西行诊记

根尘不偶

从北京来到陕西农村半年多的时间以来，在最基层接触到了许多在北京难以见到的病例。选择部分误诊或误治病例，与同道交流，权且名曰“西行诊记”。


01 高血压（亲情束手，用药无功）

       岳母年近六旬，体质瘦弱，向来血压偏低。入秋以来，夜间时觉两腿抽筋，已一月有余，自意为小恙，未加在意。近一周夜间抽筋加重，甚至疼痛不可转侧，乃告知我们病情。
       诊脉惊见六脉浮弦搏指，心中暗讨：不好。立即测血压，结果为145/110mmHg。我们一面埋怨老人身体不舒服为什么不早点告诉我们，一边立即带老人去医院做进一步的检查。
       心电图、B超、肾功等结果出来以后，我们稍微松了一口气，大部分检查结果都正常，只是在右肾上极发现一个小的液性囊肿。没有严重的器质性病变，这就好办。于是不顾院长留我们住院观察的好意，放心回家吃中药。
       重新为岳母做详细的四诊检查：面色淡暗，略有浮肿，舌质润而有瘫软感（伸舌无挺直有力之象），舌苔薄白微腻。六脉双寸关浮弦而有急促之象，沉取无力，双尺脉沉弦细无力。纳食一般，入睡困难，易惊醒。大便偏干，小便一夜2－3次。
       此上盛下虚，阳虚阴盛无疑。虑及老人体质素来偏弱，大剂温通恐不能胜药，改从中焦着手，俾中焦健运，纳食有加之时，再加入大剂温阳之品以治其本，当为稳妥可靠之途。
       予附子理中丸合二陈汤加少许活血通经之品。三剂后，纳食未增，血压未降。舌脉如前。
       因思舌脉上看虽为阴盛于上，而高血压及腿抽筋分明肝风内劲，润降阳明以平肝熄风当为捷径。急则治标，先降压再说。为书熟地、麦冬、黄精、玉竹、大枣等大剂柔润通降之品，以求速效。三剂后，轻度腹泻数次，而纳食更减，血压依旧。
       此时已近病后一周，而岳母血压丝毫未降，妻子亦颇有微词，对我的口头禅也变成了“庸医”。
       于是静心细思，错在何处？或许顾虑太多，反而束缚了手脚？乃假定岳母为一与己无关的普通患者，该当如何辩证论治？其脉虽浮弦搏指而沉取无力，且舌质瘫软，分明元阳浮越之象，急当大剂温阳通脉为治，何须另事更张？
       乃与妻子商定，重剂温阳为治。
       处方：熟附片60g，干姜60g，生甘草60g，熟地60g，麦冬30g，五味子20g，生麻黄24g，细辛根30g，生黄芪60g,山萸肉60g。一剂。水煎2小时，小量频服。
       为防止万一，特预购葡萄糖、生脉饮等备用。下午抓药，熬好，已近黄昏。晚饭后开始服药。第一次服小半杯约50ml，觉无特殊不适。因第二天我们还要上班，岳母遂嘱我们去睡觉，言其可自行服药。乃嘱岳母如有心慌汗出等不适，须立即停药并叫我们，遂就寝。
       第二天早晨，没听见岳母早早起床为我们做早饭的声音，心中一阵惊慌，立即披上衣服冲进岳母房间。见岳母躺在床上，神情疲惫。对我们说：昨晚喝了三次后，渐觉全身战栗不能自主，然神清异常，一夜未眠，没有出汗。因怕影响我们休息，所以没有叫我们。现在只是觉得非常疲惫，已无其他不适。
       查看所剩汤药，知昨夜服药量不过整剂的三分之一。诊脉则六脉沉细缓弱，急测血压，显示为90/60mmHg。乃嘱岳母安心卧床，静心休养。
       下午我们下班回家时，岳母已经起床操持家务，言其一切如常，不必担心。再诊脉则六脉缓和有力，测血压为110/70mmHg。已经恢复到了高血压之前的正常状态。
       自此一剂药之后，除了生活当中注意休养之外，未再服过任何药物。如今半年已经过去，高血压未再复发。

[ 本帖最后由 无中生有 于 2008/3/16 21:52 编辑 ]

根尘不偶

02 小儿感冒发烧（叮嘱不周，热退复发）

       患儿某，女，4岁。春节回老家饮食无度，回来后食欲一直较差，较以前消瘦。近日其父母因事外出，由其爷爷奶奶照看，不慎感冒，高热咳嗽。去医院挂吊针，热退，入夜则热复发，高烧40度。爷爷奶奶惶恐不已，换县城较有名气的其他儿科大夫诊治，依然给予挂吊针治疗，依然用药即退烧，停药即复发。如此一周，更医数人，而高烧不退，尤以夜间为甚。
       患儿爷爷恰与本院一主任相识，由其介绍，一早带孙女来门诊求治。察患儿倦卧怀中，咳声重浊，咳嗽连连，两颧通红。诊脉浮数而滑细，舌胖淡红苔薄白腻。询问患儿奶奶得知，小儿咳嗽遇风受凉则加重，全无胃口，大便量少而稀。一直出汗不多，只在用退烧药后出汗少许。
       此风寒束表，中焦不运之证，简单之至，竟然迁延一周不愈，对西医的可气和无奈不禁又多了一分。乃给患儿爷爷奶奶许诺，今日必定为其退烧，且决不会再复发。
       处方：生麻黄4g，桂枝8g，杏仁4g，生甘草5g，苍术5g，茯苓5g，鲜姜5g，生芪20g。一剂。
       嘱患儿奶奶药煎好后，每次喂一小勺，每10分钟喂一次，喂到出汗为止。不必尽剂。出汗后定要避风寒，清淡饮食，小心调养，则必定热退而不会复发。
       第二日上午，患儿奶奶抱孙女高兴而来，言昨日之药，熬好后只喝了三勺，即汗出热退，晚上也未再复发高热。现在只是还有点咳嗽，特来讨要一止咳之方。乃书四君二陈之意予之。
       不料两日后两位老人抱孙女满面憔悴地再次来到诊室。原来当天从县城回乡下家中的路上，遇一卖米线的。陕西人以面食为主，乡下人米线见得少，小儿感冒初愈，胃口适开，乃索食。两位老人见孙女多日不食，今日知饥，也非常高兴，加之小贩介绍说米线是营养较好的食品，两位老人信以为真，遂购一碗，任孙女饱食而尽。不意是夜即复发高烧，请村里的乡医用退烧针也不管用，高烧一夜，温度一直在39度以上。至天明则热稍退至38度左右，两位老人稍宽心。因乡下进城坐车不便，见孙女体温有下降的趋势，老人便未带患儿来诊。然从下午3点左右，体温复升至40度左右，此时已无进城班车。只好再请乡医挂退烧针，无效，又是高烧一夜。
       所以今日早晨，两位老人抱上孙女赶第一班车急急来到门诊求助。患儿爷爷性子较急，言其子将孩子托付给他，不料竟高烧一周余不能退烧，万一有个好歹，该如何向儿子交待，一边说一边在诊室内不停地转圈圈。
       细查患儿，精神较差，咳声重浊频频，体温38.3度。脉细数无力稍滑，微有涩象，舌苔白厚腻。已一日多未进食。此乃中焦不运之食复，虽有老人调养不当之因，亦余叮嘱不周之过，以致让两位老人及小小患儿再受煎熬，心中甚是不安。遂向两位老人重重许诺，今日包其退烧，包其不再复发，并留两位老人及患儿在余诊室，嘱其在此服药，退烧后再回。
       处方：苍术10g，陈皮4g，茯苓5g，生草5g，干姜5g，鲜姜15g，杏仁2g，麻黄0.5g，生芪12g。一剂。
       先喂服50％葡萄糖20ml一支，以续其中气。妻子擅长小儿推拿，即由其先为患儿运八卦，揉外劳宫以救急，余同时为患儿煎药。推拿40分钟后，小儿咳嗽声音已由重浊转变为稍清晰，由咳嗽连连变为单声咳嗽，患儿精神亦转佳，唯体温未明显下降。患儿奶奶面露喜色，而爷爷则仍然忧心忡忡。我们宽慰老人，不必过于担心，待服药后高烧必退。此时药已煎成，由其奶奶每次一小勺，频频喂服。约近中午之时，一剂药喂完。再喂服50％葡萄糖20ml一支，此时患儿精神明显好转，脉象转为较饱满有力，咳嗽已停止，发热已全退。患儿哭闹着要出去玩耍，不愿再在诊室待着。恰好天气尚晴暖，乃嘱其在阳光下无风处玩耍片刻。
       患儿爷爷依然不放心，坚持要等到下午3点之后再回家，以防下午高烧复发。我们说，也好，并告诉老人，下午肯定不会再复发，今晚也肯定不会再复发，只要回去好好养护就行了。等到下午3点，测患儿体温36.7度，两位老人方才放心地带患儿回家，千恩万谢而去。
       此后高热一直未复发，患儿继续来门诊善后调理几次后，身体逐渐康复。

[ 本帖最后由 无中生有 于 2008/3/16 22:08 编辑 ]

xiaojing

请问您能治甲减吗

根尘不偶

本人临证经验尚浅，目前还不敢接受网诊。西行诊记即是本人在临床上磕磕绊绊的真实记录，写出来只是为了与同道交流。本人几乎没有治疗甲减的经验。但是中医治病，万病一理，如果有条件面诊，倒也可以一试。

根尘不偶

03 陈旧心梗重感冒（四诊不详，误打误撞）

       爱人老舅，年近七旬。八年前患广泛前壁心梗，康复后体质一直不佳，平日靠丹参滴丸等药物维持。今年春节后不慎感冒，咳嗽，短气，周身不适，至今未愈。村医诸药用遍，最后用上激素、免疫球蛋白、转移因子等，依然不见起色，且有逐日加重之势。村医谓最好的药都已用遍，仍不见效，大概天命如此。老人因此顾虑重重，乃电话约诊，姑用中医一试。
       接电话时已是晚饭时分，遂匆匆赶往老舅家。见老人靠坐沙发，语声无力。老人言咳嗽痰多，痰多清稀如泡沫，咳吐不利。周身恶寒，四肢乏力，没有食欲，整日只想睡觉。
       诊脉则六脉沉细力弱，左脉尤甚。舌胖暗润，苔白稍腻。“脉微细，但欲寐”，此伤寒少阴证无疑。询知其近日少汗，则麻黄附子细辛汤当为的对之方。乃告知老舅，无妨，发汗则愈。
       处方：生麻黄12g，附子30g，细辛20g，生黄芪60g，人参15g，熟地20g，山萸肉60g，麦冬20g，五味子20g。一剂。
       嘱大火煎煮1小时，小量频服，汗出则止。
       第二天清晨，舅家表哥打来电话，言昨晚服药后恶心呕吐，几近昏迷，后出汗一身，周身瘫软，不能自支，不得已，复请村医挂吊针，已稍有缓解，仍不能起床。闻言大惊，急急赶往老舅家。
       详细询问昨日情况。原来老人自己用煤球炉煎药，大火将药煎开后，为省煤球，即将炉火调小，慢火煎煮一个半小时。老人平日很少服中药，认为中药大多见效缓慢。此次感冒久病不愈，恨病心切，所以未在意我的叮嘱，将一剂药的一半一次服完，不意竟出事端。余告以此为小火煎药，附子麻黄未煎透，药力过猛，且一次服药量过大所致。
       诊其脉，则心中大惊。左脉若有若无，右手寸口处因正扎针输液，摸不太清，似乎也微弱异常。然老人精神尚好，两手尚温，而语声高急，两眼流泪，言可为其准备后事，似有亡阳之象。
       余悄悄告知表哥，老舅脉证不符，不可大意，要有心理准备，我当竭力救治。乃急书李可老前辈破格救心汤予之。
       处方：附子90g，干姜90g，甘草60g，人参15g，麦冬20g，五味子40g，山萸肉90g，生白芍12g，生牡蛎30g，生龙骨30g，紫石英30g，磁石30g。一剂。
       嘱表哥用开水煎药，务必持续大火，水开15分钟后即可小勺喂服，每10分钟一勺。整付药煎2小时，半日内服完。
       第三天清晨老舅亲自给我打电话，言这付药效果很好，其已基本痊愈。告曰，昨日上午十时许开始服药，至下午五点多才将头煎服完。至夜觉全身热乎乎的，似乎被烤透了，许多年来都没有过这种感觉。晚上睡得很香，今日清晨早早起床，把多日未洗的脸也洗干净了，把卧室也收拾整齐了，已经在院子里转了几圈，特意打个电话让我们放心。
       我们也很高兴，下午下班后直接从医院去老舅家去看望一下。老舅笑呵呵地说，昨天把你们给吓着了吧？我左手的脉自从心梗之后，身体一有不适，就非常微弱，经常有医生被吓一跳，其实没事，昨天忘了告诉你了，不信你再摸摸看。
       诊其脉，则右脉缓和有力，左脉沉细而弱，差别非常明显。难怪昨日总觉得脉证不符，颇有疑虑。我心中顿时汗颜，深悔自己昨日“按手不及足，相对斯须，便处汤药”，幸亏误打误撞，未出意外。
       此后又稍加善后调理，老舅自言体质胜于往年。

根尘不偶

04 术后肠梗阻（坚持己见，弃用大黄）

       外科住院患者某，女，54岁。行胆囊切除术，术后三天未排气排便，肠鸣音弱，自觉腹胀不适，恶心欲吐。外科诊为不全肠梗阻，插胃管行胃肠减压，效果不理想，邀请会诊。
       患者半卧于床，面色偏白欠润，精神较弱。胃管引流液清澈不多。诊脉左寸关弦稍有力，右关滑而微有涩意，余脉沉细弱。舌边尖红瘦，舌苔前部少苔，根部白苔粗糙稀疏而微腻欠润。痰多咽干乏力。
       外科主任亦知中医，提醒曰：肠梗阻非大黄不能通，然年高术后，恐不能胜药，建议小量使用。
       余曰：大黄恐不能用。患者舌苔偏燥，脉象多细，且伴咽干，为术后阴津已伤之象，大黄泻下伤阴，恐不适合病情。
       外科主任质疑：不用大黄，肠梗阻何以为治？
       答曰：患者脉象右关滑涩，为痰饮停聚中焦之象，中焦不运，肝气因之不能畅升故左脉现弦象，胃气因之不能顺降，故腑气不通而成肠梗阻。治疗宜中化痰饮，右降阳明，佐以滋阴养津。大黄虽能降阳明而通肠，然此时用之必伤阴津，不若以川椒代之，开肺气以使阳明自降，似更稳妥。
       外科主任疑信参半，允为拟方一剂姑试之。
       处方：生黄芪30g，川椒9g，杏仁9g，生麻黄1g，五味子12g，生甘草10g，麦冬12g，干姜15g，茯苓10g，陈皮6g，清半夏10g，党参15g，厚朴15g。一剂。
       嘱将药煎好后，放至温热不烫时，小量从胃管频频注入。
       病人家属颇有疑虑，谓插着胃管都恶心欲吐，再往里灌中药，岂不雪上加霜，恐怕病人难以承受。乃详细向家属解释，此药正为解决其恶心欲吐之肠梗阻症状而设，且小量缓缓注入，以病人能耐受为度，当不会加重病情，尽管放心。乃同意服药。
       上午会诊，下午药煎成，至傍晚将药服完。药后约一个多小时，病人开始矢气连连，腑气已通。晚上睡觉前排出大便，量较多。肠梗阻症状完全解除，当时即拔去胃管，安卧一夜。
       第二天，患者家属主动要求再次会诊，以改善食欲。外科主任亦很满意，谓以后当加强合作云云。
       这次能坚持己见，源于以前的一次误治。一胆管引流不畅的患者，因用大黄6g而致腹泻，然后知术后患者多伤阴津，泻下之药当须慎之又慎。

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05 小儿食积腹泻（误用附子惹祸端）

       小女初上幼儿园，中午在幼儿园吃饭。老师要求小朋友都坐好，把所有小朋友的饭都分盛好后，才允许一起吃饭。这样开始吃饭时，饭菜已不甚热，加之小儿不太会自己吃饭，往往吃不到一半时饭菜已凉。所以，每当小女去幼儿园几天后，舌苔就会变得厚腻，食欲转差。对此我们也无可奈何，只好隔三差五给孩子喂服半丸附子理中丸，以调补脾胃。
       一日，小女从幼儿园回家后言其腹痛，要拉臭臭。所排粪便皆为稀便，夹有不消化食物。查其舌苔白腻，随手给予附子理中丸1丸，捏成长条，任其嚼服而尽。
       不意一小时后，小女腹痛加剧，痛则排便，泻下稀水样便，夹有不消化食物，粪便臭秽，泻下有声，2小时内连续泻下4次。小女立刻精神委顿，不能自立，要上床睡觉。
       这时方知诊治有误，乃仔细诊查小女脉象。左脉浮弦细数，右脉浮弦稍空。舌瘦尖红苔白微腻，嗳气酸腐。此本食积腹泻，误用附子，致肝木乘土，而成痛泻药方之证。
       急购口服补液盐及50％葡萄糖注射液，频频喂服，先予补液补充能量，以培补中土之气。
       中药处方：生白芍9g，防风9g，生白术10g，陈皮4g，当归8g，生甘草5g。一剂。
       急煎15分钟，小量连续喂服。服药后约10余分钟，小女腹内肠鸣阵阵，放臭屁数个，腹痛遂减。约半小时后，再次排便一次，仍为稀粪，夹有少量不消化食物，但泻下不急，粪便已无明显臭秽气味，不再哭闹。
       但精神仍差，不想吃东西。脉象已较缓和，而右脉仍有滑象。舌质变胖淡，苔仍白腻。此肝风已熄，中焦痰湿与食积阻滞之象。急当健运中焦为治，以平胃散加减。
       处方：苍术25g，陈皮4g，泽泻12g，甘草5g，防风4g，干姜5g，大枣2枚，生黄芪12g，五味子4g。一剂。
       浓煎喂服。不料只喂服1勺，小女即恶心大吐，将早餐所吃食物全部吐出，吃的啥吐的啥，根本没有消化。吐后歇息片刻，精神立刻好转，说她饿了，要吃东西。遂喂服葡萄糖2支，哄其睡觉休息。
       半夜2点，小女醒来，要吃面。不得已起床为其煮面，煮好后为其盛烂面条1小碗，小女几口即将面条吃完，并继续索食。乃骗其面已吃完，明日再买。
       天刚亮，小女就早早醒来，叫我们懒虫起床。看其除了小脸瘦了一圈，精神玩耍如常，我们终于松了一口气。
       小女此次腹泻，就此痊愈。而为父误诊，教训自知。

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请问您的具体行医地址。
我的邮箱：xiaojing_suiyi@yahoo.com.cn

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站内短消息已复。

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06 失眠多年（无心插柳柳成荫）

       患者男，71岁。自述失眠多年，久治不愈。询其病因，曰以前为村干部，因工作认真，得罪了不少人，曾因而生气，遂成失眠。常年彻夜难眠，靠服安定得睡片刻。子女皆在外地打工，日常生活无人照料，自己生活孤独抑郁。乡医谓其是精神出了问题，需送疯人院（精神病院）。老人为此郁郁寡欢，病情进一步加重。闻听县城从北京来了一位大夫，治病不错，遂多方打听来诊。
       余见老人心情抑郁，先为之开导。宽慰之曰，汝病绝非精神出了问题，不过脾胃消化不良而已，绝对不用进疯人院，我为你调治，很快就会好转。老人喜，出一老年优待证，要求余务必认真为其诊治。余笑曰：汝既有老年优待证，诊费当减半收取。诊治自当尽力。老人非常高兴，乃就诊。
       诊其脉，左脉弦涩而软，右脉弦细而紧，舌淡胖软，根苔黄厚腻。夜尿频，伴头晕、身倦乏力，纳差。
       此肝郁气滞，阴虚湿停之象。病根在于肝气郁结，当以破结为治。
       由此想起去年的一则治验。一位老妇，五一出游时购佛像一尊，售价138元。给140元，店员忘记找其2元钱。回来后突然意识到自己是花140元买了这尊佛像，认为140非常不吉利，越琢磨越想不通，遂成失眠。彻夜不眠，已半年余。四处求治半载，亦无显效。找本院一同事诊治，先予柴胡疏肝散5剂，不效，再予血府逐瘀汤5剂，效果较好，入夜已能小睡片刻。患者喜，要求继服。再服血府逐瘀汤7剂，病无进退。同事找余商治。诊其脉沉弦而滞，结合病史，断为肝气郁结重证，予小柴胡合当归补血汤重加醋鳖甲80克以破其肝结。一剂之后，即能安卧。
       按此老人病情，与彼老妇有相似之处，依法亦当重用鳖甲为治。然老人经济拮据，若重用鳖甲，断不能承受，若不用鳖甲，有效无效，实无把握。聊以四逆散加味，用些便宜药，有效无效，且随他去，不过尽心而已，估计老人也不会再来。
       处方：柴胡12g，生白芍12g，枳壳8g，生甘草10g，熟地15g，当归10g，麦冬12g，沙参12g，杏仁6g，白蔻6g，生苡仁30g，干姜10g，苍术10g，生芪30g，五味子18g，山楂15g。三剂。
       不料三日后，老人带一群人来到诊室。告余曰：服药后效果很好，一剂药后即能小睡1小时左右，三剂药服完，已能基本畅眠达旦，非常满意。特在村中广为宣传，并把村里久治不愈的各种患者齐齐带来求治，并说今日因车小坐不下，没能来全，尚有部分患者改日再来。
       这是我万万没有预料到的。疗效较好，估计是诊治前的那一番心理开导起了主导性的作用，单纯药物绝难奏此速效。而老人之热心，与我之前诊治时的些许敷衍了事相对比，令人心中惭愧不安。
       这真是无心插柳柳成荫。乃为其一一尽心诊治，并全部减半收取诊费，以报答老人之善心。