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作者：孔祥亮 韩 勇
薯蓣丸出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证治》篇, 言“虚劳诸不足, 风气百疾, 薯蓣丸主之”。由于本方叙症甚简, 而药物又达21 味之多, 在仲景诸方中仅次于鳖甲煎丸( 23味) , 故后世医家皆以“气血阴阳俱补”、“扶正祛邪”而笼统言其功效。我们认为, 这样不仅没有认清本方证的病理, 更没有认清本方所昭示的组方法则,以至影响了临床运用, 使它的运用仅局限于虚证外感, 这犹如明珠暗投。笔者通过学习, 对本方的认识略有心得, 现简述于下, 以求正于同道。
1 重培补后天, 尤以滋补脾阴为主
薯蓣丸以薯蓣(山药)名方, 且用量为三十分, 在方中独重。薯蓣,《神农本草经》言“气味甘平无毒, 主伤中, 补虚羸, 除寒热邪气, 补中益气, 长肌肉, 强阴”。强调其补中之效, 突出其强阴之功。与同篇培补后天的小建中汤等甘温系列方互相补充, 体现了仲师疗病不独扶阳, 亦重养阴的学术思想, 实开滋养脾阴之先河。后世医家有鉴于此, 充实并发展了脾阴虚学说, 结合《素问·刺法论》“欲令脾实, 宜甘宜淡”之旨以及仲师所昭示的用药特点, 缪仲淳创“甘凉滋润”法(《先醒斋医学广笔记》) , 多选用沙参、生地、麦冬、石斛等药, 适用于阴虚内热证, 与叶天士对胃阴虚的治法略同; 吴澄创“芳香甘平”法(《不居集》) , 以“中和理阴汤”(人参、山药、扁豆、苍术、莲肉)、“理脾正阴方”(人参、山药、扁豆、白芍、云苓、莲肉、橘红、甘草、荷叶、河车) 为代表; 胡慎柔创“甘淡平补”法, 其代表方“慎柔养阴汤”以人参、白术、茯苓、甘草、山药、莲肉、白芍、五味子、麦冬、黄芪为主, 与陈无择的“六神散”(人参、白术、茯苓、甘草、山药、扁豆) 大同小异。由上可以看出, 山药是脾阴虚的必用之药。近代名医张锡纯对山药更是情有独钟, 其所制阴虚劳热方11 首, 用山药者占9 方, 以之为主者占5 方,“虚劳咳嗽门”12 案中更是无一案不用山药, 诚为深识山药者。另外薯蓣丸方中甘草二十七分, 大枣百枚为膏, 也是方中用量较重者, 二药培补中土之功实不可没。三药用量之大, 充分体现了仲师治虚劳重视后天以滋补脾阴为主的思想。
2 以调补气血为助
脾胃为后天之本, 气血生化之源, 血气乃人身之根本。脾胃损伤则气血生化乏源, 脏腑经络无以濡养, 虚损之疾随之而至, 进一步损伤则耗阳损阴。故治虚劳, 对于气血虚损者自不用说应补益气血, 而对于阴虚阳虚亦应重视气血的培养。阴虚如上述吴澄、胡慎柔、陈无择方, 用四君子汤加滋脾阴药, 共奏气阴双补之效; 阳虚如人参汤, 于益气健脾药中加入干姜, 使气生阳化, 而不用附子等峻烈药物。虚损为病,有病程长、病情复杂的特点, 气为血之帅, 血为气之母, 气血双补实为有效之捷法。
3 稍佐补阳和滋阴药
方中麦冬六分, 芍药六分, 桂枝十分, 干姜三分,用量均很轻, 且性味平和, 旨在防止过补阳气而散气、滋阴太过而碍气之弊, 且寓小建中汤之意以建立中气, 使阴生阳长, 阴得阳升而泉源不竭, 阳得阴助而生化无穷。
4 酌加消导祛湿之品
脾与胃以膜相联, 为表里关系, 共司消磨水谷之职。若脾胃虚弱, 则纳食无权, 百药难施, 故本方在调补脾胃阴阳气血的同时, 尚酌加神曲一味, 以复脾胃消磨之功。另, 脾主湿而恶湿, 脾病易致湿停而蕴热,故本方在治疗上除了重视“澄源”(健脾以化湿) 之外, 又体现了“洁流”(使湿去脾健) , 处处体现了以脏腑生理特性为治疗眼目的特色。
5 勿忘调理气机
《素问·六微旨大论》称:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危, 故非出入, 则无以生长壮老已;非升降, 则无以生长化收藏。是以升降出入, 无器不有。”气机正常, 则脏腑无病; 脏腑已病, 往往影响气机的升降出入。我们认为, 四君子汤、四物汤之所以经久不衰而成为补气、补血的基础方剂, 于此不无关系。试看四君子汤中, 人参、白术、甘草健脾, 茯苓淡渗利湿以令气机运动, 使补而不滞, 符合人体气化的特点。叶天士称“人参、半夏、茯苓”为通补之剂, 正说明了这一点。四物汤中, 地黄、白芍、当归补血, 而川芎一味, 为血中之气药, 调畅气血, 使之可以“补血而不滞血, 和血而不伤血”(《方剂学》) , 古人称瘀血为死阴, 正是有鉴于此。本方桔梗、杏仁之用, 亦旨在于补剂中调主治节之肺, 以利一身之气机宣降, 不仅有利于驱邪出表, 更是补剂所应遵循之通则。
6 注意剂型的选择
本方以蜜为丸, 这向我们揭示了两方面的问题:一是治虚劳注意剂型选择。仲景选药精练一直是后世学习的榜样, 人皆知之, 而对其剂型的选择施用却有所忽视。当今临床只重视药物的加减, 一概以汤药应之, 不注重变换剂型和服药方法, 实未得仲景之旨。丸剂是慢性虚损病人最适用的剂型, 象《伤寒杂病论》中的肾气丸、大黄 虫丸、薯蓣丸等, 已向人们说明此点。二是以缓为功。病有速效与缓功之异, 叶天士云:“久恙非汤药可投, 缓调须用丸药。”以及魏念庭“勿以其迂缓而舍之, 王道无近功, 欲速则不达”, 诚为此方言。当代中医学家岳美中先生在《岳美中论医集》中也说“治慢性病要有方有守”, 而蒲辅周先生运用玉屏风散的经验, 同样亦给我们很多启迪。仲景十分注重理法方药一线贯通, 却常常不直言理法, 而在方药与服法中体现。深入学习本方, 可以体会出仲景治病重视脾阴, 注重运用脏腑气血阴阳的特性及联系来组方, 以及对剂型的辨证遴选, 充分体现了仲景既重视“少而精专”, 也不排斥“繁而不杂”的组方特点。这是我们应该深入学习的。 |
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发表于 2008/4/17 19:54:12