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急危重症——痧症合并肺炎喘嗽、膈疝、大出血28天验案1则
患儿梁XX, 1岁2月 男 2005-6-18接诊
症见：高热不退，咳嗽喘促，抽搐，胸腹烦热胀闷作痛，呕恶呃逆，吐血便血，血色紫黑如墨28天。伴见：神志不清，面色光白，眼神呆滞，唇甲淡紫，唇焦干裂，牙枯燥如骨无润泽，舌瘦薄，红降无苔，起芒刺，指纹黑紫透射命关，脊背弯如弓，按压也无法使其直端。
病史：28天前突发高热，咳嗽喘促，抽搐，继之而见腹痛呕吐，吐血便血。曾在某县医院、某市中心医院治疗至今，靠点滴、输氧、输血及其它一些急救对症治疗，并不见好转，愈加严重，被医院下病危通知赶出医院。
患儿出院诊断：
1. 发热待查？
2. 小儿急性肺炎
3. 急性上消化道大出血
4. 膈疝
今见患儿之症，综合参之，暂作如下诊断，以供同道参考斧正：
一、中医诊断
1.痧症凶候
2.高热
3.肺炎喘嗽
4.膈疝
5.吐血 便血
二、病因病机
纵观患儿临床特征，俱为凶逆危候，随时就有死亡可能。其起病迅猛，失治误治，迁延至今，若不是靠输氧输血补液，早已命归黄泉矣！来诊之时，众观者纷纷劝阻，我也是犹豫再三，观今之病家，医好乃医之责，医不好是医之过，责难辱骂殴打无奇不有，甚者负担法律责任。风险之大，可想而知！然医者父母之心，救死扶危乃我辈之任也。思量再三，细观患儿尚有一息之存，无非热毒内闭，阻遏经络脏腑，气血不通之故也，凭借我多年临症之经验，用我中医辩治法则，用“通调”之法，综合治疗，还是尚有医活之希望的。随排除众议，接而治之，七日转癒。
患儿发病季节在夏季，又是突发高热，咳喘抽搐，烦闷神昏，继而出现腹痛呕吐，吐血便血等症，此乃热病之证。然何以为患如此之快呢？
患儿尚为2岁以内的幼儿，稚阴稚阳体质，最易感受外邪为患，加之发病正处炎夏燥热之时，秽浊邪毒，山岚瘴气等不正之疠气，流域天地之间，人在其中，触其毒者，无论男女老幼，俱可染病为患。人体一旦染之，轻者伤于肌腠，阻滞经脉，重者壅遏胃肠，入于营血，从而导致气血阻滞，脏腑气乱，升降失常，发为痧症。痧症的临床表现多种多样，其特征有二：一是痧点，二是闷胀，否则多非痧症。其临床类型，大致可归纳为“急痧”、"慢痧"和“痧症凶候”三类。从其临床表现症候又可分为“寒痧”、"热痧"和“绞肠痧”三种证候。
该患儿发病较急，突发高热，咳嗽喘息，神昏抽搐，此乃热病温疠之气所患也。温病大家叶天士早在其《温热论》首页就有说辞：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫，心主血属营，辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也。”此为温热病辩治总纲，其高度概括了温热病的病因，感邪途径，发病部位，传变趋势，并进而指出温热病治法与伤寒有别。真可谓言简意赅，一语中的。
该病为热邪入内，闭阻经络脏腑，气机逆乱，升降失常，无从宣泄，结于气分，则发高热；结于血分，则血热妄行，血不循经，横窜脉络，而发血证；结阻于肺，则咳嗽喘息；结阻于胸膈脘腹，则烦闷呕吐，呃逆，腹痛闷胀，而发膈疝；热闭心肝，则神昏抽搐。热盛伤阴，耗气伤津，阴津不足，不能上荣唇目，则口唇焦裂，眼神呆滞无光；舌红无苔，起芒刺，牙齿焦枯无泽，是热盛伤津，肾阴枯涸亏之兆。由于热盛伤血，失血过多，血虚脉滞，故见面色晄白无华，唇甲淡紫。指纹黑紫透射命关，乃热毒内闭无从宣泄之故也。综观全证，属热毒内聚，气营两燔，阴血枯耗，脏闭脉滞证。
三、治则治法
标本同治，初以祛邪为主，后以清补为主。
清火凉血解毒，宣热生津养血，通经益气复脉。
四、方药方法
1.先以针刺刮痧宣热急救，再推拿按摩复畅气脉。
A.针刺：百会 印堂 内关 合谷 廉泉 中脘 足三里 太冲 涌泉 大椎 曲池 快刺强刺激颤抖手法，每穴约1分钟，不留针。此法可达升阳举陷，形神开窍，退热泻火，息风止痉，和畅气血。
B.刮痧：1）.从风府穴沿脊柱向下刮至尾闾，再沿脊柱两侧从上向下刮至臀部秩边穴，以刮出紫红色瘀斑为度。2）.从天突穴向下刮至鸠尾穴，再从内沿肋骨间隙向外刮至胸两侧外缘，以刮出紫红色瘀斑为度。3）.拍打四肢肘窝和腘窝处，以拍出紫红色或紫黑色瘀紫斑点为度，再用毫针点刺尺泽、曲泽、委中等穴，用手挤出黑紫乌血。4）.印堂及鼻部用揪痧手法揪出痧斑。
C.推拿按摩：手法要轻快柔和，切忌用粗暴猛烈之力。
1）.先推脊300遍，再捏脊5遍，轻搓肩背部和腰部各50遍，以调理阴阳气血，和畅脏腑经络，培摄真元之气。
2）.推赞竹30次，推坎宫30次，揉太阳30次，掐山根5次，按揉百会5分钟，拿风池10次，推天柱100次，以疏风散热，醒脑开窍，镇静安神。
3）.点按揉天突15次，揉膻中30次，推膻中30次，搓摩胁肋50次，轻柔中脘、肚脐各200次，沿肋弓边缘向两旁分推200次，以宽胸理气化痰，和胃通腑止逆，疏郁散热导滞。
4）.轻拍双上肢和双下肢各10遍，推揉劳宫涌泉各50遍，以通调周身气机，清心止痉，引火归元。
D.针剂：
a). 羚羊角注射液4ml+清热解毒注射液2ml+穿心莲注射液2ml /im. 1日2次。
b). 莪术油注射液200ml+清开灵注射液20ml./ivgtt. 1日1次。
10%葡萄糖注射液150ml+双黄连注射液40ml+鱼腥草注射液20ml./ivgtt. 1日1次。
10%葡萄糖40ml+头孢哌酮钠粉针剂1.0+地塞米松注射液2mg+VitK1注射液20mg/ivgtt. 1日1次。
E.汤剂:
细生地15. 丹 皮6. 赤 芍6. 栀 子6. 淡豆豉6. 石菖蒲9.
川黄连3. 黄 芩6. 射 干9. 连 翘5. 厚 朴6. 白茅根10.
白蔻仁5.（后入）藿香6.（后入）紫 草6. 炒贯中6. 芦 根6. 焦山楂6.
川贝母6. 姜半夏6. 槟 榔3. 薄 荷6. 茵 陈10. 炒扁豆6.
羚羊角粉2.（先煎1小时） 水牛角片10.（先煎1小时）
上方水煎服，不计次数，少量频频呷服。
2005-6-19 2诊
患儿热退神清，眼活有神，咳嗽喘促消失，抽搐消失，可稍稍饮食，唯神疲乏力，懒言少动，舌上芒刺退去，微有白苔，唇裂牙燥、吐血便血如故，指纹退至风关变浅。效不更方，继守前法治之。
2005-6-20 3诊
患者唇红润有泽，发声稍有力，饮食亦稍好转，舌红润有泽，牙齿依旧干燥，吐血便血色质依旧，微便次减少。观今之症，乃热毒退去大半也，胃内余热仍在，出血部位脉络尚未修复，是以仍在渗血而吐血便血。牙齿干燥无润泽，乃肾水被热毒灼伤，阴津干涸难复之故也。治疗减去针刺推拿等法，唯以药物治之。治法：清营凉血解毒，益气养阴固肾，佐以化痰止血。
针剂：
a).10%G.S200ml+上海产黄芪注射液10ml+清开灵注射液20ml/ivgtt. 日1次。
b).0.9%N.S150ml+复方麝香注射液4ml/ivgtt. 日次
c).5%G.N.S150ml+双黄连注射液40ml+利巴韦林注射液0.2g+VitK1注射液30mg/ivgtt.日1次。
d).0.9%N.S40ml+头孢哌酮钠粉针剂1.0/ivgtt.日1次。
e).羚羊角注射液4ml+清热解毒注射液2ml+穿心莲注射液2ml/im.1日2次。
中药汤剂：
生地黄15. 赤芍15. 丹皮10. 白芍10. 石斛6. 青蒿6. 秦艽6.
白扁豆6. 知母6. 竹茹5. 紫草6. 麦冬15. 川贝6. 蚤休6.
白茅根15. 白及6. 太子参6. 白术3. 双皮9. 天竺黄6. 胆南星3.
水牛角10. 羚羊角粉2. 炙鳖甲10(后3味药先煎1小时）阿胶3.（烊化）
2幅 水煎服。 不计次数，少量频频呷服。
注：是日下午，患儿吐些许鲜血后就没再吐血了。至次日大便转为黄褐色且成形便质。
2005-6-23 4诊
患儿今见神色精爽，二便正常，饮食转好，腑气畅通，少有失气，舌见淡红，舌苔薄白，唇甲红润而泽，牙齿干枯色少泽。病已向癒，为欲好之兆。继守前法，清营凉血解毒，益气养阴固肾为主少佐收敛止血之品。
处方如下：
生地黄15.赤芍15.白芍10.丹皮10.麦冬15.玄参9.竹叶6.石膏15.白人参6.法半夏6.炙甘草6.青蒿6.秦艽6.知母10.紫草6.蚤休6.白术3.旱连草10.白茅根15.白及6.黑蒲黄6.黑地榆6.竹茹3.炙鳖甲6.水牛角10.羚羊角粉2.（后3味先煎1小时）阿胶3.（烊化） 3幅 水煎服。不计次数，少量频频呷服。嘱其7日后回来复查。
按语：该患儿在这两个县市级医院治疗费达7000多元，也没把其治好，只是维持其生命能多延续几天而已。所以对此类病患者的治疗，我临床医生要切记，千万不可拘泥于一法一术上而无所事事，一定要杂合而治，方能快速见效矣！然其患病时日已久，阴亏热盛之体是很难在短时间内完全恢复的，必须加以时日细心调养和药物治疗才能慢慢康复，3年内若无大病发作则无大碍，否则会随时复发而亡矣。故嘱其家人要切切注意，一定要悉心照护。 |
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发表于 2008/5/21 16:42:54
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