弱旅強師說承氣第六

餅乾

弱旅強師說承氣第六      沈仁睿作

   前文細解《桂林古本溫病篇第五》中，諸方多述，唯承氣輩三方，未曾說明也。故今特說之。

   夫《桂林古本傷寒雜病論◎溫病篇》曰：

  【風溫者，因其人素有熱，更傷於風，爾為病也。脈浮弦爾數，若頭不痛者，桂枝去桂加黃芩牡丹湯主之。若伏氣病溫，誤發其汗，則大熱煩冤，唇焦，目赤，或衄，或吐，耳聾，脈大爾數者，宜白虎湯；大實者，宜承氣輩；若至十餘日則入於裏，宜黃連阿膠湯。何以知其入裏？以脈沉爾數，心煩不臥，故知也。】

  此段經文，機關重重，當細辯之。

  風溫者，本六淫風邪之中人爾兼不藏精之溫病，名曰風溫是也。【因其人素有熱】，則風熱相摶於內外，正虛邪盛者，爲難治。爾難治者，幷非不可治者也。風熱大法，風則脈弦、熱則脈數。故曰【脈浮弦爾數】。【頭不痛者】，即項不僵，或項雖僵爾非主証。所以去桂枝者，因風熱相摶，恐桂枝助熱也。況且頭項不僵，則桂枝可以不用。若頭項並僵，略略用之也可。

【桂枝去桂加黃芩牡丹湯主之】者，即是桂枝湯去桂枝，加黃芩丹皮各三兩也。黃芩丹皮，本去熱之藥。芍藥本祛風之藥，此風熱相摶，故去桂枝也。

【若伏氣病溫，誤發其汗】此言本不藏精，四時不正之氣傷人，正虛無力與邪爭，故邪伏。是溫病之總病因也。邪久伏與下則發熱。內【伏】邪【氣】爲【病】因，發熱顯【溫】爲病機。徒以爲是中風之熱，則必妄投桂枝湯等【誤發其汗】以解表。裏熱邪不去，故【大熱煩冤】。外津液先亡故【唇焦，目赤】。

不當用桂枝爾用者，重重熱加【或衄】，若傷中氣【或吐】，此屬于桂枝湯禁也。夫溫病本源于精不藏爾正虛邪入，誤投留邪祛正之藥，則必發【耳聾】者，可知也。若本傷寒病，誤服桂枝湯後不見耳聾者，起先未曾“不藏精”也。

【脈大爾數者，宜白虎湯】：夫白虎湯者，表無寒，裏有熱也。裏有熱故脈數；表無寒故脈不浮緊，乃隨其數爾大也。裏熱能外出者，脈數爾大者，是雖有熱，未成實也。若脈外【大】且裏【實】者，【宜承氣輩】。

通觀《桂林古本傷寒雜病論》，有論“承氣”者，四十四條。《溫病篇》中，即是有上述這一條。餘下尚有四十三條，予不厭其煩，分爾論之如下。

首論，《傷寒例》中，承氣桂枝總禁一條。

《論》曰：況桂枝下咽，陽盛即斃；承氣入胃，陰盛以亡，死生之要，在乎須臾，視身之盡，不暇計日。

此，言桂枝湯，本名“陽旦湯”，若其人陰霾不現，陽氣勳然者，再服【桂枝下咽】，則如天有二日，國有二主，兩陽相搏，二主相鬥，【陽盛即斃】矣。夫【承氣】湯者，雖是汗、下之後，救逆之良方，若辯証不明，貿然服之，寒不化熱，裏未成實，承氣【入胃】，則如雪上加霜，落井下石；陰盛以亡。此誠【死生之要】，一命【在乎須臾】，醫傢當【視】病人【身】中正邪強弱【之】多少，爾知壽【盡】何時，傷寒傳經，雖有日期可循，及此誤治垂危之際，當【不暇計】其一二或是六七【日】，但以朝夕斷之可也。

此條所言，不當下者下之，不當汗者汗之，皆可以殺人也。故爲仲景書中，汗下之總禁也。盛虛者，動詞也，虛虛實實，殺人於無形也。故汗下之法，桂枝輩與承氣輩，各有所禁也，不可不察。

次論，《太陽篇》中，先承氣，後桂枝一條。

《論》曰：傷寒，不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在裏，仍在表也，當須發汗，宜桂枝湯。

病傷寒者，有裏証之【不大便六七日】，復有表証之【頭痛有熱者】，當先救其裏，故【與承氣湯】。及其裏實去，則穀道通暢，又見【其小便清】者，前後二陰之通道皆正常矣，如此故【知】病邪今【不在裏，仍在表也】，【當須】直【發】其【汗】，故【宜桂枝湯】。

此條，即是表裏証俱有，先除裏實也。若無裏實，則二便俱通。僅有表証，直宜發汗。

三論，《陽明篇》中，大承氣禁一條。

《論》曰：陽明病，服承氣湯後，不轉矢氣，明日又不大便，脈反微澀者，裏虛也，為難治，不可更與承氣湯也。
夫【陽明病】，本當【服承氣湯】，服【後】若【不轉矢氣】者（即今世所謂放屁也），必待其大便下之，以除邪實也。爾【明日又不大便】，知是用藥之誤也。當速察其脈知犯何逆，以証治之。承氣湯之脈，實也。其脈【反微澀者】，微是氣虛，澀是血少，故知其必【裏虛也】，如此陰陽表裏差錯之誤治，乃【為難治】，故【不可更與承氣湯也】。

此條所言，裏証有虛實之分，裏實乃可用承氣下之也。所謂下之者，下其邪實也。若裏正已虛，若再下之，是奪津液，亡精神也。脈微澀者，法當急溫其裏以救逆也。

觀夫承氣輩，《論》有其四，曰：《大承氣》《小承氣》《調胃承氣》《桃仁承氣》也。其中藥物，以枳、樸、硝、黃爲主。全其四者，名大承氣。去芒硝者，名小承氣。以硝、黃加甘草者，名調胃。硝、黃甘草復加桂枝桃仁者，名桃仁承氣湯。

《論》中，通言“承氣輩”者，有其四，本文開篇已言其一。餘三條，分爾論之如下。

1：《傷寒例》中，先用白虎湯，後用承氣輩。

論曰：傳陽明，脈大而數，發熱，汗出，口渴舌燥，宜白虎湯，不瘥與承氣湯。

夫《傷寒例》中，言六經傳變，治之總綱。故言：傷寒【傳】至【陽明】，表無寒裏有熱故【脈大爾數】，其必【發熱】。因【汗出】津液亡故，【口渴舌燥】，【宜白虎湯】，於裏熱未成實時急治之。若已成實，必【不瘥】。欲除其實，當與承氣湯。

此先用白虎，後用承氣者，與《溫病篇》中同。傷寒外感，病自外傳內，故汗出發熱。雖及七竅，不過口渴舌躁也。若是溫病先不藏精於內，則衄吐其血，乃至耳聾。然承氣輩之關鍵，在於“脈實”，臨証須當仔細。

2：《太陰篇》中，宿食可下。

《論》曰：太陰病，有宿食，脈滑而實者，可下之，宜承氣輩。

此云：若傷寒傳至【太陰病】，爾其人先前又【有宿食】，寒與食積，故【脈滑而實者】。此乃【可下】其胃中宿食，以愈【之】也；【故宜承氣輩】。

此處所言“承氣輩”者，多是“下胃中燥屎”之大承氣湯。只因燥屎爾者，原是宿食所化。廣言承氣輩者，凡三陰經臟腑病，不可隨意下之也。或緩緩和之。或溫溫調之，或兼補之可也。莫犯陰盛殺人之罪，可不慎乎？若風溫病，熱與溫結，成其實熱，用諸承氣。此處宿食與寒相結，積聚化熱，乃用承氣輩也。除陽明之外，凡用承氣輩處，必是“病之雜，治之誤”也。此是臨証一大方便法門。

3：《辨痙陰陽易差後病脈証並治篇》轉屬陽明乃可下也。

《論》曰：痙病，本屬太陽，若發熱，汗出，脈弦而實者，轉屬陽明也，宜承氣輩與之。

若夫【痙病】，【本屬太陽】葛根湯証治法，若【發熱，汗出】，等証雖俱，卻【脈弦而】轉【實者】，是因結飲成實，【轉屬陽明也】。【宜承氣輩與之】以下法去其實也。

故知，“病之雜”者，有熱並，食積，飲結等。雖未誤治，也能成“實”，用承氣輩無疑。

觀夫大承氣專主攻下積聚之實，然則小承氣，調胃承氣等，是何用途哉？故又當先明大小承氣之差別，而後方知各自之用途也。《論》中於此有三條，分論之如下。

1：裏未成實，外有表証，小承氣和之。

《論》曰：陽明病，脈實，雖汗出，爾不惡熱者，其身必重，短氣，腹滿爾喘，有潮熱者，此外欲解可攻裏也，手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承氣湯主之；若汗多，微發熱惡寒者，外未解也，其熱不潮者，未可與承氣湯；若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令大泄下。

若夫【陽明病】，見其【脈實】，當用承氣輩。【雖汗出】在先，【爾不惡熱者】，是津液未虧，裏熱未結也。然則何以脈實乎？見【其身】氣結則【必重】，此是實証。身重是氣運不暢爾成實。故見【短氣】。其氣結與中，故【腹滿】。不能運化，故【爾喘】。其人有如【潮】水來去定時之發【熱者】，【此】是正氣裹挾邪氣【外】出爾病【欲解】也，不是表熱之証，故【可攻】其【裏】之氣實【也】。若見津液之亡，如【手足濈然汗出者】，知【此】乃是【大便已鞕也，大承氣湯主之】；【若】見病人一身俱【汗多】，身【微發熱】且【惡寒者】，是【外】之表証【未解也】，【其】身常有【熱】，爾【不】如【潮】水【者】，是正氣未出，【未可與承氣湯】下之。下之恐傷其裏爾留痼疾也。【若】有氣結在內，則見【腹大滿】，大便【不通者，可與小承氣湯，微和胃氣】，胃氣和則大便自通，【勿令大泄下】以傷正也。

此段經文較長，總言氣結在腹，有潮熱者，正勝其邪，欲出爾表解。故可攻裏。若熱常在不退，是表未解，雖汗出亡津液，裏已熱，仍不可攻。攻之則外邪反入裏傷正。此唯可以小承氣湯調和胃氣也。夫無實物可下，則於大承氣湯中，去芒硝，爾成小承氣以和胃氣也。

2：小承氣佯攻，大承氣攻下，復以小承氣善後。

《論》曰：陽明病潮熱，大便微鞕者，可以大承氣湯；不鞕者不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯；湯入腹中，轉矢氣者，此有燥屎也，乃可攻之；若不轉矢氣者，此但初頭鞕，後必溏，不可攻之，攻之必脹滿，不能食也，欲飲水者，與水則噦；其後發熱者，必大便復鞕而少也，以小承氣湯和之；不轉失氣者，慎不可攻也。

此段是承上文之所言也。【大便硬】則裏實，【潮熱】者，表解。夫白虎湯治療表無寒裏有熱。大承氣則治表無寒，裏有實也。因不大便六七日故知有宿食化燥屎積胃中。先用小承氣試之，小承氣無芒硝，故只出矢氣，未動其形也。若【初硬後溏】者，是未成實，爾隨小承氣下之也。故知，大承氣强攻之藥，小承氣佯攻之物也。佯攻不出者，頑敵也。佯攻即可敗者，必非勁旅。大承氣，我之勁旅，以當頑敵。不可以虎狼之師，窮追一二小寇也。若強攻之，飲食難進，中氣敗兮，如城破矣。小城寡寇，不勞大軍，仍以小承氣善後掃蕩之，是其兵法也。

3：和胃以小承氣，攻下宜大承氣。

《論》曰：得病二三日，脈弱，無太陽柴胡証，煩躁，心下鞕，至四五日，雖能食，以小承氣湯少少與，微和之，令小安。至六日與小承氣湯一升。若不大便六七日，小便少者，雖不大便，但初頭鞕，後必溏，未定成鞕，攻之必溏，須小便利，屎定鞕，乃可攻之，宜大承氣湯。

此因無太陽少陽諸証，爾【心下鞕】硬，爲承氣主証。先與小承氣二三次。病仍未解者，知弱旅難以尅強敵，先禮須當後兵也。【小便少】者，是小便之水，尚在穀道中，故大便溏。須先【利小便】，絕穀道之水，至大便實硬，乃用大承氣一攻爾克！

上三條，言承氣大法：凡外無寒，裏有實，宜大承氣攻之。若外有表証，或裏未成實，或攻下之後須和解胃氣，皆以小承氣。故此三條，原是一條。

以上總共十條，開篇是溫病篇中，承氣救逆之法。次論三條，汗下先後桂枝承氣相較之大法也；再論“承氣輩”三條；最後論大小承氣湯對比三條。此本仲景先師《傷寒雜病論》中所述，歷代前賢多有發明。今時秋三月，且以承氣爲題，集撰此文，非敢有貪天功，成己之說。其為往聖繼絕學，蓋我輩之職責也，故愚日夜不敢忘先師教誨，朝夕不敢不讀書也。赤心一片，還望明師指點一二，愚幸甚。