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来源：《南风窗》（2007年7月） 作者：陈长青
在用药剂量与药方配伍方面长期鲜有作为的药典，与实践脱节、矛盾的问题一直没有得到解放。
尽管现在的《中华本草》收载中药8980味，但一个中医师在临床处方中常用到的药物，一般不会超过两三百味；而所治疗的范围，却几乎囊括内、外、妇、儿、皮肤等各科疾病。为什么？其秘密一个就是中药的剂量不同，第二个就是组方的配伍变化。
所谓古中医的复兴，题中应有之义就包括厘清金元以来，中医在用药上积累的问题，重新认识本身就是一种创新。《中国药典》虽几经修订，其中的部分内容却因为与实践脱离，而被中医界视为掣肘，330多位全国中医名家最常用的12种药材的剂量，均高出药典规定数倍。
《本草纲目》的一语之失
说到中医药，很多人自然会想到李时珍。
《本草纲目》吸收了历代本草著作的精华，尽可能地纠正了以前的错误，并有许多重要发现和突破。正是由于《本草纲目》的巨大成就，使其观点对后世也产生了巨大的影响。李时珍在书中说：“今古异制，古之一两，今用一钱可也。”中医院校的中药、方剂教科书也认为：自明清以来，我国普遍采取16进位制的“市制”计量方法，即1市斤＝16两＝160钱。从1979年起，我国对中药计量统一采取“公制”，即1公斤＝2市斤＝1000克。为了处方和配药计算方便，又规定按照以下的近似值换算：1市两（16进制）＝30克；1钱＝3克；1分＝0.3克；1厘＝0.03克。
经过以上的演变，我们现在便把古代处方中的一两，统统当作一钱，也就是3克。
然而问题恰恰就出在李时珍这句被后世至今奉为圭臬的话。
中医四大经典之一的《伤寒论》，被称为中医治疗危急重症和疑难病的典范。书中所载的113个处方，都是具有奇效的经典配方，被后世称为“经方”，其用药量绝大多数都是按两计算的。
可惜的是，由于《伤寒论》成书于东汉末年（约公元200～210年），此后战乱频繁，该书流失民间800余年，其间各个朝代度量衡制迭经变化，使得这一极为宝贵的药物剂量经验未能流传下来。
但 1981年的考古发现却揭了谜底。当时考古出土的东汉大司农铜权，是汉代国家铸造的法定衡器，现藏于北京中国历史博物馆。大司农铜权重2996克，按照当时一个铜权重为十二斤计算，每斤是2996÷12≈249.7（克）。按照这个重量折合，一两应该是249.7÷16≈15.6（克）！
山西李可老中医认为：这个换算标准经临床验证，真实可信。凡用经方治大症，一定要掌握好经方的基础有效剂量，一次用足，大剂频投，日夜连服，方能阻断病势，解救危亡。对付急危重症，低于此量则无效，或缓不济急，贻误病机，误人性命。
中药不传之秘在于量
既然是东汉著作，那么它的用量理所当然地应该按东汉时的重量来折合。可是一折合，问题就弄大了。因为按《伤寒论》中炙甘草汤生地黄用1斤来折合生地黄可用约 250克，这就大大超过了《中国药典》所规定的用量。按东汉的剂量治好1000个人没事，但只要有一个人出了问题，就吃不了兜着走，卫生局就会处理。为什么呢？因为药典不支持，没有法律依据。许多中医几乎每天都面临着这样的选择煎熬：到底采用对病人有效有益的剂量，还是遵守药典的规定明哲保身？
所以，上海的柯雪帆老中医尽管也“知道”《伤寒论》的剂量就应该是东汉时的那个剂量。这个“知道”不但有前述考古的依据，而且还有临床实际的依据。因为炙甘草汤按照现在1两等于3克的常规用量来治疗心脏病的房颤，房颤就是无法扭转。而一旦用回东汉时的剂量，生地用到250克，剂量一变，火候就不同，房颤很快就转复成正常的心律。可是柯老还是要强调一句：“应以中国药典所规定的用量与中药学教科书所规定的常用量为依据。”不强调这一句，出问题打官司，10个柯老也不济事。
难怪过去日本学者要感叹：“汉方之不传之秘，在剂量上！”
自从明代李时珍在《本草纲目》中提出“古之1两，今用1钱可也”之说后，便把张仲景的1两等于15.6克变成了1两等于3克，缩小了5倍之多！并且数百年来，已成定律。
不管你是有考古实物的证实，还是有临床实践的证明，我们的教科书和国家药典虽然一版再版，直至2005年的最新版，仍然坚持“古之一两，今用一钱可也”。这就造成如李可老中医所说的结局：习用轻剂，固然可以四平八稳，但却阉割了仲景学术的一大特色。沿袭至今，遂使中医优势变为劣势，只能“调理”身体，丢掉了危急重症的阵地。
“十八反”的歌诀之误
在中药药方配伍方面，问题也颇多。进过中药店的人常常会在店内墙上看到“十八反”的歌诀：“本草言明十八反，半楼贝蔹芨攻乌，藻戟芫遂俱战草，诸参辛芍判藜芦。”
自从金元时期医学家张子和将中药“十八反”编为歌诀以来，先后的《本草纲目》、《医宗金鉴》等本草书广为传抄，高校教材、中药专业书籍均将十八反列为中药处方的配伍禁忌，沿袭至今，被写进现代《中华人民共和国药典》，取得了法律上的地位。
对“十八反”歌诀，每一个学中医的都会背得滚瓜烂熟，深恐处方时犯了配伍禁忌。笔者刚出校门做医生时，也认为反药同用，就会发生剧烈的毒性反应；会造成轻病转重、重病转危、危病即亡，因而对“十八反”戒心极重。
这样就造成了正如当代名医何绍奇所说的局面：千百年来，此歌诀父以传子，师以授徒，学校以教学生；药房见有“反药”，则拒绝配药。致使许多有“反药”的能治疑难重症的奇效良方，被束之高阁！至于医生因用“反药”救人而负屈含冤者，更不知有多少！
记得2000年最初拜李可老中医为师学习的时候，每因白天所开处方中用了附子配半夏，海藻配甘草，而于睡梦中惊出一身冷汗，直到数日后患者又来复诊，并告知病情明显好转，自己多日悬着的一颗心才落回肚子里，因为此事关乎病者生死，关乎医者饭碗，哪能不慎？
在理论上，“十八反”之说有很多可商榷的地方。
首先，“十八反”是从传统中药理论上的性味归经和功效上的相反？或是从配伍后产生新的毒性成分的现代化学成分意义上的相反？并没有从理论上讲明白。例如，半夏、贝母瓜蒌、白蔹等同反乌头，前四种药是不同种属的植物，其功能性味主治也各异，化学成分各不相同，岂有都反乌头的道理！海藻与昆布的种属和性味都相同，且二者常常同用，为何海藻反甘草，而昆布不反甘草？
其次，对于“十八反”是在什么情况下发生的“相反”毒性甚至死亡事故，前人并没有留下具体记载，留下的只是一个知其然而不知其所以然的歌诀警句。所以，很有可能是前人在实践中把偶然发生的毒性事件当作了必然。
还有一些有大毒的峻药，即使不与其他药配伍，本身都会因用量过大，或煎服法不当，或患者体弱，而出现中毒，甚至引起死亡。因此，“十八反”之说，也可能是在上述情况下的错误判断。
尴尬的中医药工作者
从临床实践来看，历代就有许多尊重科学，敢于实践，具有临床经验的医家对“十八反”广泛应用，已使之成为一支攻克疑难顽症的利器。
古代处方中用反药者，首推“医圣”张仲景，他在甘遂半夏汤和赤丸两张处方中就甘遂配甘草，乌头配半夏。唐代“药王”孙思邈，在其所著《千金方》中用反药的处方多达数十方。明代的《普济方》收载了248个反药方子，可以说是对公元15世纪以前反药方剂的总结。
正所谓用反药者，“古人立方，每每有之”。
现代有四川成都中医药大学林通国教授，一辈子从事相反、相畏药物的研究，并由此创立了中医拮抗疗法。他将十八反所有药物熔于一炉，研制出拮抗丸，可治咳嗽、肺痨、胸痹多发性硬化症等。并且以身试药，通过自己和全家人试服；同时通过动物实验，证实该药对动物内脏亦无损害。
山西名医李可所创的攻癌夺命汤，其配方就以海藻、甘草为主药，临床运用40年。
江苏名医朱良春亦从来都是有斯症用斯药，当用则用，不受“十八反”“十九畏”之类成说的约束。
如果拘于“十八反”之说，一方面，许多古方包括张仲景的名方都得不到运用，势必使许多好的经验被废弃失传，使中医临床失去一支攻克疑难顽症的利器；另一方面，中药配伍中很可能存在真正相反的药，它们被误用后会有中毒、甚至死亡的危险，由于拘泥“十八反”会让我们忽略它的存在，反而会阻碍对那些可能存在的、真正相反药物的进一步认识和探索。
僵化的认识与教条的思维，如果以科学法律的面目出现，造成的危害可能更大，让广大的中医药工作者尽快摆脱尴尬的两难处境，是对人民的健康真正负责的表现。 |
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发表于 2008/6/18 12:09:18
发表于 2008/6/18 12:32:53