《伤寒名医验案精选》

杏林箫客

《伤寒名医验案精选----桂枝加桂汤》

   一、奔豚   

   岳美中医案：老友娄某某的爱人，年七十，患呕吐，腹痛一年余，于1973年4月16日远道来京就诊。询其病状，云腹痛有发作性，先呕吐，即于小腹见结成瘕块而作痛，块渐大，痛亦渐剧，同时气从小腹上冲至心下，苦闷欲死。既而冲气渐降，痛渐减，块亦渐小，终至痛止块消如常人。此中医之奔豚气。患者因其女暴亡，悲哀过甚，情志经久不舒而得此证，予仲景桂枝加桂汤：桂枝15克，白芍9克，炙甘草6克，生姜9克，大枣4枚，水煎温服，每日1剂。

   共服上方14剂，奔豚气大为减轻，腹中作响，仍有一次呕吐。依原方加半夏9克，茯苓9克，以和胃蠲饮，嘱服10剂。药后，时有心下微作冲痛，头亦痛，大便涩，左关脉弦，与理中场加肉佳、吴萸，数剂而愈。
   
   按语：《金匮要略》云：“奔脉病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。”本案其女暴亡，悲哀忧思过甚。致发心脾阳虚，火不下达，下寒上逆。因下焦寒气有或聚或散之时，所以少腹痛块有或隐或现之候，C2阳虚损，下寒上逆，则气从少腹上冲心。与桂枝加佳汤温阳降逆，正中病机，果有神效。



   二、食后嗜睡

   谢富晋医案：邓某某，女，18岁，1987年2月6日诊。从1986年7月起，无明显诱因出现食后倦怠思睡，渐至出现食后嗜睡，每次非睡半小时以上不可，醒后又如常人，经某医院治疗，效果不显。伴有头晕目眩，面色苍白，神倦乏力，四肢不温，时或发热，自荐汗，舌苔白而微腻，舌谈红，脉濡缓。处拟桂枝加桂汤;桂枝15克，白芍10克，炙甘草6克，生姜10克，大枣5枚，3剂，日l剂，水煎服。服药后仅伏案20分钟即醒，再予原方5剂，服后能坚持食后不睡，但仍有食后困倦思睡，又服8剂，诸症消失。随访一年，末见复发。
   
   按话：人之寤寐与卫气的运行和阳气的盛衰密切相关，《灵枢·大惑论》云：“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。”本案嗜睡发作于食后，醒后一如常人，乃食后多寐也。其因与脾阳不足影响了卫气运行有关，何以言之?以头晕目眩，面色苍白神疲乏力，四肚不温，自汗，舌淡苔白故知也。故以桂枝加桂汤振奋阳气，调和营卫，而愈。

   三、呃逆

   宋建中医案：常某，男，5l岁，1986牛2月28日初诊。自诉五年前曾因胃脘胀闷不舒，隐隐作痛，食欲不振，经某医院诊为慢性胃炎，治疗后病情有所好转。近二个月来，胃院时有不好，半月前又因受凉而见呃逆，日渐加剧，伴腹胀，纳呆，困倦。曾多方求治，迭进中西药，而无显效。近两日呃逆颁发，故前来求治。刻诊：证如上述，见其呃逆频作，音低声微，面黄体瘦，舌淡苔薄白，脉沉迟无力。证属脾胃虚弱，寒邪侵袭，胃气上逆。治当补脾胃，怯寒邪，降逆气，用桂枝加桂汤加味：桂枝20克，白芍、党参各15克，甘草6克，干姜、生姜各9克，大枣7枚。服药2剂后，吨逆次数明显减少，腹胀、纳呆也有好转。又服2剂，呃逆消失。上方桂枝减为9克，再进3剂而愈，随访无复发。
   
   按语：久患胃病，脾胃已虚可知，又寒邪直中，致脾胃不和，冲气上逆而发呃逆。桂枝汤能外和营卫，内调脾胃。加桂枝者，“为其味甘，故又善调脾胃，能使脾气之陷者上升，冲气之逆者下降，脾胃调和，则留饮自除，积食自化”(《医学哀中参西录》)。又加党参、干姜温补脾胃，待阳复寒去，脾胃调和，则呃逆自除。

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《伤寒名医验案精选----桂枝去桂加茯苓白术汤》                                                

   一、太阳水饮

   陈修园医案：嘉庆戊辰，吏部谢芝田先生会亲，患头项强痛，身疼心下满，小便不利。服表药无汗，反烦，六脉洪数。初诊疑为太阳阳明合病。谛思良久，曰：前病在无形之太阳，今病在有形之太阳。但使有形之太阳小便一利，则所有病气俱随无形之经气而汗解矣。用桂枝去桂加茯苓白术汤，一服遂瘥。
   
   按语：头项强痛，服解表药无效，知非表证，观其有小便不利一症，又见心下满，则为水气内停之候。盖水邪内停于膀胱，郁遏其经脉中阳气，阳遏而经脉不利，故可见头项强痛、身疼等外证，看似表证而实非表证；水凝气结，里气不和，则见心下满等里证，似里实并非里实。所以本证汗下皆不宜用，当用利小便之法，而使经气外达则愈。


   二、癫痫

   李克绍医案：王某某，女，约50岁。患者经常跌倒抽搐，昏不知人，重时每月发作数次，经西医诊断为“癫痫”，多方治疗无效，后来学院找我诊治。望其舌上，一层白砂苔，干而且厚。触诊胃部，痞硬微痛，并问知其食欲不佳，口干欲饮，此系水饮结于中脘，但病人迫切要求治疗痫风，并不以胃病为重。我想，癫痫虽然是脑病，但是脑部的这一兴奋灶，必须通过刺激才能引起发作，而引起刺激的因素，在中医看来是多种多样的，譬如用中药治癫痫，可以选用怯痰、和血、解郁、理气、镇痉等各种不同的方法，有时都能减轻发作，甚至可能基本痊愈，就是证明。本患者心下有宿痰水饮，可能就是癫痫发作的触媒。根据以上设想，即仿桂枝去桂加茯苓白术汤意。处方：茯苓，白术，白芍，炙甘草，枳实，僵蚕，蜈蚣，全蝎。

   患者于一年后又来学院找我看病，她说，上方连服数剂后，癫痫一次也未发作，当时胃病也好了。现今胃病又发，只要求治疗胃病云云。因又与健脾理气化痰方而去。
   
   

   三、胃院痛

   毕明义医案；徐某某，男，27岁，1989年8月29日初诊。上腹部疼痛18年，加重2年。患者自9岁之时因含水饺过多而当即感到院腹胀满，同时腹泻，经治腹泻已止。从此之后，腹部经常胀满，吐酸水，饮食明显减少，反复吐血、便血，曾因上消化道出血而手术治疗，术后胃皖疼痛仍反复发作，多次住院。遍服甲氰咪呱、204胃特灵、保和九、参苓白术丸等药物，效果不显，进来诊。刻诊：不但空腹时疼痛，而且每因饮食入胃之后，即刻疼痛，有时即便饮入西瓜汁亦感疼痛，更为甚者，每固饮水、或饮茶后即感心口隐隐而痛。若仰卧时，上腹部自感胀满，如有物堵其间，大便排解无力。面包萎黄，精神萎靡不振。舌质稍淡，舌体大，苔薄白、微黄而滑，边有齿印。右脉浮弦，关虚大，左脉沉弦。诊为胃皖痛，属脾胃气虚型。给以桂枝去桂加茯苓白术汤：炙甘草15克，白芍50克，白术50克，茯苓50克，大枣30克，生姜50克。

   3剂后疼痛减其大半，饮食较前增多，胀满已明显减轻，宗上方仍服3剂，疼痛己止，胀满已除。为巩固疗效，仍服上方10剂，而疼痛一直不发。
     
   按语：本案胃脘痛属虚证，以久病体虚，空腹疼痛，痛而喜按，脉虚气怯为辨。以本方治疗，似不符临床之常规。其实，桂枝去桂加茯苓白术汤其主症即是“心下满，微痛”，而关键是其“微痛“一症。“微痛”，即微微而痛，乃隐痛之变词，隐痛为虚性疼痛，多为脾胃气虚所致。至于“心下满”症，有有形和无形之分。无形之满，多病在气，常为肝气横逆犯胃；有形之满，多病在积，常为水积和食积。然不论何型之“满”，都必须依据“病者腹满，按之不痛为虚”(《金匠要略》)者，方可应用此方。

   本方主治及配伍，正为“心下满，微痛”而设。方中茯苓、白术，一治水积，一治食积，二药相伍，健脾利湿，以去“心下满”；炙甘草、白芍相配，酸甘化阴，缓急止痛；生姜行气散水；大枣补脾和营。本方以补为主，兼以攻实，对虚中挟实之“微痛”和“心下满”，较为适宜，临床不妨一试。


   四、流感

   董岳琳医案；一亲友，年岁颇高，染上流感，症状见鼻塞头胀，喉痒咳嗽。病人自用桂枝汤重用桂枝、生姜、甘草加苏叶、细辛无效，邀我会诊。诊察所见：患者除上述症外，痰多而伴胸闷，胃胀欲呕，投以下方：桂枝6克，赤芍9克，甘草6克，大枣4枚，厚朴花9克，法夏9克，茯苓12克，白术12克。服药2剂，病愈。
   
   按语：表兼痰饮内停，故单解表而不除，用桂枝汤以解外，加茯苓、白术、半夏、厚朴以健脾化饮，和胃化痰。本案没去桂枝，乃因表邪仍在，故应表里同治。


   五、恶寒不解

   刘亚光医案：李某某，男，58岁，1989年3月14日初诊。患者于1989年春节期间偶感风寒复伤油腻，致头痛咳嗽，恶寒无汗等症。曾服APc、安乃近等西药，并迭进中药解表发汗之剂，始终不得汗解，反觉头痛恶寒等症加剧。诊见头痛项强，骨节酸楚，恶寒特甚，虽重裘棉帽毛靴加身，仍啬啬寒颤。伴咳嗽引胸脘掣痛，痰多易咯，初吐白稠痰，继则痰稀如水，脘闷纳呆，舌苔白润，根部较厚，脉浮而紧。据脉症分析，当届风寒束表，肺气失宣，遂疏葛根汤加味与服。

   讵料次日复诊告谓：服药后又啖热粥一碗，并重棉温覆良久，仅觉身热片时，仍未得汗，而诸症如故。余甚疑虑，再三询之，除前症仍在外，尚有小便频涩，量少色黄一症，乃悟为水气内停，太阳经气被阻，不能敷布肌表之故。《伤寒论》云：“服桂枝汤或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”然此例患者，无发热之症，而有恶寒之征，是水停经滞之甚者。故用该方而不去挂，以利通阳，且苓术得桂枝，其利水之力更胜；复因其咳嗽痰多，纳呆脘闷，又加杏仁、白蔻以利宣化上中二焦气机，助苓术利水化湿。遂疏方为：桂枝9克，白芍9克，茯苓12克，白术10克，杏仁9克，炙甘草3克，白蔻6克(后下)，生姜10克，大枣5枚。水煎2次，取汁混合，分3次温服。

   3月16日三诊：上方一服约半时许，小便遂通，半日间共解小便9次，溺清长而无滞涩之苦，恶寒始罢，诸症亦随之而减。今仅微咳头胀，前方去桂枝并减其量，再剂而瘥。
   
   按语：风寒在表，自当汗解，然本案累经发汗，而终不能愈，则非表邪所为。观其证除恶寒外，尚有痰多、脘闷、纳呆、苔白、脉紧之表现，乃痰水内停之故也。痰水内停，遏阻太阳经气外达而致恶寒，虽有表证，而以里证为主，里气不通，表亦难和。正如《伤寒医诀串解》所说：“因膀胱之水不行，营卫不调，不能作汗……是水在下焦。”故治当“引而竭之”，用流利小便之法，自可奏效。

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《伤寒名医验案精选----苓桂枣甘汤》   一、奔豚

   刘渡舟医案：张某某，男，54岁。主诉脐下跳动不安，小便困难，有气从小腹上冲，至胸则心慌气闷，呼吸不利而精神恐怖。每日发作四、五次，上午轻而下午重。切其脉沉弦略滑，舌质淡，苔白而水滑。乃水停下焦之苓桂枣甘汤证。疏方：茯苓30克，桂枝10克，上肉桂6克，炙甘草6克，大枣15枚，用甘澜水煮药。仅服3剂，则小便畅通而病愈。
   
   按语：此证气从少腹上冲于胸，名曰“奔豚”，乃固心阳上虚．坐镇无权，使下焦之邪得以上犯。仲景治此有两方，若气冲而小便利者，用桂枝加桂汤；气冲而小便不利者，则用苓桂甘枣汤。今脐下悸而又小便困难，与苓桂甘枣汤之证机合，用之果获捷效。

   二、心悸

   李祥舒医案：黄某某，男，43岁，1981年11月30日初诊。三个月前劳动汗出受风，即感身病心悸，经服感冒清热冲剂，身痛缓解，但心悸日益加重，气短乏力，多汗，以致不能劳动。经某医院内科诊为冠状动脉供血不全，按冠心病常规服药半月，效果不显。又进益气养血补心健脾中药20余剂，仍不效，转来试治，观面色就白．精神不振，察询病情，发作之前，自觉有一股凉气从少腹上冲至胸，随之心悸不休，坐卧不安，须手按心胸部始舒，喜暖恶寒，口不渴，脉沉细小数而无力，舌淡红苔薄白而润滑。诊为心阳不足水气上乘证。拟温通心阳，化气行水法。处方：茯苓24克，桂枝12克，炙甘草6克，大枣15枚一剂。服药2剂，其证大减，继服2剂，痊愈。
   
   按语：汗为心液，汗出过多，损伤心阳，心阳虚损，不能下温肾水，肾水寒而不化，上逆心胸。用本方宁心化饮，培土以制水，水饮一化，诸症得安。


   三、失陨

   胡希恕医案：张某，女，65岁，1965年12月13日初诊。多年失眠，久治不效。近头晕心悸，脐左跳动，有时感气往上冲，冲则心烦，汗出，口干不思饮，苔白，脉缓。此属寒饮上扰心神，治以温化降逆，佐以安神，予苓桂枣甘扬加味：茯苓24克，桂枝12克，大枣5枚，炙甘草6克，酸枣仁15克，远志6克。服3剂睡眠稍安，头晕心烦、气上冲感亦减，前方加生龙牡各15克，续服6剂，诸症若失。
   
   按语：凡病而见脐下动悸，水气上冲者，皆宜本方加减。


   四、腹痛

   刘景棋医案；王某某，女．38岁，1983年2月14日初诊。少腹跳动疼痛已四、五年，经常出现脐下跳动，夜间加剧，有时感到有气自脐下上冲至胃脘部，则胃脘部剧痛出冷汗，过一时许方止，每天发作数次，纳呆，消瘦，全身无力。检查发现关元穴有压痛，屡治不愈。五年前有过痢疾史，现大便时干时稀，脉左右滑。辨证：冲气犯胃。治则：降冲和胃。服苓甘枣汤30剂，脐下跳动和胃脘疼痛消失，关元压痛亦消失。疗后三月复查，纳增，体重增加，体力倍增。
   
   按语：本案奔豚证以院腹剧痛为主要表现，以苓桂甘枣汤利水降冲，则虽不治病而病自止矣。

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《伤寒名医验案精选----苓桂术甘汤》    一、水心病(冠心病)

   刘渡舟医案：陆某某，男，42岁。形体肥胖，思有冠心病心肌梗塞而住院，抢治两月有余，未见功效。现证，心胸疼痛，心悸气短，多在夜晚发作。每当发作之时，自觉有气上冲咽喉，顿感气息窒塞，有时憋气而周身出冷汗，有死亡来临之感。颈旁之血脉又随气上冲，心悸而胀痛不休。视其舌水滑欲滴，切其脉沉弦，偶见结象。辨为水气凌心，心阳受阻，血脉不利之“水心病。”处方：茯苓30克，桂枝12克，白术10克，炙甘草l0克。

   此方服3剂，气冲得平，心神得安，诸症明显减轻。但脉仍带结，犹显露出畏寒肢冷等阳虚见证。乃于上方加附子9克，肉桂6克，以复心肾四气。服3剂手足转温，而不恶寒，然心悸气短犹来全愈，再与上方中加党参、五味子各l0克，以补心肺脉络之气。连服6剂，诸症皆瘥。
   
   按语：本案冠心病由水气上冲所致，刘老名之为“水心病。”总由心、脾、肾阳虚，水不化气而内停，成痰成饮，上凌无制为患，心阳虚衰，坐镇无权，水气因之上冲，则见胸痛、心悸、短气等心病证候，用苓桂术甘汤治疗，效果堪优。



   二、眩晕(耳源性眩晕)

   姜春华医案：魏某，女，55岁，1973年10月22日初诊。患耳源性眩晕病已7年，发作时视物转动，如坐凌空，素息支气管炎，咳嗽痰多白沫，大便溏薄，苔白腻，脉滑大。证属痰饮上泛，宜温化痰饮，用苓桂术甘汤加味：茯苓15克，桂枝9克，白术9克，甘草6克，五味子9克。连服14剂而愈，随访两年未发。
   
   按语；姜春华教授擅于用苓桂术甘汤治疗眩晕证之属于痰饮上泛者。如属耳源性眩晕，姜老常加五味子，并重用至9克。



   三、留饮(神经宫能症)

   钟育衡医案：成某某，女，50岁，1975年7月5日诊治。头晕目眩，心下满闷，泛恶，气短，善太息，背部寒冷，夏日酷暑亦不能离毛背心，病已七年之久，经西医检查诊断为“神经官能症”，曾用许多中西药物治疗，均无效果。诊见；精神尚好，体质肥胖，面色晦暗，舌体胖大，舌边有齿痕，舌苔灰白而腻，脘腹平软，按之无痛，两下肢按之微陷不起，脉沉缓无力。诊为留饮，治以温阳化饮，健牌和胃，方用苓桂术甘汤。茯苓20克，桂枝15克，白术50克，甘草10克，水煎，分两次温服。

   服用3剂，病情明显好转，全身轻快．头目清爽，背冷大减。继服上方3剂，尿量增多，下肢浮肿消失，余症基本痊愈。因虑其病年深日久，劝其坚持每月服2剂，连服半年，以巩固疗效，追踪观察，疾病末再发作。
   
   按语：钟育衡教授认为，伤寒、金匮所载治痰饮病处方二十余首，但从本治疗者，只有苓桂术甘汤与肾气九两首。苓桂术甘汤是治疗脾胃阳虚所致饮证的主要方剂，临床以“满”和“眩”为辨证要点。



   四、肺痿

   范勇医案：刘某，女，19岁，1989年2月13口初诊。15岁时曾患肺结核，经抗痨治疗后痊愈。但此后惭见口吐涎沫，纳谷不馨，历时4载，逐渐加重，乃来就诊。患者曾间断服用阿托品等，但药后口干异常，停药又复唾如故，且觉背部寒冷，小便短少。舌谈、苔白润，脉沉缓。初辨为中焦虚寒，治拟理中汤加味，服药10剂未效。透思其故，此患者非脾胃虚寒，乃水湿困脾，当从饮论治，改用等桂术甘汤加味；茯苓18克，桂枝、白术各10克，干姜、炙甘草各6克。服用一剂，尿较多，口纳转佳。3剂后吐唾止，背冷若失。减茯苓为9克，加入党参10克，再服。随访3年，未见复发。
   
   按语，肺癌之后，肺气耗散，子病及母，脾阳难运，律液输布失常，积而为饮．致濒频吐唾，用苓桂术甘汤加味，给饮邪以出路，饮去唾止。然久病必虚，饮去证缓之后，当减少茯苓之渗利，加入党参以补虚。


   五、咳喘

   孔庆武医案：姬某某，男，15岁。咳嗽、气喘反复发作5年有余，每逢感冒加重，但近一年来，整天咳嗽不止，已停课休养月余。曾用中西两法治疗，不但未见减轻，且逐渐出现胸痛、心悸、怔仲、咳喘不能平卧等症，于1980年11月20日来诊。刻咖吐大量涎沫，恶心呕吐，胸痛背胀，口渴不欲饮，小便黄，舌质稍红，苔白滑，脉弦滑。此饮邪留积胃肠，而有化热之象。饮停膀胱，气化不利‘，水饮上凌心肺而致。孔老用苓桂术甘汤加味，14剂转危为安。仍以温阳利水之法，以善其后。历时半载随访，疗效巩固，末见复发。
   
   按语：脾为生痰之源，肺为贮痰之器，饮邪停留中焦，上逆犯肺，每致咳喘。本案咳喘伴吐涎沫，渴不欲饮，呕恶，舌苔白滑，为饮停脾胃之眼目，故投苓桂术甘剂为治之得法，是获良效。


   六、咳而遗尿

   邹维德医案；姜某某，女，35岁。患者于1962年6月产第4胎，产后匝月，感受寒邪，引起咳嗽，月余而见咳嗽时小便滴出，夜间咳甚，小便淋漓尤多。中西医治疗皆不效。听诊两肺底部有稀疏湿性罗音。就诊时病已逾16个月，咯痰不多而色白，纳食正常，舌苔薄白，脉象弦细。处方：茯苓15克，桂枝6克，白术9克，甘草3克服药3剂证大减，服6剂咳止，尿遗亦愈。
   
   按语：脾阳不振，寒饮中生，上泛于肺，肺失宣降，通调水道不利，则咳而遗尿。治用苓桂术甘温脾化饮，是培土生金而制水饮也。


   七、呕吐(幽门狭窄)

   岳美中医案：卢老太太，1967年5、6月间来诊。身体矮瘦，患心下水饮已数年。平日心下觉寒，稍胀满，西医确诊为幽门狭窄。积5、6日则头晕呕吐清水，吐尽方休。如此反复数年，愈演愈重，近又犯病而住院，服中西止呕药无效。余虑其胃寒积饮而吐，且心下有时逆满，颇与苓桂木甘汤证相近，此证非温阳涤饮莫治，因久病寒甚，稍加干姜。拟方如下：茯苓30克，桂枝10克，焦白术24克，甘草10克，干姜5克，嘱服3剂，以观后效。时隔10余日，其夫告余：仅服2剂呕吐立止，近2日仅有泛酸感。拟前方量减半并加吴萸，水炒黄连少许，牡蛎12克，常服。
   
   按语：胃寒积饮，心下逆满，气上冲胸，呕吐清水不止，与苓桂术甘汤证病机相符，用之果获良验。


   八、便秘

   周凤梧医案：陈某某，女，52岁。大便秘结，五六日一行，坚如羊屎。伴有口干渴，但又不能饮，自觉有气上冲，头晕，心悸，胸满，每到夜间则上冲之势更甚，而头目眩晕亦更甚，周身有轻度浮肿，小便短少不利，面部虚浮，目下色青，舌胖色淡，苦水滑。此心脾阳虚，水饮上乘，津液不行之证。治以温通阳气，伐水降冲。处方：茯苓30克，桂枝9克，白术6克，炙甘草6克。

   服2剂，头晕心悸及冲气均减，反映了水饮得温则化。乃于上方加肉桂3克，泽泻12克，助阳消阴，利水行液。又服2剂，口干去，大便自下，精神转佳，冲气进一步好转。转方五苓散与真武汤合方，取其助阳消阴，淡渗利水，以行津液。
   
   按语：本案便秘伴心下逆满，气上冲胸，起则头眩，小便不利，舌胖苔滑，乃心脾阳虚，水气内停所致。水气不化，津液不布，则上而口渴，下而便秘。治当从本以温阳化饮，待阳复饮化，津液布达，则便秘自行，口渴自除，此化阴霏为甘露之法也。若误用攻下，则势必雪谷冰川，谷道不行矣。



   九、泄泻(慢性肠炎)

   张宏俊医案：董某，女，42岁，1984年10月12日诊。泄泻反复发作8年，经某医院用纤维肠镜检查拟诊为“慢性肠炎”，迭更数医，均无建树。泄泻发作时，腹痛绵绵，继则肠鸣漉漉，泻下粪便初稀塘，后则水泻，无臭秽及灼热感，每口2—3次，多则5次，平素气短懒言，小便量少。观其舌淡体胖，苔灰白而腻，脉沉缓无力。粪检：除食物残渣(十)，余(一)。脉证合参，乃久泄脾阳亏虚，饮邪内生，下注大肠，予苓桂术甘汤加味：茯苓、白术、律草各20克，桂枝、炙甘草各lo克，水煎服，每日1剂。

   服9剂，已无水泄，粪质稀搪，日1—2次，气短等症显著好转，方已奏效，予前方加党参、炒扁豆各lo克，以健脾益气助运，继服12剂后，大便已成形，诸症告愈。随访一年未复发。
   
   按语：脾阳不足，水饮内停，直注大肠，则泄泻不止，以苓桂术甘温脾阳，复运化，水饮一化，则泄泻自止。


   十、消渴

   陈培建医案：徐某，男，53岁，l983年4月21日初诊。自诉近两月来口咽干燥，需频频饮水，迟则燥渴难，饮至腹胀仍觉口渴，昼夜饮水约七八暖瓶，小便清长，舌微红，苔白腻，脉濡数。查：空腹血糖108mg％，尿糖阴性。曾服清热养阴、生津止渴中药50余剂不效。笔者认为该证当属湿热为患，应燥、化同施，方选平胃散和三仁汤化裁。服3剂后来诊．口渴干燥益甚，要求更法治之，拟苓桂术甘汤主之：茯苓30克，桂枝9克，白术9克，甘草3克。嘱先服1剂，观察病情。翌日来诉，口渴似有减轻，继服4剂证除。
   
   按语：本案初治辨证有误，后经细询病情，知渴饮不止反而腹胀，是水湿不化；口渴咽干而舌苔不黄，亦非有热。当属中焦阳微，不能化气行水，津不上承于口所致。然因无小便不利，故不用五苓散渗利膀胱，而以苓桂术甘汤辅助中阳，温化水湿，土健湿化，津液四布测燥渴渐除。

   十一、惊悸

   吉益南涯医案：某妇人，郁冒上逆，平常善惊，闻足音翟然即惊悸休惕，故不欲见人，常独处深闺。其家富有，家有咸敷既以步，使其不闻席音，摄养修治，无微不至，但不见寸效。在床已数年矣，于是请诊于先生，与以苓桂术甘汤，积年之病，以之渐愈。
   
   按语：水饮内停，水饮上冲，心神被扰，而致惊悸不安，故伴有郁冒、上逆之证，当用苓桂术甘汤

   

   十三、痛痹(类风湿性关节炎)

   申鸿砚医案：李某某，女，60岁。四肢关节疼痛，遇寒加剧，腕关节肿胀不红屈伸不利，指关节已有畸形，连绵不愈。曾长期服用强的松类药物，效果不显。脉沉弦，舌苔薄白，此风寒湿痹阻，以寒邪偏胜，治宜温散，方用苓桂术甘汤加乌梢蛇、威灵仙、川芎。服5剂，疼痛减轻，略有口渴烦躁，于前方加桑寄生、白芍，防其辛温耗散太过，共服50余剂，腕关节已可活动，能从事一般家务。
   
   按语：此痛痹乃溢饮所为，《金匮要略》云：“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮。”水饮留于四肢，闭阻经脉，阻碍阳气，则疼痛遇寒加剧，脉见沉弦。治疗时当抓住两个关键：一是温化寒饮，二是散寒通经。寒饮去则阳气复，经络通则疼痛止。方用苓桂术甘化饮以治本，加乌梢蛇、灵仙、川芎通经以治标，标本同治，与病相宜，又坚持服药，故渐获愈。


   十四、白带

   马子知医案：刘某某，女，35岁，1985年8片25日就诊。白带量多，如脓如涕，淋漓不断3年。伴腰膝酸软，腹胀不适，腹内时常漉瀛作响。舌苔薄白而腻，脉沉弦。此属痰饮内阻，清浊不分，投苓桂术甘汤加味：茯苓30克，白术18克，桂枝lo克，炙甘草10克，乌药l2克。初服白带反增，如崩如注，继而渐渐减少，共服16剂，白带尽，它症亦愈。迫访2年末复发。
   
   按语：本案带下乃脾虚水停，《妇科玉尺》云：“湿土下陷，脾精不受，不能输为营血，而白物下流。”故用苓桂术甘汤以健脾化饮，求本而治。


   十五、目疾(视神经乳头水肋)

   王维澎医案；陈某某，男，38岁。昔日两眼视力均为1、2，半年来，视力骤减，左目o、6，右目o．1。某医院眼科诊为“视神经乳头水肿”，于1985年3月5日来诊。患者形体肥胖，行步不稳，头晕且重，倦怠无力，食少，便溏。舌淡苔白，脉沉弦。脉证相参，乃脾失健运，饮邪上犯之证。治宜健脾利湿，升清降浊，予方苓桂术甘汤。处方：茯苓30克，桂枝10克，白术45克，炙甘草6克。药进5剂，眩晕减轻，行步亦较前有力。于上方加减出入，服药2月余，谙症若失，视力亦恢复至o．9。
   
   按语：本案眼疾伴头晕倦怠，纳呆便溏，舌淡苔白，脉来沉弦，乃脾阳不足，痰饮内停，水湿泛滥所致，故投苓桂术甘汤以温脾阳，化痰饮而愈。


   十六、银屑病
   蒲德甫医案：王某某，男，13岁，1986年6月23日诊。其父述：吾儿月前发病，始见全身起红色疹子，发痒，逐渐扩大成片，表面有白屑，痒渐增剧。当地按“湿热”治疗一旬无效，访余诊治。察见全身有大小不等或融合的斑片，呈地图状，边界清楚，周围有炎性红晕，基底浸润明显，表面被覆多层银白色鳞屑，轻轻刮去鳞屑可见红色光亮的薄膜，刮去薄膜有露珠状小出血点。患儿体态肥胖，脉象滑数，舌尖红，苔白腻。诊断为：银屑病。处方：苓桂术甘汤加味：茯苓40克，桂枝、白术、炙甘草各10克，土茯苓20克。日1剂，水煎分温三服。

   服5剂，瘙痒已减，鳞屑变薄，基底浸润较轻，周围红晕变淡，脉滑苔白腻，原方去土茯苓，加地肤子15克。继服20剂后，痒微，基底淡红，鳞屑减少，皮疹缩小变平，脉滑，苔白津多。上方去地肤子。服20剂后，躯干及上肢皮损处鳞屑消除，无炎症浸润，遗留法褐色斑，头部及下肢皮损被覆微薄鳞屑，微痒，脉滑，苔白润。上方加丹参10克。再服10剂后，头部及下肢皮损消失，留见浅褐色班，躯干及上肢皮色如常。上方又进10剂，痊愈。次年头部复现原皮损，脱屑，发痒，以茯苓加首乌l0克，15剂而愈。迫访至今，未再复发。
   
   按语：脾主运化水谷精微，长养肌肤。脾失健运，精微不与肌肤，反化为饮。本案内有水饮，外而肌肤津亏，久则生燥化风，发为痒癣，故虽舌尖红、脉滑数而苔白腻也。治病求本，选用苓桂术甘汤健脾化饮，加土茯苓以清热解毒。饮去津布，肌肤得养，痒癣自消，

   [补述]刘渡舟教授认为，苓桂术甘汤证发病关键是“水气上冲”，极易引起心悸、胸闷、短气，刘老谓之“水心病。”临床辨识此病名注意色、舌、脉、证的变化。

   望色：多见面色黧黑，此为“水色。”病重者，在颧、颊、鼻柱围、下额等处，或皮里肉外出现类似色素之黑班，名为“水斑。”
   察舌：舌质淡嫩，苔水滑欲滴。
   切脉：或弦，或沉，或沉弦并见，病重者见结代或沉弦不起。
   辨证：(1)有水气上冲之候。病人自觉有一股气从心下上冲胸咽；(2)胸满，夜间为甚，遇寒加重，多伴有咽喉不利，如物梗阻；(3)心悸，多发于晨起、夜卧、饮食之后，或伴有左侧颈部血脉胀痛；(4)短气。表现为动则胸闷发憋，呼吸不利，甚则冷汗自出。

   治疗“水气上冲”的“水心病”，首选苓桂术甘汤，本方温阳下气而治心悸、胸满，利小便以消水阴而治痰饮咳逆。药仅四味，但配伍精当，大有干军万马之声势，临床疗效惊人，尤治“水心病”一证，可谓独树一帜。

   本方用于临床时，可以随证加减。如痰多脉滑的，可与二陈汤配合使用；如头眩较重的，可加泽泻；若头面有烘热之象的，可加白薇；若血压偏高的，可加红花、茜草、益母草、牛膝；若脉见结代，则减去白术而加五味子；若湿痰作咳，则减去白术而加薏米；若见惊悸不安的，可加龙骨、牡蛎。

杏林箫客

《伤寒名医验案精选----厚朴生姜半夏甘草人参汤》   一、腹胀痛

   张石顽医案：陈某，泻利腹胀作痛，服黄芩、白芍之类，胀急愈甚，其脉洪盛而数，按之则濡，气口大三倍于人迎，此湿热伤脾胃之
气也。与厚朴生姜半夏甘草人参汤二剂，痛止胀减，而泻利末已，与干姜黄芩黄连人参汤二剂，泻利止而饮食不思；与半夏泻心汤而安。
   
   按语：脾虚湿盛而胀，单服芩、芍寒凉之品，非但湿热不去，且脾阳更虚，故其胀愈甚。惟厚朴生姜半夏甘草人参汤健脾利气，扶正法邪，“塞因塞用”，方可愈病。



   二、臌胀(肝硬化腹水)

   周子娄医案：陈某，男，43岁，农民，1985年3月13日就诊。患肝硬化病数年。近月来，纳差，食后腹胀，腹渐膨起，大便溏泻，小便
少，神疲。舌胖大、边有齿痕、舌质暗红、苔白滑，脉沉弦。检查：腹水征明显。西医诊为“肝硬化腹水。”处方：厚朴、生姜、茯苓、通草各15克，法夏10克，红参、炙草各5克。每日1 剂，水煎温服。

   8剂药后，腹膨起已消，纳食增进，小便增多。检查已无腹水征。继以上方加减治疗月余，诸症消失若常人。嘱其注意休息，节
制饮食，勿食肥腻厚味陈臭等，随访半年末复发。

   按语：腹胀、纳呆、便溏、神疲，脾气虚也；腹水、溲少、舌胖、苔滑、脉弦，水湿盛也。用本方健脾行水，扶正怯邪。因水湿内停较剧，故加通草、茯苓以利水湿。



   三、痞满

   陈瑞春医案：叶某某，男，39岁，1973年8月lo日就诊。患者行胃次全切除术后，恢复良好。惟出院后逐渐感觉胃腹痞满，暖气频作，大便不畅，虽少食多餐以流质软食为主，亦感痞满不饥，病情日见明显。脉象细弱，舌白润。以厚朴生姜半夏甘草人参汤加味论治：党参12克，法半夏9克，枳壳6克，厚朴9克，炙甘草6克，佛手片9克，广木香6克，生姜3片。5剂药后自觉气往下行，腹胀暖气大减。继则服至20余剂，每隔l一2日l剂，治疗两个多月一切正常。一年后腹胀未发作，消化良好，体略发胖。

   按语；术后痞满腹胀，脉象细弱，为脾虚不运，气机堕塞。故以本方加枳壳、佛手、广木香以温中健脾，理气除满。



   四、泄泻(过敏性肠炎)

   李浩澎医案：宋某，男，54岁。患慢性泄泻5年余．反复治疗不成，因于暑月过食凉面而发，虽经治愈，但以后每食面条即肠呜腹
泻，初服地霉素等抗菌药可止，后渐不理。半年来发作频繁，天气变化及情绪少有波动即可诱发。证见：腹胀满，泻下水样便，日三四
次，腰瘦背楚，四肢倦怠。舌苔白厚腻，脉弦滑，有关略大。辨为脾虚湿滞，拟温中行气祛湿为法。处方：厚朴15克，半夏15克，生姜15克，红参6克(另包煎)，甘草(炙)3克，伏龙肝如鸡子大一块，车前于30克(包煎)，嘱进5剂。

   二诊时，泄止，余症缓，去车前、伏龙肝。又进5剂，谙症渐愈。后以原方为粗末，每日早晚各服10克，开水冲服，连用3个月，数
载沉府竟愈。 (黑龙江中医药1991；＜3)：24)

   按语：泄泻日久，呈脾虚不运而湿阻，水液紊乱而偏渗之机，故集健脾理气，祛湿渗利于一炉，标本兼顾，共奏斯效。据李浩澎教授
经验：本证泄泻剧者，加车前子、伏龙肝；腹痛甚，加延胡、乌药；腹胀明显，重用厚扑，并加炒莱获子；虚证著，重用人参；寒加干姜、官
桂；热加黄连、黄柏。此外，若在方中少佐防风、白芷、羌活等疏散之剂，效果更佳。



   五、咳嗽

    周子娄医案：周某，男46岁，1984年10月20日就诊。思慢性支气管炎近10年。4天前受寒而发作。症见咳嗽，痰白稀，胸闷，微恶寒，纳差，神疲，舌质暗红、苔白滑，脉弦紧。处方；厚朴、法夏、生姜各15克，党参l 2克，炙甘草6克。每日1剂，水煎温服。3剂药后，咳嗽、胸闷减轻、精神好转。上方加五味子6克，茯苓15克，继服4剂，诸症若失。
   
    按语：脾为生痰之源，肺为贮痰之器。本案脾虚生痰，上干肺娇，发为咳嗽。本方专为脾虚不运，痰湿内生而设，故用之即效。


六、下肢瘙痒

  周子娄医案；张某，男，36岁，教师，1984年9月11日就诊，双下肢经常搔痒4年，遇阴雨天及水湿加剧，搔抓则易破皮流水。曾
多方中西药治疗，效果不理想。刻诊：形胖、精神倦怠，舌胖大，舌质紫暗、苔白腻，脉沉细。处方：厚朴25克，生姜15克，法夏12克，党参、炙草各10克，每日1剂水煎取汁，饭前温服。服药6剂，全身自觉轻松爽快，瘙痒消失。随访2年末复发。(陕西中医l988；(11)；517—518)

   按语：脾虚湿停，注于下焦，引发瘙痒。用本方健脾祛湿，并重用厚朴以下气化湿除浊。

   [补述]业师刘渡舟教授谓余曰：一人思腹胀，一医处以厚朴生姜半夏甘草人参汤，服后腹胀依然，乃请陈慎吾老大夫高诊。陈老认为处
方恰当，但剂量不适。原方不变，只将厚朴由9克增至18克，党参、炙甘草由9克减至3克，服后其胀立消。盖陈老增厚朴之量是在于消除胀满，减参草之量，是恐其助满碍中，颇洞仲景之旨，故服后霍然而愈。

杏林箫客

《伤寒名医验案精选----小建中汤》    一、腹痛

   刘渡舟医案：李妇，38岁。产后失血过多，又加天气严寒，而腹中疼痛，痛时自觉肚皮向里抽动。此时，必须用热物温暖，方能缓解。切其脉弦细而责，视其舌淡嫩，苔薄。辨为血虚而不养肝，肝急而刑脾，脾主腹，是以拘急疼痛，而遇寒更甚。为疏：桂枝10克P6芍30克，炙甘草6克，生姜9克，大枣7枚，当归10克，饴糖40克(烊化)。此方服3剂，而腹痛不发。转方用双和饮气血两补收功。

   按语：本案为典型的虚寒腹痛、由血虚不能养肝，肝急刑脾所致，以腹中急痛，喜温喜按，脉弦而细为特征。小建中汤在补益脾胃之中兼能平肝胆之气，又能缓解筋脉之拘急，用于本案正中其机。据刘老经验，治疗脾气虚弱，肝胆气急腹痛，可先服小建中汤，然后再用小柴胡汤去黄苓加芍药，效果更佳。



   二、胃脘痛(胃粘膜脱垂)

   胡希恕医案：张某，男，42岁，1966年6月10日就诊。胃院隐痛反复发作已5年，经检查诊断为“胃粘膜脱垂。”近常饿时胃皖痛，恶寒怕冷，口中和不思饮，大便微塘，日二次行，下肢痪软。先与附子理中汤治之不效，后细问症，据有汗出恶风，脉缓，知为表虚中寒之证，故予小建中汤：桂枝10克，白芍18克，生姜10克，大枣4枚，炙甘草6克，饴糖45克(分冲)。服6剂胃脘痛已，但饿时仍不适，大便溏好转，但仍日二行，再服上方。7月1日复诊，除大便微溏外，余无不适。

   按语：中焦虚寒，胃络失煦而疼痛。治宜温中寒，缓里急。附子理中汤虽能温中，但无缓急之功，故用之乏效。惟小建中汤辛甘化阳而温里，酸甘化阴而缓急，正中病机，故投之痛已。


   三、噎膈(贲门失弛缓症)

   魏传余医案：李某，女．24岁，1987年6月6日就诊。于6个月前觉吞咽梗阻，食后呕吐，时轻时重。轻时，吞咽于食因难；重时，稀饭、开水均难咽下。伴胸胁疼痛，失眠易怒。经某医院检查，诊断为“贲门失弛缓症。”今日因吞咽梗阻，食后呕吐加重，而来就诊。刻下面色苍白，语声低微，倦怠乏力，烦躁易怒，舌质淡嫩，苔少而干，脉细弱。辨证：中焦虑寒，脾胃失健。治法：温中补虚，健脾强胃。小建中汤主之：桂枝30克，白芍60克，炙甘草、大枣、生姜各10克，馅糖l00克8剂后，症状消失，再做食道钡餐检查数次，均末发现异常。

   按语：中气虚弱，贲门失于弛缓，吞咽不能，而致噎膈。有是证使用是药，小建中汤补益脾胃，建立中气，待中气建，则吞咽自如，是以获效。



   四、痢疾

   孙宝楚医案：王某某，女，22岁。有痢疾史。三月前下利又作，疑似阿米巴痢，注射依米丁症状很快消失，但在两个月中，治疗断断续续进行，下痢仍然时发时止。现脉微弱而缓，舌苔白，恶风，自汗，面色萎黄，食欲减退，倦怠乏力，腹中隐痛，大便日行二三次，中杂白垢如涕，或带血色，轻度里急后重。诊断：久痢中虚，营卫不和。用小建中汤加白头翁，处方：桂枝3克，白芍9克，白头翁9克，炙草4克   生姜4片，大枣4枚   棕子糖2枚   调服。服2剂后症状消失，观察半年未见复发。

   按语：凭脉辨证，本案乃中虚久痢，正虚邪实。故一则用白头翁祛其邪以绝其本，一则用小建中汤补其虚以复其元。



   五、便秘

   蔡渔琴医案：黄某，女，30岁，l979年10月5日初诊。思便秘9年，始则3—4日一行，无明显痛苦。婚后生育三胎，便秘加重，常6—8日不行，腹部时觉隐隐胀痛，如物梗塞，饮食减少。历经中西医治疗，屡用通导，或可见效一时。形瘦神疲，气短乏力，因大便秘结而诱发痔疮，常流鲜血，曾在某医院校查，除见脱出之外痔，余无异常。就诊时，巳4日未便。嘱取小建中汤7剂。

   服药后便觉肠鸣，腹部如有气体窜行，即大便1次，姑为羊屎样，后则解出黄色软便。服完7剂，又解大便1次，先硬后塘，硬亦无羊屎样。第2疗程，每天基本可大便1次。为巩固疗效，将原方加大10倍，浓缩成膏剂，坚持续用2月，每日大便通畅，体力逐渐康复。随访半年，无不适之感。(辽宁中医杂志1988；(4＞；29转20)

   按语：本案便秘屡进攻下通导之剂，虽可暂快于一时，然中气之伤省日俱增，以形瘦神疲，气短乏力为辨。治疗“塞因塞用”，以小建中汤补益中气，调和阴阳，润燥养营。冀亏损渐盈，气盛营充，则其结自通。



   六、黄疸(溶血性黄疸)

   陈麟医案：资某，男，58岁，1978年3月9日初诊。患黄疸一年余，肝功检查：黄疸指数6单位，血清胆红素直接反应(一)、间接反应(十十)，总胆红素3mg／100ml。尿检：尿胆红素(一)，尿胆元1：24，诊断为“溶血性黄疽”。服西药效果不显，延余医治。刻下：面部及肌肤发黄，色淡暗晦，两目巩膜微黄而暗滞，四肢软弱乏力，心悸短气，语言低微，纳呆，便溏，舌淡苔薄白，脉濡细。此属“阴黄”，乃脾虚失运，气血不能正常化生所致。治当温中健脾，补养气血。方用小建中汤合当归补血汤化裁：桂枝9克，白芍12克，炙甘草9克，大枣20枚，生姜3片，黄芪30克，当归6克，水煎去渣取汁，纳饴糖120克口服，每日l剂。服7剂，饮食增进，面色转润，但大便仍搪。守原方加山药15克，连服20余剂，诸症悉除。

   按语：本案黄疸见阴证、阴脉，当属阴黄。《景岳全书》云：“阴黄证，则全非湿热，而总由血气之败。……或劳倦伤形，因致中气大伤，脾不化血，故脾土之色，自见于外。”并云：：此与湿热发黄者，反如冰炭，使非速救元气，大补脾肾，则终无复元之理。”本案用小建中汤，乃药中其本，果其效不凡。



   七、萎黄

   万健臣医案：彭某，年20余，身面俱黄，目珠不黄，小便自利，手足烦热，诸医治疗无功。予诊其脉细弱，默思黄疸虽有阴阳之不同，未有目珠不黄，小便自利者。脉证合参，脾届土为荣之源，而主肌肉，此为脾虚而荣血虚馁，不荣于肌肉，土之本色外越也。《金匮》云：“男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。”当从虚劳治例，与小建中汤加参归以益气养荣。十余服．热止黄退。

   按语：萎黄多由脾胃虚弱，或失血、亡血，以致气血虚损不能外荣肌肉所致。其特征是身面黄而小便利，此时，汗下渗利俱不可施，惟与虚劳失血同治为宜。



   八、虚劳低热(粟粒性肺结核)

    李风翔医案；五岁女孩，三个月来下午低烧，久治不愈。面白，体瘦，食少，精神萎靡，大便干，日一次，脉象沉细无力，舌质淡，苔正常，诊为虚劳。处方：小建中汤加党参、黄芪、当归。2剂后，热退神增，精神转佳。7剂后复诊，仍有低烧，依方继服14剂。

   按语：观本案脉证，属气虚发热无疑。《素问·调经论》云：“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下院不通，胃气热，热气熏胸中，故内热。”治当培补中气，调和阴阳。待中气建立．阴阳平衡，则发热自退，此王旭高所谓“土厚火自敛也。”


    九、高熟不退

    万桂华医案：唐某某，女，21岁。病已二十余日，因急性胃肠炎经中西医结合治疗后，吐泻诸症均除，惟留高热不退。曾服苦寒、甘寒、辛凉及西药磺胺类药物十余日，皆末获效。症状：高热烦渴，渴喜热饮而不多饮，小便清长，大便溏薄，面黄肌瘦，神疲乏力，不思饮食，舌质谈红，脉象细弱而数。证属气虚发热，拟“甘温除大热”法，宜小建中汤加减治之；白芍12克，白术9克   桂枝5克    黄芪24克，大枣3枚   甘草6克   馅糖30克(冲服)。2剂而愈。

   按语：气虚发热，多为低热不除，然亦有高热不退者，同样可用“甘温除大热”之法治之。本案脾气虚甚，故加黄芪、白术以助益气健脾之力。


   十、消渴

   吴达昌医案：张某，男，6岁。患者自1987年3月始有口渴，小便频数等症，后逐渐加重，至1987年9月份，每昼夜饮水量竞达4000多毫升，小便约20次，多次化验尿糖、血糖无异常，曾在某医院诊断为“消渴症”，住院治疗两天，症状无改善。1988年4月23日就诊：面色不华，精神萎靡，口渴、小便频数清长，纳差，舌淡苔薄白，脉沉无力。综观脉证，此乃脾阳亏虚，运化失常。治宜温阳健脾，予小建中汤。处方：

   饴糖30克，桂枝5克  白芍10克，大枣lo克，生姜5克，炙甘草5克，水煎服(始糖溶化冲服)，每日1剂，嘱服5剂。

   药后，口渴，尿频等症明显减轻。效不更方，再服15剂，每昼夜饮水减少至2000毫升左右，每晚小便3—5次，面容始转红润，纳增，精神好转。服药50余剂后，诸症悉除。1年后追访，未见复发。

   按语：口渴、尿频，消渴证也。然舌淡、脉沉，非阴虚燥热也，乃阳虚不运之象。益脾阳不足，失于运化，水津不布而下趋，故口渴，小便多矣。渴当饮水自救，怎奈脾惰不运，则饮愈多，而小便愈频。治当温中健脾，补土以制水，待水津四布，则口渴、尿频自除。



   十一、眩晕

   熊东明医案：邓某某，女，50岁。因常发头晕眼花、四肢麻木而来诊。初诊时需人扶持步行，消瘦、面色暗灰，眼青唇白，神疲寡言，说话极费力气。诉常有眩晕，坐时亦需人扶持，否则易倾倒，不欲食，大便难，小便微黄。舌苔白，脉沉迟。西医一向诊断为高血压病，中医辨为脾胃虚寒，拟小建中汤加减：桂枝15克，生姜24克   白芍18克，炙甘草15克，大枣30克，党参30克，麦芽糖30克(溶服)，水4碗煎服8分，温服。另配吉林参6克炖服。3剂后病情大有好转，头晕减轻，食欲增加，体力增强。以后继续用小建中汤加减，一月后症状基本消失。

   按语：本案为气血两亏，清窍失养而眩晕，《灵枢-口问》曰：“上气不足，脑为之不满，耳为之昔呜，头为之苦倾，目为之眩。”故治以小建中汤补养气血，健脾益胃，以治其本。


   十二、月经不调

   万桂华医案：刘某某，女，17岁。症状：面色淡黄心悸，月经量少色淡，40余天来潮一次，经行腹痛绵绵。四肢酸痛，手足烦热，咽喉干燥，精神萎靡，食欲不振，形体消瘦，四肢乏力，呼吸气弱，大便稀，小便清长，脉弱无力，舌质淡红无苔，证属脾土虚弱，生化无权，以致血虚亏损。治拟补中强脾，脾旺则能生血。用小建中汤：白芍18克，桂枝6克，炙甘草12克，生姜3片，大枣15枚，饴糖45克(冲服)。服2剂后，诸症痊愈。

   按语：脾虚不运，精微不化气血，气血亏少，则月经后期，量少，色淡。用小建中汤甘温益气，酸甘化阴，补胃健脾。待后天化源充盛，则月经自调。


   十三、痛经

    陈大启医案：戴某某，女，22岁，未婚。三年来行经腹痛，第一、二天痛剧，开始血量少，待三日血量渐多而痛稍减，色谈有块，周期尚准。平素喜暖畏寒，体倦乏力，不耐劳累，经至必服止痛片及中药，以求暂安。此次行经少腹痛剧，虽已过十余天，少腹仍绵绵作痛，时有发胀，舌淡苔白，脉细而迟，此系中气虚弱，气血不足，脾胃阳虚，寒积作痛，宣温中散寒，缓急止痛。给予小建中汤，连进10剂后，适值经再至，此次疼痛大减，末服止痛片，又续服20余剂，再次行经，疼痛未作。
  
    按语：痛经病因各异，寒热虚实不同，倘因中气虚弱，脾胃虚寒，冲任失调，寒积作痛者，使用本方，可收温中祛寒、调理冲任、缓急止痛之功。

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《伤寒名医验案精选----桂枝人参汤》   一、胃院痛(十二指肠球部通疡)

   刘赤选医案：谭某某，男，36岁，1973年9月17日就诊。素患胃痛，反复发作，经胃肠钡餐检查，诊为十二指肠球部溃疡。近月来胃院隐隐作痛，经常发作，以饭后二三小时及夜间尤甚。有上腹部有明显压痛及痞闷感，口淡无味，时泛清水，胃纳欠佳，神疲乏力，大便正常，小便较多、脉迟弱、舌质淡白，苔薄白。此为胃虚气寒，治拟温中散寒。方用桂枝人参汤：党参15克，白术15克，干姜9克，炙甘草9克，桂枝2克(后下)，3剂，每日1剂。

   服上药后，胃痛减轻，纳食稍增，时觉脘闷欲吐，脉舌如前。照上方加法半夏9克以温胃止吐。又服3剂，胃病已止，饮食如常。但停药后胃痛又复发，痞闷喜按，小便较多，脉迟细，舌淡，苔薄白，第一方减桂枝3克。服药3剂后痛止，继服至胃痛消失，不再复发。

   按语：胃痛隐隐，饥饿尤甚，神疲纳呆，口吐清水，舌淡苔白，脉迟而弱，胃中虚寒之象明矣，本理中汤可也。然苦于胃痛反复发作，恐有寒气盘踞，故用桂枝人参汤。以理中汤温阳，以桂枝通阳。阳气通达，犹如阳光普照，寒气即久，亦无安身之所，则胃痛之痼疾易愈。



   二、顽固呃逆

   周显菊医案：刘某，女，51岁，1980年9月21日就诊。患呃逆5年，揉按胃皖或进食生冷可诱发或加剧。迭经中西医治疗，病情时轻时重。昨日因饮食不慎而发，证见呃逆频作，揉按胃院即连呃数十声，神疲乏力，畏冷，口淡无味，食后上腹满闷。舌淡，苔薄白，脉迟缓。证属中焦虚寒，脾阳不振，气机不畅。治以温中散寒，畅通气机。方用桂枝人参汤加味：桂枝15克，党参30克，干姜12克，白术15克，甘草6克，砂仁9克，2剂，水煎服。

   服药后自发呃逆止，仅揉按胃皖后发呃逆少许几声，余症好转，继服2剂。药后诸症除。虑其痼疾，投香砂六君子汤加桂枝5剂，隔日1剂。嘱其注意情志调节，避生冷刺激物，以防复发。随访3年，未复发。

   按语，本案呃逆，观其脉证，一派寒象，乃中焦虚寒，脾阳不振，气机不利所致，与桂枝人参汤证病机相同，故以理中汤温中祛寒，桂枝辛温通阳，加砂仁以行气和胃。《临证指南医案》有“中焦脾胃虚寒，气逆为呃者，宜理中汤加丁香”法，与此相互发明。



   三、麻疹后期腹泻

   沈炎南医案：一女孩，3岁许，疹子已收，身热不退，体温39℃，头痛恶寒与否不得而知，下利日十余次，俱为黄色粪水。脉数无歇止，舌质尚正常。遂诊为麻后热毒不净作利，与葛根芩连汤加石榴皮。服后体温反升至39、5℃，仍下利不止，嗅起粪味并无恶臭气，沉思再三，观病孩颇有倦容，乃毅然改用桂枝人参汤，仍加石榴皮，一服热利俱减，再服热退利止。(广东中医19635(3)：40)

   按语：麻疹之后，余邪不尽，内陷于里，协热下利。因表里皆寒，故虽下利而无臭秽及肛门灼热之热证，脉虽数而无歇止，反有津伤之虞。况面有倦容，一日下利十余次，寒象迭生，与葛根芩连场以寒治寒，是为冰上覆雪，阳气浮越，反见热象陡增。当与桂枝人参汤温通表里；为防利脱，又加石榴皮以涩肠止利。

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《伤寒名医验案精选----干姜附子汤》   一、虚寒出血

   许叔微医案：—妇人，得伤寒数日，咽干，烦渴，脉弦细。医者汗之，其始衄血，继而脐中出血，医者惊骇而遁。予曰：少阴强汗之所致也。盖少阴不当发汗，仲景云：“少阴强发汗，必动其血，未知从何道而出，或从口鼻，或从耳目，是为下厥上竭，此为难治。”仲景云无治法，无药方，予投以姜附汤数服，血止。后得微汗愈。(《伤寒九十论·证九》)

   按语：(许氏原按)本少阴证而误汗之，故血妄行，自脐中出，若服以止血药，可见其标，而不见其本，予以治少阴之本而用姜附汤，故血止而病除。



   二、寒性咽痛

   李肇恽医案：李某某，男，40岁，1986年4月16日就诊。六天前患风寒感冒，经治诸症悉减，但遗留咽痛，曾口服红霉素及肌注青霉素，咽痛不但不减，反而加重，甚至不能进食及讲话。刻见面色苍白，身冷恶寒，口淡不渴，不思饮食，微有咳嗽，咳吐少许白色痰液。查咽峡部不红不肿，扁桃腺不大，咽后壁无滤泡增生。舌谈苔白，脉沉紧。证属阳虚外感寒邪，滞结于咽部所致。法当温阳散寒，投干姜附子汤为治。处方：熟附子15克，干姜l0克，2刘，久煎频服。药后咽痛大减，已能进食、言谈。嘱其将原药服完，遂告痊愈，随访至今未复发。

   按语：咽痈一证，以阳盛较多，但寒性咽痛并不罕见，临床以咽部不红不肿．不渴不热为主证。本案咽痛属寒湿之邪阻滞咽部，经络受阻，阳气不屈所致。故用辛散温通之干姜、附子通经络、散寒湿、止疼痛而愈。

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《伤寒名医验案精选----茯苓四逆汤》
                              

   一、烦躁

   周连三医案：段某某，素体衰弱，形体消瘦，患病年余，久治不愈。证见两目欲脱，烦躁欲死，以头冲墙，高声呼烦。家属诉：起初微烦头痛，屡经诊治，因其烦躁，均用寒凉清热之剂，多剂无效．病反增剧。面色青黑，精神极惫，气喘不足以息，急汗如油而凉，四肢厥逆，脉沉细欲绝。拟方如下：茯苓30克，高丽参30克，炮附子30克，炮干姜30克，甘草30克，急煎服之。服后烦躁自止，后减其量，继服10余剂而愈。

   按语：少阴心肾阳亡阴伤，虚阳浮越而烦躁。又神惫气喘，冷汗如油，四肢厥冷，脉微欲绝，脱象备矣。恐阳亡而阴不能继，急用茯苓四逆汤以回阳救阴，交通心肾。待阳回津复，坎离既济，则烦躁自除。切勿清热除烦，以寒治寒，否则，残阳游冰，祸不旋踵。



   二、亡阳

   白棋宗医案：李某，女，35岁。平素阳常不足，外感寒邪，发热恶寒，寒多热少，入夜尤甚，常增被而不暖。初用辛凉解表，继用苦寒泄下，以致病重，卧床不起已两个月。现症：面色白无华，精神恍惚，形体消瘦，凉血大出，汗流满面，语声低微，气息奄奄，四肢烦逆，六脉欲绝。拟方：茯苓30克，附子15克，党参15克，干姜15克，甘草15克。连服6剂，汗止足温，六脉来复。效不更方，量稍减，服之16剂而愈。

   按语：阳虚感冒，本应扶阳解表，反用辛凉解肌，甚至苦寒泻下，无疑以寒治寒，雪上加霜，此误也，得之必厥。急宜回阳救逆，兼固阴液之法，方可起死回生矣。



   三、心悸(阵发性心动过速)

   贺有功医案：汪某，男，53岁，1959年1月7日入院。心慌气喘反复发作已3年，每年发作2—3次，每次发作15分钟，近次发作已三星期之久。伴有咳嗽，食欲减退，恶心呕吐，不能平卧。检查：急性病容，有紫绀，时躁扰，心率212次／分，脉数急不整，按之极度无力。诊断：阵发性心动过速。处方：熟附片24克，淡干姜12克，炙甘草9克，台党参12克，白茯苓12克，法半夏9克。浓煎，每日1剂。服2剂，心率降为106次／分，又服3剂，心率84次／分，心音规律，患者无任何不适，痊愈出院。  

   按语：少阴阴阳两虚，心君空虚无主而悸动不安，用茯苓四逆汤温少阴之阳，益少阴之阴，又交通心肾，则心君得养，悸动得安。



   四、喘促(肺心病)

   何志雄医案：1964年，有一肺心病员住院治疗，经中西药调治后，病情好转。某晚，适余值班，黎明前，护理来唤，云此肺心病员突见张口呼吸，端坐床头而不能卧。余急给氧，气略平。但四肢渐冷，至天明，冷更甚，手逾肘、足过膝，端坐而张口呼吸更甚，痛苦异常，舌淡，脉数。余遂与其他中医共拟袄苔四逆汤加减予服。约经二、三小时，冷势即减，气亦平，迨中午，已能平卧矣。

   按语：少阴亡阳气喘，乃危脱之象，预后不良。《伤寒论》299条云：“少阴病，六七日，息高者，死。”虽言“死”，并非不治，如能及时回阳救阴，仍有可愈之机。本案气喘不息，呼多吸少，脉虽见数，然必按之无力，乃虚阳外越之象，故用袄荟四逆汤以回阳为主，兼顾其阴，阳回阴固而喘自平矣。



   五、泄泻

   刘绍武医案：齐某，男，49岁，1988年10月26日就诊。3个月前，因天气炎热而服生冷，致泄泻，腹痛，曾用中药治疗后痊愈。后又食生冷，再度出现泄泻。经用中西药治疗，无明显疗效，病程迁延至今。证见泻下青水，每日4—6次，脐周疼痛，喜温喜按，畏冷，气短，口干，唇舌色淡，苔薄白，六脉沉弱。证届肾阳虚弱兼气液不足。治宜温补肾中元阳，兼养气液。方药：茯苓12克、条参、制附片(先煎)各15克、炮姜6克 、炙甘草10克，水煎服。服5剂泻止，继服10剂而愈。

   按语：嗜食生冷，损伤脾阳，病程迁延，由脾及肾。观舌脉之象，肾阳虚弱知。又病延既久，伤津损气可知。故治宜在温补肾阳之中，兼养气津，切合茯苓四逆汤之治机，是获良效。

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《伤寒名医验案精选----甘草干姜汤》

    一、鼻衄

   岳美中医案：阎某某，男，2l岁。素息鼻衄，初末介意。某日，因长途出车，三日始归家，当晚6时许开始放血，……历时5个多小时不止，家属惶急无策，深夜叩诊。往视之，见息者头倾枕侧，鼻血仍滴沥不止，炕下承以铜盆，血盈其半。患者面如白纸，近之则冷气袭人，抚之不温，问之不语，脉若有若无，神智已失。急疏甘草干姜汤：甘草9克，炮干姜9克。即煎令服，2小时后手足转温，神智渐清，脉渐迟，能出语，衄亦遂止。翌晨更与阿胶12克，水煎服日2次。后追访，未复发。

   按语：(原按)患者素有衄血，阳络已伤，今因事不如意，肝气大升，遂至血出如涌。《灵枢·寒热》篇所谓“暴阐内逆，肝肺相博，血溢鼻口”，即其病因病机。然此例出血过多，阴液骤失，阳无所附，又值夜半，阴自旺于阴时，阳气暴亡之象毕现，如执补血、止血之法，阴或可挽而阳终难复，变生顷刻，此际，惟冀速回其阳，待厥愈足温，脉续出，神智清醒之后，方可缓图徐治，甘草干姜汤之施，意即在此。然甘草干姜汤非止血之剂，而血竞得止，是因为“阳者，卫外而为固也”，阳固则阴自安于内守，即堤防既固，水流则无泛滥之虞。



   二、吐血

   赵守真医案：王某，素有吐血痼疾，服清凉涩止药辄愈，今夏复发，进前药不应，后杂进温补及消淤药，亦不应。吾诊时，血尚零星末止，色黯而稀，又不时微咳，频吐清涎，口淡，食纳不佳，小便黄。舌润滑无苔，脉濡缓。检视服方，寒温兼备，然既非热证，栀芩因不可用，又非元阳衰损，卫气不敛，桂附亦属不宜。其脉濡缓便溏脾虚而末甚；咳频吐涎，乃肺寒而未虚。如此证情，拟予六君子汤加炒侧柏、焦荆芥之届，五进而血仍吐，久思不得其解。旋忆及陈修园氏三字经吐血章“温摄法，草姜调”之言，乃恍倍六君参术之过补，又不如甘草干姜汤温肺补脾之适应，所谓补而不固，温而不燥也。方疏：炙甘草18克，干姜(炮成炭用)9克。水煎温服。4剂，吐血少间。再服三剂血全止，后用饮食调养，未另服药。

   按语：秦伯未著《秦氏同门集》指出：“若痛痼久吐之家，其本己虚，其气多寒，而其势亦较缓，故治疗上以温补为主。”盖血循经道，得温则行，遇冷则凝，卒用寒凉，因能止暴吐于一时，然溢于脉外之血，又势必因寒凉而淤滞不行，阻碍血行，继之吐血不已、必不能愈人、医之过也。本案吐血，有脾肺虚寒之征，则宜忆陈氏“温摄法，姜草调”之训，以甘草干姜汤温太阳阳气，令其固摄血行则愈。



    三、劳淋

    赵守真医案：卿某，以夏日田间劳作，褥暑熏蒸，憩息又多席地而坐，不免湿热侵袭，遂致淋病。其候小便涩痛，点滴难出，且时有血渗出，痛楚不堪言状。余按其脉数而无力，口不渴，舌苔白腻且滑，胸痞闷，微咳多涎唾，大便畅。审由劳甚伤于湿热，复损于血所致。……但以服寒凉药多，热已清，湿尚留，治以利湿滋阴疏经和血为宜，处猪苓汤加牛膝、丝瓜络。连进10剂，血病虽减，淋则依然，且胸满咳痰转增。释其所以，由于水湿上泛，寒生于肺，上窍不通，下窍难利，故上之咳痰，乃寒非热，下之淋非热而属湿，其重心不在下焦而在中上二焦，法宜温肺健脾。但二术温燥有伤津液，麻辛散有伤肺气，皆不切用，因书服甘草干姜汤。生甘草(连稍用)24克，干姜(炮透)9克。进浦1剂，逐渐尿长痛减血止，亦且胸舒涎少，前方既著显效又服5剂，病遂全愈。后用清和之益气健胃药调理康复。

    按语：本案一误再误，方才抓住主证，可知治淋不能囿于湿热也。用甘草梢者，意取走下利水之长也。



   四、遗尿

   赵守真医案：刘某，男，30岁。患遗尿证甚久，日则间有遗出．夜则数遗无间，良以为苦。医咸认为肾气虚损，或温肾滋水而用桂附地黄汤；或补肾温涩而用固阴煎；或以脾胃虚寒而用黄芪建中汤、补中益气汤。其他鹿茸，紫河车，天生磺之类，均曾尝试，有效有不效，久则依然无法治。吾见前服诸方于证未尝不合，何以投之阁效。细诊其脉，右部寸关皆弱。舌白润无苔。口淡，不咳唾涎，口纳略减。小便清长而不时遗，夜为甚，大便溏薄。审系肾脾肺三脏之病。但补肾温脾之药，服之屡矣，所未能服者肺经之药耳。复思消渴一证，肺为水之高源，水不从于气化，下注于肾，脾肾而不能约制，则关门洞开，是以治肺为首要，而本证亦何独不然。景岳有说：“小水虽利于肾，而肾上连肺，若肺气无权，则肾水终不能摄。故治水者必先治气，治肾者必先治肺。”本证病缘于肾，因知有温肺以化水之治法。又甘草干姜汤证原有遗尿之源，更为借用有力之依据。遂疏予甘草干姜汤。炙甘草24克，干姜(炮透)9克。日2帖。

   3日后，尿遗大减，涎沫亦稀。再服5日而诸证尽除。然以8日服药16帖，竞愈此难治之证。诚非始料所及。



   五、泄泻

   赵守真医案：戴某某。端阳节伤于饮食，晚问又受风寒，翌日发热恶寒，腹痛泄泻。服发表消导药，表解而泻末止，以为虚也，复进温补药，泻得止，而腹胀且痛，又服泻药，遂泻不止，今来就诊。腹鸣，日泻5—6次，不胀不痛，口淡乏味，舌苔薄白、不干，脉弱无力。归纳分析病情，乃胃寒而脾末大虚，不宜参术之补，亦非肠热胃寒，不合三泻心汤寒热杂进之药。然对此胃寒脾弱之证，在理中汤的原则下舍参术而用姜草，则成甘草干姜汤，具有温胃阳补脾虚之效。药用：炙甘草24克，干姜9克(不炮)。温煎频服，一日二大剂，泻减效著敬调理而安。连服二日，泻全止，用异功散调理而安。



   六、肺痿

   张应瑞医案：聂某某，女，45岁。1951年春，产后失调，体渐瘦赢，面色苍白，头眩晕，时唾白沫，咽干口谈，夜不安卧，舌无苔少津液。前医误认为血亏阴伤，曾以大剂养血滋阴，佐以化痰之剂，治疗经旬而病不减，唾沫增剧，神疲体乏。余诊其两脉细缓，右寸且弱，证属肺痿，遵仲景法，投以甘草干姜汤暖中摄液；干姜6克，甘草15克。晨进1剂，日方午唾沫大减。再进l剂，唾沫停止，安然入睡，翌日方醒。续进滋肺补气之剂，调养数日而愈。

   按语：肺痿有虚寒、虚热之别。本案时吐白沫，面苍白，头眩晕，口淡，脉细缓，右寸弱，已进大剂滋阴药而病反剧，故知此乃肺有虚寒也，投甘草干姜汤果中。



   七、消渴

   陶政拴医案：陈某，男，43岁。患消渴，前医诊为中阳失运．下焦阳虚，以温补脾肾法，用理中加味及金匮肾气九不效，反觉中满纳呆，今来我处就诊。到见口渴，饮水频频，口干难忍，鼻干无涕。呼吸觉冷，舌淡少津，脉略浮而迟细。证属肺冷气沮，津液寒凝。拟用：甘草10克，干姜10克，按素常饮量煮取贮瓶，渴以代茶。旬日后二诊：渴势顿控，饮量递减，鼻润有涕，呼吸照然矣。效不更方，嘱其继服月尽而瘥。

   按语；病在上焦而治中、下，故不愈也。可见，同施温法，临床运用宜结合脏腑辨证为妥。同时证明甘草干姜汤对肺寒气冷之证．确有良效。

   八、眩晕

   朱颜医案：王某，男，50岁．1965年4月12日就诊。昨日下午开始眩晕欲吐，曾请医诊治，服清眩丸末愈。今脉迟(47次／分)，舌淡欲吐，口不渴，无热（36。5C），不怕冷。诊为寒证，治以温散，投甘草干姜汤：甘草9克，于姜9克，煎汤温服1剂。次日复诊，眩晕止，欲吐停，脉67次／分方1剂，后末复发。

   按语：《景岳全书·眩运》指出：“眩晕一证，虚者居其八九，而兼火、兼痰者，不过十中一二耳。”本案由中焦虚寒，清阳不展所致，用甘草干姜汤温中寒而布清阳，果愈。



   九、胃脘痛

    胡学曾医案：某男，16岁。缘至久食生冷而致胃院痛，每因感寒而发，时作时止，得热则舒，伴有腹胀欲呕，吐涎沫，心胸烦闷，眩晕，纳呆，溲清，便溏。舌淡红，苔白润，脉沉弦。此为脾胃阳虚，寒饮内停，饮邪上犯所致。宜温健脾胃，祛寒降逆，方用甘草干姜汤加味：炙草15克，干姜8克，半夏4克。服药2剂，诸症惧失，继用香砂养胃九以善其后。

    按语：审因辨证，本案胃脘痛确属脾胃虚寒，甘草干姜汤为理中汤去壅滞之人参、白术而成，则温中作用更加迅速，又加半夏温胃降逆，用之旋效。