103 太阳病，过经十余日，反二、三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，（一云呕止小安）郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。
胡柴半斤 黄芩三两 芍药三两 半夏洗，半升 生姜切，五两 枳实炙，四枚 大枣擘，十二枚
右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。一方加大黄二两，若不加恐不为大柴胡汤。
提示 把大小柴胡汤证放在一起讨论，是因为它们都属于少阳证，病情轻重程度不同；与西医的急、慢性肝胆胰感染一致。讨论如下。
词解
往来寒热：恶寒时不知有热，发热时不知有寒，与太阳病表证恶寒发热同时出现不同，恶寒与发热一来一往，交替发作。往来寒热与疟疾相似，但疟疾的寒热有定时或一天一次，或间日一次，或三日一次；而少阳病的往来寒热，没有固定的时间。
胸胁苦满：胸胁部有苦闷、胀满的感觉。胸胁指的是两季肋区。日本学者有地滋氏认为胸胁苦满可能是膈肌上下脏器有炎症所引起。胸胁苦满在日本则以腹诊中季胁下有抵抗、压痛为特点，将其看作一个体征。
默默不欲饮食：默与嘿音义相同，是“静”的意思。胸胁既满，谷不消化，所以，情绪抑郁，静默不言，没有食欲。
喜呕：喜，爱好；此处引申为“意欲”。喜呕就是欲作呕吐。“不欲饮食”、“喜呕”都是消化功能异常的表现，西医认为，肝、胆、胰腺病变，影响到胃及十二指肠，整个消化功能受到影响，所以出现消化道症状。中医认为，肝胆与脾胃，属木、土相克关系，现在病邪伤及少阳胆，胆属木主疏泄，疏泄失职枢机不利，胆木克土的功能发生异常，如果太过，胃气上逆，故喜呕；如果不及，脾土难运，故不欲食。中医的肝胆与脾胃的关系，相当于西医的肝、胆、胰腺与胃、十二指肠及整个消化功能的关系。
邪高痛下：胆属少阳，痛是指腹痛。少阳病，病在胆，其位置高，腹中痛，其位置在下，所以称“邪高痛下”。这和腹痛产生的机理有关：腹膜分为壁层、脏层。腹膜壁层贴附于腹壁的里面，其神经支配是肋间神经和腰神经的分支，属于体神经系统，对触痛觉敏感性强，疼痛定位准确，受炎症刺激后产生腹肌紧张；腹膜脏层除覆盖在内脏表面外，并将内脏器官悬垂或固定于膈肌、腹后壁、盆腔壁，其神经支配来自交感神经和迷走神经末梢，属于植物神经系统，对牵引和胃肠腔内压力增加或者由于炎症引起组织内压力增高所致的张力等刺激比较敏感，所以，内脏痛常是钝性的，疼痛的定位比较差，多位于中央部位。膈肌周边部分腹膜受到刺激可在邻近体壁感觉出来，膈肌中央部分腹膜受到刺激，通过膈神经的反射，可引起肩部牵涉性痛。“邪高痛下”“胸胁苦满”“胁下满”都是因为内脏痛常是钝性的，疼痛的定位比较差的缘故。
（蹙奏）理：汗腺孔。表郁证就是汗腺孔未开，需要强发汗剂冲开。
胁下痞硬、结于胁下：这是对病变部位的表述。下，是指季肋区的内面和下方。“胁下痞硬”指的是肋缘下可以触及包块；“结于胁下”是指病变位于膈下两侧，即肝、胆、脾的位置。
解读 中医认为，往来寒热，反映了正邪斗争情况及机体阴阳状态，而胸胁苦满，可被视作病位的具体反映。因此，小柴胡汤证的病位在胸胁部，即季肋区的内面和下方，即肝、胆、胰、脾的位置。小柴胡汤证的病性，由往来寒热来判断，既不同于太阳病表证的发热恶寒并见，又不同于阳明里证，邪热亢盛而正气充足，正邪斗争激烈，但热而不寒；少阳半表半里证，正气相对不足，邪气亦非亢盛，其正邪斗争的程度，相对里证而言，不甚剧烈。如果里证是炎症的急性状态，那么少阳半表半里证就是亚急性状态和慢性状态。小柴胡汤证的四个主证：往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕以及口苦、咽干、目眩；七个或有证：或心中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，这些临床表现所包含的病变不仅仅是肝、胆、胰的亚急性、慢性炎症，而且还包含着膈上器官的炎症。日本有地滋认为“胸胁苦满”可能是膈肌上下脏器的炎症所引起。因此，与膈肌上下脏器炎症有关的证态就有：栀子豉汤证、小柴胡汤证，热实结胸证。以后再论证它们的区别。
综合上述，在临床表现方面，在胸胁部，即季肋区局部出现的胀、满、痛、硬（触诊有包块、有压痛），全身表现出发热、恶心、呕吐、食欲不振，部分患者出现黄疸、烦躁等少阳证的临床表现与肝、胆、胰的亚急性、慢性炎症的临床表现是完全一样的。把肝、胆、胰的炎症作为一个病理学单位还有以下原因。
在组织胚胎学方面，消化道各部都起源于胚胎原肠上部，膈下前肠发育为胃十二指肠、肝脏、胆囊、胰腺。其神经支配均来源于胸7~~胸12节的内脏神经（植物神经系统），胸7~~胸12节的肋间神经（体神经系统）分布于季肋区的皮肤肌肉和腹膜壁层。所以胃十二指肠、肝脏、胆囊、胰腺感染时，在季肋区会感到不适、苦闷、胀满。
在解剖生理学方面，胆汁由肝脏分泌，经左右肝管流进肝总管，经胆囊管进入胆囊，在胆囊内浓缩后再进入胆总管。胆总管分为十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段、十二指肠壁内段。70%~~80%的人胆总管与主胰管末端结合，共同经十二指肠壁层肌上的裂隙进入十二指肠壁内，在黏膜下走行形成壶腹(vater壶腹），最后开口于十二指肠乳头。胆总管开口和胰腺管开口各有其独立的括约肌，总称为oddi括约肌，是调节胆道内压力的重要结构。
在病理学方面，oddi括约肌纤维化造成的狭窄与十二指肠乳头炎总称为缩窄性乳头炎，大约90%的缩窄性乳头炎患者合并胆囊结石和胆总管结石，其原因可能是细小的胆囊结石通过胆总管时，引起括约肌的强烈痉挛，结石对十二指肠乳头黏膜的外伤导致持续的慢性炎症、水肿，最后发生纤维组织增生及括约肌狭窄。胆总管口狭窄以及其失去调节能力，胆管内压力升高，不仅引起胆囊胆管、肝脏的胆汁郁积及逆行感染，而且还引起胆汁与胰液反流入胰腺管，这是胰腺炎发病的重要原因之一。约有半数急性胰腺炎病人有慢性胆囊炎和胆石症病史，慢性胰腺炎是急性胰腺炎的后遗症。在诱发胰腺炎的因素中，无论从理论上还是实践上最多见的都是胆管疾病。在慢性胰腺炎时，胆管疾病是手术的绝对指征，在切除胆囊和引流胆总管后，大约80%的病人能控制胰腺炎的发展。由此可见，胆管、胰管的梗阻是肝、胆、胰病变的重要病机。
从组织胚胎学方面，解剖生理学方面，病理学方面把肝、胆、胰病变作为一个病理学单位是有充分依据的。在临床表现方面，少阳证与肝、胆、胰的炎症是完全一样的。所以，少阳证与肝、胆、胰的感染是一个证态。小柴胡汤证与肝、胆、胰的亚急性、慢性炎症是一个证态；大柴胡汤证与肝、胆、胰的急性炎症是一个证态。当肝、胆、胰的急性炎症恶化、穿孔形成急性腹膜炎时，相应的就是大柴胡汤证转变成为热实结胸证。
小柴胡汤的适应症主要是肝、胆、胰也涉及到胃、十二指肠的亚急性慢性炎症，这已经被现代中西医临床研究所证实。现代研究证明，小柴胡汤具有以下药理作用：
1 保肝、利胆作用：小柴胡汤即可对抗化学毒物所致肝脏损伤，又可刺激肝细胞的再生增殖。其保肝作用与其抗炎、兴奋肾上腺皮质、增加肝血流的作用有关。本方多数药物具有保肝作用，全方作用是其组成各药综合作用的结果。本方还有显著的利胆作用，能促进胆汁分泌，增加其排秘量，对于胆管系统起到冲洗、引流的作用。 保肝、利胆作用是小柴胡汤治疗肝、胆、胰感染的重要药理基础，也是缓解“胸胁苦满”的重要原理之一。小柴胡汤能使胆囊结石症女性患者的oddi括约肌收缩增强，舒张加速，从而可有效防止十二指肠液由乳头逆流，亦可防止胆汁郁积，这种调节作用可能是其治疗“胸胁苦满”的主要原因之一。
2 抗炎作用：日本有地滋氏等通过实验证明，当用四氯化碳引起动物实验性肝损伤后，在相应的胸胁部位皮下出现结缔组织炎，经用小柴胡汤治疗后肝损伤好转，结缔组织炎也消失。因此，有地滋认为“胸胁苦满”可能是膈肌上下的脏器有炎症所引起。实验还证明，小柴胡汤对结缔组织纤维增生有显著的抑制作用。小柴胡汤的抗炎作用机理具有双重性，即激素样和非激素样两个方面。本方不仅通过促进垂体—肾上腺皮质激素功能，增强糖皮质激素的分泌及与糖皮质激素受体的结合，发挥间接的抗炎作用，也可能直接作用于炎细胞，抑制花生四烯酸的级联过程。
3 对丘脑—垂体—肾上腺皮质系统具有显著的双向调节作用，这种双向调节作用以对内源性激素在体内广泛的生理效应起促进性调控作用为主。而这种调控的环节，是通过中枢神经系统，促进肾上腺的体液调节而抑制其神经性调节。
4 免疫调节作用：小柴胡汤的多种生药成分在调控免疫反应方面具有多种复杂的机理，其作用中以对免疫抑制状态最为有效，但也能改善亢进模型。毫无疑问，本方具有免疫调节剂或生物反应调节物的特点。本方具有广泛而复杂的免疫调节效应，其作用途径是多方面的。
5 抗病原微生物作用：体外实验证明，柴胡对结核杆菌的生长有抑制作用，对钩端螺旋体及牛痘病毒也有抑制作用。黄芩有较广的抗菌谱，对多种球菌与杆菌有不同程度的抗菌作用。
小柴胡汤的多种药理作用使它具有广泛的适应症，但是他的主要适应症是肝、胆、胰也涉及到胃、十二指肠的亚急性、慢性炎症，把小柴胡汤证与肝、胆、胰、胃、十二指肠的亚急性慢性炎症作为一个证态，是有充足理由的。小柴胡汤的适应症还可扩展到胸腔与肺的下部。
大柴胡汤是在小柴胡汤的基础上去人参、甘草，重用生姜加大黄、枳实。大黄、枳实除了具有明显的抗菌作用之外，其主要作用是对胃肠道平滑肌具有调整作用，加强胃肠道平滑肌的收缩与舒张功能达到排除胃肠道内容物的作用。oddi括约肌（包括胆总管括约肌、胰管括约肌、壶腹部或乳头部括约肌）也是平滑肌，大黄、枳实对oddi括约肌也具有同样的调整作用，其结果是促进胆汁、胰液排入十二指肠，起到起到冲洗、引流的作用。大柴胡汤比小柴胡汤的冲洗、引流作用更强，抗菌作用也更强，所以，大柴胡汤证与急性炎症状态是一个证态，小柴胡汤与亚急性慢性炎症是一个证态，病变部位主要是肝、胆、胰也涉及到胃、十二指肠。人参与甘草都具有适应原样作用，可以使机体对外界的任何刺激（包括药物）都有减缓效力的作用，因为大柴胡汤证与急性炎症状态是一个证态，大柴胡汤针对的是急性炎症状态，所以大柴胡汤中应当去掉人参与甘草。
几乎所有的中药方剂和许多中药，对机体的某种功能的调节作用都是双向的，这和西药针对病因的单向性不同。这是由于思维方式和试验方法不同造成的。近代科学是在分析方法的基础上发展起来的，分析方法、实验方法、原子论、还原论、机械论等,在方法论上统称为分析方法，它把整体分解为各个部分加以深入研究，把因果链条切割，对原因和结果分别地给予规定。这种方法促进了物理学、化学的发展，并获得了极大的成功，人们也就自然的将它应用于生物学与医学的研究。例如，西医把把胃肠道平滑肌的收缩与舒张分开来研究，研究哪些药物能使其收缩，哪些药物能使其舒张，阿托品、颠茄类能使其舒张，而不能使其收缩；大黄、枳实对胃肠道平滑肌的调整作用，表现为即能使其收缩，又能使其舒张，这可能是由于动物的种属不同或者胃肠机能状态不同。而实际上大黄、枳实对人体内胃肠道平滑肌的调整作用，特别是在病理状态下，不仅表现为即能使其收缩，又能使其舒张，而且这种收缩与舒张是有规律的、相互连续发生的，呈现出对机体有益的效应；这种收缩与舒张不是没有规律、杂乱无章、相互不连续、单独发生的。换句话说，就是动物的种属不同或者胃肠机能状态不同，大黄、枳实对胃肠道平滑肌的调整作用具有选择性，由此可见，药物对机体的作用不单单取决于药物的化学成分，而且与动物的种属、人体的机能状态有关。这种关系可能是在长期的进化过程中，人、动物、植物之间相互作用的结果。不同的动物根据植物的不同形状、不同气味、不同味道选择自己需要的植物为食物，有些动物在“不适”的时候还会选择某些食物为自己“治病”，例如牛马羊吃硝土，鸡吃沙砾，这些在进化过程中形成的本能，也会在人类的进化过程中被遗传下来，远古时代的人类根据动、植物的不同形状、不同气味、不同味道选择自己需要的动、植物为食物，在人类出现之前就已经存在，在人类出现之后，根据植物的不同形状、不同气味、不同味道选择自己需要的植物为药物治疗疾病，也是理所当然的自然选择。这种本能的选择与中医有意识的试验是以整体为对象的，人体服用中药后，人体出现什么反应，决定于中药的成分，还决定于人体的机能状态，而且任何一种中药对人体的作用都是全身作用，或者全身作用中的某一功能、某一群功能的增强或减弱。而且，全身作用中的某一功能、某一群功能又不是以西医的呼吸系统、消化系统、神经系统、循环系统等系统的形态学，解剖学分类方法为依据，这是形态学，解剖学分类，而不是机体机能状态学分类（功能学分类），更不是机体病理状态学分类，所以把中药的药理作用按照呼吸系统、消化系统、神经系统、循环系统等系统去研究往往不能解释中药对疾病的治疗效应。例如大柴胡汤加减治疗急性胰腺炎，也可以治疗溃疡病急性穿孔第二期，也可以治疗高血压，当用大柴胡汤治疗急性胰腺炎的时候病人的血压并不下降，当用大柴胡汤治疗高血压的时候病人的胰腺功能没有显著变化，说明病人的病理状态对大柴胡汤的药理作用具有选择性，机体能够选择自己需要的药理作用，对于自己不需要的药理作用则不选择。为什么机体具有这种选择能力，是由于复方具有多种化学成分作用于多靶点？还是由于机体病理状态的选择？还是由于更复杂的原因？这些问题的解决，以西医的呼吸系统、消化系统、神经系统、循环系统等系统的形态学，解剖学分类方法为依据，是不可能的。因为西医没有研究呼吸系统与消化系统、神经系统、循环系统等系统之间极其复杂的相互关系，这种复杂的关系决不是呼吸系统吸进氧气，经过循环系统送往全身，再把二氧化碳排出体外那么简单；西医也没有研究呼吸系统感染时对消化系统、神经系统、循环系统等系统的影响，也没有研究在病理状态下各器官系统之间极其复杂的相互关系，例如在肠梗阻及肠道内感染时，呼吸系统与中枢神经系统有什么病理变化，依次类推。这些复杂的机能状态、病理状态不清楚，就没有办法研究人体的机能状态对中药复方药理作用的选择性。中医学的证及其所反映的病理状态（证态）与方剂的对应关系为解决这个“选择性”的问题提供了思路。 |
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