名医师承讲记

Shawnfore

谢谢和子。 本书我已购买， 因我在深圳本地， 所以最近也找李静医生看病。 李先生医术的确很高， 医德那是没有得说的， 关键是他对我们这些中医爱好者的关怀之心。

和子

李静＜张锡纯师承学堂＞系列之＜中医基础理论讲记＞书中片断（１１）
佐金平木法：
适用于肺失清肃，肝火偏盛之证。金和木，乃肺肝两脏。佐金平木，即清肃肺气以抑制肝木，又称清肺泻肝法。
从阴阳五行相克来说，肺属金，肝属木，金克木。然临床上每见肺失肃，清肝木偏胜之证。如果只治肺之本病，往往不能取效，此时即须用此佐金平木法，即扶佐肺金，以助肺金平木之力。平木者，泻肝也。其肺之本病多见于咳喘肺胀，故前人有五脏皆能令人咳之说。如此论则非止于肝可反侮肺。即是说非止肝火偏胜可令肺咳也。如心火胜同样可致肺病，然五行相克火克金，以此类推，则肺为姣脏则明也。临证如遇久咳不愈之证，当细辨其有无肝火肝气偏胜。其证舌紫红，舌尖有红紫斑点，苔薄白黄薄黄，脉必弦硬，左关必弦而有力。    曾治李姓男，病咳数月，屡服药不效，且为干咳痰少。口燥咽痛，咳重至夜不能眠。视其舌紫红尖有红紫斑，苔薄白干燥，脉弦左关有力，此即肝气肝火偏胜，古语为“肝木撞肺”也。前治均为见咳止咳，只治其肺，清热消炎，止咳化痰，实则一直在治肺之标，未能找出病因在肝气肝火之偏胜也。治当用佐金平木法，告知患者，肝气肝火太重，其肺之咳是肝气肝火撞肺所致，只治其肺，无怪乎不效。然治肝气肝火之药皆为苦味药也，询问其畏苦不？患者说不怕苦的，只要能好病，苦怕什么。乃处以张先生之清金解毒汤与滋培汤法而变通用方药。用滋阴清燥汤之意合用黄连解毒汤加葶苈子以泄肝肺之火。加地龙，蝉退镇痉止咳，白茅根、桑叶、生地以润燥。
方用：白茅根30克、生山药30克、滑石30克、生白芍30克、炙甘草10克、葶苈子30克、车前子20克、黄连6克、黄芩10克、山栀10克、桑叶片30克、蝉退6克、生地30克、玄参18克、地龙10克，水煎服，一周后来诊证大减，视其舌仍红紫，然脉转缓和，仍用止方服一周，共服四周，咳止病愈。

江医生：此证为我所见，服药即效，愈之甚速，老师当时是如何辨证为肝木撞肺的？

李静：抓主证，主证为咳，然久咳不效，当细分析其因。其脉之弦硬，左关滑而有力，为肝气有余，肝火偏胜之表现，再验于舌，其舌紫红，尖有红紫斑点高出舌面，即肝火心火偏胜之指征。其肺阴虚与其干咳痰少，口燥咽痛即可诊知。现代人生活习俗如此，每多煎炒油炸，加班熬夜，均为上火之因素。古人云：见咳止咳乃为庸工。故辨出其为肝火偏胜，肺为姣脏，治当以滋养肺阴，用苦寒药直折其火，实则为泻肝法也。故名“佐金平木法”。前人书上屡有记载。
且此人数月后又来诊，诉咳嗽愈而未发，现又增一病，请先生诊脉一断。诊其脉左关弦，右关则弦紧，询其胃痛否，曰然。告知此仍为肝之病，乃肝气犯胃，木克土也，疏方用四逆散，重用白芍、炙甘草、山萸肉各30克，三剂则愈。不意数月后又来诊，说胃痛愈，现又换一病，仍求先生诊脉一断。笑谓其人曰先生如此幽默，有病直说好了。诊其脉左关弦硬，余脉弦缓，询问其胁痛否？答之曰然，又处四逆散改汤服之加山萸肉，芍药、炙甘草重其量，三剂又愈。曾数次告知其为肝虚而致气血瘀滞，需认真治之，不然如此下去，必然经常发病。其答工作忙，闲时当治之。过不一月又来诊，诉腹痛腹泻已二日，服西药不效，仍求先生用中药治之，视其舌淡苔白润滑，脉仍弦硬且紧，则其证又为寒湿也。然其肝之虚而燥结是其本病，故处以滋阴清燥汤合附子、桂枝，重用芍药、炙甘草、生山药、山萸肉各30克，一剂则痛泻均止，三剂愈之，其人说抽时间一定来治其肝虚本病，此即积重难除是也。

和子

李静＜张锡纯师承学堂＞系列之＜中医基础理论讲记＞书中片断（１２）
李静讲记
学习气、血、津液学说，要熟悉人体之精的概念、代谢、功能及分类。掌握人体之气的概念、生成、运动、功能及分类。掌握血的概念、生成、运行和功能。掌握津液的概念、代谢和功能。熟悉神的概念、生成和作用。掌握气与血的关系。了解气与津液、精血津液、精气神之间的关系。

江植成：气虚与大气下陷的不同处是什么？补中益气汤与升陷汤的作用有何不同？老师常用的衡通法、衡通诸汤与气血津液方面的应用要点是什么？

李静：读《医学衷中参西录》，须领会张先生大气下陷论述，现代中医与张先生之大气下陷论不甚了解，故认为大气下陷与中气虚无甚区别。张先生从《内经》论中悟出，倡人之大气下陷之论，非为标新立异，实则是临证经验之谈，每遇大气下陷者屡，故列举众多验案，以征大气下陷之证确有之说，并详述其脉证。指出医者临证需存一大气下陷之念与胸中，方不至误事。详述大气下陷之喘与气逆之喘的区别，与中气虚之喘的区别，可谓煞费苦心。详述大气下陷之喘，努力呼吸有似乎喘，然作气逆之喘来治则危之理！气逆之喘是为吸气难，大气下陷之喘是为呼气难。气逆之喘必有肩息，即张口抬肩而喘。气逆之喘其脉必数或滑，或尺弱寸强。而大气下陷之喘其脉则为参伍不调，微弱无力。大气下陷之短气多有满闷，努力呼吸有似乎喘。大气下陷又与寒饮结胸相似，然寒饮结胸必感寒凉，而大气下陷则无寒凉之感，惟觉短气是也。此二者之别与脉搏亦可辨出。临证务须详辨，方不致误诊误治。
临证时，遇气分虚极之病证，胸中当先存一大气下陷之念。故为医者需细细领会张锡纯先生此大气下陷论，与诸陷胸汤之论述。中气虚者，当用补中益气汤之证，然中气虚之证必非如此重证也。即气虚轻，气陷重也。内伤外感病证均可有大气下陷，气陷有脱之危，气虚则无矣。气虚多为慢性病，故可用补中益气汤缓治之。大气下陷多为危急重证，故需救脱，则先生之升陷汤如用之得当，则可救人与顷刻之间也。现代人之心肌梗死即有大气下陷所致者，张先生早已指出，今人不注意是也。
我在临证时，每遇气分虚极之证。细辨之，多为气血阴阳俱虚之证，并多为挟气滞血瘀之证。辨证其舌质多为紫或紫暗，苔多为薄白或薄光，脉多参伍不调，微细涩滞。心悸怔忡、短气乏力，胸闷喜叹息。常向病人指出其气虚极，有气脱之危，需注意之。每用衡通汤小其量，重用山萸肉，而人参，黄芪则先用小量，阴虚每加生山药、麦冬、生地、枸杞。阳虚每加桂枝、附子。取衡通法缓通之，往往取效。而其中要点仍是辨证施治。有大气下陷之疑，则用山萸肉以升之补之敛之，气虚明显加参芪，有寒饮加温化痰饮之品，有阴虚则加滋阴之品可也。总以平衡气血阴阳为大法。
中医首重气血，人若气充血盛，当属无病。凡有病者，多为气血阴阳失常所致。中医重视气之因，是以有气行则血行，气滞则血滞之说。然气滞尚需辨明气为何滞？因寒？因热？因痰？因湿？气血津液充则无病，气血津液失调则病生矣。中医论人之气血津液与现代医学之新陈代谢，内分沁学说有相似之处。其不同之处，则是气之论，现代医学因为检验不出因气而致病。故张先生说西医能验出贫血，不能验出贫气。实则气虚、气滞、气郁、气陷、气闭、气结、气散、气脱等气化理论西医均不能验出，此即中西不同之处。而中医论气之病则可致诸般病生也。因正气、邪气与外感六邪为风、寒、暑、湿、燥、火，内伤七情为喜、怒、忧、思、悲、恐、惊皆为无形，因此西医理论均不能检测验出，故中医所论之风，于西医所论之神经似有相似，然又不尽相同。如偏头风相当于西医之神经性头痛。中医所称之中风则西医为脑血管意外。然中医所称之风均可耗阴损液，故中医有气有余便是火之说。风热、风温、风燥、风寒、风湿均属气血失调。邪气偏盛则必耗损阴液，故气血津液是为一体，亦即中医整体观念之必不可少之一部份。气血调和，则津液充，气血失常，则津液耗损，津液耗损则气血瘀滞。故临证当视其所偏，纠而正之，体为之衡，则病祛也。
临证时，气虚从其短虚乏力，言语无力，舌淡苔薄白，脉弱无力即可看出。而张锡纯先生之论大气下陷其脉则多为参伍不调，涩滞无力。故临证须明白中气虚多为慢性病，而大气下陷证则非仅慢性病也。是气虚致瘀而气不能上达也。实则大气下陷，是为因气血瘀滞而致，用升陷汤升提其气是急则治其标，然则气行血行之时，仍当疏通气血，以山萸肉益其气，气虚甚者人参、黄芪均可加入。
我从张锡纯先生大气下陷论中悟出此理，即何为大气下陷？大气为何下陷？瘀故也！因虚致瘀，因瘀则更虚而下陷也！故常用衡通汤虚加山萸肉、生山药，虚甚加人参、黄芪。阳虚加桂枝、附子，阴虚加阿胶、五味子、麦冬等变通之法。故临证遇此类病如心脏疾患病者尤需注意，现代每有心肌梗塞，梗死病例猝死，张锡纯先生强调大气下陷证屡可致猝死，是张先生时代与现代之不同处，与现代医学病名不同也。此亦为张先生书中治大气下陷方论为今人所未能理解之处，先生如能论为大气下陷诸方为治冠心病、心肌缺血、心肌梗塞、心肌梗死则医者便可明白了。但仍需明白张先生论大气下陷是为冠心病之病因之一，非冠心病均为大气下陷也。然冠心病与大气下陷是为气血津液耗竭则明也。不只是心病，即肺病，肝病，肾病，肿瘤癌症，只要是危重病或慢性病之后期，其均为气血津液耗竭是也。即是说现代人病气血津液衰竭者屡，其因固然有诸多因素，然其为气血津液耗竭是也。而津液耗竭之甚者，莫如大气下陷之甚。故大气下陷者，是津枯液涸也。中医首重其气，故张先生大气下陷论甚为可贵，今之医者不明此理，岂不可惜！

和子

李静＜张锡纯师承学堂＞系列之＜中医基础理论讲记＞书中片断（１３）
李洪波：如此论之，中医之气血津液学说极为重要。正如老师所论，气虚、气滞、气郁、气陷、气闭、气结、气散、气脱等皆可致津液耗竭。张锡纯先生之论大气下陷是为气虚极而陷，老师则论诸气皆可致瘀，而立衡通法以治诸气致瘀之病，是否可以理解为诸般气之所病，找出偏差，纠而正之，通而衡之。诸般气血瘀滞致津液耗损诸病，用衡通法以求衡，气血得通则津液得复，还请老师用近治之案例讲述之，以广学生见闻为要。

李静：久病必瘀之理众所周知，然有因瘀致虚者，有因虚致瘀者。有因热致瘀滞者，亦有因寒致瘀滞者，因燥致瘀致者更不在少数。因燥致津液耗竭者更非少数也。中医之虚劳即是虚中挟瘀，虚实挟杂，因虚致瘀者有之，因瘀致虚者有之。气虚血虚偏热者用张先生之治阴虚劳热诸方，仲景《金匮》治虚劳阳虚、阴阳两虚之法甚详且备，而我所倡之衡通法是慢性病之兼备法，辨证论治，随证施治，不失为一捷径。现代病之肿瘤癌症、糖尿病、爱滋病、肺结核、肺心病、心脏病、肝病、肾病，脾胃病等慢性消耗性病，无一不存在气血津液耗损，故临证均需视其体质，辨病而又辨证，总以能令其气血津液平衡为要。需明气血津液充则无病，气血津液损则有病之理。临证视其面部有黄褐斑即为气滞，舌中有裂纹亦为肝气瘀滞阴虚内燥。舌光无苔是为阴虚内燥津液缺失，舌光无苔舌面有裂纹是阴虚血涸内燥之极。舌淡极是为阳气虚极，舌淡暗有瘀斑是为阳气虚极有瘀血之征。舌淡苔白润滑是为气虚寒湿，舌淡苔薄是为阳气虚而致津亏液燥。舌尖边有暗紫瘀斑即为血瘀，有暗蓝色斑亦为瘀。舌红紫舌尖有红紫斑点高出舌面是为瘀滞之火热，舌紫红舌尖红紫斑细小未高出舌面者是阴虚瘀热内燥。其高出舌面之瘀热用衡通法加黄连解毒类清散之其效也速，其未高出舌面之细小红斑为阴虚瘀热内燥则非重用清散之药所能散之，愈之也缓。即是说舌面高出之红紫斑点是为瘀热为时未久，津液耗竭不至过重，故清之散之愈之也速。若舌质有红紫斑则为瘀热久而致津液耗损，阴虚液燥而致，故非清散之即可祛之，是为愈之也缓。舌光无苔称为镜面舌，多为津枯液燥，气血衰败之证为难治。临证尚须结合脉证，辨证论治，以顾护其气血津液为大法，处方用药宜与病机息息相符为要，如此论之可见津液之与人体是多么地重要。
具体案例比如洪波你的朋友赵先生夫人，其最终是气血津液耗竭，气血衰竭而脱致不救。西医检测血液中数据大致正常，然其不能测出其气之耗竭，其手术难免丢失大量气血，而再用化疗药，是直接导致其气竭之原因，气竭则血无动力，故心衰、呼吸衰竭一并出现。现代医学之检测手段不能说不高明，然其只能验出有形之物质，不能验出无形之气，此即中医之长处，则气血耗竭愈之无望是也。莫姓男癫痫发作与左上下肢无力，其舌红紫舌尖红紫斑高出舌面，苔白腻而燥是为气滞血瘀湿热郁结，治以衡通定风汤加黄连疏通气血经络，清散湿痰风热，其效速是津液未至耗竭故也。清其湿热，散其风痰，通其经络，气通血顺，则津液不至耗损，故愈之也速。近治赖姓女之短气，便结，子宫脱垂数年，久治不效。面黄白，消瘐，舌红紫苔薄，脉细。短气便结者，肺阴虚内燥而致，肺与大肠相表里。肺阴虚则肠燥，故短气便结。子宫脱垂者，肾气虚也。五行相生金生水，肺属金，肾属水，肺为肾之母。肺气虚甚故子宫脱垂，为母病累及与子，治用张先生之升陷汤加味，此证属阴虚津亏液燥致瘀故愈之也缓。金姓男之肝硬化脾切除，本属湿温疫毒之邪入于营血而致巨脾症，西医恐其出血给以切除，然其湿温疫毒即致病之因未能一刀切除之，故气血津液被耗在所难免。出现热饮证状本属湿温瘀热瘀湿瘀痰瘀血致燥，然而其一误再误，武断切脾在先，屡用扶阳温补之温药和之治其痰饮在后，置肝硬化脾切除之气血津液耗损于不顾，实为抱薪救火也，故古人有留得一分阴液即留得一分生命之说。此证气血津液耗损过甚，肝硬化即气血瘀滞津液亏损而致，清其热，散其温，化其瘀，祛其痰均有耗阴损液之虞，故治需顾其阴液，治之颇为不易。因此有清热不可太寒，疏泄不可太过之说，因清热之药与疏泄之品皆有耗阴损液之嫌故也。
温病学家多注意顾护阴液，故有增液汤之论，即便与不得不攻之时亦注意顾阴护液，故有增液承气汤，新加黄龙汤等方论。伤寒论中有急下存阴法，亦为逐邪存阴之法。然中医尚需明白，中医之气血津液非止是为现代医学之体内水分，故现代中医将精、气血、津液、神并列即是此理。津液固然包括体内水分，故体内水分丢失则气血津液失常，气化功能亦必失常，从而导致脏腑功能失常而病成。现代医学之体内水分丢失是缺什么补充什么，然为何缺？只用补充的办法能够解决得了吗？因此，中医之辨证论治就显得相当重要。同样是用攻下法，伤寒六经辨证论治是下不厌迟，温病用卫气营血辨证则是下不厌早。伤寒下不厌迟是为了顾护阴液，温病下不厌早同样也是为了顾护阴液。此即温病下早则邪去，邪去则阴液不至丢失。伤寒下早恐伤阴，此实为伤寒之寒邪致实须下，温病是热邪致实须下之理。病在表当用汗法，然过汗则可伤阴液，故不可过汗。然病邪在表，非汗之不能得解。故当辨其为寒，是为邪在太阳，则需用温药汗之。病若温是为邪在卫分，则用凉药汗之。此为逐邪以存阴之法。伤寒邪入阳明用白虎汤清之是为存阴，加人参则更万无一失。白虎加人参汤，诸承气汤与温病之增液承气汤同一道理，皆为逐邪以留阴液，阴者，津液也，其不同者，随病机辨证论治，异曲同工是也。

和子

李静＜张锡纯师承学堂＞系列之＜中医基础理论讲记＞书中片断（１４）
李洪波：老师论气血津液，是从整体论治，故现代病之肿瘤癌症、糖尿病、爱滋病、肺结核、肺心病、心脏病、肝病、肾病，脾胃病等慢性消耗性病，无一不存在气血津液耗损，故临证均需视其体质，辨病而又辨证，用中医之整体观念出发，四诊、八纲、脏腑、经络、六经、卫气营血、三焦辨证论治，用传统之治疗八法即汗、吐、下、和、清、温、消、补论治，总以能令其气血津液平衡为要，则诸法皆为衡通法也。读来感觉确为简明扼要，当理解为病当用汗法时，则汗之即衡。当用下法时，下之则亦为衡。当用补法之时，补之气血得通，津液得存亦为衡。老师之论气血津液病证辨证验舌与脉实为经验之谈，临证久之自能掌握要领，还请老师讲述气血津液衷中参西辨证论治的要点，以便学生领会。

李静：衷中参西者，以中为主也。现代医学之新陈代谢失调，内分泌失调，水分丢失大致相当与中医之气血津液失调。中医之长处在与辨其为何失调？众所周知，西医论治肿瘤癌症也注意津液水分，每用能量，血浆，蛋白等以补充，然最终仍以津亏液涸而告终。何者？不能益气是也。
    气、血、津液，是构成人体的基本物质，也是维持人体生命活动的基本物质。气、血、津液，是人体脏腑、经络等组织器官生理活动的产物，也是这些组织器官进行生理活动的物质基础。
　　气，是不断运动着的具有很强活力的精微物质；血，基本上是指血液；津液，是机体一切正常水液的总称。从气、血、津液的相对属性来分阴阳，则气具有推动、温煦等作用，属于阳；血和津液，都有是液态物质，具有濡养、滋润等作用，属于阴。故益气即是助阳，护阴即是滋养津液。因此，单纯津液迅速丢失用现代医学之液体疗法不失为一种好的方法，此即西医之长处。中医历代均有过汗亡阳，大泻伤阴致死的案例，如能中西医结合，西医补充液体，中医益气滋阴，是为立于不败之地之法也。因西医理论只能缺什么补充什么，失血能够输血，脱水可以补液。然贫气不能验出，故只能给氧气，不能解决为何贫气，是以中西之各有所长是不争的事实。而且气滞血瘀也是不能验出来的，故西医每检验出瘀积之症时，每已属晚期，此从肿瘤癌症，心肌梗死需“搭桥”可看出。所以中医之“上工治未病”，即说明此理，即中医能辨出气滞血瘀之轻重程度，给予疏通气血，平衡阴阳。阴阳调则气通血顺，病自得愈矣。
　　气、血、津液的生成，及其在机体内进行新陈代谢，都依赖于脏腑、经络等组织器官的生理活动；而这些组织器官进行生理活动，又必须依靠气的推动、温煦，以及血和津液的滋润濡养。因此，无论在生理还是病理的状况下，气血津液与脏腑、经络等组织器官之间，始终存在着互相依存的密切关系。故中医有气行则血行，气滞则血滞，气结则血结，气散则血散之说。可进一步辨证论治，是瘀滞在脏腑，还是瘀滞在经络。一般气血津液失调的病证大多为气化功能性病变，严重的新陈代谢失常，则多为气血津液耗竭，临证需辨病、辨证结合，从整体观念出发来进行论治。
　　构成人体并维持人体生命活动的基本物质中还有“精”。“精”在中医学理论上的基本含义，有广义和狭义之分。广义之“精”，泛指一切精微物质，包括气、血、津液和从饮食中来的营养物质；狭义之“精”，即通常所说的肾中所藏之精，这种精与人的生长、发育和生殖，都有直接关系。故精、气、神为中医理论所独有，精、气、神充则无病，反之则病矣。而广义之精与狭义之精失常，均须按照中医之辨病辨证论治，不可一遇精少病证，即用补法，仍需找出偏差，纠而正之。找出病因，祛除病因，自然精、气、神充。此即中医之长处。比如狭义之精子减少或无精子症，现代医学的长处是能检验出精子的数量、质量、活动力度等，若是细菌性病因所致，则西医之抗菌素可有良效。如非细菌性如病毒、病原体性或无此类致病因素的，则从中医之精、气、神，气血津液学说来辨病辨证论治，找出病因，进而治好无精子症，精子减少症，而且多为西医诊治无效的。反之，女性病也是如此，黄体功能不全，即想当于中医之肾气虚。必为精、气、神，气血津液失常。故男女病不同，治疗大法则同矣。
气、血、津液均为构成人体和维持人体生命活动的最基本物质，都离不开脾胃运化的水谷精气，因而气和血，气和津液，血和津液在生理上相互依存、相互制约、相互为用，病理上相互影响，互为因果。

和子

李静＜张锡纯师承学堂＞系列之＜中医诊断学讲记＞书中片断（１）
中医传统之四诊八纲辨证，先议病，后议法。有是病，用是法，有是证，用是药。寒则温之，热则清之。实则泻之，虚则补之是为常法。然还有通因通用，塞因塞用之反治法。我常于复杂病证用衡通法即是兼备之法，此即张先生所论永立不败之地之法也。我的经验认为，张先生所论阴虚者多，阳虚者少，实则纯阴虚者也不多，纯阳虚者更少。此即有阴虚病人久服六味地黄丸，阴虚有火久服知柏地黄丸不效之理。为何？非止阴虚也。又为何？必有所偏，必有气血瘀滞之兼证也！

此即现代中医教科书上虽然分门别类甚为详细，实则临证处方颇为对证，然效果终不明显之理。即是说现代人由于种种原因，单纯之阴虚、阳虚、单纯之寒证，热证不多，多为阴虚挟有气血瘀滞，湿热痰火挟有气血瘀滞者较多。故我每用衡通法衡通诸汤辨证用之较为得心应手，虽有广络原野之嫌，然能治好病才是硬道理。即是说教科书能教人以规矩，即教人以常法，不能示人以巧之理。看似辨证入细，处方用药丝丝入扣，然而病人服后毫无效果，此即是未能从整体出发，用方药还是未能切中要害而已。

当然，如能学到前人的水平，轻描淡写，四两拨千金之功夫，那将是医学最高之境界。然对初学者来说，多掌握一点兼备法，即是能先入门，然后再深造之捷径也。也即是说，用此衡通法，与临证辨其阴虚所偏，稍加滋阴之药即可通而使衡。阳虚有偏，用此衡通法，稍加温阳之药也可通之令衡。与阴阳两虚，或寒热夹杂者，用此衡通法，用对证之方或对证之药一二味以攻病，佐以补药，即可通之使衡。而且对证之药非止限于一二味，对证之方也非止限于一方，有是病用是法，有是证用是方，有是证用是药。也就是说，用衡通汤法，辨其所偏加药纠正之，一旦所偏得效，即用衡通汤原方即可。气血瘀滞重者，衡通汤为主方药，气血瘀滞轻者，攻病纠偏之方药为主且需重用之。因瘀致虚者，疏通气血之衡通汤为主方主药。因虚致瘀者，补益之方药需重用之。此屡试屡验之法，故敢论之与书，实则是中医之整体观念出发，即张先生所论诸逐瘀汤统治百病之论也。

何为病在表？何为病在里？为什么还有半阴半阳？半表半里，表里合病？寒热虚实错杂之病呢？从外感病论之，外感之邪感染人体，是根据人的身体素质来的。人体的最薄弱之处，往往是外邪最易侵犯之处。比如时邪之流行病，同时同室的人感染，而病情的表现也会因每人的体质不同而表现不同。若其人脏腑内素有积滞之热者，再复感受外邪之温热则其热则更甚。若素有积寒者，则寒邪触动则其寒则愈甚也。若同为温疫感染，体内素有积热者则热之更甚，体内素有积寒者则热之较轻。此亦是人体自已可令体内平衡的一种表现。素有气血瘀滞之人较多，故复受风热导致感冒之时，与体内素无气血瘀滞之人，在治疗外感风热之时的用药效果则不同。只感受风热之邪的，同为发热、咳嗽、咽痛，用疏散风热之银翘散、桑菊饮即可得效，而有气血瘀滞者则需加用疏通气血药方可奏效。反之，寒者亦然。而阴虚之人，则需加用滋阴与疏散风热类药方可，首选药为生地、麦冬类。而气虚之人感冒，则需加用助阳益气之药方可，首选药为黄芪、人参、山萸肉类。阳虚之人，则需加用桂枝、附子类。其有气血瘀滞与体内有偏差之人感受风热感冒，则需疏通气血纠正偏差之时合用疏散风热类药，则病愈之也速。此从李洪波母亲感冒咽痛服黄连、银花类药三日不效，令其加服衡通散疏通气血服之即效可知，因其素有气血瘀滞故也，它类证也是如此。

此即中医整体观念、辨证论治之精髓所在。此也为现代医学认为中医无法复制，无法科学的验证、统计，而认定中医不科学的道理所在。中医就是中国话、中国菜。西医就是英语、西餐

和子

李静＜张锡纯师承学堂＞系列之＜中医诊断学讲记＞书中片断（２）
中医的精髓，在于辨证论治。重在辨证，然而也难在辨证。故而学辨证不难，难在从舍。或舍脉从舌，或舍舌从脉，或舍脉从证，如果舍从不慎，往往毫厘之差，千里之谬。比如恶寒发热看似易辨，实则难辨。中风、伤寒、温病、热病、湿病都有发热，这就要从其同异之间区别了。恶寒则中风、伤寒可见，热病可见，惟温病则不恶寒。但中风的恶寒热，伴有汗出；伤寒的恶寒发热，伴有无汗而喘；热病的恶寒发热，是汗出口渴，脉洪大，口渴是热，但假热也有口渴。要在其脉象洪大中辨其有力是真热，无力是假热；无力中有时有力是真热，有力中有时无力是假热。口渴辨其饮多喜冷是真热，饮多恶冷是假热；喜热不多是假，喜冷不多也是假。有但寒不热、但热不寒的；有表寒里热、表热里寒的；有上寒下热、上热下寒的；有先寒后热、先热后寒的；有寒多热少、热多寒少的；有寒轻热重、热轻寒重的；有寒热往来、发作无常的；有真寒假热、真热假寒的。而我的经验是验舌脉与证，舌红苔黄或白腻者，湿热也。舌紫尖红斑点者瘀与热也，苔厚腻者，湿痰也。舌红紫薄光者，阴虚也。舌淡或苔白润者，虚寒也。舌边有暗瘀斑者，瘀血也。脉搏有力者实也，滑者痰也。涩滞者，瘀血也。脉搏无力，虚也。

辨虚实也是这样，有形似虚而其实是为实，有形似实而实为虚，所谓大实如羸状，至虚有盛候是也。有因瘀致虚者，有因虚致瘀者。要从舌、脉与证候综合分析之，方可辨出。如果证型类似虚寒，但腹痛拒按，心烦口渴，泻出如火，肛门热痛，即不可误认为寒而用温热。证型类似热证，惟脉象无力，唇色变白，即不可再用寒凉。

临床上真寒假热、真热假寒，真虚假实，真实假虚之证，辨证时一次即恰到好处，并非容易之事。除了临症时详细诊断辨别、洞察秋毫外，还须借鉴前医之治法方药，有许多疑似之证往往都是经过数次误诊误治后，或试探性治疗后，才能获得正确的诊断与治疗。证有真假凭诸脉，脉有真假凭诸舌。然舌亦有真假，又当细审病症。初病验舌苔，久病验舌质。新病从舌，久病从脉。其新病多实，但亦有虚者，久病多虚，然亦有实症者，而且虚证可能夹有实邪，实证之中，亦有夹虚之证，真假虚实，错综复杂，变化莫测。所以辨证务须入细。入细，方能务实。

和子

李静＜张锡纯师承学堂＞系列之＜中医诊断学讲记＞书中片断（３）

案例辨析：



近治唐姓女，年29岁，产后二十八日，左乳肿硬胀大微红，肿胀乳汁用吸奶器亦不得出，曾去医院诊治，打针服药未能消散，疼痛难忍一周来诊。视其面黄头晕，舌淡苔薄白略燥，脉弦细紧。病因乃产后气血大亏，小儿吮奶令乳头破损而致。此证似阴非阴，似阳非阳。用消法不可，用托法亦不可，只用补法固不可。面黄者，气血两虚也。胀硬微红者，半阴半阳也。硬肿疼痛者，气血与乳汁瘀结也。脉弦细紧者，弦为气滞与痛，细主血虚，紧则为寒与痛。此证气滞须疏散，血虚须养血，寒滞须温通，乳汁与气血结聚致硬结须通散。而乳头破损感染之毒须托之方可出。故此证治需消、托、补法并用之。且需温通散结与一方方可。抓主证者，主证为肿胀疼痛。故用对证之药一二味，则山甲、皂角刺是为主攻药物是为消、散法为君，三七末为托毒外出是为臣。佐以补药则人参、黄芪、山萸肉、白茯苓。寒气瘀滞需温，故佐用黑附子、桂枝，当归活血是为使。方用衡通益气温通汤：



当归20克、皂角刺20克、黄芪30克、炮山甲12克、三七末药汗送服下10克、黑附片12克、云茯苓30克、桂枝12克、党参30克、山萸肉30克。



服药三剂则痛减，六剂转为红肿发热，患者述昨日食鱼虾今即红肿甚惧，告知无妨，红肿是为从半阴半阳转阳也。上方加花粉、玄参、银花、大蜈蚣，减参、芪，桂、附量。患者家属恐惧，恐不能消散有化脓之虞，故与注射西药头孢曲松钠二克一次，服中药三剂则红肿俱消，乳汁得出，则此方又为寒热温补通托散与一方矣！故名衡通馄饨散毒托毒汤：



当归20克、皂角刺20克、黄芪18克、炮山甲12克、三七末药汗送服下10克、黑附片10克、云茯苓30克、桂枝10克、人参10克、山萸肉30克、花粉18克、玄参24克、银花30克、大蜈蚣三条，三剂。


四诊仍有硬结，且小儿吮奶又有咬破，然此次未至肿胀，又用初诊方加乳香、没药：

当归20克、皂角刺20克、黄芪30克、炮山甲12克、三七末药汗送服下10克、黑附片12克、云茯苓30克、桂枝10克、党参30克、山萸肉30克、乳香10克、没药10克

此方服五剂，证状大减，又服五剂全愈。此证为半阴半阳，气血两虚毒邪瘀滞，故需气血两虚与瘀滞共治也。

和子

李静＜张锡纯师承学堂＞系列之＜中医诊断学讲记＞书中片断（４）

学生曾泽林：


治病首辨阴阳，表里与寒热虚实挟杂者更难辨之。医者若非亲临其境，很难辨明何为半阴半阳证之疮痈。此证蒙老师现场授教，讲述此证辨病为乳痈是因小儿吮乳咬破奶头感染所致即为乳痈，乳胀硬微红而肿痛非属纯阳，面黄头晕，舌淡苔薄白略燥，脉弦细紧。病因乃产后气血大亏，是阴阳气血俱虚，并讲述舌淡为阳虚，然舌苔薄略燥即为阴血亦虚故非纯阴。其乳痈微红肿硬是气血瘀滞毒结，非阳证之红肿，又非阴证之白硬，故曰半阴半阳。并曰有一分阳证即需用消散之法，有一分阴证则需用滋阴养血益气温通，有一分瘀滞则需用化瘀散结通络之法，故需用益气养血温通散毒托毒与一法之兼备法，因曰馄饨散毒托毒汤。既辨其病，又辨其证，验其舌脉，令学生受教非浅！服至六剂因食鱼腥突发红肿疼痛，即辨为半阴半阳转阳，加用清热解毒之药又减温补益气之药，且结合西药消炎药注射一次，即将“乳发”控制，令乳痈消散与内治之法中。后又用原方再加乳香、没药以增强化瘀散毒之功而愈病，真的是处方遣药如用兵也！无怪老师常说用药如用兵，治病如打仗！身临其境确有此感，此师承中医之所以为习学中医之可贵之处也！

李静按：

此证治法均师张锡纯先生疮疡论治之法，用张先生之方与擅长用之药组方之成功验例。此证如为红肿之实证阳证，用消乳汤可，西医消炎之抗菌素亦可治愈之。然此证非阳疮之红肿，故西药之抗菌素只能消炎杀菌，非但不能胜任，反因其气血大亏而更致毒与气血凝滞也。而中药消乳汤方也不能胜任。内托生肌散法治其肿胀硬痛，也不能胜任。活络效灵丹偏于体实者消之散之，而此证之气血大亏也不甚合法，只用阳和汤更非其法。此证气血两虚与气血乳汁与感染之毒瘀结在一起，故为阴阳两虚。阳虚是为气虚，阴虚是为血虚。舌淡苔薄白是为阳虚，苔略燥是为阴虚。肿胀硬结疼痛而微红者，即半阴半阳也。且中医历来有胎前宜凉，产后宜温之诫，故用张先生用对证之药皂刺、山甲以攻邪，邪即感染之毒至气血与乳汁瘀结也。三七为臣是加强山甲、皂刺散结托毒外出之功。加补益气血之参、芪，是邪去而正不至伤则邪易去也。偏于虚寒则用桂、附温通之，且用茯苓、萸肉补中有通达之药以助之，是温而不燥。当归活血本为产后必需，且此证又需通，故用为使。故服后令之消散，未至成脓即愈。此即中医之精髓，张锡纯先生理论之用对证之药一二味攻病，再用补益之药以为佐使，邪祛而正不伤，此即师承张先生之论，辨证论治之法，即有是病用是法，有是证用是方、用是药之理！

和子

李静＜张锡纯师承学堂＞系列之＜中医诊断学讲记＞书中片断（５）
第十一章  衡通中医之六经辨证、卫气营血、三焦、脏腑、经络辨证




中医通常分为三大流派：



一是伤寒派，在“八纲”辩证基础上，增用“六经辩证”。



二是温病派，在“八纲”辩证基础上，增用“卫气营血辩证”和“三焦辩证”。



三是时方派，在“八纲”辩证基础上，增用“脏腑辩证”和“经络辩证”。



无论中医哪个流派，也无论采用哪种辩证体系，都曾经诞生过影响医学界的一代临床名医。比如，采用“六经辩证”的张仲景；采用“卫气营血辩证”的叶天士、“三焦辩证”的吴鞠通；采用“脏腑辩证”、“经络辩证”的张锡纯。






当然，也有伤寒临床家采用博采众家所长，同时运用多种辩证体系，比如，刘渡舟先生临床会采取“多纲辨证+六经辩证+脏腑辩证+经络辨证”的多种体系。



诸法平等，无有高下。——关键是看这种辩证方法，是否更加适合你在临床应用；看这种辩证方法，是否更加适合临床上的这个病症。



因此，伤寒流派之“六经辨证”，温病流派之“卫气营血辩证”和“三焦辩证”，时方流派之“脏腑辩证”和“经络辩证”是为常法，伤寒大家刘渡舟先生之“八纲辨证+六经辩证+脏腑辩证+经络辨证”是为变通法，而我主用之衡通法论是为简捷扼要之法。读中医教科书是为明其常，读诸家之书是为明其变，博览群书方能明其巧，用衡通通法来衡量之，找出偏差，纠而正之是为简捷扼要之兼备法也！

人是一个整体，人体平衡则无病，失衡则病生。用现代医学辨病，用现代科学检测手段辨病，从中医整体观念出发，用四诊、八纲来辨证论治，采用中西医结合之法，以中为主，衷中参西，取长补短，找出偏差，纠正偏差。衡则需通，通之则衡是为衡通法。用方如用将，用药如用兵。辨证如法官断案，组方如烹调。伤于寒者，用六经辨证法，则六经辨证法也属八纲辨证法的一种形式。伤于温者，用卫气营血、三焦辨证法，同样也是分阴阳表里寒热虚实的一种方法。杂病用脏腑、经络辨证法，也要用八纲来辨证。刘渡舟先生之“八纲辨证+六经辩证+脏腑辩证+经络辨证”。若治温病则用卫气营血与三焦辨证之法，张锡纯先生则有治伤寒方，治温病方，治伤寒与温病同用方，治阴虚劳热方，治阳虚方，治女科方等，虽未说明是为了求得人体阴阳气血通调，然皆是找出偏差，纠而正之之法。如此论之，则诸法皆为衡通法也！