用，可有效地保护机体抵抗儿茶酚胺对心血管系统的损伤作用，可能是其治疗高血压等心血管系统疾病及抗应激作用的重要机制之一。
药物药理作用
    柴胡加龙骨牡蛎汤即半量 小柴胡汤去干草加龙骨、牡蛎、桂枝、茯苓、大黄、铅丹。铅丹的主要成分二氧化铅、四氧化三铅，有毒，一次大量服用或长期小量服用会分别引起急性铅中毒和急慢铅中毒。有些游医用铅丹治疗癫痫，多有中毒者。现在多用生铁落、磁石代替也有效果。龙骨、牡蛎的主要成分是碳酸钙、磷酸钙，还含有铁、钾、钠、氯、铜、锰等。其抗惊厥作用与铜、锰含量有关。茯苓具有利尿镇静作用，大黄泄热通便，加桂枝则具有柴胡桂枝汤的作用。
    柴胡加龙骨牡蛎汤与桃核乘气汤、抵当汤都能治疗癫痫等狂躁型精神障碍，它们如何区别呢？西医难以理解，中医则很好区分，桃核乘气汤、抵当汤的适应症是有形的蓄血，如颅内的出血、血块、机化物等；再如肠道内细菌移位引起的中毒性脑病；脏器内体腔内积血，血液分解血氨升高引起中枢神经系统功能障碍等，其病因都是有形的，使用下法可以看到有病理物质排出体外。柴胡加龙骨牡蛎汤的作用是和解，是解除中枢神经系统的功能异常，是对中枢神经系统内神经介质如5-羟色胺、多巴胺、儿茶酚胺的调节。通过中西医的融合对西医的治疗学也会有推动作用。

赤那

108  伤寒，腹满、谵语、寸口脉浮而紧，此肝乘脾也，名曰纵，刺期门。

赤那

109  伤寒发热，啬啬恶寒、大渴欲饮水，其腹必满、自汗出、小便利、其病欲解，此肝乘肺也，名曰横，刺期门。
   词解
   啬啬：毛孔收缩的感觉，形容怕冷。
   纵：是五行相克的形式。正常情况下肝木克脾土，由于五行的运转、相生相克保持平衡。现在肝木气旺克脾，引起脾的病变，是顺理成章的事情，所以名曰纵。
   期门：穴位名，其位置在乳直下二寸处。
    横：是五行逆次反克的形式。正常情况下肺金克肝木，现在是肝木气旺，反过来克肺金，其理不顺，事不直，所以名曰横。
   脉浮而紧：此处的意思是脉弦。

赤那

110  太阳病二日，反躁，凡熨其背而大汗出，大热入胃（一作二日内烧瓦熨背大汗出，火气入胃）。胃中水竭，躁烦必发谵语；十余日振栗自下利者，此为欲解也。故其汗从腰以下不得汗，欲小便不得、反呕、欲失溲、足下恶风、大便硬，小便当数，而反不数及不多；大便已，头卓然而痛，其人足心必热，谷气下流故也。

赤那

111  太阳病中风，以火劫发汗。邪风被火热，血气流溢，失其常度，两阳相薰灼，其身发黄。阳盛则欲衄，阴虚小便难。阴阳俱虚竭，身体则枯燥，但头汗出，剂颈而还。腹满、微喘、口干、咽烂，或不大便，久则谵语，甚者至哕、手足躁扰、捻衣摸床。小便利者，其人可治。
  词解
   熨：指将药物炒热或砖瓦等物烧热，以布包裹温熨身体某一部位以怯寒镇痛的一种疗法。
   卓然：即突然。
   谷气：指饮食消化以后所产生的热气。
头汗出，剂颈而还：剂同齐，头部出汗到颈部为止。正常人也可出现，例如进餐时或小儿睡眠时头部出汗，不伴有其它症状，这是正常现象。常见证侯有湿热熏蒸头汗、阳气不足头汗。湿热熏蒸头汗常常伴有小便不利，身目发黄，恶寒发热等，与本条相符。符合感染引起的肝细胞性黄疸。
   口干、咽烂：在严重感染病过程中或后期出现口干、咽烂有两种情况：一是白色念珠菌感染，二是广泛的口咽腔溃疡。白色念珠菌感染的出现其预后不良。
   哕：即干呕，是指欲吐而呕，无物有声，或仅呕出少量涎沫。“不大便，久则谵语，甚者至哕”说明病情比较严重，属于胃热干呕中的实证。而且哕与手足躁扰、捻衣摸床等谵妄状态相伴发生，发说明这是中枢神经系统病变的表现。哕，呕，吐，恶心，呃逆，嗳气都是胃气上逆的症状，都有其定义，是可以区别的，呃逆俗称“打咯忒”即膈肌惊挛；嗳气是胃内的气体被挤压从口腔排出，《伤寒论》中称为“噫气”，俗称“打嗝”，正常情况下饱食后，胃内的气体被食物挤压“打嗝”一般不叫嗳气，通常把嗳气作为病理状态下的一个症状；恶心是欲吐不吐，欲罢又不止的一种症状；吐是有物无声；呕是有声有物。但是临床上有时不必要明确区分，本条中的“哕”（陈亦人伤寒论译释）中作“呃逆”解，更符合多器官功能障碍中的膈肌痉挛。
   捻衣摸床：病人神识昏糊时，两手不自觉地摸弄衣被床帐或在空中抓摸。属于谵妄状态。
   火劫：指用温针、艾灸、熏、熨等法劫迫发汗。火法，原本是一种治疗方法，使用不当时就变成了火劫。火劫可以使原来的外感热病，特别是温病的病情加重；火劫也可以作为一种病邪看待，火邪、热邪都是温病的病因。在《伤寒论》中误用汗、吐、下、火诸法所引起的变证和坏病，汗、吐、下、火可以看作是“治疗方法”被误用，也可以看作是病因与症状。因为中医对于病因的认识有审证求因的原则，即根据临床表现来推断疾病的原因；西医在确定病因之后，根据病因解释临床表现之外，在临床实践中大多数情况下也是根据临床表现来推断疾病的原因（审证求因），绝大多数感染病都是如此，只在少数情况下，在诊断不清时才用病原体诊断方法。例如化脓性扁桃体炎、猩红热等都是根据临床表现作出诊断，推断其病因是化脓性球菌，使用青霉素治疗而痊愈，病因得到证实。如果没有痊愈，才进一步作病原体检查。
    小便利者，其人可治：“小便利”指小便的量正常，说明肾功能正常，所以有可以治愈的希望。110条，111条是指用火法或者热熨法强行发汗，误治引起的坏病，根据临床表现属于多器官功能衰竭，现代医学的理论与临床实践证实，当发生多器官功能衰竭时，如果肾功能正常，病人治愈的可能性很大。

赤那

112  伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。
   桂枝去皮，三两    干草炙，二两   生姜切，三两  大枣劈，十二枚   牡蛎熬，五两  蜀漆 洗去腥，三两   龙骨四两
   右七味，以水一斗二升，先煮 蜀漆 ，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今去芍药加 蜀漆牡蛎龙骨。
  词解
   亡阳：这里指亡“心阳”。属于高热惊厥。与真武汤、四逆汤亡阳证不一样，发汗亡阳证（水电解质紊乱）引起的是筋惕肉（闰），而惊狂亡心阳属于意识内容障碍中的精神错乱。本条与心阳虚桂枝甘草汤证（64条）、118条心阳虚烦躁证相比，按病情轻重排列，本条病情最重。
   惊狂：“惊”有两种意思，即惊厥与善惊。“狂”是指发狂与如狂。善惊是指易受惊吓，或自觉惊慌，心中惕惕然不安，且不能控制的症状，兼有躁狂症状者也称“惊狂”。“惊狂，卧起不安”是一组功能性的精神症状。与热邪陷入心包、侵入营血引起的神昏、谵语、惊厥不一样，应当区别。
   蜀漆：为常山的苗叶，有毒，功效应用与常山略同，而涌吐功效比常山强。蜀漆与牡蛎配伍，煎汤服能涌吐痰涎，治小儿暴惊昏厥。常山有解热、抗疟、抗阿米巴作用。可以刺激胃肠道的迷走神经及交感神经末梢，反射性的引起呕吐。
解读  龙骨、牡蛎的主要成分是碳酸钙、磷酸钙，还含有铁、钾、钠、氯、铜、锰等。其抗惊厥作用与铜、锰含量有关。蜀漆有解热作用，蜀漆与牡蛎配伍，煎汤服能涌吐痰涎，治小儿暴惊昏厥。桂枝汤治疗感冒，所以桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤的适应症是感冒高热躁烦甚至惊厥。
   解读:与柴胡加龙骨牡蛎汤证相比，本条是太阳病惊狂，柴胡加龙骨牡蛎汤证是少阳病烦惊，谵语。太阳病惊狂属于感冒发热性谵妄状态（为体温达39℃以上出现的谵妄），多见于小儿感冒高热惊厥；柴胡加龙骨牡蛎汤证是感染中毒性脑病中的一种表现。

赤那

113  形作伤寒，其脉不弦紧而弱。弱者必渴，被火必谵语。弱者发热、脉浮，解之当汗出愈。
   语释：病人的症状好象是伤寒，但其脉象不是弦紧，而是弱无力。脉弱的必然口渴，如果误用火法，比如发生谵语。假如脉弱兼浮而发热的，欲解其外，当用汗法，使邪随汗出而愈。
   解读   太阳病伤寒、中风与温病卫分证和西医的感染病前驱期、感冒是一个证态，是一组类似于感冒的、非特异性的症候群，在临床上很难区分。在理论上及典型病人容易鉴别，而在临床实践当中典型病人是少数，非典型病人是多数，病与病之间、证与证之间都有许多中间型。伤寒、中风与温病的区别也不是绝对的，《伤寒论》与《温病条辨》的第一方都是桂枝汤，尽管有人批评桂枝汤不应当属于温病学，但是《伤寒论》与温病学之间的血肉联系是不可分割的。前已叙及麻黄汤与桂枝汤之间有许多中间型，桂枝汤就是麻黄汤（辛温发表）与银翘解毒散（辛凉解表）之间的桥梁。当疾病的初期病人出现恶寒发热头痛全身不适时，这是一组类似于感冒的、非特异性的症候群，如果脉浮数为太阳病中风；如果脉弦紧为太阳病伤寒；如果脉弱而口渴则为温病，在理论上它们的区别是非常明确的，而在临床实践当中如此典型的病人是很少见的，还要结合其它的临床表现综合分析才能作出判断。在临床上对于初期发热的病人，如果诊断还不十分清楚，往往是一边观察一边治疗，以免误治。这时一般不作病原体诊断，因为这样的病人绝大多数是感冒，病原体诊断价格昂贵需要的时间较长。因此，对于初期发热的病人必须认真收集及分析其临床表现，在这方面中医有其特长，在这个证态里中医有许多个证及方可供选择，例如：太阳病伤寒证麻黄汤；太阳病中风证桂枝汤；风温卫分证银翘散；秋燥卫分证桑杏汤；湿遏卫分证藿朴夏苓汤或三仁汤等。可以根据发病季节、临床表现进行诊断和治疗，而且能在治疗各类感冒的同时还可以避免对相类似的传染病、感染病的误治。

赤那

114  太阳病，以火熏之，不得汗，其人必躁；到经不解，必清血，名为火邪。
词解
清血：清通圊，圊者，厕也。圊血，即便血。
火邪：病因名，意思是因火成邪，指太阳病误以火熏疗法而致的血热变证，属“火逆”范畴。

赤那

115   脉浮，热甚，而反灸之，此为实。实以虚治，因火而动，必咽燥、吐血。