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作者：周三林
不寐是常见疾病，传统的辨治方法一般都遵明代医家张景岳，以虚实辨证为纲，虚者如心脾亏虚用归脾汤，心胆气虚用安神定志丸，肝血不足用酸枣仁汤，阴虚火旺用黄连阿胶汤，心肾不交用交泰丸。实者如痰热内扰用温胆汤，肝郁化火用龙胆泻肝汤，瘀血内阻用血府逐瘀汤等。笔者欲从研读古代经典著作的角度来探讨治疗的新思路，以期抛砖引玉。
营卫不和，调和营卫
《灵枢·大惑论》：“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛；不得入于阴则阴气虚，故目不得瞑。”《灵枢·邪客篇》：“卫气昼行于阳，夜行于阴……行于阳不得入于阴，行于阳则阳气盛……不得入于阴，阴虚故目不瞑。”《灵枢·营卫生会篇》：“其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”可见营卫不和为不寐的基本病机。张仲景首先用桂枝汤来调和营卫，虽未明确提出用桂枝汤系列方来治疗不寐，但已用桂枝加龙牡汤来治疗“男子失精，女子梦交”，并将其与治疗“虚劳虚烦不得眠”的酸枣仁汤放在同一篇章讨论，用小建中汤治疗“心中悸而烦”，用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨汤治疗“卧起不安”等。用桂枝汤加减治疗不寐得到了后世医家的广泛应用。这种不寐的病人常常是食欲不振，伴有自汗，盗汗，恶风。这种病人并不见烦躁，正如徐守愚所云：“汗出不寐非阴阳之不足乃阴阳之不和也。”提出用桂枝汤加味治疗。还常见的一种情况就是失眠与嗜睡交替出现，失眠的时候可以连续几天，但是精神却还好，嗜睡的时候连续十几个小时也还是觉不够。此时就需调和营卫，而非一般的安神方法可治。常常是用桂枝汤加入龙骨，牡蛎等。加龙牡者正如《杏轩医案》所说，“心为虚灵之脏，草木无情，非假物类以灵以引之，焉能望效，拟以纯甘，加入龟板，虎睛，龙齿，琥珀，珍珠，谅当有应。”张肇青医案治疗王右不寐案就是用桂枝加龙牡汤再加制半夏。唐容川提出用二加龙牡(桂枝加龙牡汤再加白薇附子)加枣仁，阿胶，五味子治疗。
清气不升，补气升清
《素问·通平虚实论》：“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。”这九窍便包括心窍、脑窍。此二窍常需清气的滋养，清气不升，心脑失养必然会致不寐。李东垣在《内经》的基础上有所创新，认为清阳不升，必定阴火内生，“夫阴火之炽盛，由心生凝滞，七情不安故也。”认为清阳不升，阴火上冲可以导致不寐诸疾。诸多医家只知道用补气升清的方法治疗嗜睡，其实这种不寐与嗜睡表现相反，病机却完全一样。这种病人失眠时轻时重，时有时无，遇劳加重，休息减轻，伴有神疲乏力，气短懒言，便溏自汗，阴火上冲也可以见到烦躁的表现。治疗常用补中益气汤加减，需加五味子、麦冬等降阴火。千万不可再加重镇药物。
水气凌心，温化水饮
《素问·逆调论》曰：“夫不得卧者，是水气之客也。”《素问·评热病论》曰：“诸水病者，不得卧，卧则惊，惊则咳甚也。”《肘后方》有半夏茯苓汤专治虚烦不寐，即半夏汤加一味茯苓更好地化水饮。张仲景更加具体地阐述了水气病所导致的“咳逆倚息不得卧”，《伤寒论》139条“太阳病二三日不得卧，但欲起，心下必结……”治用茯苓甘草汤。319条“咳而呕渴，心烦不得眠，”治疗用猪苓汤。可见仲景已经用了化水饮法治疗不寐。张锡纯说：“方书谓痰饮停于心下，其人多惊悸不寐，盖心火也，痰饮水也，火畏水刑故惊悸至于不寐也。”阐述了水饮致不寐的病机。现代经方大师胡希恕常用茯苓甘草汤加龙骨、牡蛎，朱进忠教授则取五苓散加味，均治此型不寐。《瞻山医案》治林氏之女案，先以六君子汤加姜、附、白芥子，他症有转但不寐依然，复以五苓散化水饮才愈。
无证可辨，调和阴阳
临床上无证可辨的往往治疗颇费周折。《灵枢·寒热病》谓：“入脑乃别阴跷，阳跷，阴阳相交，阳入阴……阳气盛则嗔目，阴气盛则瞑目。”张琪教授认为阴阳相交就是阴阳保持平衡，现代的中医内科学教材也指出失眠的基本病机是阴阳失衡。调和阴阳常用的配伍有：(1)
半夏与夏枯草
《冷庐医话》引《医学秘旨》：“余尝治一人患不睡，心肾兼补之药，遍尝不效。诊其脉，知为阴阳违和，二气不交。以半夏夏枯草二味浓煎。盖半夏得阴而生，夏枯草得至阳而长，是阴阳配合之妙也。”
(2)半夏与秫米
来自《内经》半夏秫米汤，张锡纯谓：“观此方之意，其用半夏并非为其利痰，诚以半夏生当夏半乃阴阳交换之时，实为由阳入阴之候，故能通阴阳和表里……”“内经之方多奇验，取半夏能通阴阳，秫米能和脾胃，阴阳通，脾胃和，其人即可安睡。”《北山医案》并强调要按《内经》所说的用法，“但不先扬其水，只以生水煎成，则无斯大验矣。”吴鞠通谓秫米如南方难得则以苡米代之。
(3)百合与苏叶
陈修圆在《医学实在易》中引《侣山堂类辨》云：“于植百合，其花朝开暮合；紫苏之叶，朝听暮垂；俱能引阳气而归阴分。”范文甫治疗黄振声案就只用百合3g，紫苏9g，三帖而安。
(4)合欢花与夜交藤
合欢花一味就是黄昏汤，是取其黄昏即合的特征，有交阴阳之妙；夜交藤，《神龙本草经》：“安五脏，和心志，令人欢乐无忧。”《本草备要》“夜则藤交，一名六藤，有阴阳交合之象。”二者共用起调和阴阳而成安睡之功。
(5)龙骨与牡蛎
徐灵胎谓龙骨得纯阳之气而生，张锡纯谓牡蛎乃海中水气而成。郑钦安谓龙骨是一阳药，牡蛎是一阴药，二者共同起交合阴阳之功。综合以上几个对药，对于这种失眠尝取一方：百合15g，紫苏10g，夏枯草30g，法半夏15g，苡米30g，合欢花15g，夜交藤30g，龙骨20g，牡蛎20g，炒枣仁30g，茯苓15g，枣仁配茯苓乃是取仲景酸枣仁汤之意。可供参考使用。
(文章出处：中国中医药报 第2771期) |
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发表于 2008/7/24 00:05:32