《内经》论“湿”述要

梁知行

作者：陈刚


      湿虽为重浊有形之邪，然其形无定体，积而为水，聚而成饮，凝则为痰，化生百病，四肢百骸，脏腑经络，上下内外，无处不到，加之又常与风、寒、暑、燥、火相兼为患，六淫之中，其伤人最广。故而湿邪在中医病因病机学说中占有极其重要的地位。早在《黄帝内经》中，对湿邪的认识就已非常深入，把湿邪对人体的影响有机地贯穿到了生理、病理、诊断、预防、治疗的各个方面，较系统地提出了一整套湿邪作者单位:430061湖北中医学院中基教研室 致病学说，从而为湿病的研究奠定了坚实的理论基础。有鉴于此，本文对《内经》论湿内容进行初步的整理、分析，以冀加深对中医学有关湿的理论认识，有助于今后指导临床。
     
    1 湿邪的形成———外感与内生
     
    《内经》从湿邪的形成来源划分，将湿邪分为外感和内生两大类。
     
    1.1 外感 《内经》认为外感湿邪的产生或因久居低下卑湿之地;或长期水上作业;或雾露浸渍;或天阴多雨，空气潮湿;或突遭雨水浇淋，湿衣贴肤，导致周围环境的湿气太多，在人体正气不足的情况下，就会乘机侵入人体内而造成湿病。
     
    （1）地之湿气。《灵枢·九宫八风》曰:“犯其雨湿之地，则为痿”。《素问·痿论》亦云:“有渐于湿，以水为事，若有所备，居处相湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿。故下经曰:肉痿，得之湿地也。”由生活环境太过潮湿所致。
     
    （2）天之湿气。《素问·五常政大论》曰:“敦阜（土运太过，是谓敦阜）之纪，大雨时行，湿气乃用，燥政乃辟。”《素问·气交变大论》曰:“岁土太过，雨湿流行。”《素问·六元正纪大论》曰:“太阳司天之政，寒湿之持于气交，民病寒湿发。”由气候变化，雨湿盛行所致。
     
    《内经》以降，历代医家对外感湿邪的产生，多从上述之论。虽然现代医学认为，在湿邪侵袭人体的同时，由湿邪而滋生的微生物也对人体产生了不同程度的影响。但就当时情况而言，《内经》对湿邪的阐述基本上涵盖了外感湿邪可能发生的范围，因而对后世医家产生了广泛的临床指导作用。同时，由原文我们也可以看出，《内经》十分注重自然气候的变化对人体产生的影响，其中蕴含了深刻的系统医学及医疗气象学的思想，而对于西方医学，直到近代，才开始重视这一观点并上升到理论，可见，《内经》对于病因的认识具有超前的思维和开阔的视野，对此我们有必要展开进一步的深入研究。
     
    1.2 内生 脾喜燥而恶湿，主运化水谷，饮食失调则损伤脾脏，使脾不能正常运化水谷，导致津液停滞而为湿邪，湿病的这一发病途径有别于外感湿邪，湿邪的来源不是由外侵入，而是由身体内部产生，而后阻滞经络、气机、蒙蔽脏腑清窍而为病。《内经》认为湿邪除了外感以外，尚可由体内产生，尤其是注意到不良的饮食习惯也可产生湿邪，这在当时来说是非常难能可贵的。
     
    （1）恣食肥甘，伤脾生湿。《素问·奇病论》提出以具有醒脾化湿作用的佩兰治疗脾湿中满的“脾瘅”病时说:“此人必数食甘美而多肥，肥者令内热，甘者令人中满，故其气上溢……治之以兰，除陈气也。”这说明《内经》早已认识到“数食甘美而多肥者”易生湿。历代医家也代有此论。这是因为肥甘的食物，性质滋腻，不易为脾胃所消化，反易妨碍脾胃的运化，产生湿邪。
     
    在现代社会，随着人们生活水平的日益提高和饮食结构的改变，过食肥甘厚味之人日多，相继有对广州等几个沿海城市进行临床调查，发现喜食海鲜者湿证患病率较清淡饮食者为高，因此，《内经》的这一认识即使到今天，也有现实的指导意义。
     
    （2）脾失健运，水聚为湿。我们知道，内生湿邪的产生，主要是由肺、脾、肾三脏的水液代谢失调引起的，但《内经》就此明确指出:五脏之中，脾胃与湿病关系最为密切。正如《素问·至真要大论》所说:“诸湿肿满，皆属于脾。”脾为土脏，恶湿而喜燥，当某些原因损及脾脏，使其运化功能减弱，水津不能运行三焦，布散周身，因而会出现诸湿肿满的状况。后世医家经过临床的不断验证，也已深刻认识到这一观点的正确性。
     
    2 湿邪的性质
     
    2.1 起病隐匿 湿为阴邪，其性濡润，有来缓去迟的特点。 《素问·五运行大论》曰:“其性静兼，其德为濡”。故湿邪致病，徐而不骤，潜伏于内，积久乃发，始则若隐若现，似是而非，象难察，证难辨，其症状表现多呈缓慢地由轻到重的过程，这种隐匿性决定了其病势缠绵，治疗也将非常棘手。
     
    2.2 趋下性 《灵枢·百病始生篇》云:“浊湿伤下”，又云:“清湿袭虚，则病起于下。”《素问·太阴阳明病篇》云:“伤于湿者，下先受之”。《灵枢·邪气脏腑病形篇》云:“身半以下者，湿中之也。”《素问·六元正纪大论》曰:“太阴在泉，湿客下焦。”水性就下，湿类于水，故湿邪侵袭人体，易趋下部阴位脏腑及组织器官或者说首先影响到下部。当然，这只是相对而言，《内经》也认识到湿可困阻中焦，甚或蒙蔽清阳，而致“首重如裹”。
     
    3 对外感湿邪致病过程的认识
     
    对外湿致病过程，《内经》也有非常深刻的认识。《素问·调经论》曰:“风雨之伤人也，先客于皮肤，传入于孙脉，孙脉满则传入于络脉，络脉满则输入于大经脉。”“寒湿之中人也，皮肤不收，肌肉坚紧，荣血泣，卫气去，故曰虚。”对外邪感人的途径，由浅入深，每一个环节交待得这么清楚，这说明当时的医家对外湿侵袭人体后的致病过程是做了长期细致的观察的。
     
    4 湿病的临床表现
     
    对湿病的临床表现，《内经》的归纳可谓详尽而全面。
     
    4.1 单独为患 （1）侵犯肌表:湿邪从皮肤侵袭人体，其部位多在皮肉筋脉。故《素问·阴阳应象大论》曰:“湿伤肉”、“地之湿气，感则害人皮肉筋脉”。湿邪侵犯皮肉筋脉，可出现以肢体酸重疼痛麻木为主的着痹证，如《素问·痹论》所云:“湿气胜者为着痹”。另外，湿邪侵犯皮肤，还可致皮肤生痤疖、生?疹的病证。如《素问·生气通天论》所云:“汗出见湿，乃生痤?”。（2）湿犯下焦:湿邪客于下焦，可出现濡泻及阴部肿等症状。即《素问·至真要大论》所说:“湿客下焦，发而濡泻，及为肿隐曲之疾”。（3）上蒙清阳:湿邪侵犯人体，上蒙清阳，会表现出头重如裹的症状。即《素问·生气通天论》所谓“因于湿，首如裹”。同时，湿邪上蒙清阳，还会表现出颈项肩背沉重不舒，甚则酸痛而转侧不利的症状。即《素问·至真要大论》所谓“诸痉项强，皆属于湿”。（4）湿邪积久还可损及内脏。《内经》认为:湿气通于脾，湿伤内脏，影响最大的是脾。《素问·阴阳应象大论》曰:“在天为湿，在地为土，在脏为脾”，《素问·宣明五气篇》云“脾恶湿”，《素问·至真要大论》亦谓“诸湿肿满，皆属于脾”，而《素问·六元正纪大论》所云:“湿胜则濡泻，甚则水闭腑肿”，则是湿伤脾的具体病证。湿伤内脏，还可以伤肺与肾。《素问·生气通天论》云:“秋伤于湿，上逆而咳”，即为湿邪伤肺:《素问·阴阳应象大论》曰:“雨气通于肾”，《素问·至真要大论》云:“太阴司天，湿淫所胜，……腑肿、骨痛、阴痹，阴痹者，按之不得，腰脊头项痛，时眩，大便难，阴气不用，饥不欲食，咳唾则有血，心如悬。病本于肾”、“湿气大来，土之胜也，寒水受邪，肾病生焉……”，均属湿邪伤肾的例证。
     
    4.2 兼夹为患 （1）寒湿证:感受寒湿之邪，或湿从寒化者，则病寒湿之证。《素问·调经论》云:“寒湿之中人也，皮肤不收，肌肉坚紧，荣血泣，卫气去，故曰虚”。指出寒湿之邪重浊而凝滞，伤人之后可使气血营卫滞涩不畅。《素问·六元正纪大论》又云:“太阴司天之政，……民病寒湿，……民病血溢，筋络拘强，关节不利，身重筋痿”，“感于寒湿，则民病身重腑肿，胸腹满”，“病人关节禁固腰椎痛，寒湿推于气交而为疾也”。《素问·五脏生成》说:“有积气在心下支?，名曰肝痹，得之寒湿，与疝同法，腰痛足清头痛”。（2）风湿证:《素问·六元正经大论》云:“风湿相薄，……民病血溢，筋络拘强，关节不利，身重筋痿。”（3）湿热证:《素问·生气通天论》云:“湿热不攘，大筋软短，小筋弛纵，软短为拘，弛长为痿”，此为湿热伤筋出现的筋脉拘挛及痿证。《素问·六元正纪大论》又云:“厥阴司天之政，……四之气，溽暑湿热相薄，……民病黄疸而为腑肿”，此为湿热相薄出现的黄疸及浮肿病证。
     
    5 湿病的预防措施
     
    “上工治未病”，《内经》非常注重对湿病的预防，要预防疾病，必须做到“顺四时而适寒暑”（《灵枢·本神》），使之符合阴阳变化之道，增强适应自然气候变化的能力;还要注意避湿防病，《素问·脏气法时论》曰:“脾苦湿，急食苦以燥之，禁湿地濡衣”;同时又要防止四时不正之气的侵袭，如《素问·上古天真论》说:“虚邪贼风，避之有时”，《灵枢·九宫八风》亦告诫:“谨候虚风以避之”;至于有传染性的邪气，因其“皆相染易”，更要“避其毒气”（《素问·刺法论》），因此，要选择阳光充足，空气流通的居住环境，避免长期居住和工作在潮湿的环境中;冬天要多着衣物以避免寒湿之气;夏天应选阴凉通风之外以避暑湿之气;同时对由湿气中滋生微生物而致病的传染病患者要及时回避或隔离。
     
    另外，湿邪发病与脾胃关系非常密切，而脾胃负责饮食物和津液的运化。如果饮食不节损伤脾胃，就容易导致内生湿邪的产生。因此，培养正确的饮食习惯是防止湿病产生的一个重要方面。《素问·藏气法时论》说:“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而服之，以补精益气。”《内经》提出的以谷类食物为主，以适量的水果、蔬菜及肉类食物为辅的饮食方案，历经数千年的实践检验，证明了它是科学的、正确的，有助于保养脾胃，避免内生湿邪的产生;同时，饮食不宜过度。《素问·痹论》说:“饮食自倍，肠胃乃伤。”通常饮食以七八分饱为宜，过饱容易导致食滞中焦，壅塞损伤脾胃，湿邪内生。
     
    综上所述，针对湿病的病因病机，避免感受湿邪和适当的饮食和食疗，湿病是可以预防的。
     
    6 湿病的治疗
     
    6.1 药物治疗 《内经》针对六淫胜复致病的特点，提出五味调治的规律，具体到“湿”，则有《素问·六元正经大论》“湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之”及《素问·至真要大论》“湿淫所胜，平以苦热，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之，湿上甚而热，治以苦温，佐以甘辛，以汗为故而止”的论述。回顾《内经》全文，在不同章节分别提出了苦温燥湿、淡渗利湿、辛温发汗等治湿的方法。尤其值得一提的是，在《内经》不同篇章中所提到的总共13首方剂中，居然有4首方剂与湿邪的治疗有关，它们是:泽泻饮治湿热内郁引起的酒风;鸡夭醴治疗湿热鼓胀;兰草汤治脾胃湿热引起的脾瘅;半夏秫米汤治疗痰湿内扰心神引起的不寐，约占31%，《内经》对湿病治疗的重视，可见一斑。其根据“五味入胃，各归其所喜”（《素问·至真要大论》）和五行生克原则，并结合大量医疗实践总结出来的六淫所胜的五味用药规律，至今对“湿病”的临床治疗仍具有非常重要的指导意义。
     
    6.2 导引按? 《素问·异法方宜论》曰:“中央者，其地平以湿……故其病多瘘厥寒热，其治宜导引按?”。可见导引按?也是治疗湿病的一个重要手段，应加以深入研究。
     
    7 小结
     
    从《内经》的论述看来，其对涉及湿的诸多环节如湿病的理、法、方、药等，都有不同程度的重视和阐述，为后代医家对本病进一步的理论研究及临床实践，奠定了比较坚实的基础，即使对现代临床治疗也具有广泛的指导意义。但是，由于历史的局限性，其对湿邪的性质、病因病机的认识还不够全面，确立的治疗原则也不能涵盖所有湿病的临床表现，随着全球暖湿气流的影响，湿病患者的增加在所难免，其治疗也日益迫切，这就需要我们在继承传统的基础上，结合现代科学技术，进一步深入研究湿邪的性质、内涵、以期阐明湿邪更深层次的病因病机，并进而确定针对性的治疗原则，真正解除患者的湿邪之困。