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作者：王彦平 王玉芬 阎英杰
《伤寒论》是我国第一部理、法、方、药比较完善，理论联系实际的古代重要医学著作，是东汉末年著名医家张仲景所著，共398条，112方，提出较为完整的六经辨证体系，奠定了辨证论治的基础，成为中医学发展史上的一块里程碑。张仲景对脉诊极为重视。现就《伤寒论》中脉诊特点作一辨析。
1 以脉统证。分述六经病证特点
在《伤寒论》一书中仲景分三阴三阳阐述外感病发展的规律及各个不同阶段的病理特点。仲景将脉诊放在极为重要的位置，六经辨证在一定程度上即为平脉辨证的方法，据原序记载，本书是仲景在《素问》《九卷》《八十一难》等书的基础上平脉辨证而成。每篇篇名仲景均冠以“某某病脉证并治”，以脉来统证，分述六经病证的特点。
如太阳病仲景指出主脉为浮脉，主症为头项强痛而恶寒，反映出风寒之邪侵袭太阳之表，病邪浅。风寒表实证的脉象特点为浮紧，主症为“或已发热或未发热，必恶寒，体痛，呕逆”；风寒表虚证的脉象特点为浮弱，主症为“发热汗出恶风”。反映出虽然病皆在太阳之表，但由于正气的虚实不同，与邪气相争时表现出不同的脉症特点。
阳明病其脉洪大或数，主症为“壮热、汗出、不恶寒反恶热、面赤、口渴。”此时病邪由太阳之表传入阳明之里，从燥化热，邪正相争，其势剧烈，表现出阳热亢盛的证候。
少阳病，邪在半表半里，脉弦细，主症为寒热往来，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦咽干，目眩。
太阴病其脉缓，主症如273条：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。”
少阴病主脉、主症如281条：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”少阴病据其病性不同，可分为寒化证和热化证两大类。少阴寒化证的主脉为微细，主症为无热恶寒，身倦欲寐，呕吐，下利清谷等；少阴热化证其脉细数，主症为心烦，不得卧，口燥咽痛等。
厥阴病的主脉可以从327条：“厥阴中风，脉微浮，为欲愈，不浮为未愈。”推知“微”为厥阴病主脉。《医宗金鉴》注云：“厥阴中风，赅伤寒而言也。脉微，厥阴脉也；浮，表阳脉也。”一方面指出厥阴病的主脉为“微”，另一方面诠释出仲景认为厥阴病为六经传变的后期阶段。如《素问·至真要大论》所云：“厥阴者何也?岐伯日：两阴交尽也。”病至厥阴，表明阴寒至极，故其脉微。但据《素问·阴阳应象大论》：“寒极生热”“热极生寒”的理论，及《医宗金鉴》：“厥阴病，阴尽阳生之脏，……邪至其经，从阴化寒，从阳化热，故其为病阴阳错杂，寒热混淆。”其临床可见消渴，气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下利不止等寒热错杂的症状。
《伤寒论》中仲景不仅以脉统证，脉证合参，言简意赅地论述了六经病的特点，并且常以脉代证揭示疾病的本质。如第42条“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。”由脉浮弱可知其必有发热，汗出，恶风等症，为风寒表虚证，故用桂枝汤以调和营卫，祛除表邪。又如235条：“阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。”脉浮，即表明病初入阳明而太阳伤寒证仍在，故仍宜用发汗法，祛除在表的邪气。少阴病315条：“少阴病，下利，脉微者，与白通汤，……”从脉微可知其病在少阴，属肾阳衰微之证，除有下利外，当有无热恶寒，身倦欲寐等寒化证，故当温通肾阳，予白通汤。
此外，仲景还详细论述了各经的兼证、变证、腑证、合病、并病、坏症等，出现相同症状情况下，通过脉象来进行鉴别。如同样有恶寒头身疼痛的症状，脉浮紧者为病在太阳之风寒表实证，当用麻黄汤辛温解表，脉沉细则为既有风寒在表，又有寒伤肾阳的太阳少阴合病证，宜用发表温肾的麻黄附子细辛汤。
2细审脉象，详论病势进退及六经传变规律
对于病势的进退，邪正的盛衰，六经病传与不传，仲景均通过脉象的变化来判断。如太阳病篇脉浮紧为风寒表实证；得行之后若脉转为浮缓，犹恶风寒，则邪未祛而表已虚，为风寒表虚之证，治用调和营卫的桂枝汤；若脉变沉迟，则表邪已去而营卫虚寒，故治当温补营卫，予新加汤。阳明腑实之证，脉滑疾者为热与燥屎内结，正盛邪实之小承气汤证，若下之后脉转为涩而大便不下则为正虚邪实之证。仲景指出“此难治，不可再予承气汤也。”第211条：“发汗多，若重发汗者，亡其阳，谵语，脉短者死，脉自和者不死。”即为凭脉象判断亡阳谵语的预后。汪苓友注云：“谵语者脉当弦实，或洪滑，为自和，自和者言脉与病皆相背也，是病虽甚不死。若谵语脉短者，为邪热盛，正气衰，乃阳证见阴脉也，以故主死。或以阳亡为脱阳，……。”第271条：“伤寒三日，少阳脉小者，欲已也。”少阳病的主脉为弦，今见脉小，则为欲愈，如成无己日：“内经云：大则邪至，小则平。伤寒三日，邪传少阳，脉当弦紧。今脉小者，邪气微而欲已也。”又如274条“太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者，为欲愈”。287条“少阴病，脉紧，至七八日，自下利，脉暴微，手足反温，脉紧反去者，为欲解也，虽烦，下利必自愈。”脉紧、脉微、脉紧反去一系列的脉象变化反映了疾病发展的趋势，正气虽衰但邪渐去，逐渐向愈的过程。少阴病的病机是真阳衰微，阴寒内盛，厥阴病的病机是阴阳交争，寒热胜复，均为危重之证，此时仲景尤重脉象的变化。如“少阴中风，脉阳微阴浮者，为欲愈。”“厥阴中风，脉微浮为欲愈，不浮为未愈。”“下利后脉绝、手足厥冷，卒时脉还手足温者生，脉不还者死。”脉由阴出阳，由沉转浮，由绝转还，均为由凶转吉之兆，皆为仲景通过脉象的变化来判断疾病的预后。
另外，仲景还通过脉象揭示疾病在六经之间传变的规律。如太阳病篇第4条：“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传，颇欲吐，若燥烦，脉数急者，为传也。”揭示了脉静则不传，脉数急则传的传变规律。
3别脉阴阳。确定疾病性质
根据仲景文中所论脉象，脉之阴阳划分，从部位讲寸为阳，尺为阴；从切脉指力与深度来讲轻取即得，浅在皮肤之表为阳，重按方至，深在筋骨之间为阴；从脉形上讲，大、有力、长者为阳，小、无力、短者为阴；从流动的程度上讲，快、疾、滑、利者为阳，缓、有间歇、不流利者为阴。临床实际病情复杂，脉亦阴阳兼见，反映复杂的病情变化。如《难经四难》所云：“脉有一阴一阳，一阴二阳，一阴三阳，有一阳一阴，一阳二阴，一阳三阴……。”仲景常根据脉之阴阳来判别疾病的寒热虚实性质，施以相应的治法、方剂。如群芳之首的方剂桂枝汤证仲景论脉为“阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。”脉浮弱为一阳一阴的组合，浮为阳脉表明风寒之邪与卫气相争于表。弱为阴脉，反映了卫表不固，营阴外泄，浮弱脉确定了其病性为风寒表虚，营卫不和，故当用发表散寒，调和营卫之法。少阳病篇第100条“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不瘥者，小柴胡汤主之。”此处阳脉涩，是脉浮取而涩，为本虚，为气血不足，阴脉弦是脉沉取而弦，弦主病在少阳，又主寒主痛，故所出现腹中急痛见此脉，其病性为少阳兼里虚寒之证。故先与小建中汤以温其中，继给小柴胡汤以和解少阳。
4三部合参。判断病位所在
仲景诊脉人迎、寸口、趺阳三部合参以判断病位所在，这从其原序对“今之医”的批评中可知：“按寸不及尺，握手不及足，人迎、趺阳三部不参……。”《伤寒论》中论脉定位以寸口为主，如“脉浮者，病在表。”“少阴病，脉细沉数，病为在里，……”“伤寒三日，阳明脉大。”即脉大者病在阳明。“伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。”“伤寒，脉弦细……属少阳。”“三阳今病，脉浮大，上关上……”即在上关上部位出现浮大脉，其病在三阳。仲景对寸口脉诊察极详，常三部九候，如244条“太阳病，寸缓关浮尺弱……。”《伤寒论》中诊趺阳脉专候脾胃的情况，见于247条“趺阳脉，浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数。”指出趺阳脉浮为胃中有热，涩为脾阴不足。362条“少阴负趺阳者，为顺也。”都为在寸口脉切不出时合参趺阳脉以诊察胃气的存亡。可见仲景诊脉全面细致，堪为后世楷模。
总之，脉诊在辨证治疗体系中有着极其重要的作用。仲景正是在平脉的基础上进行辨证，制定相应的治则治法，施以方药，形成了较为完整的六经辨证体系，至今对中医的临床治疗有着极大的指导意义。
来源：《时珍国医国药》 |
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发表于 2008/7/23 18:26:56