瓜蒌瞿麦丸临床运用

梁知行

作者：叶腾辉


一、用方心法
     
瓜蒌瞿麦丸出自《金匮要略》，以瓜蒌根、茯苓、怀山药、附子、瞿麦五药组成，有化气、行水、润燥的作用，用于小便不利并有口渴的疾患，笔者用此方加减诊疗消渴、淋证、水肿等疾患，获效良好，体现了张仲景一病多方、一方多病的辨证治疗的精髓。
            
二、验案举例
            
验案1
   
王某，女，56岁，退休教师。1982年3月2日初诊。
   
患者原有糖尿病史。近10余日，病情增剧，口渴引饮，每日18L犹不能解其渴，小便频数而长，面色黄淡而晦，纳谷不香，心悸，心中有冷感，脚软无力，舌质胖嫩淡红而润，脉象沉弱，此肾气虚，不能蒸腾津液以上承，膀胱气化功能失约。乃思《金匮要略》“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”。即以肾气丸法，服药20余剂，疗效甚微。细辨其证，乃属肾气虚，脾气弱，不能蒸津化气之上燥下寒证，与肾气丸证略有差异，遂改以瓜蒌瞿麦丸，补肾之虚，温养其阳，以恢复蒸津化气，滋上温下之功。
   
处方：附片20g(先熬1h) 茯苓12g 怀山药30g 瓜蒌根30g 肉桂6g 益智仁12g 桑螵蛸15g 水煎汤饮，每日服3～6次。连服10剂后，病情大减，上方去桑螵蛸加淫羊藿15g，继服20剂，诸症悉平。
   
按：本案的主证是口渴引饮，小便频数而长。究其病机，乃下焦气化无权、中焦脾胃气弱、气不化津，不能蒸腾津液于上，则燥气独盛；肺主制节，脾主运化，制节无权，脾不制水，肾不化气，膀胱气化失矣。本案的病机特点为燥气聚于上，寒气滞于下，脾肾之气虚。治疗以润燥生津、温阳化气、益脾制水则病愈。
   
此方的剂量，如燥气独盛于上，渴饮严重，个人认为花粉的剂量应倍于附片，以增强生津润燥作用；渴饮已减，则花粉用量亦可酌减。本案病变重点是肾阳虚，脾气弱，故附片、山药、茯苓的剂量不可随意减少。
            
验案2
   
张某，女，50岁，外贸局职工。1984年1月7日初诊。
   
素体肥盛，四肢浮肿已1年有余，时经治好转，但嗣后屡发。面色淡白无华，小便短少不利，胃呆纳差，头晕少气，体倦腰酸，畏寒肢冷，并以口渴为苦，舌淡红，苔滑润，脉沉缓。
   
此属脾肾阳虚，不能化气行水，水饮泛溢，津不上承，治以温肾扶阳，健脾运湿。
            
处方：瓜蒌瞿麦丸
   
附片15g(先(熬1h) 怀山药30g 茯苓15g 怀牛膝20g 冬瓜仁30g 杭巴戟15g 焦白术15g。 大腹皮15g 服药10剂，诸症悉除。
   
按：《内经》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”膀胱气化由肾所主，今肾阳虚不能化气行水，膀胱气化失职，故出现水肿。其人以口渴为苦，是因阴气滞于下，气不化津，津不止承所致，故借用瓜蒌瞿麦丸法治疗水肿而获显效。因上燥不显，故去苦寒之瓜蒌根，而加温运脾胃、利气消肿之药。
            
验案3
   
何某，女，51岁，居民，1984年12月24日初诊。
   
患者原有肾盂肾炎病史，经治疗已愈。近四五天来，尿急，尿时微痛，尿频，量少，继则点滴而出，日数十次，夜间八九次，不能平卧，头昏眩晕，腰中有冷感，口渴引饮，观其舌质不红赤而淡红，苔不黄燥而润滑；按其脉不数实而沉缓；问其虽口渴而喜热饮，乃断之为虚寒淋证，治以温肾化气，行水通淋之品。
            
处方：瓜蒌瞿麦丸加减
   
附片20g(先熬1h)， 茯苓15g 瞿麦15g 怀山药15g 瓜蒌根20g 车前子12g 怀牛膝15g 炙甘草6g。
   
服6剂后，尿通，腰温，诸证向愈。嘱其原方再服4剂，以巩固疗效。
   
按：淋证乃小便不利也。肾主水而司气化。假若肾气不化，则小便不利而成淋证，气不化水，则津液不上承而上焦燥热，故病人苦渴，治疗以化气、利水、润燥三者兼顾，用瓜蒌瞿麦丸加减，而获痊愈。
   
瓜蒌瞿麦丸，组方严谨，寒润辛温并用，温而不燥，清而不寒，滋而不腻，补利兼施，三焦兼顾，阴阳并补。凡久病劳伤，损伤脾肾之阳气，而致升降失常，气化无权，三焦决渎功溃，临证上无论小便量多或点滴难下，其人若渴，腰腹有冷感之水肿、淋证、消渴，均可用此方加减治之。方中瓜蒌根、怀山药生津润燥以治其渴；瞿麦、茯苓淡渗利水，以利小便；附子一味，能温阳生气，使津液上蒸，水气下行。《医宗金鉴》谓此方“亦肾气丸之变制也”。消渴小便量多者，可加肉桂、益智、杭巴戟等品，以达温化膀胱气化之功。《金匮要略心典》曰：“夫上浮之焰，非滋不熄，下积之阴，非暖不消。”是对本方立法宗旨的精辟论述。总之，运用此方时，先抓主证，再辨兼证，标本缓急，主次分明，随证加减，井然不紊。是方药味不多，然用之得当，确有出奇制胜之妙。

梁知行

前曾以《冉雪峰氏论栝蒌瞿麦丸》一文介绍冉氏对本方之细论，旁涉陈修园之妙解，细细品味，自能获益，然终系理论之论，对其实效或有异议，今且举数案以佐证之。

             其一，陈某,初患淋症,继则小便点滴不通,探其脉象,左手沉缓,余以瓜蒌矍麦汤,(花粉15,山药24,茯苓15,瞿麦9,附片15)加车前,牛膝,服三剂,小便涌出如泉矣.(朱卓夫)

             其二。耿某，男，70岁，小便不利20多天，审其神佳体健，而口微干，指冷，苔薄黄，脉沉弦细，诊为肾阳不足，燥火独居于上，源匮而化气不能，治以温阳益肾，除热生津，栝蒌瞿麦丸加减：天花粉15 山药30 瞿麦15 茯苓10 附子3。连服6剂，小便较前畅利，继进14剂排尿恢复正常。（朱进忠）

             其三，葛某，男，62岁，81年12月12日初诊，7天前不明原因发生小便不畅，伴以腰酸背寒，怕冷，天气愈寒，尿次益增，夜间尤甚，少则5~6次，多则十余次，既往有前列腺肥大史，观其体质一般，舌苔白腻而舌质微红，脉沉弱无力，两尺尤甚，余无其它阳性体征。细辨此证，虽属下焦肾经之气阴两虚，然夹湿邪，初欲用金匮肾气丸加减，又恐地黄过于滋腻，试与栝蒌瞿麦丸加味：
栝蒌根12 淮山药10 茯苓14 瞿麦12 附子各6 仙灵脾15 桑螵蛸12
服用四剂后尿次明显减少，苔腻较前减轻。继服四剂而愈。（王占玺）

             其四，刘某，女，40岁，64年12月20日初诊。水肿，小便不利一年许，口渴增剧，水肿加重二月左右。现症，全身水肿，口渴引饮，（工作和就诊，自带茶缸一个，每天要喝24缸水，约24磅）腰冷腿软，精神萎糜不振，纳差，每餐约一两米饭。小便不利，短少淡黄，尿无热感，大便2~3天一次，不结燥，面色浮白，唇淡，舌质淡，无苔乏津，脉沉细。某省级医院诊为慢性肾小球肾炎，经治一年无效，近两月病情加剧，其人苦于渴饮，水肿愈增，小便淡黄短少，诊为水肿，系肾阳不足，气化紊乱，形成上燥下寒之渴肿小便不利证，方用栝蒌瞿麦汤加鹿胶以填精补血。
方药：栝蒌根30 淮山药30 茯苓 瞿麦 附子各15 鹿胶12
二诊：上方二剂，口渴水肿大减，饮水量减半， 小便量多畅利，饮食增至二两，舌脉同上，原方继进二剂。
三诊，口渴更减，小便畅利，水肿基本消失，饮食接近正常，大便正常，腰冷除，唯尚感腰酸腿软，精神仍疲倦，舌淡无苔微润，上方改栝蒌根为15，余不变再进二剂。
四诊：诸证益减。嘱继服2~10剂巩固疗效。（王廷富）

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山青青

是方药味不多，然用之得当，确有出奇制胜之妙。

梁知行

“夫上浮之焰，非滋不熄，下积之阴，非暖不消。”确是极精辟之论！

梁知行

冉雪峰氏论栝蒌瞿麦丸


栝蒌瞿麦丸见于《金匮要略》一书。由栝蒌根，茯苓，山药，附子，瞿麦五味药组成。该方寒温并用。通补合施，组方精妙，冉雪峰氏及诸名家曾盛赞之，惜诸方剂之书多未重视，远自清代方书名著《医方集解》。近到当今方剂名家陈潮祖先生，于其著中皆未收录。殊为可叹。今寻得冉氏关于本方的一段文字，论述细微精到，颇为可读。不忍独享，特公之同好，供临床一助。
      
文曰：此方清上温下，半通半补，一方两扼其要。五苓，猪苓虽是利尿正剂，尚是在逐去水邪以为利。此则调其体工而使之自利。上百合滑石汤。清上敛上，此则清上滋上，上当归贝母苦参丸，开上以清下，此则温下以清上。方制重用薯蓣茯苓，一补一渗，薯蓣多淀粉，补中有渗，茯苓起阴气，渗中有补，乃不以薯蓣茯苓标名，而以瓜蒌瞿麦标名者，盖虽有水气，系系之消渴，气窒津阻，水仃液涸，病殊奥折，惟以瓜蒌之甘寒，瞿麦之苦寒，清气泽而杜耗蚀，濡阴液而培化源。而又以少火生气之附子，鼓舞其间，滋之不滋，润之不润者，则借附子以奋起之，渗之不渗，泄之不泄者，则借附子以运化之。附子本不滋不润，而在此方中，则能滋能润。附子本不渗不泄，而在此方中，则能渗能泄。观方注小便利，腹中温为知。腹中温，则阳通而气达矣。小便利，则气复化为水矣。水化气，气化水，化机鼓荡，一片神行，此等病理方剂，值得深深体会。
      
以上乃冉氏之方解，无独有偶。清代医家陈修园之子陈元犀也有一段论述，比喻形象生动，颇为有趣，顺便附之于后。其曰：
      
内经云：膀胱者，州都之官，津液藏焉。气化则能出矣。余气化能出之义，而借观之烧酒法，益恍然悟矣。酒由气化，端赖锅下之火力，方中附子，补下焦之火即其义也。酒酿成之水谷，收于锅内而蒸之，其器具也须完固，方中茯苓薯蓣补中焦之土，即其义也。锅下虽要加薪，而其上也要频换凉水，取凉水之气，助其清肃之气以下行，则源源不竭。方中栝蒌根清上焦之热，即其义也。至于出酒之窍道，虽云未所当后，亦须去其积垢而通达，方中瞿麦一味，专通水道，清其源而并治其流也。方后自注腹中温三字，大有深意。



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栝楼瞿麦丸，从方后腹中温为知，可知当是有阳虚见证，故此附子不可不用，而凡饮食五味，先入于胃，附子入胃以后，药力先在中上焦，故与口渴不宜，故用瞿麦苦寒之品，以制附子，其下行之力，可引领附子药力速速达于下焦，肾中阳气可速为振奋矣。

据本草纲目载，附子极大者，不过一两，那么平均约15克左右，汉时一两即今之三钱，现在之10克，所以按此推理，附子当为一两半，即现在之15克，瞿麦为10克。反佐之用，可六分之一，可三分之二，但不可与主药等同用量，当然也不绝对，本方若同量应用也可以，可能因为附子过于燥热，而瞿麦苦寒较轻，但反佐的一般性原则，不可随意违背。

本方瞿麦仅用一两，佐使之品，而竟入于方名，张仲景肯定有深刻用意。类似情况甚多，如枳实薤（音谢）白桂枝汤，枳实与厚朴同用，为什么枳实就入于方名呢？附子粳（音精）米汤，粳米就是我们吃的大米，发挥作用远不如半夏，它又为什么入于方名呢？这样的例子，比比皆是，而这些地方，都是经方最为神妙之处。

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