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哮喘是一种以呼吸急促、张口抬肩为特征的病症。一般来说，喘促而喉中有痰呜如水鸡声者为哮；气促而连续不得息，无痰嗽鸣者为喘。哮必兼喘，而喘不一定兼哮。哮有宿根，经常反复发作；喘病则以呼吸困难为主，可见于多种慢性疾病之中。
哮的病理是“气为痰阻”。据其症状有冷哮、热哮之异。冷哮宜温肺化痰，热哮宜清热化痰。在发作期间宜以祛邪治标为先；缓解期问则以扶正固本为法。喘的病变在肺与肾。外邪袭肺或湿邪、痰火壅肺，多为实喘，治宜祛邪利气；久喘、气短不续多为肺肾气虚，属虚喘，治宜益气固元。哮喘病症反复发作，或久延不愈，往往寒热相兼，虚实夹杂，似是难辨，故十分容易发生诊治失误。
误案评析
1．风寒表虚证而用小青龙汤致误案
【案例】熊某，女，44岁。患者素有咳嗽气喘，时好时发。1周前因不慎感受风寒，咳喘复作，并伴有发热多汗，胸闷胃呆，前医投小青龙汤加减，不见有效。患者现症见咳嗽气喘，入夜加重，呼吸困难，难以平卧，发热(体温38．4℃)汗多，喉中痰鸣，吐白沫痰，心悸不安，饮食不振，大便难，脉象虚数，舌苔白腻，诊为喘证兼有表虚。治宜平喘止咳，调和营卫，用桂枝加厚朴杏子汤：桂枝5克，白芍5克，甘草3克，生姜3克，红枣4枚，杏仁10克，厚朴3克，服此方2剂，咳喘见减，汗亦不多，身热已退，略思饮食，大便已解。仍守原方加黑锡丹1．5克临卧时吞服。服药3剂后，喘息已平，安睡通宵，脉平，饮食亦佳，病暂告愈。(《杨志一医论医案集》)
【评析】本例患者素有咳嗽气喘，时好时发。外感后，咳喘复作，发热汗出，此有表虚之象，误用小青龙汤散寒蠲饮，重伤卫气则汗出不止，汗为心液，多汗则损伤心气、心阳，而出现心悸、脉象虚数。而桂枝加厚朴杏子汤调和营卫，止咳平喘，药证相符，故收效甚捷。
2．气滞血瘀致喘而用小青龙汤致误案
【案例】杨某，女，35岁。宿恙哮证9年有余，每于月经前两周发病。一旦经潮，即趋缓解，发时每多求助于抗生素、激素加以治疗。此次又如前而作：咳嗽喘急，喉问痰鸣，不能平卧，口咽干燥，食欲不振，二便正常。既往经期或前或后，常伴小腹疼痛，经量适中，颜色偏暗，时夹瘀块，面色黧黑，神情委顿。两肺布满哮呜音，心脏听诊正常，肝脾未触及，血常规等检查结果也均在正常范围。舌质暗红，苔薄白，脉弦细而涩。辨证为痰饮内伏，肺失清肃。本缓标急，急则治其标，暂以宣降肺气，化痰止哮，仿小青龙汤化裁。处方：麻黄、淡于姜各6克，川桂枝9克，杭白芍12克，北细辛4克，炙甘草、制半夏、云茯苓、五味子、炙枇杷叶各15克。3剂，每日1剂，水煎分2次服。
二诊：病情如故，苔脉如前。详询病史方知因恚怒所触发。纵观病情，顿悟病由气滞血瘀所为。胞脉瘀阻，上逆于肺，清肃失司而咳哮不已。治宜理气活血，肃肺平哮。处方：制香附30克，全当归、正川芎、怀牛膝、生石膏(先煎)、桑白皮各15克，桃仁、红花各10克、牡丹皮、杭白芍各12克，川桂枝9克，炙麻黄、炙甘草各6克。3剂如前煎服。
三诊：诸症悉减，复予2剂病除。再予健脾益肾之剂调理善后。随访半年，月经正常，哮证也未再发作。(《中医失误百例分析》)
【评析】中医有久病人络之说，本患者宿恙哮证9年有余，且每于经前发作，经色偏暗，时加瘀块，面色黧黑，均为血_瘀之象，用小青龙汤化裁以宣降肺气，化痰止哮，药证不和，无功而返。后据病机而用理气活血之剂，少加肃肺之品而收功。对于久病和妇女月经前后出现的哮喘，在病机分析时要想到瘀血致病的可能。
3．用小青龙汤发汗太过伤阳之误案
【案例】王某，男，56岁。素有哮喘之证，每逢感冒或过劳即发。今因劳动后汗出当风，回家即觉恶寒发热，喘咳心悸，胸紧如石压，喉中如有物上涌之状，张口吸气，服小青龙汤，发热而出大汗，头昏眩难以自主，气陷欲脱，面青肢冷，心悸短气，喘咳不得平卧，头昏眩，静则稍好，动则更甚，小便不利，舌质淡，六脉沉微欲绝。此误汗伤阳，水气上逆所致。拟方：炮附片30克，白术12克，白芍12克，茯苓15克，桂枝6克，补骨脂12克，五味子6克，生姜30克(另熬浓汁，一半入药，一半合黄糖另服)。服上药后，各症好转，生姜减为15克，人药同煎，桂枝易肉桂，连服5剂而各症消失，乃以右归丸调理后而愈。(《中医误诊误治》)
【评析】小青龙汤是治疗伤寒表实内兼水饮证的主方。方中麻黄、桂枝发汗解表，是以祛邪为主。若久病正气虚弱咳喘者，自不宜用本方治疗。若用之，发汗散邪太过，必损脾肾阳气而变证丛生。《伤寒论》小青龙汤以干姜、细辛、五味子相配伍，一温、一散、一收，温肺散邪与收敛肺气相结合，主治外感风寒、内有水饮之咳喘，疗效卓著。但若证候辨识不清，或用药不当，当用不用或不当用而用，皆非其治也。不但于病无益，还可能变证丛生。
4．不注意治顽痰宿疾之误案
【案例】袁某翁，年过6旬，平素患高血压、动脉硬化、慢性支气管炎(喘息型)。入冬以来，喘息更重，遍服利肺化痰汤剂、丸剂，用后非但不效，反使痰涎增多。余诊时，见其头胀眩晕，咳嗽气短，胸痛发闷，夜不能卧，痰涎黏稠，吐痰成线不断，大便秘结，6～7日一行，舌苔腻而干，脉弦有力。阅前方或以高血压头眩用清热平肝，或以气管喘息诸症用润肺化痰，或以胸痛发闷用降逆行气，后追溯病人乃做豆腐出身，壮年即患咳嗽，此证年深日久，久在湿热蒸蕴之中，必有顽痰宿疾内结。痰涎成线不断即是明证。又见其胸闷咳嗽，大便秘结，显然系痰热化火之症……遂投以礞石滚痰丸，每日2丸，5日后再诊，患者诸症均见大效。(《北方医话·治病必求其本》)
【评析】哮喘年深日久，顽痰宿结，当以攻逐陈积伏匿之痰。若用理肺化痰或以对症治疗是很难取得效果的。
5．虚喘忽略治肾之误案
【案例1】李某，女，20岁。见其面白、体瘦，俯卧喘息，询问病已8天，饮食不思，寤而不寐，片刻即喘，不得少宁。幸与卫生院为邻，医生每日为其注射青霉素、麻黄素、葡萄糖、氨茶碱，并用麻黄、杏仁、苏子、白果、枇杷等药10剂。但患者仍喘，气不平，轻咳则汗出，语音低细，诊脉细小而弱，舌红苔薄。此乃肾虚气喘重证。病在上宜求其下，肺主气却归宿于肾，肾不纳气故喘，且能俯不能仰，不足之证也。麻黄、苏子、枇杷、白果只能治肺之实喘，况屡用非体虚所宜，故反汗出喘促虚象毕露，当用八味地黄汤以补肾中水火，水足则不盗母气，火旺则一片阳和。处方：熟地15克，枣皮12克，肉桂3克，附子10克，丹皮10克，茯苓10克，泽泻10克，怀山药12克，煎汤频服。第2天闻悉，患者服1剂即安。继以2剂并1剂，服后气息和平，饮食渐进，睡卧如常。(《长江医话·气喘重证治疗纪实》)
【案例2】王姓，女，年七旬，夙患咳喘病，每届严冬辄发。诊时，因重伤风寒，复发尤剧。症见咳嗽，气息短促，呼多吸少，夜间喘甚，口吐痰涎，其质黏稠，头晕心悸，五心烦热，腰酸腿软，尿黄，舌红苔剥，脉细数。此乃肺阴虚之咳喘证，法当滋养肺阴，佐以清肺化痰。方用养阴清肺汤：生地40克，寸冬15克，玄参20克，川贝15克，丹皮15克，薄荷5克，白芍5克，甘草5克。投10剂无效。余思：诊断用药无误，为何不效?于是翻书求教，当阅到清。陈士铎所著《石室秘录》时，有一段论述对余启发甚大。陈士铎曰：“肺嗽之症……奈何兼治肾也?盖肺之气，夜卧必归诸肾之中。譬如母子之间，母虽外游，夜间必返子家，以安其身……”余照此处方：熟地40克，山茱萸20克，寸冬15克，天冬10克，元参30克，苏子5克，牛膝10克，沙参15克，紫菀5克，甘草5克。服10剂奏效，共服20剂病邪得解，咳喘宁息，调养数日，遂得复常。(《北方医话·“肺嗽治肾”之新用》)
【案例3】吴某，女，19岁。喘促旬日，痰鸣气促，咳逆胸时，喘而抬肩，夜不能卧，兼恶心纳呆，体温37．4℃，舌苔白腻，脉浮数。按痰热阻肺证，投三子养亲合麻杏石甘汤。2剂后喘促加重，动则尤甚，汗出肢冷，烦闷，脉浮大，左尺无力。经追询其母，知其幼禀体弱，5岁曾患麻疹合并肺炎，后每逢外感痰喘即作，今又恰值月经来潮3日……本案素有喘根，又逢经期月水不行，肾阴虚惫，误投辛寒降气之品更促其虚喘益著。遂改投都气丸加减：熟地20克，山药15克，萸肉15克，五味子15克，沙参10克，肉桂5克，补骨脂15克。水煎服6剂后，喘促大减，汗止肢温，依前方加麦冬10克，龟板15克，继服7剂，喘平疾愈。嘱其常服六味地黄丸以固其效。3年随访，无复发。(《北方医话·治喘后议》)
【评析】祖国医学认为“肺为气之主，肾为气之根”，且肾水与肺金之间有“金水相滋”的关系。若肾之真元亏损，根本不固，则气失摄纳，逆气上奔而为喘。叶天士有“在肺为实，在肾为虚”之说，故补肾纳气是治虚喘的一大法门。老年人、夙患喘咳，尤宜肺肾双治。若虚喘忽于治肾，难以起效。
6．忽略肝脾与肺肾并治之误案
【案例】柳某，女，年50岁。产后为病，喘息不平，时轻时重，历时20年。生活稍有不慎，气候稍有变化，则喘不能卧，食不能下，张口抬肩，气不相续，凡苏子降气汤、定喘汤等用之皆不效，必用大剂激素能缓解一时。常年累月，药不离口，痛苦万状。余用补肾养肺，益气健脾，疏肝平喘之法。遂疏方：熟地，怀山药，山萸肉，茯苓，泽泻，丹皮，沙参，麦冬，玉竹，黄芪，党参，白术，法夏，白果，川贝，长麻黄，杏仁，川楝子，香附，砂仁，当归，五味子。加减进药20余剂而获良效，后病家自行续服60余剂而喘平。(《长江医话·虚喘别论》)
【评析】前面所述，虚喘责之肺肾气虚，治当从肺从肾。但也有肝气不升，脾气不化而致喘者。宜在补肾养肺的同时，兼以健脾疏肝。整体观是中医的特色，在哮喘的治疗中更要注意整体辨证施治，久病不愈的哮喘病当从整体分析着手，不能专于肺之一经。
7．不用麻黄宣肺散邪之误案
【案例】张某，女，60岁。患哮喘30余年，咳嗽气喘加重10余日，近2日尤甚，痰色白而有泡沫，质黏稠难咳，痰咳出则气喘胸闷稍减。头痛且胀，汗出恶风，心慌、气短，无发热，舌色暗而质胖，苔薄白，脉浮滑，证属外邪犯肺，人里化热，痰热内壅，肃降失常。治以清肺化痰，宣肺理气，止咳平喘。方用麻杏石甘汤加味：炙麻黄、杏仁各10克，葶苈子、苏子、桑白皮、地龙各15克，黄芩、当归、白芍、甘草各10克，瓜蒌仁、枳壳各12克，石膏、鱼腥草各30克。服药4剂，喘咳大减，痰转稀易吐，仍头痛、汗出、脉浮滑。继用原方，炙麻黄无货，又念其年老久病，肺气之虚，恐其性烈走窜，暂且舍之。服药1剂，喘咳反重，憋气喘促发作增频，病情突然加剧……随即又以生麻黄10克人原方，服药1剂，其效甚著。故后将生麻黄增至12克，共服12剂，病情稳定。(《张泰康医案》)
【评析】历代许多医家对于麻黄，尤其是生麻黄，往往畏其性烈走窜，耗伤人体正气而不敢用，诸不知麻黄辛温，具有宣肺平喘之功。肺气臌郁喘而胸满者，常以麻黄为主药，失之则难以达到平喘的效果。
8．风寒闭肺致喘，未予宣肺平喘之误案
【案例】张某某，男，18岁，学生。患喘证颇剧，已有五六日之久，询其病因为与同学游北海公园失足落水，经救上岸则一身衣服尽湿，乃晒衣挂于树上，时值深秋，金风送冷，因而感寒。请医诊治，曾用发汗之药，外感虽解，而变为喘息，撷肚耸肩，病情为剧。其父请中医高手服生石膏、杏仁、鲜枇杷叶、甜葶苈子等清肺利气平喘之药不效。经人介绍，专请刘老诊治。切其脉滑数，舌苔薄黄。刘老日：肺热作喘，用生石膏清热凉肺，本为正治之法，然不用麻黄之治喘以解肺系之急，则石膏弗所能止。乃于原方加麻黄4克，服1剂喘减，又服1剂而愈。(《刘渡舟临证验案精选》)
【评析】患者因外感风寒闭肺而致喘，其病机为邪蕴于肺，壅阻肺气，肺气不得宣降，因而上逆作喘。经发汗后，外感已解，惟喘急一证为肺气所专司，从其舌脉，故辨为肺热作喘而无疑。前医不明喘证之肺失宣降的病机，虽予清热凉肺，但却未予麻黄宣肺平喘，故治而不效。此案提示，喘证因外邪犯肺致喘者，勿忘宣肺平喘。
9．不用桂枝平冲降逆治喘之误案
【案例】郭翁，年50余，患怪病多年。自述32岁时，一夕酗酒，夜又妄交，至子夜突发气喘，张口喘气，端坐不能卧，迫促异常，胸闷欲死，其略通医理，急服黑锡丹半瓶，喘平。自后每夜一时许气喘就发作，时发时缓，多方求医，有言是痰饮作怪，投礞石、贝母之类劫痰，不效；有言是肾阳虚衰，肾气不纳，服蛤蚧鹿茸之类补肾纳气，亦不效；有言是肺失肃降壅闭不宣，服麻黄杏仁之类，仍然不效；有言是气道痉挛，气机阻塞，服地龙苏子之类，还是不效……诊时曰：“我得的是怪喘病，每夜1点钟左右，气喘就发作，病时有一股气从脘腹往上冲，胸闷气逼，张口喘气，端坐不能卧，3小时左右才能缓解。”观其容色，面色淡白少华，形体稍胖，候其寸口，脉缓而弱，察其舌，质淡润色暗，少苔。精思良久，忽然悟日：“子夜正是人体阴阳交替之际……”即令其家人，取嫩桂枝15克，久煎2次．至夜，喘病发作前2小时趁温顿服。次日，患者喜而告日：“夜服药后，气喘病推迟近2小时才发作，病势大减，可忍受，气迫时间缩短。”自后按法连服7天，近20年痼疾，竟然解除，众人莫不称奇。(《中医常见病百家谈》)
【评析】《神农本草经》云桂枝“主上气咳逆结气，喉痹吐吸，利关节”，吐吸即气喘。《伤寒论》治奔豚，重用桂枝平冲降逆；张锡纯也有用桂枝救活因吞鸦片中毒反复发作气喘的案例，说明桂枝平冲降逆治喘有其独到的功效。
10．阴阳两虚而单用温阳利水之误案
【案例】刘某，女，66岁。有痰饮夙疾，每届寒冬，便咳嗽哮喘。今春咳喘水肿，四肢厥冷，余用真武汤加姜、辛、味获愈。至冬，病发如故，卧床已月余矣，咳嗽喘促，倚息不得卧。一身尽肿，目窠如水晶，腹胀甚，小便不利，四肢厥冷，唇舌青紫，边呈齿痕，苔白厚腻，脉沉略数。西医诊断：肺气肿，肺心病，心功能不全。经强心利尿、抗感染治疗不效。余见水肿肢厥势甚，额面黧黑，色天不泽，水踞火位，有克无生，知病入膏肓，殊难逆挽。然死里求生，扶危拯困，医之任也。惧招怨尤，坐视待毙，亦非余之秉性。遂拟真武汤加桂枝救之：附子10克，桂枝6克，白术15克，茯苓30克，白芍10克，生姜10片。1剂。药后症状不减，次日复诊时，见床头放有啃残黄梨，询知口于思冷，痰量少，质稠不畅。至此，方知诊断有误，此非单纯阳虚水气不化，乃阳损及阴，阴阳两虚，水饮内停，复又化热之证也。拟真武汤合生脉饮，药未煎好，痰涌于喉，遂辞世矣。(《临证实验录》)
【评析】观此案，姑且不论病人膏肓，为和缓不医之证。就其症状分析，究系何证?从水肿、小便不利、四肢厥冷看，为阳虚水气不化。然阳虚水饮不化，应口不干，或口干不思饮，更不思冷，咳唾之痰涎应清冷稀沫，而非痰质黏稠。综合全症辨识，应属阳微阴竭，水饮内盛，兼有化热之证。口干思冷，痰稠不畅，此二症状，只要详细询问，不难得知，所憾者，余只看到阳虚水气不化一面，便复蹈故辙。设初诊时便阴阳双补，利水逐垢，或许尚可挽救。鼓瑟不可胶柱，索骥岂能按图!教训之深，故而志之。从症状、年龄、病史看，确属危重之证，终将不治。究其死因：一为正衰邪盛，救治无效；二为诊断有误；三为用药欠妥，或药力不足，杯水车薪，缓不济急。逐年冬季发病，病情无疑一年更比一年重，前者用真武汤病情好转，此次又水肿肢厥，仍为阳虚水饮不化。而脉数、痰稠思冷则为饮邪化热。痰稠思冷，询之即知，竟然疏忽，教训也。真武汤为治阳虚水饮不化之方，并非补剂，虚弱之体，应加人参，或合生脉饮为宜。
11．外寒内痰，不辨表里之误案
【案例】秦商张某，感寒咳嗽，变成哮喘，口张不闭，语言不续，呀呷有声，屋外可闻。投以二陈、枳、桔，毫不稍减。延余救之，诊其右手，寸关俱见浮紧，重取带滑。断为新寒外束，旧痰内搏，闭结清道，鼓动肺金。当以三拗汤宣发外邪，涌吐痰涎为要；若畏首畏尾，漫投肤浅之药，则风寒闭固，顽痰何由解释。况经日：辛甘发散为阳。麻黄者甘辛之物，禀天地轻清之气，轻可去实，清可利肺，肺道通而痰行，痰气行而哮喘愈矣。乃煎前方与服，果终剂而汗出津津，一日夜约吐痰斗许，哮喘遂平。2年后因不忌口，复起前症而殁。(《中医内科急症医案辑要》)
【评析】患者哮喘发作是因新寒外束，旧痰内搏，导致肺气郁闭，清肃失调。前医不明哮作之因，不辨表里同病，只予二陈汤加味燥湿化痰，未予宣肺平喘，所以无效。后医根据脉象，断为新寒外束，抓住了宣肺这个关键，肺气得宣，则痰气行而喘愈。在中医临床上，弄清起病之因，对于疾病的辨证施治具有重要作用。
12．脏腑同病而单治脏之误案
【案例】王某，男，年届古稀。1982年12月12日初诊。患慢支20余载，肺气肿4年余。近复感冬令严寒之气，旧病复发。症见喘促不宁，咳嗽气急，张口抬肩，动则益甚。经西医针药并施3日，罔效。检查：体温39℃，桶状胸，痰涎壅盛，色黄而黏，苔黄腻而厚，脉滑而有力。处方：生石膏(先煎)30克，全瓜蒌12克，甜杏仁、鱼腥草各9克，生甘草6克。服2剂不效。再诊：知患者已6日未大便。腹胀不适，按之疼痛，且发热以午后较甚，面部紫红，苔有化燥之象，脉沉滑而数。遂于上方加生大黄(后下)6克，玄明粉(冲服)4克，1剂后，咳喘大减，体温降至37．5℃，大便得通。后以原方去生大黄、玄明粉，加化橘红6克。续进3剂，诸症皆平。 （四川中医，1990）
【评析】本例属宣白承气汤证误治案。该方由生石膏、生大黄、杏仁粉、瓜蒌皮组成，主治痰热阻肺，腑有热结证。本案初诊仅注意其为痰热壅肺，而疏忽了腑有热结。胃肠热结，腑气不通，则肺中痰热难以清化，故初诊2剂无效。二诊采用通腑泄热、宣肺化痰并施之法，脏腑合治，其疾方愈。治肺通肠，由此可见一斑。 |
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发表于 2008/7/12 17:53:00