肺癌的中医药辩证论治(资料汇总)

湘山牧童

原发性支气管肺癌（以下简称肺癌）是临床最常见的恶性肿瘤之一。近20年来，其病死率在全部恶性肿瘤中上升幅度最大，已居首位。中医药疗法是我国肺癌治疗的特色，近几年来应用辨证论治、专方专药及新药新剂型等方法治疗肺癌均有一定的进展，在稳定病灶、改善症状、提高生存质量、延长生存期等方面具有一定的疗效和优势。如何在此基础上进一步增加中医药在肺癌治疗中的作用，提高其疗效，尚有许多值得研究的课题。

辨证论治

中医将肺癌看作是全身性疾病的一个局部表现，治疗上强调全面调整人体机能，通过辨证以治癌。由于肺癌的病因病机复杂，目前尚未制定出一套公认的辨证分型标准，大多学者仍按各自的认识角度辨证分型和组方用药。

综合肺癌证型，目前大多倾向于分为脾虚痰湿、痰瘀凝滞、气滞血瘀、阴虚内热、气阴两虚、肺肾虚亏及阴阳两虚等证型。如刘嘉湘等将临床辨证分为阴虚、气虚、气阴两虚及阴阳两虚型，分别治以滋阴、益气、酌加软坚解毒药。夏黎明等分为痰瘀凝滞、阴虚火旺、气阴两虚、肺肾虚亏4型，分别用补阳还五汤、沙参麦冬汤、四君子汤合生脉饮、人参蛤蚧散合肾气丸加减，共治疗晚期非手术与无化疗指征的肺癌113例，化疗组97例为对照组，结果显示化疗组短期有效率高于中药组，但中药组的一般情况改善，生存质量与生存期均优于化疗组。郭勇将非小细胞肺癌分为四型，阴虚毒热型，治以养阴清热、解毒散结；痰热蕴肺型，治以健脾化痰、解毒清肺；气血瘀滞型，治以理气化滞、活血解毒；肺肾两虚型，治以温补脾肾、益气解毒。但左明焕等按中医证候（辨证）标准对未进行相关治疗的非小细胞肺癌患者的手术前后临床证状、舌脉象及与临床辨证有关的内容进行临床调查并进行统计学分析。结果显示：痰和瘀为非小细胞肺癌主要致病因素；痰证、瘀证为非小细胞肺癌中医较为特异证候；肺癌原发证候为实。并由此得出结论：手术为消除或缓解中医证候的有效方法之一；对不愿接受手术治疗的患者应予以清热化痰、活血化瘀治疗；手术后宜继续以化痰活血为法，以清除伏痰瘀血，巩固疗效。因此，进一步深化证的研究，必能为辨证施治带来新的内涵。

1.益气养阴法
刘嘉湘等根据中医“养正积自除”理论，在分析多年来以扶正法为主治疗肺癌取得良好疗效及实验的基础上，针对肺癌气阴两虚证居多，研制了益气养阴为主的益肺抗癌饮，治疗非小细胞肺癌271例，随机分为益肺抗癌饮组（A组）、益肺抗瘤饮加化疗组（B组）及单纯化疗组（C组）结果显示CR+RR+NCA组为（127例）81.10%,B组（80例）为85.5%、C组（64例）为71.88%。远期转移率分别为23.50%,20.00%,35.71%。结果提示益肺抗癌饮有延长生存期，提高生存率、生存质量及多项免疫功能的作用。王维平以扶正养阴方（黄芪、党参、生地黄、熟地黄、漏芦、土茯苓等）治疗30例原发性支气管肺癌，结果部分缓解率为43.3%，稳定率为66.7%；生存质量评定显效率为30.0%，有效率为43.3%，总有效率为73.3%。

2 攻补兼施法
黄挺用补肺消积方（南沙参、北沙参、麦冬、白毛藤、石见穿、重楼、黄芩、山萸肉，桑白皮、山豆根，山药等）治疗晚期肺癌40例，结果显示半年生存率为95.00%，1年生存率为72.50%，并且具有显著改善晚期肺癌的咳嗽、痰血、胸痛、气急等临床症状，能明显提高患者的生存质量和自身免疫功能。刘长华治疗晚期肺癌54例，药用牛黄、蟾蜍、山慈菇、鳖甲、人参、白术等，并设化疗组45例，结果2组显效分别为13例、5例；有效分别为36例、12例；无效分别为5例、29例；生存期中药组优于化疗组。严敏等用麻黄附子细辛汤合芍药甘草汤加味治疗肺癌骨转移1例，胁痛、腰痛全部缓解。用苓桂术甘汤合麻杏石甘汤加味治疗肺癌胸水1例，胸水消失。其治则亦是在辨证论治的基础上，采用攻补兼施之大法。

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湘山牧童

祖国医学没有明确提出“肺癌”病名，但历代文献描述的肺积、息贵与肺癌主要临床表现之咳嗽、咯血、胸痛、发热、气紧、乏力、消瘦等相似，祖国医学将肺癌归属于肺积、息贵、咳嗽、咯血等范畴。郭老师认为上述之病名认识太局限，不能全面、恰当反映患者病情严重性，目前大部分患者寻求中医药治疗时已经过现代医学手段检查明确诊断为“肺癌”(包括肺癌之分型、分期、癌细胞病理类型)，同时已经采取了相应的西医治疗手段(如手术，放疗、化疗、生物治疗等)治疗，多属中晚期肺癌，故中医诊断宜使用“肺癌”，免生误解。

1 审证求因，正气亏虚是根本
    肺癌的发病，不外乎内因、外因两方面的原因:外感六淫、饮食不节等邪毒积郁;内伤脏腑、经络功能失调，阴阳气血亏损，全身正气虚弱。“正气不足，而后邪气踞之”，《杂病源流犀烛》解释说“邪积胸中，阻塞气道，气不得通，为痰⋯⋯为血，皆邪正相搏，邪既胜，正不得制之，遂结成形而有块。”说明正气虚弱，邪气乘袭，蕴结于肺，肺气郁结，气机受阻，血行不畅，痰癖交阻，形成痞块，乃致肺癌。从“邪之所凑，其气必虚”、“正气存内，邪不可干”、“壮人无积，虚人则有之”、“脾胃怯弱，气血两衰，四时有感，皆能成积”(《活法机要》)等病因论述来看，正气虚弱是肺癌发病的关键。郭老师论肿瘤发病有“五因’:正气内亏、毒极深藏(风火热相搏)、气滞血痕、气痰郁滞、寒凝成积。肺癌的发病亦不外此五因，往往是多种原因综合作用而非单一病因的结果。但肺气不足、正气内亏是根本原因。
肺之生理功能主气，司呼吸，主宜发肃降。肺气舒畅能辅助心脏贯血脉而通达全身，肺气肃降可以通畅水道;“肺气童浊，则周身之气易横逆而犯上”，肺气滞则肺失肃降上逆为喘咳;肺热灼伤肺阴则可出现痰热内结或气滞血痕;肺损及脾，脾失健运，蕴湿化痰而致痰郁癖肺;肺损及肾，肾水不能上濡肺阴而致肺之气阴两虚。从中医整体观看，肺癌是一个全身性疾病，肺部肿瘤是一个局部表现，全身属虚，局部属实，其病本在肺，涉及脾、肾两脏，属本虚标实证，病理因素有气滞、血寮、热毒、痰结、正气虚等。肺癌的发生发展有一个由轻到重，正气渐衰，邪气渐长的过程，在其不同的时期，病机略有不同，各期有偏重:早中期，症在肺脏，或肺脾同病，正气尚可，邪毒尚不强大;晚期正气衰弱，邪毒日盛，形成恶病质之象。从病机来看正气亏虚是肺癌发病根本原因。

肺癌的临床症状初期主要表现为肺气虚，进展期主要表现为气阴两虚，晚期正气欲绝，出现“大骨枯搞，大肉陷下”之象，审证求因，正气亏虚是肺癌发病的根本原因。

2 辨证论治，扶正祛邪调平衡
    郭老师治疗肺癌，首重辨证论治。根据肺癌的病机，按照中医的辨证分型特点，临床上习惯把肺癌分为肺郁痰疲、气虚痰湿、阴虚痰热、气阴两虚四个常见的临床证型，其辨证要点和治则治法如下:

1)肺郁痰痕型:临床症见咳嗽不畅，痰中带血，胸胁痛或胸闷气促，唇燥口干，大便秘结，舌质红或暗红、苔白，脉弦或弦细。证属肺气郁结，血寮痰塞。治宜宣肺理气，化痕除痰。方用千金苇茎汤加减:苇茎、桃仁、生慧苗仁、获等、冬瓜仁、浙贝母、桑叶、仙鹤草、藕节、三七、守宫、法半夏、陈皮、甘草。若痰郁化热，加黄琴、鱼腥草、银花、连翘;若胸胁胀痛，加全瓜萎、延胡索、乳香、没药。

(2)气虚痰湿型:临床症见咳嗽痰多，胸闷短气，少气懒言，纳呆消瘦，腹胀便塘，舌质淡胖或淡红、边有齿印、苔白腻，脉濡或滑。证属肺气虚弱，脾失健运，痰湿内阻。治宜补气健脾，化痰散结。方用六君子汤加减:党参、获等、白术、陈皮、法半夏、浙贝母、白扁豆、山药、桔梗、生慧该仁、砂仁(后下)、黄蔑、甘草。若气虚喘咳，加西洋参、冬虫夏草;若痰热奎肺，加半枝莲、白花蛇舌草。

(3)阴虚痰热型:临床症见咳嗽少痰，或干咳，咽干不适，或咯痰带血红，胸满气促，潮热盗汗，头晕耳鸣，心烦口干，小便黄，大便干，舌质红、苔少或舌光无苔，脉细数无力。证属肺肾阴虚，痰热互结。治宜滋肾清肺，除痰清热。方用一贯煎合泻白散加减:桑白皮、生地黄、知母、沙参、麦冬、浙贝母、鳖甲(先煎)、生慧茵仁、鱼腥草、甘草。若咯血不止，加白茅根、白及、三七粉;若自汗气短，加人参、冬虫夏草、黄蔑、五味子;若便秘，加麻子仁、大黄。

(4)气阴两虚型:临床症见干咳痰少，咳声低微，或痰少带血，消瘦，神倦乏力，口干不多饮，目膜失寐，心悸，纳差，舌红干或嫩红、苔薄或无苔，脉沉细。证属肺脾两虚，肾阴枯竭。治宜益气养阴，扶正除积。方用生脉散合六味地黄汤加减:党参、麦冬、五味子、获荃、熟地黄、山茱英、百合、浙贝母、山药、桔梗、冬虫夏草、甘草。若痰中带血，加白及、三七粉;若胸背疼痛，加延胡索、积壳、郁金;若高热不退，加水牛角、白薇、紫雪丹;若大便干燥，加生地黄、大黄;若有胸腔积液，加桑白皮、萃劳子、大枣、龙葵。郭老师治疗肺癌，次重辨病治疗。

    现代医学科学的发展，弥补了中医在诊断和治疗方面的不足，中医辨病治疗是根据肿瘤的发病部位和肿瘤的细胞特性，选择对该肿瘤治疗作用比较强的中草药和中成药。老师在临床治疗肺癌习惯选用法半夏、土贝母、制南星、龙葵、生慧芭仁、鱼腥草、紫苑、杏仁、无花果、金荞麦、千蟾皮等有较强抑制肺癌细胞活性的药物配伍在辨证中药复方中，达到提高抗肿瘤活性作用;同时辨证选用西黄丸、小金丸、六神丸、平消胶囊、回生口服液、医院抗肿瘤系列制剂、鸦胆子乳剂、华蟾素注射液、康莱特注射液、艾迪注射液等对肺癌治疗作用较好的中成药。
    郭老师治疗肺癌，最后重平衡。肺癌的中医治疗是一个长期的过程，目的是通过扶正祛邪、辨证辨病治疗使患者达到新的病态平衡，为此攻补法需贯穿治疗始终，根据患者正气、邪气盛衰情况，在辨证辨病处方用药时调整扶正祛邪法则。一般而言:肺癌早期，正盛邪实，多无明显症状，宜攻邪祛毒为主;肺癌中期，邪正相争，机体虚象已露，宜攻补兼施、或攻多补少;肺癌晚期，邪毒盛正气衰，宜扶正培本为主，治疗目的是减轻症状，带瘤生存。正邪相争贯穿于肺癌的发病过程，扶正祛邪贯穿于肺癌的治疗过程，临床治疗时需权衡扶正与祛邪之轻重缓急，协调整体与局部的关系，根据具体情况，分清标本、缓急，急则治其标，缓则治其本，合理选择扶正与祛邪法，辨证与辨病相结合，调整气血、津液、阴阳平衡，才能达到较好的治疗效果。

3 大霸微补，活血调气顾兼证
    肺癌患者，特别是晚期肺癌患者，往往出现咯血、疼痛、胸腔积液等兼发症。针对晚期肺癌的兼发症，使用常规内科治疗方药临床效果不佳，为此郭老师提出了“大霸微补，活血调气”肿瘤治疗学术观点。“大”是指大剂量，甚至超剂量用药(有时数倍于药典剂量)以消灭抑制癌细胞;“霸”即“霸药”，是指力量峻猛或有毒性的药物;“大霸”是大剂量应用“霸药”;“微补”是指适当的扶正用药，以扶正人体正气;“活血调气”是活血祛痕，调畅气机，目的是气血畅通，恢复人体正常机能。关于“霸药”的使用，因其使用量远超出常规剂量，使用同时需霸而不蛮，辨证准确，切中病机，方能万无一失，兴利除弊。
    “大霸微补，活血调气”其实是辨证论治、扶正祛邪的临床具体应用，在治疗肺癌合并兼症广泛运用，效果较好。针对肺癌患者出现咯血者，其病机属热者为多，“火盛则迫血妄行”，郭老师在临床上治疗咯血立法以凉血止血为主，常用处方:羚羊角粉(冲)、仙鹤草、白茅根、桅子、麦冬、赤芍、生地、丹皮、甘草，配合使用云南白药或云南白药胶囊止血效果好，注意方中白茅根使用量大，每剂可用至60g.
    针对肺癌患者出现疼痛者，辨证多为气滞、血瘀,痰凝，致局部气机塑塞，经脉痕阻，不通则痛。遵循急则治标的原则，郭老师在长期的实践中逐步摸索筛选出配伍固定的抑癌定痛汤:元胡、台乌重在理气行滞止痛，三七、丹参活血祛窟散结止痛，蚤休、黄药子、山慈姑抑癌定痛，芭仁除湿解毒止痛，诸药共奏理气活血、抑癌止痛之功。临床观察表明，该方缓解肺癌疼痛效果肯定，且完全缓解率优子西药治疗组[2l，其起效时间较西药缓慢但较西药持久，符合中医药治疗的特点，无明显副作用，可减少或避免西药止痛剂的副作用和成瘾性而具有优越性，故可作为治疗癌痛的验方有其临床价值。另一常用方剂为传统名方金铃子散，老师使用时延胡索剂量大，每剂量可用至60g.
针对肺癌患者出现胸腔积液者，辨证属于中医悬饮、支饮的范畴，其病机多属阴盛阳衰，水饮停积而成，与肺、脾、肾三脏关系密切。郭老师临床在辨证论治的基础上遵循“急则治其标”的原则，注意胸腔积液的治疗，除选择传统的五荃散、甘遂半夏汤、己椒劳黄丸、真武汤外，还常配伍“分水丹，(药物组成:白术、车前子)，具有利小便、实大便之功效，在利水消肿时预防泄泻的发生;并在辨证处方中加人泽漆、龙葵、慧茵仁、半枝莲等具有利于消肿和抗癌活性双重功效的中药，此类药物临床使用的剂量均大于常规剂量。

注:郭志雄主任医师是四川省名中医、四川省中医肿瘤重点专科学科带头人、享受国务院特殊津贴专家、全国第三批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，长期从事中医药防治恶性肿瘤的临床及科研工作，在肿瘤防治方面积累了丰富的临床经验。

[ 本帖最后由 湘山牧童 于 2008/7/10 13:42 编辑 ]

湘山牧童

1 病机认识与治法方略

1.1 病机首推正虚毒蕴:
肺癌以咳嗽、咯血、血痰、胸痛、气短、发热为主症。就其临床表现而言，类似于中医古典医籍中的“息贵”、“肺痰”，也可见于“咳嗽”、“咳血”、“胸痛”、“痰饮”、“短气”等的描述。按照祖国医学理论，肺癌的发病和许多疾病一样，取决于正气和邪气两大因素。就正气而言，包括先天察赋和气血阴阳的盛衰;就邪气而言，具有多因素、综合性的特点。概而言之，具体病因不外“先天不足、正气亏虚”、“秽浊邪毒侵袭”、“情志内伤”、“饮食不节”、“劳逸调摄失度”等五大方面。此五种因素综合作用，形成气滞、血癖、痰凝、湿聚、火热熏灼及毒蕴的胶结，成为肺癌的病因病机。李斯文教授认为，肺癌病机虽多，但“正虚毒蕴”是肺癌发病的关键。无论是气滞、血疲、湿聚、还是火热熏灼，只有“毒蕴’旧久并达到一定的程度，才导致肺癌的发生。肺癌实为正气内虚或人体久病，蕴毒日久而生。“邪之所凑，其气必虚”。无论何种原因，毒蕴一旦产生，必然栽伐人体正气，导致正气的进一步虚损。肺癌患者的发病就表现为正气和邪毒的矛盾斗争。两者互为影响，或正气尚强，邪毒不剧，病势缠绵;或邪毒强盛，正气败损，导致机体短期内死亡。肺癌的发病正是正气虚损和邪毒蕴结相互作用的结果。

1.2 扶正最崇培土生金:
基于对肺癌病机的认识，李斯文教授对肺癌的治疗坚持“扶正抑癌”的指导思想。扶正就是培补正气。由于肺癌患者确诊时大多已属中晚期，病势已深，正气必然虚损，只有培补正气，方能增强机体活力，提高机体免疫力;只有正气充实，机体的免疫力得到改善，才能抑制肿瘤的进一步发展，提高患者生活质量，延长生存期。

李斯文教授强调，脾肺两脏，一居中焦，属土，为人体后天生化之源;一居上焦，属金，为人体脏腑之华盖;土为金母，培土即可生金，补脾即可补肺;病理上，“脾为生痰之源，肺为储痰之器”，二者相互影响;从经络的角度来看，肺脾分属手足太阴，经气相通，所有这些都说明了脾肺两脏的密切联系。因此其对肺癌的扶正之法最崇“培土生金”，处方用药多取“六君子汤”化裁。六君子汤中，人参甘温，大补元气，健脾养胃;菩、术健脾除湿，促进人体之运化;陈皮、半夏，理气化痰，又能祛邪;全方使脾胃之气健旺，人体运化复常，气血得以滋生，甚合肺癌患者正虚邪踞之征。

“肺主吸气，肾主纳气”，肺癌患者中又多见肺肾两虚证。李斯文教授认为，对于肺肾两虚证的治疗，补肾固然重要，但传统的补肾方药性味一般比较滋腻，临证处方应当加以灵活化裁。比如，他不主张使用地黄、当归等传统的滋阴补肾药物，而是使用杜仲、狗脊、续断、巴戟等补肾而不滋腻之品，又多伍人木香、鸡内金、砂仁之属，使滋肾而不碍胃气。总之，一切治疗均以顾护脾胃为要务。只有脾胃得健，气血得生，肺金得实，肾精得充，抗癌方有希望。

1.3 解毒尤重通肠泻肺:
抑癌重在清解邪毒。《内经》中“开鬼门、洁净府、去苑陈董”的指导思想表明解毒关键在于驱邪外出。《内经》又云:“其在上者，因而越之”，提示治疗上焦疾病应采用汗、吐之法。李斯文教授认为，肺癌患者正气甚亏，邪毒甚深，其病在肺又不唯在肺。汗法只能祛表浅之邪，而吐法又伤人体正气甚重，二者均不适用于肺癌患者的治疗。肺虽在上焦，但肺脏之邪毒，可运用缓互之法使其从肠腑缓泄而去。其临证最擅长使用通肠泻肺的治法，达到软坚散结、清解肺毒之功，遇腑实燥热，选用虎杖、首乌、绞股蓝、半枝莲、重楼之属;遇大便稀塘，脾胃虚馁，取六君子汤配伍木香、香附、炒谷芽、炒麦芽之属;遇大便湿滞，选用茯苓、苍术、大腹皮、霍香、佩兰之属;总之着意于使邪毒从大肠顺便而去，但又不可下之过猛。
李教授认为，下法并非单指通利肠腑，通利小便亦可归于下法的范畴。人体之邪毒之所以难去，一方面与人体正虚，御邪无力有关，另一方面，郭滞的湿邪也导致人体病久难愈。通利小便之法是李教授肺癌治疗中的常用方法。通小便，可以实大便。小便通利，湿邪得祛，可以振奋脾胃之阳气，患者的食欲就得到改善。所以，通小便之中，实寓调肠腑之功。对于湿痰凝聚之证，通过通调二便，可以使湿从前消，痰从后走，给邪毒以出路。在其收治的肺癌患者中，特别是并发胸水者，通过合理使用通利小便之法多能达到理想的治疗效果。其用药一般选用茯苓、泽泻、大腹皮、通草、淡竹叶、石营蒲、灯心草等轻清之品，并配伍芳香行气的厚朴、大腹皮、陈皮、山土瓜等。

李斯文教授对肺癌的临证处方体现“培土生金”和“通肠泻肺”两者的有机结合，用药谨守肺癌“正虚毒蕴”之病机，正虚为主者则侧重扶正，毒蕴为主者则主以清解，二便通调，邪毒自有出路。培土生金着意于调理中焦，使中焦运化有权;通肠泻肺则着意于恢复三焦的疏泄功能，上述治则综合应用，有机灵活，形成李教授治疗肺癌的系统方略。

2特色治疗

2.1 三因制宜，个体治疗:
肺癌患者的症状体征有其共性也有其个性。李斯文教授治疗肺癌，既重视肺癌患者共性的一面，更重视个性的一面，充分贯彻中医“三因制宜”的治则思想，实施个体化治疗。

李斯文教授认为，在诸多影响肺癌患者体征的因素中，最重要的当属手术、放疗和化疗等现代医学治疗经过，所以论治非常重视患者的病史和治疗经过。对于失去手术机会或不适宜手术及放、化疗的肺癌患者，李斯文教授提倡以带瘤生存，提高患者生活质量为目标的综合治疗，重点改善患者的饮食、睡眠和二便及精神状况。他认为，对于此类患者的治疗应坚持以扶正为主，如果不顾及人体正气一味地给予抗癌祛邪治疗，会促使患者体质急剧下降，进而引发肿瘤转移扩散。

李斯文教授认为肺癌的早中期宜尽快采取外科手术，但肺癌外科手术最伤人体之宗气。因此对于手术后的肺癌患者，他尤其重视补益与升提宗气，常以自拟二参汤(人参、西洋参)为基础方，适当配伍健脾益气之品，促进患者术后康复，为进一步抗肿瘤治疗奠定体质基础。

李斯文教授对放、化疗后或正在接受放、化疗的患者，从阴阳学角度审视其病变过程，把握阴阳气血之大纲，给患者以个体化治疗。他认为放疗最伤人体之真阴。放疗后的患者常见阴虚火旺之侯，多出现口干咽燥、盗汗、心烦、失眠、舌红少津之征。而化疗则易伤人体之元阳，化疗后的患者多有恶心、呕吐、自汗、神疲气短、纳呆便塘等症。对于正在接受放疗或放疗后的患者，他常以沙参麦门冬汤化裁;而对于正在接受化疗或化疗后患者则以香砂六君子汤化裁论治。养阴重用西洋参，益气重用太子参及白术。

2.2 疏情畅志，心理关怀:
李斯文教授强调，情志内伤是导致恶性肿瘤的重要因素。情志一有所伤，气机必然抑郁，肺脏必受其累;肺脏有病，人体之气必然受损，气机随之失于调畅，前后二者互为因果，相互促进。因此李教授对肺癌患者特别注重心理治疗。
肺癌患者都承受着巨大的心理压力，并发骨转移者还要忍受剧烈的癌痛，或者因为长期的治疗和病情的不断进展，导致患者对生活丧失信心，甚至产生轻生的念头。对此类患者，李教授处方用药多酌情伍人柴胡、香附、砂仁、佛手、山土瓜等行气解郁之品，还对其进行耐心的心理疏导，施以人性化的心理关怀，帮助患者树立与疾病作斗争的信心。针对性的心理治疗不仅能够有效改善患者的生活态度，还有利于提高临床治疗效果，在临床实践中受到患者及其家属的欢迎。

注:云南省名中医李斯文教授从事肿瘤的中医及中西医结合临床、科研及教学工作30余年，擅长应用中医药、民族医药对肺癌患者进行个体化治疗，有效改善了中、晚期患者的生存质量，延长了患者的生存期。其收治的不少肺癌患者达到或超过五年生存期，少数患者实现了长期带瘤生存。

湘山牧童

     肺癌的发生与正气虚损和邪毒人侵有密切的关系。正虚是肺癌发病的基础，“积之成也，由正气不足，而后邪气踞之”(《医宗必读》);邪气内侵是发病的条件，“必其人正气不足，邪气留着，而后患此”(《杂病源流犀烛》)。大多学者认为肺癌是本虚标实之证，即气阴两虚、阴阳失调为本，气滞血寮、痰寮毒热为标。目前肺癌的治疗不外扶正祛邪两方面。扶正多强调益气养阴，祛邪多强调化痰祛癖解毒。我们认为培土生金法可作为中晚期肺癌的主要治法。

1 培土生金法之内涵
     中医基础理论认为，“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，痰是肺癌重要病理因素之一。培土生金即是是根据中医五行相生、“虚则补其母”的原则制定的治疗方法，即是健脾补肺的方法，包括健脾和滋脾两途。健脾多用甘温之品，适于脾气虚弱;滋脾多用甘淡之法，适于脾阴虚，脾阴虚不能化生脾气，可使脾气虚弱;脾气虚，气不化津，可引起脾阴虚，故脾阴虚与脾气虚常常并存。
     李东垣《脾胃论》重在脾阳，用药以温运升燥为主，如补中益气汤、四君子汤、六君子汤之类。而滋养脾阴之法人多忽视。明代缪仲淳在谈到脾脏阴阳不可偏废时指出:“胃气弱不能纳，脾阴亏则不能消，世人徒知香燥补为治脾虚之法，而不知甘凉滋润益阴之有益于脾也。”创制了一套滋补脾阴的治法与方剂，初步形成了理法方药俱备的滋养脾阴学说。清代吴澄《不居集》专辟“理脾阴之法”，“以芳香甘平之品，培补中宫而不燥其津液”，自制中和理阴汤、理脾阴正方、资成汤、培土养阴汤等。清代医家唐宗海在《血证论》中云:“李东垣后，重脾胃者但知补脾阳，而不知滋养脾阴，脾阳不足，水谷固不化;脾阴不足，水谷仍不化也。譬如釜中煮饭，釜底无火固不能熟，釜中无水亦不能熟也”;“脾不制水固宜燥，脾不升津则宜滋”。现代名医蒲辅周也提出“五脏皆有阳虚阴虚之别”，并指出脾阴虚以“手足烦热，口干不欲饮，烦满，不思食”为主证，至此可以说对脾阴虚有比较完善的认识。
    提到脾阴不能不论及胃阴。胃阴学说由清代叶天士首倡。叶氏提出:“纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和”;“太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安。”为后世开创温脾阳、养胃阴二大补脾胃法门。脾胃同居中焦，共同完成饮食物的消化、吸收以及水谷精气的输布。两者生理功能密切相关，病理变化亦相互影响。因此，脾阴与胃阴彼此渗透，临床症状常可并见。但毕竟脏腑属性不同，二者各有特点。病理上脾阴虚多由内伤气血久病所致;胃阴虚多由热病伤津而病。临床表现上，有脾虚症状而没有寒象，同时有口干舌燥，口渴不欲饮，舌红少苔者是脾阴不足;若有明显的津液不足，而无脾虚症状者为胃阴不足。治疗上脾阴虚着重养阴和营，胃阴虚则偏于清热生津。由此可知，脾阴与胃阴概念有殊，脾阴虚和胃阴虚并非一体。所以，养脾阴不能完全等同养胃阴，治疗胃阴虚也不能代替治疗脾阴虚。证属脾阴虚使用养脾阴之法疗效卓著;证属胃阴虚单用补脾阴之法则缓不济急;证属脾阴虚纯治以滋养胃阴，则会腻滞脾运。临床上肺癌多迁延病久，更符合脾阴虚的病理特点。

2 脾虚与肺癌预后的关系

    现代医学研究对肺癌预后的主要因素为肿瘤分期和行为状态(performancestatus)评分，体重减轻等。对于同样分期非小细胞型肺癌(nonsmal-cellUngcancer，NSCLC)的患者，影响预后的主要3个因素就是初始的PS评分、病灶的侵犯范围和早期体重下降的程度。其中初始的PS评分是最重要的预后因子。研究表明，非小细胞肺癌患者确诊时的行为状态评分是预后的强有力的指标之一。对于行为状态差的病人，因为体力状况较差，活动能力受限，可以认为较符合中医的“气虚”证。临床上观察到体力状况和营养状况密切相关，反应了肌肉和其他蛋白的丧失对体力状况的影响。肌肉消耗可导致体重及活动耐力下降和疲劳，肌肉消耗要求病人花费更多的能量活动，反过来也引起疲劳。研究表明，肺癌病人普遍存在厌食、体重减轻和营养不良，并与预后不良相关陈。中医学认为，脾主运化，司肌肉四肢，胃主受纳，脾胃二者协调作用，化生水谷精微以营养周身。脾胃运化功能失常则无力运化水谷，可见纳差;脾病不能为胃行其津液，四肢不得察水谷气，筋骨肌肉无以充养，可见消瘦、乏力。这与目前对肺癌预后的有关因素如体重减轻、体力状况、厌食、营养不良等的认识是一致的。因此从中医学角度来看，可以说脾虚是影响肺癌预后的重要因素。对国家科技部十五攻关课题“提高肺癌中位生存期的治疗方案研究”的资料进一步分析也证实t01，脾虚在中晚期NSCLc中有较高的发生率，其中1度以上脾虚209例(75.7%)，n度以上脾虚119例(43.1%);随着脾虚程度的加重，111、IV期NSC比的生存期趋向缩短，提示脾虚程度与患者生存时间有一定关系。多因素分析表明，脾虚是三四期肺癌的独立预后因素之一。

3 培土生金法可作为晚期肺癌长期的治疗措施
     目前认为肺癌的主要病理因素有痰、热、癖、虚等，治疗也不离化痰散结、清热解毒、活血化癖、扶正补虚等，但具体治法如何运用则当细审。如肺癌病程中热象确实不少见，然热有虚热、实热之分，果系实热，苦寒直折可也，中病即止，虽然药理研究证明清热解毒药有较强的抑癌作用，但毕竟多系苦辛寒之品，伐伤脾胃，不可长期应用;若系虚热，法当滋阴降火，水壮而火熄，但清润日久，亦败胃伤脾。胡慎柔言:“虚损六脉俱数，服滋阴降火之剂，不及四五十剂者，犹可治之。如服至百剂，真元消耗，脉洪数而无神，虽用补剂，而洪数变为细数，必渐痰困不起而毙矣。”
     中医治疗虚证，历来强调脾胃的重要性。《内经》强调“有胃气则生，无胃气则死”。金代李东垣(脾胃论)中日:“其治肝、心、肺、肾，有余不足，或补或泻，惟脾胃之药为切”。周慎斋言:“扶脾即所以保肺，培土生金也”。李中梓对补脾保肺补肾的关系阐述甚明，其在《医宗必读》曰:“如补脾保肺，法当兼行，须知脾喜温燥，肺喜清润，保肺则伤脾，保脾则伤肺，须知燥热而甚，能食不泻者，润肺当怠而补脾亦不可缺也。若虚赢而甚，食少肠滑，虽多喘嗽，但当补脾而清润宜戒矣。脾有生肺之能，肺无扶脾之力，故补脾尤要于保肺也。⋯⋯又如补肾扶脾，法当兼行，然甘寒补肾又恐不利于脾，辛温快脾又恐愈伤其水。两者并衡，较重脾土，以土能生金，金为水母故也。若肾大虚，又不可拘，但补肾之中不脱扶脾，壮脾之中不忘养肾可耳。
前哲有言:土旺而金生，勿拘拘于保肺;水壮而火熄，勿汲汲于清凉。养阴也应以培补脾胃为主。
清代喻昌云:“《内经》于针、药所莫制者，调以甘药，《金匾》遵之而用小建中汤、黄芪建中汤，急建其中气，稗饮食增而津液旺，以至充血生津，而复其真阴不足，但用稼稿作甘之本味，而酸辛咸苦，在所不用，盖舍此别无良法也”。

清代陈修园在《医学实在易》提出“千古滋阴皆误解，太阴脾土要扶持”，阐述了在治疗阴虚证时，应以培补脾胃为主。阴虚者是病在精血，但“血虽为阴，取汁必在中焦;肾虽为阴，而精生于谷”。
清代吴澄(不居集》中云:“虚劳日久，诸药不效，而所赖以无恐者，胃气也。盖人之一身，以胃气为主，胃气旺则五脏受荫，水精四布，机运流通，饮食渐增，津液渐旺，以至充血生精，而复其阴之不足”;“惟选忠厚和平之品，补土生金，燥润合宜，两不相碍也”;“理脾阴一法，扶脾即所以保肺，保肺即所以扶脾”。张锡纯谓:“治阴虚专责于脾，人多不解，
陈修园谓:‘脾为太阴，乃三阴之长，故治阴虚者，当以滋脾阴为主，脾阴足，自能灌溉脏腑也’”。补脾阴临证推崇山药，创制一味薯芋粥，治疗阴虚劳热及一切赢弱虚损诸候。故养阴不能仅用滋阴降火，当从脾胃中求之，脾胃为后天之本，只有脾胃机能健全，才能化生气、血、津液，则脏腑、经络、四肢百骸得以充养，庶无虚损之优。

湘山牧童

    肺癌，属于中医学肺积、息贲、喘、咳血等范畴。其病机特点为本虚标实，是全身为虚，局部属实的疾病。近年来，其发病率与死亡率呈逐渐上升趋势。“肺为娇脏，喜润恶操”，《医门补要》指出:“表邪遏伏于肺，失于宣散，并嗜烟酒，火毒上熏，久郁热炽，烁腐肺叶，则出秽气，如臭蛋逼人，虽迁延，终不治。”肺脏癌瘤为患最易伤阴耗气，导致阴液不足。兼息者索为阴虚之体，病后导致阴虚症状渐加重。或手术切除中，体液丢失过多，术后没及时补充。或放射治疗引起“热毒伤阴.。或恶性积液摘转移瘤及上腔静脉压迫症等治疗中，给以利尿剂，造成体液丢失或低钾血症。或博莱霉素、平阳霉索、大剂量环磷酰胺化疗或放疗毒性益加，造成阴液亏耗。临证若运用滋阴法得当，往往可收拌鼓之效。

1 润肺滋阴为本

    肺癌早期的病人临床多表现为肺阴不足的症状，常见干咳少痰、口干咽操、消瘦苔少等症。中期的病人则多见气阴两虚的症状，常见神疲乏力、倦怠、气短、咳嗽、少痰或痰中带血、舌红少苔、脉细弱等。晚期的病人由于久病伤阴，多出现阴虚火旺的症状，常见午后潮热、颧红、手足心热、心烦失眠、夜寐盗汗、舌质红少苔或光剥无苔、脉细数等。随着临床症状的加重，咳嗽亦渐为难治，甚则出现咯血、发热、恶液质等。这些均是阴虚症状加重所致。在肺庙各期的治疗中，必须始终润肺滋阴为主，以顾其本。余常用清燥救肺汤、百合固金汤加减。药用党参、玄参、百合、白芍、杏仁、桔梗、沙参、天冬、生地、贝母、紫苑、桑叶、批把叶、鱼腥草、半枝莲等。意在养阴益气，止咳散结。现代研究证实两方有提高免皮功能、抑瘤、镇咳作用。如百合除有润肺止咳清心作用外，主要成分含有秋水仙碱，可抑制瘤细胞的有丝分裂。百合中还含有胡萝卜素、维生素C等，也与抑制肿瘤有关。在(本草通玄)记载紫苑:“辛而不操，润而不寒，补而不滞。”(药品化义》日:“紫苑，味甘而带苦，性凉而体润，恰合肺部血分。主治肺焦叶举，久咳痰中带血及肺妻、痰喘、消渴，使肺窍有清凉润泽之功。”临床上二药常配伍用于肺癌阴虚之证，养阴润肺、化痰止咳抗瘤，相得益彰。天冬可养阴生津、镇咳止血，在《本草汇言》记载:“天门冬，润燥滋阴，降火清肺之药也，统理肺肾火燥为病”。现代药物研究证实，以天冬对动物肺鳞癌及腺癌有明显抑制作用，可使肺转移灶减少，淋巴细胞转化及NK细胞活性提高。批把叶泄热苦降，既能清肺气而止咳，又可降胃逆而止呕，《本草再新》认为:“清肺气，降肺火，止咳化痰，止吐血呛血，治痈痰热毒”。《本草汇言》日:“批把叶，安胃气，润心肺，养肝肾之药也”。余常以天冬配合用于肺癌阴虚有热的咳嗽及化疗期间恶心、呕吐，伴口干口渴之证，二药相辅相成，多有奇效。在临床上常以太子参、百合补益肺气，天门冬、白芍养阴润肺。浙贝母、紫苑止咳化痰，鱼腥草、批把叶软坚散结。加之其它药物合用可益气养阴、解毒抗癌，多能取得较为明显的临床效果。

2 治疗肺癌运用滋阴法的配伍原则

    滋阴法作为补法之一，“补可祛弱”，察其不足之病处而填补之，药证相合，则能立起沉病，但若使用不当，便可促进病机反向转化。因此，肺癌患者在运用滋阴法时，首先应辨明阴阳盛衰，阴虚者补其阴，阳虚者温其阳;这是一个基本法则。若不辨阴阳，阴虚者温其阳则虚火益炽。阳虚者滋其阴，则阴寒冰伏。这种情况往往是忽视审证求因或审证不细的结果。其次当分清真假虚实。在一定条件下，临床上肺癌患者常常会出现与证候本质不一致的假象，因而有“至虚有盛候”、“大实有燕状”的真实假虚的病理变化。虽然假象也是由证候本质所决定的，是证候本质的反应。但它并不象真象那样更直接反映证候的本质。往往会把证候本质掩盖起来。因此，对肺癌真伪虚实要辨别明确，以免当补而不补，反泻含冤。不当补而补，误补益疾，而违“虚虚实实”之戒。
肺癌治疗中，基于阴虚生内热的病理机制，滋阴剂是以甘凉滋阴药物为主，配伍清虚热药，从而起到滋阴清热的作用。同时方药配伍要顾及阴阳互根。《景岳全书》日:“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”这里所说的阴阳，应从广义来理解，补阴时，即要补益脏腑物质基础的阴，也要考虑增强功能活动的阳。不仅要考虑本脏腑，也要考虑到脾胃的运化功能。补阴时伍以“阳”药，使阴根于阳，使阴有所化，并可借助阳药通运，以制阴药凝滞，使其滋而不滞。这里的“阳”，不能单纯理解为是“补阳”的温热药。“阴虚生内热”，肺痛患者忌用辛燥劫阴之品。《景岳全书》指出:“阴虚之候，欲滋其阴，惟宜甘凉醇静之物，凡阴中有火者，大忌辛温如于姜、桂、附、破故纸，白术、苍术、半夏之属，皆不可轻用。”故此滋补阴液亦常与健脾、理气、渗利药物配伍，如临证用左归饮中佐以炙甘草补中益气，合山药以助脾运。一贯煎中佐以川株子，既疏肝理气，又能利气而使诸药补而不滞。所有这些都是在阳中求阴的应用范例。肺癌治疗中使用滋阴法时，也应常常配伍补肾阴的药物，如滋养心阴的补心丹，滋养肝阴的一贯煎等，均配伍有滋补肾阴的药物，体现了“肾为元阴之本”的生理特点。滋滋阴药物多属甘寒滞腻，如果不注重脾胃的调理，则药物就不能很好的吸收转翰，难以起到治疗作用，因此，在使用滋阴药物方剂配伍时，要兼顾脾胃运化，如久服熟地要用砂仁拌，久服生地要配伍陈皮，久服山药要佐以木香等等，这样就可克制阴药的碍胃之弊。

3 滋阴法的具体运用

    肺癌初起，邪毒性燥热，耗伤肺中津液，症见咽干口渴，或干咳少痰，舌质红，脉细数。可用滋阴润燥法甘寒生津。方用沙参麦门冬汤加减。若出现肺肾阴虚证，症见干咳少痰，痰中带血，低热盗汗，手足烦热，咽干口燥，舌红少苔，脉细数。当用滋阴润肺法，金水并调，方用百合固金丸加减。若出现阴虚火旺引起的头晕目眩，耳鸣耳聋，阳强易举，盗汗遗精，消渴咽干，手足心热，小便淋闭，舌红少苔，脉沉细数。可用滋阴降火法，方用知柏地黄丸加减。肺癌发展，正邪交锋，热人脏腑，灼烁真阴，以致水亏火炽而出现的心中烦不得卧之症。当补其不足之阴，泻其有余之阳。用滋阴泻心法，方用黄连阿胶汤加减。若肝阴不足，症见头晕目眩，两目干涩，视力减退，耳鸣夜盲，爪甲不荣，口干少津，脉细弱。可用滋养肝阴法，方用补肝汤加减。肺癌患者往往思虑过度，肝气郁积，造成肝肾阴虚而又肝失疏泄的证候。其症状既有肝郁不舒的胁肋胀痛吞酸吐苦，又有肝肾阴虚的咽干口燥、舌赤乏津、脉细弱等证，可用滋阴疏郁法，此类证候，宜选用白芍、地黄、当归、构祀等滋养肝肾，配伍金铃子、刺羡葬等疏肝解郁药物，组成滋阴疏郁的方剂进行治疗。若出现阴虚阳亢引起的眩晕头痛，耳鸣耳聋，心烦易怒，失眠多梦，咽干口燥，舌质红，脉弦细。可用滋阴潜阳法，方用天麻钩藤饮加减。如肝肾阴虚，虚火内扰引起骨蒸潮热或低热日久不退，形体消瘦，两颧潮红，口渴心烦，舌红少苔，脉细数等症。可用滋阴清热法，方用清骨散加减。

    肺癌患者往往因气阴两虚而复感外邪。因阴血亏虚之体，汗源不充，感受外邪，不能作汗祛邪，惟滋阴与解表合用，滋其液以充汗源，发其汗以解表邪。如此邪正两顾，表可解而正不伤。症见头痛身热，微恶风寒，无汗或有汗不多，咳嗽咽干，口渴心烦，舌赤脉数。可用滋阴解表法，方用威龚汤加减。如出现阴虚盗汗，伴五心烦热，夜卧不安，面赤口干，大便干结，小便黄赤，舌红少苔，脉细数等症。可用滋阴固表法，方用当归六黄汤加减。若邪初人营，症见身热夜甚，口渴或不渴，时有谙语心烦不眠，或斑疹隐隐，舌绛而干，脉细数。用滋阴清营法，即“人营犹可透热转气”之法，方用清营汤加减。
若见热人血分，迫血妄行以致咳血、妞血、溺血，及斑色紫黑，神昏语语，舌绛有刺，脉数。其时不滋其阴则火不熄，不清其热则血不宁。用滋阴凉血法，方用犀角地黄汤加减。若心阴不足而火性尚不亢奋者，症见虚烦心悸，睡眠不安，健忘梦遗，不耐思虑，大便干燥，口舌生疮，舌红少苔，脉细数等。用滋阴养血法，方用天王补心丹加减。若见肝肾不足，又兼有头痛目赤，胁肋气滞，心烦梦多，吞酸吐苦，月经不调等气火内郁之候，用滋水涵木法。方用滋水清肝饮加减。

    放化疗后，阴液益伤，胃院灼痛，咽干口燥、或渴，大便干燥，舌红少津，脉多弦细。用滋阴养胃法，方用养胃汤合芍药甘草汤加减。若阴虚津少，肠枯便秘而设，滋阴养血，润肠通便，作用缓和，尤为老年或妇女血虚、阴虚者所宜，用滋阴通便法，方用润肠丸加减。若阴虚水热互结，症见小便小利，渴欲饮水，心烦不眠。用滋阴通淋法，方用猪荃汤加减。若邪毒久羁，热灼真阴，虚风内动，症见神倦咽干，舌绛少苔，脉气虚弱。用滋阴熄风法，方用大定风珠加减。治疗中凡见头晕目眩，耳鸣耳聋，盗汗遗精，消渴，骨蒸潮热，五心烦热，牙齿动摇，小便淋沥等证属肾阴虚损者。用滋阴补肾法，方用左归丸加减。

    总之，具体运用时必须在辨证论治原则指导下，圆机活法，方可收效。

湘山牧童

     长期以来，对肿瘤治疗的疗效判定都是以瘤体是否缩小或消失为标准的。然而大量的临床实践表明，对肺癌的治疗，尤其在中晚期，这一原则并不非常适用，甚至有害。而中医在改善肺癌患者临床症状，提高生存质量，延长患者生存期方面取得了较好的效果。以扶正为主的中医治疗原则，不但有效地指导着中医的肺癌治疗，甚至也被现代医学自觉或不自觉地运用着。笔者临证使用扶正法为主治疗肺癌取得了较好的疗效，现总结如下，以为引玉之砖。

1 病由虚而起，养正积自消
     古无肺癌之名，其症状类似肺积、咳嗽、息责、咯血等。经曰:“肺咳之状，咳而喘息，甚至唾血⋯⋯而面浮气逆。”《难经》云:“肺之积，名日息责，在右胁下，复大如杯，久不己，令人洒浙寒热，喘咳，发肺奎。”我们认为肺癌为正气虚损后，邪乘于肺，郁结胸中，肺气奎郁，宣降失司，积聚成痰，痰凝气滞，疲阻络脉，痰气痕毒胶结久而成块所致。《杂病源流犀烛》指出:“邪积胸中，阻塞气道，气不宣通，为痰⋯⋯为血。皆得与正相搏，邪既胜，正不得而制之，遂结成形而有块。”故肺癌是因虚而致实，因虚而致病，是全身属虚，局部属实的疾病。《医宗必读》谓:“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”因此，扶正原则当贯穿于肺癌施治之全过程。“善为医者，必责其本”，故首先应扶正补虚，顾护其本为主，“养正则积自消”。
邪毒袭肺，日久最易同时耗伤气阴。且化疗毒药易伤脾胃，放疗热毒易耗津液，惟益气养阴兼顾，才能达到气足血旺津生。补气在此尤为重要，“有形之血不能自生，生于无形之气。”肺气虚，其推动、固摄、气化功能减退。肺阴虚，无以滋润。故可见咳嗽痰少、咳声低微、神疲乏力、少气徽言、口干、舌淡苔薄、脉细弱等症。治宜养阴益气。方取沙参麦冬汤、四君子汤加减化裁。药用黄茂、获等、党参、白术益气健脾，太子参、北沙参滋阴润肺，五味子敛肺止咳。因为正气久虚，扶正之药不可施常量，药轻病重，难取良效，可重用黄茂配以润肺养阴药而达到气阴双补。
     肺为娇脏，喜润恶燥，易为燥伤。烟毒秽气，邪热伤津，均可导致肺阴不足，故肺脏受病，阴分先伤，首见阴虚内热之候。《医门法律》指出:“阴虚者，十常八九，阳虚者，十之一二。”临床常多见发热，以午后或夜间甚，干咳少痰伴有心烦、盗汗、口干、咽燥、舌质红、少苔或光剥无苔、脉细数等症。治以养阴清热，解毒散结。方取百合固金汤、青篙鳖甲汤加减化裁。药用天冬、麦冬、生地甘凉滋阴，桑白皮、地骨皮滋阴清热，知母、百合、杏仁甘润益肺，与鳌甲、青篙相配，共具养阴透热之功。酌加白花蛇舌草、半枝莲、鱼腥草、猫爪草等而清热解毒，消癌抗癌。
     脾为后天之本，气血生化之源。“内伤脾胃，百病由生”，肺之通降涩滞，脾之转运无权，两者互为影响，水液停积而为痰饮，此所谓“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。临证常见咳嗽痰多、胸闷气短、纳少腹胀、神疲乏力、大便搪薄、舌淡胖有齿印、脉濡缓或濡滑等症。治宜益气健脾，理气化痰。方取六君子汤加减化裁。首选党参、黄蔑、白术、获荃培土生金，陈皮、半夏理气化痰，慧政仁、扁豆、山药健脾渗湿，诸药配合共奏功效。
     本病是慢性病，久病必及肾。肾为先天之本，内存真阴真阳，是各脏阴阳之根本，肺肾母子关系，两者相生相用。肺之气阴耗损，久则肾阴亦亏损;肾为气之根，肾亏不能纳气。常见咳痰带血、气喘、动则喘促、腰酸膝软、畏寒肢冷、夜尿频多、舌淡红、脉沉细等症。“虚喘治肾，实喘治肺。”治宜侧重温肾纳气为法，方取淫羊蕾、肉桂、巴戟天、补骨脂等温补肾阳。机体的阴阳具有相互依存的关系，“无阳则阴无以生，无阴则阳无以化。’.在温肾同时常加滋补肺肾之阴的药如太子参、北沙参、天冬、生地、玄参、黄精、龟版等，使阳根于阴，阳有所附。

2 扶正可抑邪，机圆须法活
     所谓扶正，就是扶助正气，增强体质，提高机体抗邪能力。通过扶正法可以监视邪、管制邪、控制邪，使邪与正长期和平共处，最大限度地保证病人机体的病态平衡，达到延长寿命和保证生存质量的目的，此为扶正抑邪。《疡科.临证心得集》指出“凡犯此者，百人百死，如能清心静养，无挂无碍，不必勉治，尚可苟延，当以加味逍遥散、归脾汤或益气养营汤主之。”论述失营时云:“此证为四绝之一，难以治疗，若犯之者，宜戒七情，适心志，更以养气血，解郁之药,常常服之，庶可绵延岁月，否则促之命期已。其应用之方如加味逍遥散、归脾汤、益气养营汤、补中益气汤、和营散坚丸等,，酌而用之可也。”我们认为高氏所用之方皆为扶正方目的在于扶正抑邪。从治疗目标来说，扶正抑邪着眼于人的生存时间和生存质量，以邪不破坏机体的病态平衡为目标。从临床适用范围来说，扶正祛邪适用范围广，肺癌各期都可在这一原则指导下进行治疗。从治疗方法上来说，扶正抑邪主张用平和补益之法，多以调理脾胃、养血益气、补益肝肾、宁心安神等法治之。从方药上来说，扶正抑邪主张尽量少用或不用有可能损及正气的药物，人参、获菩、黄茂、甘草、生熟地、白芍、构祀等为常用之品。
必须指出的是，临床应用扶正法时要注意用法用量，应以平补、缓补为主，以防虚不受补，切忌急于求成而用大补、峻补。经曰:“无盛盛，无虚虚，而遗人夭殃，此之谓也。”从整体观念出发辨证论治，侯正稍得立后，则不应忘记邪实的存在。《景岳全书》指出:“治积之要，在知攻补之宜，若积聚渐久，元气日虚，此而攻之，则积气本远，攻不宜及，胃气切近，先受其伤，愈攻愈虚。”临床可采用扶正培本和酌情伍用清热解毒、软坚化痰、活血化癖、祛邪相结合，以提高疗效。不可随意盲目滥用祛邪药物，以免助其扩散，刺激恶性肿瘤生长转移。
气血虚弱之肺癌患者或手术、放化疗后，正气虚弱、气血不足，需益气养血，扶助正气。多以益气健脾生血为主，常用药有党参、白术、获荃、当归、黄茂、鸡血藤、熟地黄、龙眼肉、红枣等。在应用益气养血药的同时，适当配合活血化癖药，不仅可以增强祛僚生新之力，又能改善血液循环，抑制结缔组织增生，防止肿瘤的生长和发展。
     晚期肺癌患者，因消耗过大，加之营养摄取不足，临床上津液亏损者较多见，阴液亏损导致体内环境平衡失调，故常有阴虚内热，其典型症状有舌红、舌中少苔或舌绛无苔，故治以养阴生津，在养阴的同时，常配以清热药，如菊花、知母、黄柏、金银花，然养阴药物易滋腻碍胃，又常配以健脾理气之品，如佛手、陈皮，使养阴而不腻，补而不滞。药理学实验表明养阴药麦门冬、玉竹、天门冬、百合、天花粉等具有抗癌作用。·
     晚期肺癌患者常有肾虚阳气不足及水液失调之病理变化，常见形寒肢冷、面色苍白、腰膝酸软、水肿、神疲乏力等，常用附桂八味丸加减，在温肾助阳的同时，佐以养阴药，使阳有所附，并可借阴药的滋润以制阳药的温燥，补肾温阳药品补骨脂、杜仲、山茱英等有抗癌作用。肺癌患者日久不愈，必然损及肾阴，肾阴虚则诸脏失养，故滋阴补肾不仅能减轻和消除阴虚症状，而且能调节生理功能，改善全身症状，提高机体免疫功能，并有抗癌和抑癌作用，有利于肺癌患者脏腑功能的恢复，体液代谢的复常。可见扶正固本能提高机体的免疫力和抗病能力，改善症状，延长生存期。

3 扶正应培本，重视先后天
     扶正培本，是中医治则中的一大法则。赵献可、张介宾有培补先天肾命的学说，李东垣有补后天脾胃之理论。我们认为:叶天士甘药培中，血肉填精，中下兼顾以治虚损的方法对于肺癌患者较为适宜，临证运用得当，效若俘鼓。盖其理论是在叶氏多方求师，兼采众家之长，融会贯通而形成的，较前人更有发展。提出的“理阳气须投建中，顾阴液须投复脉”之至理名言，用于肺癌扶正，可谓字字珠矶。即用小建中汤、黄茂建中汤、补中益气汤以温补中气，六味地黄丸、桂附八味丸、复脉汤等以补肾中阴阳。其补益后天，认为“脾阳宜动则运，温补极是而守中及腻滞皆非。脾阳不主默运，胃腑不主宜达，流脾降胃，令其升降为要”。脾喜温燥，胃喜柔润，而脾胃往往相兼为病，据此肺癌患者补养后天脾胃时，除纯属脾脏虚衰者，仿东垣之法益气升阳，而对一般脾虚患者，益气升阳不过用温燥，以防碍胃。而对于胃阴亏虚者，强调滋养胃阴，以助胃气。对于脾胃两虚者，强调脾胃兼顾，即益中汤，又养胃阴，或用黄蔑建中汤去姜，或用麦门冬汤去夏，既防止其过燥，又防止其过温，此较之东垣治法，更臻全面。此外“腑病以通为补，与守中必致奎逆”。可用通补阳明之法，在益气养阴之药物的基础上，酌加陈皮、厚朴、火麻仁等行气降下之品，使胃气得以通降，以恢复后天脾胃的生理功能，也是叶氏培补后天的独到之处。
    对于培补先天，我们主张:“肾阳静而望藏”，应抓住肾主静主藏的特点，见有肾脏亏虚之肺癌患者，除用一般补阴补阳药物外，多兼敛补之品，若芡实、山药、五味子、建莲肉等，以用于肾精外泄，兼肾阳不藏者。
我们临证使用扶正法治疗肺癌仿叶氏多用柔剂阳药，以补肾中阳气，其目的主要是为了补阳以防伤阴，一般不用桂、附等刚恒气质雄烈之药，恐其愈劫阴精。而对于阴精不足之患者，补益肾中阴精，又善用血肉有情之品，若牛骨髓、羊骨髓、猪骨髓、龟板、鹿茸、鹿角胶、紫河车等，补阴益阳，再配伍肉从蓉、菟丝子、沙苑子、杜仲、枸杞子、熟地等。形成了补肾益精的治疗用药，较之六味、八味、左归、右归以熟地为中心的补肾方法又更适合肺癌患者。
    总之，先后二天的关系为“脾阳宜动，动则能运。肾阳宜静，静则能藏”，“肾阳自下涵蒸，而脾阳始能运筹”，补后天时重现养先天，而益先天又重视培后天，中下兼顾，脾肾两补，注意刚柔、动静、升降诸方面的关系，强调随着脏腑不同特性而施用补虚之法，对肺癌患者的扶正有很大的实际意义。

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1.扶正祛邪在肺癌治疗不同阶段有侧重
     肺癌的发生、发展、变化是错综复杂的，但不外乎是致病因素作用于人体，和人体抗病能力相互作用的结果，即正邪相搏的结果。经曰“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”。正气包含两方面的含义，一是祛邪之正气，二是耐受祛邪药物之正气。而扶正，一是扶助无力祛邪之正气，二是扶助无力耐受祛邪药物之正气。因此，正气不足，又有邪气，是发病的根本。从广义、宏观、总体上看，肺癌治疗的最终目的是为了恢复人体的正气。因此，所有的治法都可以理解为是扶正之法。而另一方面，所有的治法又都是为了祛除侵袭人体的邪气，所以，所有的治法又都可以理解为是祛邪之法。由于强调的角度不同，两者之间并不矛盾，是辨证的统一。具体到某一具体情况时，使用又有所区别。《医学心悟》将治法概括为八法，指出：“论病之源，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消吐清温补八法尽之”。汗和下消吐清温七法重在祛除邪气，为祛邪之法，补法重在扶助正气，为扶正之法。“一法之中，八法备焉，八法之中，百法备焉”。说明八法之间可根据不同病证相兼为用，变化无穷。“病变虽多，而法归于一”。这个“一”，就是扶正（补法）祛邪（七法）之法。肺癌的发生是一个渐进的过程，正气不足是发病的内在根据。其发生可分为以下几个阶段：

首先是正气有能力祛邪，保持相对平衡，机体不发病，无症状，不必服药治疗。
二是正气有能力祛邪，但不能祛邪完全外出，且能耐受祛邪药物的作用（邪气盛）。
三是正气无力祛邪，但能耐受祛邪药物的作用（邪气盛，正气盛）。
四是晚期正气无力祛邪，也不能耐受祛邪药物的作用（正气虚）。

多数患者都有上述的转化过程。一般说来，过程大体相似，但病程可长可短。可见，早期主要矛盾是“邪气盛”，但正气不虚。人体正气有能力祛邪，但尚不能祛邪完全外出，且能够耐受祛邪药物的作用，这时方中使用祛邪之法（七法）以祛邪外出。中期虚实夹杂，其主要矛盾是“邪气盛，正气虚”。人体正气无力祛邪，但尚能耐受祛邪药物的作用，这时处方需扶正（祛法）与祛邪（七法）并用，扶助人体祛邪之正气，并合祛邪之法，以祛邪外出。晚期正气盛，则以扶正（祛法）为主。若邪气盛重，则以祛邪（七法）为主。若正气虚、邪气盛皆重，则扶正（补法）与祛邪（七法）并重。虚证，其主要矛盾是“正气虚”，但有邪气。正气无力祛邪，也不能耐受祛邪药物的作用，只能用扶正之法（补法），扶助人体祛邪之正气及耐受祛邪药物之正气，以祛邪外出。

2.扶正祛邪的具体运用
     扶正法具体可分为补气、补血、补阴、补阳。关于其对肿瘤的作用，已有不少临床和实验研究的报道。如补气药，多数临床和实验报道认为补气药（如人参、黄芪）能抑制肿瘤的生长。但对体外培养的肿瘤细胞作用较差。其他文献报道表明，扶正药在体内实验中对荷瘤动物的免疫功能、生存时间等都有积极的作用，说明扶正药是通过间接作用而达到治疗肿瘤的目的。由此可见，施用扶正法的目的应该是补益身体，提高免疫力，而不是靠其直接抑杀肿瘤。我们认为，肺癌患者使用扶正法必须掌握恰当的时间和剂量，必须正确通过中医辨证。肺癌患者如果呈现热毒、湿热等实热证时，不宜使用扶正法，特别是温热的补气壮阳药。如果患者已经出现虚象，可酌情选用补气药或补阴药。有些病灶切除后的患者，已无任何症状，作为平日的保健品，可以使用补益药，但用量不宜过大，切不可过急过猛。最好少用鹿茸、高丽参等燥热之品，以比较平润之灵芝、冬虫夏草、西洋参等为宜。
     攻邪法是治疗肺癌的重要方法，肺癌是发生在一种不正常的功能状态之下，功能活动失常，积聚日久而成痰、瘀、毒，最终形成癌瘤。即使经手术切除，这种状态并没有纠正，产生肿瘤的基础没有根除。因此，无论手术切除与否，无论是否正在进行化疗，都必须用中药纠正功能失调，消除产生肿瘤的根基，这是中医治疗的主要任务。中医的攻邪法能很好地完成这个任务。攻邪法最主要有活血法、散结法、解毒法。这几种方法在使用时也应注意适应证，不可滥用。如瘀血是形成肺癌的主要成因，故用活血化瘀祛其瘀滞。临床和动物实验报道了不少活血药有抑制肿瘤的作用，如莪术、丹参、红花、桃仁等。但在临床处方中应慎重使用活血药，不过量。如要使用，最好选用莪术这样的抑制肿瘤功效较强的中药。解毒中药可按毒性分为两类。有小毒或无毒的中药有较好的解毒功效，常用的有白花蛇舌草、穿心莲、黄连、半枝莲、半边莲、黄芩、水牛角等。上述中药临床上使用安全，最为常用，一般用量可成倍加大，常被用至!倍以上。对一些已有虚象的患者在酌加扶正的同时，仍可大剂量使用。毒性较大的中药以毒攻毒，对肿瘤也有较好的抑制作用，常用的有蜈蚣、水蛭、全蝎、斑螯、土鳖虫、黄药脂等，使用剂量不一。笔者认为，这类中药用于治疗肺癌可以将剂量适当加大，但不可过量。应最终要靠肝脏解毒，因此对肝脏转移患者用量宜轻，使用中应注意肝功能有否受损。散结法主要目的是消除肿块和根除产生肿瘤的基础。常用的散结中药有天花粉、瓜蒌、莱菔子、玄参、夏枯草、浙贝母、半夏、胆南星、连翘等。这类中药用量也应加大，除半夏、胆南星、天花粉有小毒外，其他药物都可用至3倍以上。
活血、解毒、散结法是治疗肿瘤必用的方法，三法中很多药物的抗肿瘤作用已被药理实验证实。体内、体外动物实验证明，能明显地抑制肿瘤细胞生长，体内、体外均有显著的诱导肿瘤细胞凋亡作用，能下调抑制凋亡基因的表达，在抗肿瘤疗效上优于补气药物。
     我们认为，在辨证论治原则指导下，根据肺癌每一阶段不同病理特点，不断调整扶正与祛邪的比例，方可得到满意效果。

3.扶正避免留邪，祛邪谨防伤正
     经曰：“五气更主，各有所先，当其位则正。”从自然气候的变化而言，正邪即自然气候的正常与异常，在肺癌发病的过程中“当其位”即春温、夏热、秋凉、冬寒的正常气候更替。“非其位”即当温不温、当热不热、当凉不凉、当寒不寒的异常气候变化，即《内经》“至而未至、未至而至、至而太过”及“至而反”谓也。当其位，六气顺行，人与自然相适应，健康无病。非其位，是谓六淫，致病之邪气也，如《素问·至真要大论》指出：“至而甚则病，至而反则病，未至而至则病，阴阳易则危。”“正气存内，邪不可干”。从人与自然相适应方面而言，正气主要指人对外界环境的适应与调节能力，即五脏系统之间通过生克制约而达到的内环境平衡。调节与适应能力强，则健康无病。对肺癌患者而言，正气即人体五脏功能的正常，抗邪能力和康复能力，包括脾胃滋养全身的功能，肾中精气调节全身阴阳的能力，卫气的护卫肌表和驱邪外出的能力，经络系统调节机体平衡的生理功能等。与自然不能适应或调节能力差，就会发病。邪气指各种致病因素，一般说来，包括六淫、疠气、饮食失宜、七情内伤、劳逸损伤、外伤、寄生虫、虫兽所伤等，有时还包涵着机体内部继发产生的病理代谢产物，如痰饮、瘀血、宿食、内湿等。肺癌患者扶正，是扶助机体的正气，以增强体质，提高机体抗邪、抗病能力的一种治疗原则。即所谓虚则补之，有益气、滋阴、养血、温阳，以及脏腑补法等多种方法，具体措施与手法，除内服汤药外，还包括针灸、推拿、气功、食养、精神调摄、体育锻炼等。祛邪是祛除邪气，排除或削弱癌邪侵袭和损害的一种治疗原则，即所谓“实则泻之”。发汗、涌吐、攻下、清热、利湿、消导、祛痰、活血化瘀等均属祛邪之法，其具体措施与手段也是丰富多样的。
     肺癌临证既应看到邪气（致病因素）的一面，又应看到正气的一面（机体的抗病能力）。既看到局部的的病理变化，又看到整个机体的状态。这种全面看问题和十分注意整体的观点，是中医的精粹所在。临床研究证明，扶正祛邪作用是多方面的，它对于机体免疫系统、内分泌系统、神经系统、心血管系统等均有影响。对整个机体状态的调整，包括改善或恢复患者机体的神经体液调节，调节和加强机体的免疫功能，促进器官的机能恢复和有利于组织机构的修复等均有明显作用。研究表明，祛邪扶正具有适应原样作用及双向调节的作用。如人参、黄芪、刺五加等，既使免疫反应亢进者向低调节，又可使免疫反应低下者向高调节。较之西医的治疗方法，中医的扶正祛邪疗法治疗肺癌，重在对病人进行全身性调理，通过增强病人的抗病能力，扶助正气，驱除邪气，从而间接达到消除病原和病灶的目的。正本清源，祛邪而不伤正，故远期疗效明显，很少毒副作用。扶正达到了增强体质、调节免疫、调节机体机能、提高机体对自然界的适应能力和抗病能力，调节机体内环境的紊乱等作用。祛邪通过多种途径起到了清除病灶，使机体从宏观到微观都处于一种自我调控状态的目的。
总之，临床运用扶正祛邪法则治疗肺癌时，应认真细致地观察和分析正邪双方相互消长的盛衰情况，并根据正邪在矛盾斗争中所占的地位，决定扶正与祛邪的主次先后，做到扶正避免留邪，祛邪谨防伤正。

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肺癌的发生在所有恶性肿癌中占第三位，其中大部分患者为老年人(年龄>70岁)。这类患者往往全身重要脏器功能衰退，或已失去手术机会，或对放化疗的副反应不能耐受，或从心理上、经济上不愿接受上述方案，转而要求中医治疗。

临床分型
肺癌属中医学的“咳嗽”、“喘证”、“胸痛”、“咯血”、“结癖”、“肺积”等范畴。老年患者素体本虚，气血阴阳的亏虚导致痰、浊、瘀、毒的生成，日久痕结成瘤。临床上可将老年肺癌辨证分为四型:
(1)阴虚内热，热毒雍结型:表现为咳嗽阵作，无痰或痰少质粘不易咯，痰中夹血，甚或咯血不止，面色潮红，身热盗汗，大便干结，舌质红苔少或薄黄或无苔，脉细数。
(2)气阴两虚，痰癖阻滞型:表现为咳嗽气促，动则尤甚，咳声低微，痰中带血，胸闷胸痛，倦怠乏力，汗出较甚，口干不欲饮，舌质淡或有癖斑苔少或无苔，脉沉细涩。
(3)肺脾气虚，痰毒互结型:表现为咳嗽多痰，痰色白或黄白，痰中带血，胸院塞闷，呼吸气促，纳谷不香，大便塘薄，神疲乏力，舌质淡，舌体胖大边有齿痕苔白厚腻，脉弦细。
(4)阴阳两虚，痰浊凝滞型:表现为咳嗽有痰不易咯，胸闷气促，动辄尤甚，面色苍白，形寒怕冷，腰膝酸软，舌质淡苔白厚，脉沉细无力。

以上四型中以前两型更为常见。临床上
阴虚内热，热毒雍结型治以滋阴润肺，清热解毒。可选用沙参15g、天门冬15g、麦门冬15g、生地15g、鳖甲15g、玄参15g、百合12g、知母12g、黄芩12g、鱼腥草30g。
气阴两虚，痰疲阻滞型治以益气养阴，活血化痰。可选用生黄芪15g、太子参30g、沙参15g、鳖甲15g、陈皮10g、生米仁30g、石斛30g、半夏10g、莪术10g、穿山甲10g。
肺脾气虚，痰毒互结型治以补肺健脾，化痰解毒。可选用党参15g、白术15g、茯苓15g、陈皮10g、半夏10g、象贝15g、生米仁30g、胆南星10g、鱼腥草30g。
阴阳两虚，痰浊凝滞型治以调补阴阳，化浊利痰。可选用沙参15g、麦门冬15g、象贝15g、菟丝子12g、补骨脂12g、牡蛎20g、冬虫夏草10g、仙灵脾10g、五味子10g、海藻10g。在上述基本方上根据肺癌乃积结有形之病，结合中药药理分析所得的有效抗肿瘤成分，加用白花蛇舌草30g、半枝莲30g、山慈菇20g、蜂房10g、白英10g、龙葵10g等，此类药物属于中医的祛邪范畴。如患者咳嗽明显者加用杏仁10g、紫苑10g、款冬花10g、生蛤壳15g。有胸痛者加徐长卿10g、全蝎5g、蜈蚣2条、元胡索15g乳香5g、没药5g。咯血者加仙鹤草30g、白茅根30g、侧柏叶15g、血余炭10g.

案例
朱某，男，78岁，2005年2月中旬受寒后出现咳嗽，咳无臭黄脓痰，痰中带少量血丝。本院摄X片见左上肺阴影，(汗见左上肺肿块。患者及家属治病心切，急转上海某医院求治。经胸部CT增强示:左上叶段见一6.4cmx5.5cmX4cm肿块影，分叶状，边缘见短毛刺，见胸膜凹陷征，结节状强化，双下肺小结节影，左肺门淋巴结肿大。考虑左上肺癌，双下肺、纵幅淋巴结转移。纤支镜示:左上肺支气管粘膜中分化鳞癌。医生建议化疗，朱某自认年事已高，不想再让身体有大的折腾，坚决拒绝化疗，返回家乡治疗。来本科就诊时，朱某咳声频频，咯痰色黄不易咳出，痰中带少量血丝，无明显胸闷胸痛，大便干结，形体消瘦，夜寐盗汗，纳呆，舌红苔黄腻脉细数。四诊合参，诊断为肺积(阴虚内热，热毒雍结型)。中药先治以润肺止咳，清热安络。药用南沙参15g、北沙参15g、麦门冬15g、知母12g、黄荃15g、杏仁10g、象贝15g、川贝10g、仙鹤草30g、白茅根30g、鸡内金10g、全括萎18g。服五剂后患者咳嗽较前减轻，痰色转白质粘，痰中血丝未作，纳启，大便转畅，舌红苔薄黄脉细数。患者症状改善后信心倍增，更坚定服中药决心。续投以滋阴润肺、清热解毒、活血散结之品，上方去仙鹤草、白茅根、鸡内金加半枝莲30g、白花蛇舌草30g、羊乳20g、猫爪草25g、喜树果30g、荻术10g。并同时服用平消胶囊每天3次，每次5粒。之后朱某病情稳定，基本上以此为基本方，随证加减。除稍有几声咳嗽外，其它症状经中药加减后均得到改善。2005年11月复查胸部c1，示:左上肺肿块7.2cm*5.8cm*4.4cm，双下肺肿块未见。全身检查未见转移灶。朱某一直坚持服药至今，感觉良好。
在老年肺癌的中药治疗中应始终把握扶正祛邪的治疗原则，辨证用药贯穿始终。扶正以改善患者的阴阳气血的亏损，以增强抗病能力。通过活血化癖、清热解毒、软坚散结、祛风通络、利湿化痰等祛邪法以控制瘤体的增长，甚至达到缩小瘤体的目的。民间治疗肿瘤的单方、验方不计其数，其中不乏剂量过大、药味过多、毒性超标、不分虚实寒热之弊端。甚有家属代为配药，医生仅凭西医诊断开出一个月的中药，这实在是与中医的治疗理念相差甚远，更谈不上疗效了。
中医药治疗老年肺癌的疗效特点可以概括为“带瘤生存”、“治人救病”。老年肺癌治疗的最终目的是延长病人的生存时间和提高生存质量，这一点日益被肿瘤工作者所重视和认同。

孙映可(浙江省慈溪市人民医院中医科)

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    刘嘉湘教授致力于中医药治疗肿瘤研究40余年，尤在肺癌方面建树颇丰，临证经验丰富，擅长应用各种辨证方法指导肺癌的辨证论治。其中，运用脏腑辨证法指导肺癌治疗，并将五行推演，经络联系等理论贯穿其间，游刃有余，收效斐然。现将经验介绍如下：

1 从肺论治
    肺癌病位在肺，肺癌的发生发展与肺的生理功能和病理变化特点直接相关。《灵枢·九针》云：“肺者，五脏六腑之盖也”，北宋《仁斋直指方》亦云“肺为娇脏⋯⋯易为冷热”，肺居高位，与自然环境息息相通，外邪侵袭，寒热变化都能伤及肺气，耗损肺阴，不能发挥其主气司呼吸的生理功能，以致肺气虚损，呼吸运动失常，进而影响全身气机的升降出入，以致气血运行不畅，停痰留饮，气滞血瘀，痰瘀互结，浸淫成毒，发为肺积；其次，肺主宣发和肃降，如《灵枢·决气篇》云：“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉”，清·林佩琴《类证治裁》云“肺为华盖，职司肃清”，肺的宣发肃降功能失常，导致肺气膹郁，气机不利，津停气阻，停渍成痰，留于肺系，瘀阻络脉，久酿成毒，毒邪蕴肺日久，成肺积变证，正如《杂病源流犀浊》云：“邪居胸中，阻塞气道，气不宣通，为痰，⋯⋯为血，皆得与正相博，邪既胜，正不得而制之，遂结成形而有块”；此外，肺朝百脉，主治节，如《素问·经脉别论》云：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛”，张景岳《类经·中藏经》注释云：“精淫于脉，脉流于经，经脉通畅，必由于气，气主于肺，故为百脉朝会”，即指在肺气充盛时，百脉皆朝会于肺，而痰浊瘀毒亦随经流布于肺，如果肺之气阴不足，不能正常的宣发和肃降，祛邪外出，痰瘀胶结日久成毒，蕴肺成积。这也是肿瘤易于并发肺部转移的原因之一。

2 从脾胃论治
    李东垣《脾胃论》云：“百病皆由脾胃衰而生”，肺癌的发生，与脾的功能异常有密切的关系。脾主运化，为气血生化之源，《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”，即饮食入胃，“脾主为胃行其津液”，以化生气血，滋养五脏，肺所主之气亦赖脾气布散之精微以充盛，且脾肺母子相生，同属太阴，同气相求，脾虚运化乏源，生气不足，可以导致肺气不足，正如李东垣云：“脾胃一虚，肺气先绝”，肺气虚不能宣发肃降，脾气虚不能运化水湿，痰浊内停为患，“脾为生痰之源，肺为储痰之器”，痰浊于肺日久，酝酿淹缠，阻滞气机，肺失治节，血脉不利，瘀血内停，痰瘀互结，成毒酿癌，发为肺中积块。金·张元素《活法机要》有云：“壮人无积，虚人则有之。脾胃虚弱，气血两衰，四时有感，皆能成积”；《景岳全书》也有“脾胃不足及虚弱失调之人，都有积聚之病”之说，可见脾胃虚弱不足在肺癌的发病中占据重要地位。

3.从肾论治
    肾为五脏六腑精气所居之处，为机体生命活动之本，肾中精气是机体生命活动之原动力，肾阴肾阳的两类功能活动状态在肺癌的发病中亦占据重要的地位。李中梓《医宗必读》云：“肾为脏腑之本，十二经脉之根，呼吸之本，三焦之源，而人资之以为始也，故曰先天之本在肾”；《景岳全书·传中录》云：“五脏之阴气，非此不能滋，五脏之阳气，非此不能发”。肾的阴阳失调，会导致其他各脏的阴阳失调，以致痰湿瘀毒等病理产物的产生和堆积；反之，其他各脏腑的阴阳失调，日久也必累及于肾，耗损肾中精气，导致肾的阴阳失调，也即“五脏之伤，穷必及肾”，从而更加重了脏腑的虚损，形成恶性循环。肾阴肾阳均根源于肾中精气，故肾阴虚日久可以损及肾阳，肾阳虚日久可以损伤肾阴，而成阴阳两虚之证。肺肾金水相生，肺阴充足，输精于肾，使肾阴充足；肾阴匮乏，子盗母气，导致肺阴不足，而致肺肾阴虚之证，阴虚而生内热，久成热毒，阴虚络脉不利，血脉瘀滞，热毒痰瘀胶结蕴肺，发为肺积或使病情加重。故通过补肾培元可以治疗肺癌以及预防其进一步复发和转移。

4.从肝论治
    肝主疏泄，调畅一身之气机，疏通发泄全身的气血津液，在人体的水液代谢中有重要的作用。痰湿瘀毒的产生与肺癌的发生发展变化密切相关，肺癌的发生与肝的生理功能失调有密切的联系。张景岳有“五脏之病，俱能生痰”之说，肝主疏泄，通利三焦，肝郁则三焦气滞凝聚而成痰，肝郁气滞血瘀，痰瘀胶结为患，随气流窜而为病。肝主左宜升，肺主右宜降，与人体气机的升降出入运动密切相关，肝气不舒，肺气膹郁，积留胸中，痰阻气闭，气滞血瘀，痰气瘀毒胶结，久而成为肺部肿块。肺癌从肝论治，通过舒畅气机，使气畅血行，痰化瘀散。此外，肺肝金木相克，肝气郁结，日久化热，若肺气本虚，肺阴不足，则可见木火刑金之候。

病案
    李某，男，75岁。2003年11月9日初诊。患者于2003年11月1日于嘉兴市第一人民医院体检，胸片发现右肺块影，诊断为：右肺中央型肺癌伴右上叶前段阻塞性肺不张，首先考虑纵隔淋巴结肿大，右侧少量胸腔积液。患者因年事已高，拒绝西医治疗，求治于中医。刻下：咳嗽痰少，有时面部潮红，乏力，盗汗，脉细数苔薄质淡红。证属：气阴两虚，热毒内结，清肃失司，给以益气养阴，清肺解毒法，药用生黄芪15，北沙参30，天麦冬各15，桑白皮15，杏仁9，开金锁30，石上柏30，石见穿30，蛇舌草30，夏枯草15，留行子15，生牡蛎20，八月札15，炙紫苑12，肉苁蓉20，仙灵脾12，鸡内金12，猫人参30。2004年2月11日二诊，患者咳嗽较前减轻，痰少，右胁胀痛，盗汗间作，脉细苔薄腻质淡。证属脾虚肝郁，药用上方去麦冬，加白术9，谷麦芽各15，生薏苡仁30，枳实9，柴胡9，青陈皮各9，碧桃干15。2004年2月25日三诊，患者咳嗽大减，胁肋作胀除，盗汗已敛，唯夜尿频多，脉细弱，舌质淡，苔薄白。证属阴阳两虚，药用上方去青陈皮，柴胡，碧桃干，谷麦芽，加菟丝子15，葫芦巴15。2004年5月12日四诊，诸症平，原方续服。2004年7月8日复查CT：病灶与前相仿。现患者症情稳定，已随访近2年。

    按：患者年逾古稀，正气已亏，肺之气阴两伤，气虚痰阻，阴亏热结，热毒内盛，清肃失司，初诊表现为气阴两虚，热毒内结，清肃失司，从肺脾论治，给以益气养阴，清热解毒立法，方中，以黄芪、北沙参、天麦冬为君药，益气养阴。臣以杏仁苦泄降气，紫苑润肺下气，桑白皮泻肺伏火，降肺中咳逆之气，石见穿、石上柏、开金锁、蛇舌草清解肺中渐盛之热毒。佐以夏枯草、生牡蛎，软坚散结，消散肺中积块；仙灵脾、肉苁蓉为反佐之药，其效助阳，取“阳中求阴”之效，猫人参祛除因毒邪流窜膜原而成之悬饮；留行子通经活络，杜绝瘀留之弊。使以八月札疏肝和胃，调畅全身气机，使诸药灵动，直达病所；鸡内金运脾消食，使诸药生效，而不致伤碍脾胃之气。全方以益气养阴为主，兼顾痰、热、瘀、毒之标。二诊患者诸症略减，惟右胁胀痛，舌苔见腻之象，证属脾虚肝郁，脾为肺之子，顺者母子相生，而此患肺内热毒气盛日久，子盗母气，故见脾虚苔腻之象，从而从肺脾肝三脏论治，加白术以加强补气健脾之功，谷麦芽增强运脾消食之力，生薏苡仁一取其健脾渗湿，二取其软坚散结，而去麦冬以减弱滋腻生痰之性；肺金乘克肝木，肝气横逆不舒，而见胁肋胀痛之证，遂以柴胡、青皮加强疏肝理气之效，陈皮、枳实下气消痰；丹参一味活血化瘀而性较平和，以防气滞引起血瘀之弊，“未病先防”。碧桃干用以敛汗，以“急则治其标”。三诊诸症大减，惟夜尿频多，脉呈细弱之象，证属阴阳两虚，而从脾肾论治，肺脾气虚日久，累及肾阳，命门火衰，阳不化气，而见夜尿频多。故加菟丝子，葫芦巴二药以收温肾助阳之效。

湘山牧童

原发性支气管肺癌是临床中最常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率有逐渐增高的趋势，在我国城市居常见恶性肿瘤的首位，在农村居第4位。早期发现、早期诊断为治疗的关键，然而大多数患者确诊时已属中晚期，给治疗带来困难。如何提高中晚期肺癌的临床疗效是肺癌治疗中的关键。

肺癌发病是一个复杂的动态变化过程，由于肺脏本身的生理病理特点，决定了肺癌发病过程中证候变化的多样性和病机变化的复杂性。因此，临床用药更应从繁杂的变化抓住主要特征，寻找用药和组方规律，才能取得良好的临床效果。结合多年的临床研究，笔者认为肺癌临床辨证用药思路可概括为以下几点：

①紧扣主体特征，确定治疗用药。临床研究显示：气阴两虚，毒瘀互结是肺癌发病过程中的主体特征，因此，益气养阴、化瘀解毒是肺癌临床治疗的基本方法。围绕这一特征和治法，笔者临床常以沙参麦门冬汤为基础方加减。选用沙参、天门冬、麦冬、五味子、黄芪、女贞子、冬虫夏草、天花粉、丹参、莪术、鱼腥草、白花蛇舌草等。

②辨析动态特征，随证灵活加减。临床辨治肺癌的难点在于肺癌发病过程中证候变化的多样性和病机变化的复杂性，所以，全面辨析动态特征，随证灵活加减对于肺癌临床治疗至关重要。如兼痰凝湿阻者，可加贝母、半夏、僵蚕、生薏苡仁、瓜蒌、夏枯草等；热毒蕴肺者，除用鱼腥草、白花蛇舌草外，还可加蚤休、龙葵、山豆根等；饮停胸中者，加葶苈子、泽泻、猪茯苓、蝼蛄等。气血两亏者，加鸡血藤、补骨脂、当归、生首乌、自然铜等；腑气不通者，加大黄、生白术、生首乌、肉苁蓉、火麻仁等，注意通腑泻下时，避免使用峻下之药，应以润下为主；瘀滞明显者，加重活血化瘀的力度，可加用守宫、全蝎等虫类药物。

③注重辨证与辨病结合。不同分期、不同病理性质的肺癌临床表现、治疗方法、转变规律等均有所区别，明确不同肺癌的特点，针对性地使用中药，可收到事半功倍的效果，如肺癌早期由于邪毒未深，正气未伤，治疗以祛邪为主，佐以扶正，配合手术、放疗、化疗；中晚期肺癌多由于久病正气过伤，或术后体液丢失过多，或放、化疗不良反应过重，或因有转移引起胸、腹水或其他并发症，致机体进一步消耗。因中晚期肺癌虚损情况突出，以正虚、阴伤为主，治宜扶正为主，采用益气养阴、解毒散结、清化痰热等法。

④合理使用有毒药物。《素问.五常政大论》曰：“大毒治病，十去其六，常毒治病，十去其七，小毒治病，十去其八，无毒治病，十去其九。”“无使过之，伤其正也。”在使用攻毒药的同时，应照顾正气，合理配伍且注意药物的合理炮炙，选择适宜剂型，这样即可以发挥其治癌作用，又可以减少其不良反应。肺癌临床常用的有毒药物，如干蟾皮（一般用量为8g）、生半夏（一般用量为7g，先煎）、守宫（一般用量3g）、硇砂（一般用量0.1g）、露蜂房（一般用量10g）等。

⑤巧妙配伍温化药物。临床中，肺癌晚期患者往往由于气阴两伤日久，出现阴伤及阳的现象，因此，在采用养阴药的同时，常加入温阳补肾的药物，如补骨脂、淫阳藿等。一方面可防止阴伤及阳现象发生，另一方面又可调和诸药，避免养阴助湿。同时，温药有助化解痰湿，促进水液代谢的正常运行。

笔者根据肺癌临床辨证思路，结合中晚期肺癌的临床特点，认为此期患者病机多表现为气阴两虚、瘀毒内结，治疗上应益气养阴、化瘀解毒，组成了益气养阴汤，具体药物如下：沙参15g，麦冬15g，五味子15g，鱼腥草30g，白花蛇舌草30g，生黄芪30g，猪茯苓各15g，地龙30g，川贝母8g，莪术30g，炙枇杷叶15g，女贞子30g、干蟾皮8g。若配合放疗，加紫草、丹皮、生地黄等；配合化疗加当归、生何首乌、鸡血藤、白芍、阿胶等；淋巴结转移者加夏枯草、山慈姑、全蝎等；胸膜转移有胸水者加葶苈子、泽泻、大戟（一般用量为3g，不用粉）、龙葵等；肝转移者加白芍、青蒿、鳖甲、仙鹤草、秦艽等；骨转移者加补骨脂、自然铜、威灵仙等；脑转移者加全虫、蜈蚣、天麻等；咳嗽、痰多黏稠者加半夏、全瓜蒌、枇杷叶、贝母等；大便干燥者加火麻仁、酒大黄、生白术等；发热者加丹皮、紫草、黄芩、银柴胡等。笔者临床应用此法治疗中晚期肺癌取得了很好的疗效，较大的减轻了化疗的不良反应，改善了患者的生活质量，延长了生存期。

笔者通过203例晚期非小细胞肺癌病例研究发现，患者中以气阴两虚及痰瘀互阻证型最为常见，分别占35.43%，其他依次为脾虚痰湿（11.81%），肺脾气虚（11.81%），气虚血瘀（8.66%），痰湿阻滞（6.30%）等，各证型可相兼出现。中医用药方面，以益气养阴（59.84%）、健脾利湿（27.56%）、理气化痰（20.47%）、活血化瘀（18.11%）最为常用。可以说，晚期非小细胞肺癌患者最常见的中医证型是“气阴两虚、痰瘀互阻”。晚期非小细胞肺癌患者的基本用药法则为益气养阴、化痰祛瘀，兼顾清热解毒，调护脾胃。研究同时表明：中西医结合治疗较单纯西医治疗可获得较高的肿瘤控制率；显著提高患者的生活质量；延长生存期和疾病进展时间；具有较好的费用效果比；可有效降低肿瘤放、化疗的不良反应，提高临床疗效。

李忠，陈信义
（北京中医药大学东直门医院)