西行诊记

根尘不偶

07 食欲不振（西咪挡道，疗效减半）

       患者女，58岁。素体阳虚，体质较弱，嗜烟，易感冒，常年贫血，低血压。今春因感冒，日久不愈，遂住院治疗。主管医师予大剂量抗生素消炎治疗，辅以输血，输免疫球蛋白等支持治疗。连用10天，渐渐食不知味，进而不能进食，全身无力，精神萎靡，不能下床。
       科主任邀为会诊。见患者半躺床上，面色苍白晦暗，两眼溢泪，语急声低地指责主治医师将其越治越坏。言其住院前尚能读报看电视，现在啥都干不了，只想睡觉，还睡不着。
       诊其脉则六脉弦细滑弱，舌胖软润，苔灰暗垢腻而厚。自觉口内如含毛毡，难受异常。此本阳虚体质，误用过量抗生素，致元阳受损，三焦不运，痰湿郁结而成此证。
       与科主任商量，暂停所有抗生素，减少输液量，以中药治疗为主，主任首肯。乃以三仁汤合平胃散、四逆散加减。
       处方：杏仁12g，白蔻12g，生苡仁30g，苍术30g，陈皮6g，干姜25g，鲜姜60g，茯苓30g，清半夏12g，生甘草10g，生麦芽30g，枳壳9g，白芍6g，生芪20g，沙参10g。一剂。
       第二日清晨复诊，言昨日一剂药服完后，精神好转，全身觉稍舒适，口内已觉清爽，饮食有味。然中脘痞闷不舒不减，依然不能进食，食则欲呕。
       诊其脉，六脉弦弱，较昨日稍有力，独两关脉滑象不减，舌上腻苔范围稍小，集中在舌中部。此三焦同调之方，何以口腔感觉已有改善，而胃脘不适竟不见效？正在疑惑之时，恰好护士来为其输液，乃问所输何药？答：西咪。原来患者因胃脘恶心欲吐，主治医师遂予西咪替丁以缓解症状。顿时恍然大悟，急嘱暂缓输液，找科主任曰：西咪替丁虽能抑制胃酸分泌以减轻症状，但同时也不利于患者胃自主功能的恢复，建议停用西咪替丁，主任同意。
       遂予原方稍加消导之品，继服2剂。
       两日后，患者腻苔退去大半，脘腹不适大减，已经可以小量进食，中午晴暖之时，已可自己下楼散步。

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08 类风湿（误用温通起波澜）

       患者女，54岁。患类风湿多年，双手脚小关节肿胀疼痛变形，双膝关节肿胀积液。下肢拘紧疼痛难以曲伸，行步困难。患者多年来四处求医，上当受骗数次，花钱甚多，疗效甚微，渐渐失去治疗信心。实在疼得忍受不了时，就用激素和止痛药缓解一下。膝关节积液过多时，就去医院抽一下，然而旋抽旋生，不能根治。因与岳母相识，特来咨询有无良策。
       余坦言亦无绝对治愈的把握，不过可以为其试治。患者也抱着“外来的和尚会念经”的心理，姑且一试，乃就诊。
       察其手足关节肿胀不红，关节稍变形，双膝关节肿胀，右膝关节浮髌试验阳性。诊其脉，左脉沉细弦数微有急促之意，右脉沉细弱，右关稍滑。查其舌则胖大满口，舌淡水润，边无齿痕。舌苔薄白而滑腻。平素纳差，便溏，怕凉恶风。
       诊毕，心中甚是疑惑。若大之舌，分明阳虚水停之象，何以竟无齿痕？结合其左脉微有急促之象，断其必有肝风内张之因素。其下肢拘紧疼痛，亦必与此相关。患者现在苦于难以行步，乃先为其解决膝关节积液问题。仿龙胆泻肝汤之意，以平肝利湿为治。
       处方：龙胆草24g，生白芍30g，生甘草15g，炮姜25g，苍术50g，茯苓60g，泽泻30g，陈皮12g，清半夏15g，怀牛膝30g，生黄芪30g，桂枝24g。一剂。
       第二日，患者复诊，告余曰：喜忧参半。喜得是药后即觉膝关节拘紧明显减轻，已能下地缓步走路，手脚疼痛亦减轻。忧的是胃脘痞满，全无胃口，现在已经不能进食。
       查其膝关节肿胀已明显减轻，浮髌试验已转阴性。舌象变化不明显，而脉象则变为六脉沉细弱。此龙胆草苦寒伤及中焦所致，急当温护中焦为治。为处理中汤平胃散之意，一剂后即痞减进食。患者喜，乃决意坚持治疗。
       再诊时，左脉复有微微弦急之意，因虑及初次苦寒伤中之弊端，乃改以辛温通散为治。
       处方：附子30g，干姜30g，炮姜25g，生甘草30g，生麻黄12g，龙胆草6g，苍术50g，陈皮10g，茯苓30g，泽泻30g，生黄芪30g，山萸肉60g。一剂。
       不料，患者服药后当晚来电话云：头晕欲倒，呕吐不能食，手脚及膝关节肿胀加剧，疼痛不能行动。此确为余始料不及之事。急嘱患者暂停服药，明早约其来诊。
       转思辛温通散，当为正治，何以至此？再次想起其舌胖大满口而绝无齿痕，乃水盛而风张之象，只宜泻水熄风，不宜温散助风为虐。此次误治，当属误用温通而起波澜。
       此后治疗，皆以泻水熄风为主导。即在首方基础上，减少龙胆草用量，加大顾护中焦之品。一周之后，患者已能自己骑车来门诊看病，非常满意。目前正在进一步治疗当中。

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09 肾病综合征（山穷水尽疑无路，柳暗花明又一村）

       患者男，22岁。两年前夏天无明显诱因发生全身水肿，经医院诊断为肾病综合征。住院用激素和利尿药治疗，病情无明显好转。出院后持续服用激素一年有余，症状渐渐减轻。现已无明显不适，唯蛋白尿不消失，每日须服用利尿药才能正常排尿，激素药已停服半年。
       查其颜面虚浮，面色晦暗，两颊可见多数细小黄褐斑。诊其脉则左寸关浮弦急大，右关尺浮弦滑硬，余脉沉细偏弱。此风胜于上，下焦元阳不能归宅之象，正应泽风大过之卦。查其舌则舌胖润色淡，苔白腻而厚，根部尤甚。
       余心甚忧，急予熄风敛阳为治，以引火汤合芍药甘草汤加减。两剂后，脉象渐收，腻苔渐化。而胃纳不佳，排尿无力没有改善，平素无汗。其脉左尺沉微，明显异于他脉，乃元阳生发无力之象，遂以四逆汤合四物汤加减，冀其阳生阴长，中焦渐运。服药一周后，身有微汗，面色渐红润，面部黄褐斑明显减轻，食欲明显改善。唯蛋白尿未减，排尿仍须依赖利尿药。
       患者最初来就诊时，只为解决蛋白尿问题。虽蛋白尿方面未见效果，然对面色食欲等症状的改善还是比较满意，决定坚持就诊。
       余意既然前面的治疗思路效果尚好，当效不更方，击鼓再进。遂在四逆汤合四物汤的基础上，酌加运中补肾之品，加减调治。一个月后，患者脉象已由弦数变为弦缓。患者父亲高兴地说，孩子的脉搏病后从来没有低于90次/分的时候，想不到现在能降到70多次，对目前的治疗方案非常支持，要求继续服药。遂守方继服一个月，不意病情竟无进退，似乎陷入僵局。
       余反复琢磨患者病情，自意辩证用药当无太大差错，何以服药一月竟不见寸功？难道真的山穷水尽，唯余束手？所幸患者目前信余甚坚，仍然坚持服药。乃嘱患者暂停药一周，待吾调整治疗思路。
       检视以前所处方药，每方脉象记录中都有“沉弦”二字。忽然想起为其诊病时的一个异常之处。就是为其他病人诊脉时，不论诊脉时间长短，都不会有特别的感觉，而为其诊脉时，不超过一分钟指下就会有明显的吃力的感觉。转思患者全身虽然稍显丰满圆润，然而绝非浮肿，所以小伙子显得非常秀气，有点姑娘相。而这种诊脉指下吃力的感觉，并非因患者的脉过于弦硬，而应该是患者脉口处的肌肤张力过高所致，所以才会一直有“沉弦”的脉象。这与患者的长相也是相符的。遂详询患者有无全身肌肤发紧的感觉，患者仔细想了想答：好像有。因为与同伴嬉闹时，别人的皮肤都能捏起，唯独他的别人捏不起来。
       看来问题就出在这里，从其脉象虽弦而无明显坚硬的感觉来分析，当属气滞于内，而成此症。遂以大剂破气之品试服。
       处方：枳壳30g，槟榔30g，陈皮30g，香附30g，乌药30g，苍术15g，茯苓15g，甘草10g，杏仁6g，白蔻9g，薏苡仁30g，地龙12g，鳖甲30g，丹参15g，三棱15g，莪术15g。两剂。
       服药后，左手肌肤明显变软，诊脉已不觉吃力，右手肌肤稍软，诊脉仍感吃力。患者自诉药后无任何乏力不适。嘱其继服两剂。再诊时双手肌肤皆已变软，诊脉不再吃力。其脉变为六脉缓和稍弦，唯右尺脉稍兼滑大。
       患者自觉全身松软，轻便有力。以前不吃利尿药则整日无尿，现在发现不吃利尿药一天也能自行排尿2－3次，尿量亦可。
       于是皆大欢喜，乃斟酌调治，继续治疗。

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10 儿童内痔便血（生煅错用，病情反重）

       友人之女，12岁，近两月来大便带鲜血，西医检查为内痔，诸药不效，因来商治。
       询其大便带血之情，则每次大便均伴有鲜血流出，量不甚多，不痛不坠，无任何不适，唯出血而已。月经尚不规律，量偏多，无痛经。
       查患儿身体瘦弱，面色偏暗，两手不温，两手掌小鱼际处明显瘦削内陷，此大肠对应区，其病为虚无疑。
       诊其脉则六脉细弱，舌淡稍胖舌苔薄白。余告患儿之父曰：此病因虚而然，止血甚易，而完全康复较慢，须细心调理，缓缓见功。
       乃处异功散加黄芪之意以健运中焦，复加生龙骨、生牡蛎、三七粉以止血，两剂。告曰：两剂后血当止，然不能停药，当续来门诊治疗，其父首肯。
       两日后患儿与父来复诊，余问曰：血止否？答曰：更多矣。余甚异之，乃细询抓药煎药之详情。曰：先在本院抓药，因无生龙骨、生牡蛎，遂出去到本县最大药店抓药。药店人说，龙骨牡蛎只此一种，全是煅过的粉末，本县没有生品，且言龙骨牡蛎向来煅用，生品不如煅品效果好，遂以煅龙骨、煅牡蛎代之。
       余哭笑不得，继而得知本地中药饮片全数炮制后入药，茅根要炒，石膏必煅，因本地药师皆认为生品毒性大也。中医之衰落，由此可见一斑，悲夫！
       乃别寻他法，仿余国俊老师之意，以桑叶为君主治。
       处方：生黄芪30g，当归30g，三七粉（冲服）6g，霜桑叶30g，阿胶6g，冬瓜仁12g，两剂。
       两日后患者复诊，言便血已全止。乃以张锡纯资生汤加减善后，患者体质逐渐转佳，便血再未复发。

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11 幼儿食积消渴（诸法不效，通下立愈）

       小女贪食，家人溺爱，因食积而生病已成家常便饭，所以家中常备同仁堂小儿化食丸以救急。
       前几日不慎又因食积引起感冒，高烧咳嗽，昼夜不停。急予消导解表治疗，热退咳减。唯舌苔尚未化净，根部苔尚稍厚腻。入夜仍有低烧，不时咳嗽。以为饮食调理可愈，未加在意。
       不意早晨吃一鸡蛋羹后，渐渐小便频数，口渴索饮，至下午则半小时左右即小便一次，并不停喝水，说渴死了。余心甚忧，急忙请假专门在家为其治疗。
       查其小便色清量多，排尿时小便热气灼人，然问之并无排尿热痛之感。睡前则面红耳赤，肚子热甚，两腿膝盖以上热，膝盖以下冰凉。睡觉踢被子，测体温则常在38度左右。
       余思小女食欲已经转佳，食积当已化去，看其精神甚好，玩耍如常，唯低烧不退，多饮多尿而已。据证当为阳明不降，肾气不藏所然。遂予润降阳明，收固肾气为治。
       处方：百合30g，益智仁9g，桑螵蛸9g，五味子9g，生甘草5g，一剂。服药后第一次排尿量稍有减少，后则恢复如故，罔无寸效。查其舌根部苔仍显稍厚腻，诊其脉左滑细稍涩，右浮滑而数，当为仍有积滞在中之象，乃于上方加枳实、槟榔各4g，焦三仙各10g以化积通滞。又服一剂，仍无显效。
       如此两日，低烧不退，饮尿不止。爱人质询：治疗效果如何？余小心回答：尚无显效。爱人讥余：那不就是无效嘛！不过食积而已，看你小题大做，两天都没弄出个名堂。
       爱人工于小儿推拿，乃竟为小女运八卦1小时，再测体温，已由37.9度降为37.4度。再喂服小儿化食丸1丸，小女遂甜甜入睡，旋即遍身汗出，再听其呼吸音均匀安静，摸其肚子已不再热，知病已愈。
       爱人问：效果如何？余顿时汗颜，自愧不如。
       小女食积消渴就此而愈，自是益知自己学识尚浅，不敢懈怠。